摘  要：移植绩效管理制度是我国基层医药卫生体制综合改革的重要内容，绩效管理制度的主要功能是弥补基层医疗机构财政养医体制的制度缺陷。然后，由于财政养医体制和绩效管理制度难以兼容，所以绩效管理制度必然陷入失灵困境。基层医疗卫生机构绩效管理的失灵，不是绩效管理的制度安排不尽合理，也不是绩效管理的技术方法不够精尖，而是绩效管理的体制环境不太适配。

　　关键词：绩效工资分配制度，绩效财政补偿机制，绩效型行政化，治理型市场化

　　移植绩效管理制度（Performance Management）作为基层医药卫生体制综合改革的压轴大戏，以弥补基层医疗机构财政补医体制的制度缺陷为主要功能。但是财政补医体制和绩效管理制度是一对失配的制度组合，结果是绩效管理制度：或受到财政补医体制的阻滞而演变成“弱”激励约束机制，或突破财政补医体制的制约而演变蜕变成“乱”激励约束机制，总是难以找到公益性和积极性的均衡点。基层医疗机构绩效管理制度在财政补医体制下的困境，我们称作绩效管理失灵。

　　1 基层医疗卫生机构绩效管理的移植

　　自2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》》（中发〔2009〕6号）颁布以来，基层医药卫生体制综合改革便成为我国医药卫生体制改革的重心（非“中心”）。以安徽为代表的基层医药卫生体制综合改革取得了令人瞩目的成绩[1]。依据国务院医改办主任孙志刚同志的讲话精神，基层医药卫生体制综合改革基层思路是“以基本药物制度为抓手，实施基层医疗卫生机构综合改革，目的是打破旧机制，建立新机制”。这里所谓的“旧机制”，是指基层医疗卫生机构的以药养医机制和创收分成的营利性机制，而所谓的“新机制”，是指基层医疗卫生机构的财政养医机制和绩效管理的公益性机制。如果对基层医药卫生体制综合改革的基本思路进行总结，那么应该是：以维护公益性和调动积极性均衡为价值取向，以基本药物零差率政策为先导制度、以财政养医体制为后续制度、以绩效管理为弥补制度的基层医疗卫生机构综合化改革。在政府办公共组织引入绩效管理制度（Performance Management），可以在发挥公共组织的公益性优势的基础上弥补公务人员的积极性劣势，所以完全符合新公共管理运动的历史潮流。需要特别说明的是，本文讲的基层医疗卫生机构已经在农村乡镇卫生院城市社区卫生服务的中心的基层上有所扩展，将县级公立医院和城区公立医院纳入其中，希望不会给读者造成歧义。

　　2 基层医疗卫生机构绩效管理的形式

　　随着我国基层医药卫生体制综合改革的深入，越来越多的地区基层医疗卫生机构，包括城市的社区卫生服务中心和农村的乡镇卫生院，开始积极引入绩效管制制度 。我国基层医疗卫生机构的绩效管理制度主要包括两类，第一类是绩效财政补偿机制。绩效财政补偿机制是指地方政府依据基层医疗卫生机构的医疗绩效予以财政补偿的激励和约束机制，绩效财政补偿机制是基层医疗卫生机构第一个层次的绩效管理制度。第二类是绩效工资分配制度，绩效工资分配制度是指基层医疗卫生机构依据医务人员的医疗绩效予以工资分配的激励和约束机制，绩效工资分配制度是基层医疗卫生机构第二个层次的绩效管理制度。

　　绩效财政补偿机制，一方面意味着政府加大对基层医疗卫生机构的公共财政补偿力度：将基层医疗机构的以药养医机制转换为财政补医机制；另一方面意味着政府变革对基层医疗卫生机构的公共财政补偿方式：将公共财政的预算拨付方式升级为绩效补偿方式。所以，绩效财政补偿机制对我国基层医药卫生体制的综合改革，对我国基层医药卫生事业的科学发展具有深远的历史意义。绩效工资分配制度，一方面是对基层医疗卫生机构财政养医体制下“大锅饭”分配制度的扬弃：财政养医的体制机制及平均主义的分配制度是我国改革开放前基层医疗机构的制度形态，有利于维护基层医疗机构的公益性，但是不利于调动基层医务人员的积极性；另一方面是对基层医疗卫生机构以药养医体制下创收分成分配制度的扬弃：以药养医的体制机制及创收分成的分配制度是我国改革开放后基层医疗机构的制度形态，不仅导致基层医疗机构的公益性淡化，而且导致基层医务人员的积极性异化。所以，绩效工作分配制度本质是均衡基层医疗机构公益性与基层医务人员积极性的重要制度。总之，绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度，是我国基层医疗卫生机构的“新机制”，这个新机制将承担治理基层人民群众的看病难和看病贵的重任。

　　3  基层医疗卫生机构绩效管理的失灵

　　从形势上看，绩效管理制度介入公共组织是政府及政府办公共组织再造的主流趋势，完全符合世界公共管理运动的核心精神。从理论上看，政府办公共组织在维护公平方面凸显优势，但是在提高效率方面突显劣势，所以在政府办公共组织引入绩效管理制度，可以确保公共组织在提供公共服务中兼顾公平和效率。从实践上看，我国基层医疗卫生机构推行的收支两条线制度，有利于维护基层医疗机构的公益性，但是不利于调动基层医务人员的积极性，所以必须在基层医疗机构引入绩效管理制度以弥补收支两条线的制度缺陷，以实现基层医疗机构公益性和基层医务人员积极性的并重均衡。然而，绩效管理制度引入我国基层医疗卫生机构后难逃失灵（Malfunction）的命运。这是为什么呢？因为尽管绩效管理制度是颗“良种”，但是它撒在了基层药物制度的“盐碱地”上，活在收支两条线的“干旱季节”，所以，当然难以生根发芽并茁壮成长为一棵枝繁叶茂的参天大树。这启示我们，要确保绩效管理制度的成功移植，改善基层医疗卫生机构的土质环境，并营造风调雨顺的自然环境是必然选择。绩效管理制度的失灵体现在三个方面：

　　3.1 绩效管理制度演化为“弱”激励约束机制

　　“弱”激励约束机制是指绩效与奖惩的低关联性状态，主要体现在两个方面。（1）绩效财政补偿机制演化为按需补偿的奖勤罚懒机制：在收支两条线制度安排下，工作绩效较好的基层医疗卫生机构必须上交成果，而工作绩效较差的基层医疗卫生机构可以获得补偿，这种“按收上交”和“按需补偿”的绩效财政补偿机制完全违背绩效管理制度“论功行赏”和“论过行罚”的本质要求，必然导致“劣币驱逐良币” （Bad money drives out good）的负效应。（2）绩效工资分配制度演化为定岗定编定工资标准下对固定工资的绩效性分配。例如，如果考核优秀，则全发岗位工资；考核及格，则发80%的岗位工资；考核不及格，则全发50%的岗位工资。这种绩效工资分配制看似工资与绩效挂钩，实存两大缺陷，第一个缺陷是工资分配主要依据岗位，而不是依据绩效；第二个缺陷是工资分配“上有封顶、下有托底”：上有奖励性工资封顶，下有基础性工资托底。上有封实际上是为激励机制设上限，所以绩效工资制度难以充分激励基层医务人员提供物美价廉的基本医药卫生服务（有功难赏）；下有托底实际上是为约束机制设下限，所以绩效工资分配制度难以有效约束基层医务人员提供物劣价高的基本医药卫生服务（有过难罚）。可见，绩效工资分配制度充其量不过是一个“按绩取酬”的弱激励和软约束机制。

　　3.2 绩效管理制度异化为“乱”激励约束机制

　　“乱”激励约束机制是指绩效与奖惩的负关联性状态，主要体现在两个方面。（1）以绩效财政补偿机制为例，由于受到收支两条线制度的障碍和医疗机构医疗绩效难以归因（Attribution）的制约，绩效财政补偿机制往往异化为“按收补偿”的激励机制，这种补偿机制的主要特点是基层医疗机构收多少，则地方政府补多少。所以，该补偿机制在矫正收支两条线制度缺陷的同时，也极易激励基层医疗卫生机构为套取财政补偿而将收入最大化作为经营目标，从而违背基层医药卫生体制改革以破除以药养医和维护公益性的根本目标。（2）以绩效工资分配制度为例，由于定岗定编制度的障碍和医务人员医疗绩效难以考核，绩效工资分配制度往往异化为论资排辈的“二锅饭”分配制度。这种分配制度具有两个特点，第一个特点是政府依据医务人员的技术职称发放基层性工资，如果相同职称，那么工资完全相同；如果职称不同，那么工资完全不同，这种以职称定工资的分配制度，完全违背绩效管理制度以绩效定工资的基本原则。第二个特点是政府依据医务人员的行政级别发放奖励性工资，若相同职务则奖金完全相同，若职务不同则奖金完全不同，这种以职务定奖金的分配制度，完全违背绩效管理制度以绩效定奖金的基本原则。当然，与职称和职务挂钩的绩效工资分配制度，比财政养医体制下“大锅饭”分配制度的效率高，比以药养医体制下创收分成分配制度的性质好，但是这种绩效工资分配制度具有“工资与绩效脱钩”严重缺陷，结果产生“乱”激励约束功能：不是激励医务人员提高医疗绩效，而是激励医务人员提高职称和晋升职务。

　　3.3 绩效管理制度演化为“单”激励约束机制

　　“单”激励约束机制是指绩效与奖惩的单关联性状态，主要体现在四个方面：

　　3.3.1绩效管理制度重激励轻约束。绩效管理制度本质上一种论功行赏的激励机制，又是一种论过行罚的约束机制，但是在收支两条线和定岗定编定工资标准的体制环境下，绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度极易演化为重激励轻约束的绩效管理制度。以绩效工作分配制度为例，在推行绩效工资分配制度的时候，许多地方对绩效工资分配的原则：基础工资都一样（轻约束），奖励工资有差别（重激励）。以绩效财政补偿机制为例，在推行绩效财政补偿机制的时候，地方政府力图对绩效较差的基层医疗机构减少财政补偿，而对绩效较好基层医疗机构扩大补偿，但是扩大补偿容易做到，而减少补偿无法实施，因为我国的基层医疗机构处在分割垄断的格局：一个乡镇只有一家基层医疗机构为群众提供医疗服务，政府如果因为绩效较差而减少补偿，必然削弱医疗机构的服务能力和医务人员的医疗绩效，让问题变得雪上加霜，最终受害的仍是广大基层群众。总之，由于受到计划体制的约束，绩效财政补偿机制极易演化为论功行赏和论过不罚的单边激励机制。

　　3.3.2绩效管理制度重物质轻文化。重物质轻文化意味着绩效管理制度对基层医疗机构及医务人员论功行赏的时候只赏金钱、不赏声誉。依据管理学的激励理论，这种重物质奖励而轻文化建设的绩效管理制度，难以确保基层医疗机构形成公益性机制，也难以基层医务人员养成以患为本的品质。实际上，营造医疗机构的医院文化并培养医务人员的忠诚意识和仁爱精神，也是绩效管理制度的重要使命。另外，借助声誉机制（Reputation mechanism）激励和约束基层医疗机构和医务人员，例如对绩效较差的医疗机构和医务人员予以“毁誉”，让其付出精神的代价；而对绩效较好的医疗机构和医务人员予以“赞誉”，让其享受精神的收益，是绩效管理制度的重要职能。特别是在医疗服务供给竞争和医疗保险预付费方式下，这种声誉机制不仅将发挥精神激励和约束功能，而且将延伸为经济激励和约束功能。

　　3.3.3绩效管理制度重利益轻权利。重利益轻权利意味着绩效管理制度对基层医疗机构及医务人员论过行罚的时候只罚金钱、不赏权利。实践证明，要防范基层医疗机构和医务人员的诱导需求和推诿重患的道德风险，仅靠内在的精神约束和外在的物质惩罚是不够的，必须在执业资格上予以约束，例如绩效较优的医疗机构可予医疗保险定点资格，绩效较劣的医疗机构可夺医疗保险的定点资格，这样可以有效约束基层医疗机构的道德风险。但是收支两条线和定岗定编的体制环境下，这种以权利为手段的绩效管理制度难以推行，一是基层医疗机构大多垄断或寡头乡镇医疗服务市场，取消其基本医药卫生服务资格则无其他医疗卫生机构可以替代；二是基层医疗机构与卫生行政部门形成管办不分的关系，在管办不分的体制下，基层医疗机构是“儿子”，卫生行政部门是“父亲”，如果缺乏外力制衡条件，父亲对儿子的错误往往采取“鞭子高高举起却轻轻放下”的态度，结果是难以有效约束基层医疗机构及医务人员的道德风险。对此，西方“父爱主义”（Paternalism）理论早已深入研究。

　　3.3.4绩效管理制度重管制轻治理。在收支两条线和定岗定编的体制下，绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度实质上是政府对基层医疗卫生机构“优化版”的行政管制（Administrative control）：绩效财政补偿机制是政府对基层医疗机构优化版的财务管制，绩效工资分配制度是政府对基层医疗机构优化版的人事管制。依据新自由主义经济学和新公共管理学理论，政府对公共组织的优化行政管制，只能缓解而不能根除公共组织的效率缺陷。为什么呢？这是因为在行政管制体制下，政府对基层医疗机构的职能冲突和角色矛盾难以避免，一方面，政府以医患双方信息不对称为由垄断对基层医疗机构的监管权，另一方面，政府和基层医疗机构具有政事不分和管办不分的复杂关系。这意味着政府承担着维护基层医疗机构公益性和调动基层医务人员积极性的重任（政府因政事不分而垄断监管权），但是在面对基层医疗机构公益性淡化和基层医务人员积极性异化时又显得无能为力（政府因管办不分而缺乏监管力）。在这种情况下，绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度，对基层医疗机构及医务人员的消极行为或道德风险往往“心有余而力不足”。因此，矫正基层医疗机构收支两条线和定岗定编的低效制度缺陷，根本办法不是沿袭“中体西用”的老套思路在坚守计划体制的前提下引入绩效管理制度，而是将政府对公立医院的行政管制转变为包括政府在内的社会主体对基层医疗机构的多元治理。具体办法是取消收支两条线和定岗定编制度，并在此基础上建立医疗保险预付补偿机制下的法人治理结构、竞争首诊机制和多元监管机制。

　　 4  对策探讨

　　综上所述，我国基层医疗卫生机构的绩效管理极易演化为“单”激励约束机制、弱化为“弱”激励约束机制和异化为“乱”激励约束机制。基层医疗卫生机构绩效管理的失灵，不是绩效管理的制度安排不尽合理，也不是绩效管理的技术方法不够精尖，而是绩效管理的体制环境不太适配。绩效管理本质上是一种植根于市场机制的工商管理制度和技术，以追求自身利益最大化的“经济人”（homooeconomicus）为基本假设，以个人利益和组织利益与社会利益和公共利益的并重均衡为根本路径。所以，绩效管理的体制环境必须是市场机制和治理结构。绩效管理制度好比一颗良种，只有生长于市场机制的肥沃土壤和治理结构的气候环境，才能生根发芽并长成枝繁叶茂的参天大树。然而，当前我国许多地方基层医疗机构的绩效管理制度根植于计划体制的贫瘠土地和行政管制的干燥气候，所以必然面临失灵的困局。不久前，政府主导派学者和官员纷纷表示，表示将绩效管理制度引入基层医疗卫生机构完全符合世界新公共管理运动（The new public management movement）的历史潮流。实际上，这是对世界公共管理运动“只知其一不知其二”的片面认识。世界公共管理运动主要分为两个阶段[6]，第一阶段公共管理运动的主要精神是将工商管理制度和技术（包括绩效管理制度）介入政府办公共组织，以弥补政府办公共组织的效率缺陷。但是，由于工商管理制度与公共组织的体制机制难以兼容，最终导致工商管理制度的失灵。第二阶段公共管理运动的主要精神是变革政府办公共组织的体制机制以适配工商管理制度和技术。这个阶段的公共管理运动主要包括破除政府对公共组织的行政管制、打破公共组织对公共服务的垄断权利、采取政府购买服务等途径激励和约束法人化的公共组织。两个阶段的公共管理运动启示我们，要在基层医疗卫生机构推行绩效管理，不仅要关注绩效管理的制度合理性和绩效管理的技术先进性，更要关注绩效管理的体制适配性。可惜的是，我国基层医疗卫生机构的绩效管理往往呈现“重视绩效管理技术、轻视绩效管理制度和忽视绩效管理体制”的特征，这必然导致绩效管理制度和技术陷入失灵困境而难以自拔。

　　那么，我国如果让基层医疗卫生机构的绩效管理摆脱失灵困境呢？根本路径是将基层医疗卫生机构的“绩效型行政化”（Efficient administrative control）体制机制转型为“治理型市场化”（Governed market mechanism）体制机制。绩效型行政化和治理型市场化是当前我国基层医药卫生体制综合改革的两种思路，绩效型行政化本质上以基本药物制度零差率政策为先导性制度安排，以财政补医体及收支两条线和定岗定编为后续性制度安排，以竞争上岗、绩效工资分配和绩效财政补偿为弥补性制度安排的基层医药卫生体制改革模式；治理型市场化本质上以医疗保险按人头预付方式为先导性制度安排，以破除行政管制体制和建构法人治理结构为后续性制度安排，以竞争首诊、付费制约和多元监管为矫正性制度安排的基层医药卫生体制改革模式。绩效管理可以作为绩效型行政化机制下提升医疗机构及医务人员医疗绩效的制度安排，也可以作为治理型市场化机制下提升医疗机构及医务人员医疗绩效的制度安排。然而，绩效管理制度在两类体制机制的功能发挥状况是完全不同的，在绩效型行政化体制机制下，绩效管理制度必然失灵，因为绩效管理制度与计划体制下的行政管制排斥；而在治理型市场化体制机制下，绩效管理制度的功能可以得到全面和充分的发挥，因为绩效管理制度与市场机制下的治理机制兼容（Compatibility）。因此，要摆脱基层医疗卫生机构绩效管理制度失灵的困局，必先将基层医疗卫生机构的绩效型行政化转换为治理型市场化。治理型市场化的体制机制，不仅是基层医疗卫生机构的宏观医疗绩效的管理者：由付费者、竞争者和监管者替代管制者“考核”基层医疗卫生机构的“绩效”，例如医疗保险以人头付费标准考核基层医疗卫生机构，并以“结余归己和超收自负”的奖惩制度激励约束基层医疗卫生机构；而且是基层医疗卫生机构微观医疗绩效的促进者，这是因为治理型市场化机制为基层医疗卫生机构考核基层医务人员创造了“认真考核”的意愿条件（考核主体和服务对象的激励相容）、“公正奖惩”的现实条件（医疗机构具有收支结余的分配权和人力资源的管理权），从而有利于基层医疗机构绩效考核结果的真实性和绩效奖惩的公正性。

　　                                 参考文献(省)

　　   注：本文已在《卫生经济研究》2013年第4期上专题发表，欢迎提出宝贵意见！