医疗卫生发展绿皮书2011年总报告定稿
医改攻坚公立医院改革乘风破浪胜利起航
医疗卫生发展绿皮书课题组杜乐勋 张文鸣等撰写
执笔人 杜乐勋
目录
序言：李克强快马加鞭促公立医院改革试点 温家宝为医改目标立下军令状
概述《关于公立医院改革试点的指导意见》
16个城市试点 公立医院改革路线图
第一部分 医院分类管理的办医原则明确了公立医院的地位作用
第二部分 公立医院治理体制改造
第三部分 新医改鼓励健康产业对医疗健康投融资发展
第四部分 调整完善公立医院运行机制
第五部分 创新公立医院补偿机制和政府对医院的投入机制
第六部分 祝贺新医院财务会计制度出台 预祝新会计制度试点成功
第七部分 药品定价机制仍然有待进一步完善
第八部分 区域医疗机构属地化监管“扩容”
代结束语 新医改切不可放弃市场化
序言：李克强快马加鞭促公立医院改革试点 温家宝为医改目标立下军令状
2010年10月27日，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开国务院深化医改领导小组第七次全体会议并讲话。他强调，要全面贯彻落实党的十七届五中全会精神，在推动经济发展方式加快转变中，着力保障和改善民生，加快医疗卫生事业改革发展，加大五项重点改革力度，建立和完善基本药物制度，加快公立医院改革试点，使人民群众切实受惠。 会上，国务院医改办主要负责人就建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制、建立健全基层医疗卫生机构补偿机制、进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业等文件作了说明。卫生部负责人汇报了公立医院改革试点工作情况，国务院深化医改领导小组成员和有关部门负责人发了言。在认真听取大家的意见和建议并进行讨论后，李克强说，医改实施以来，各有关方面做了大量工作，五项重点改革取得积极进展。当前，必须突出重点对症下药，以更大的决心、更有力的举措，把改革引向深入。
李克强说，公立医院是群众看病就医的主要场所，也是医改的重点和难点。搞好公立医院改革试点，有利于更好地体现公共医疗卫生服务的公益性质、提高医疗服务质量和效率，有利于充分发挥医务人员医改主力军作用，也有利于推动各项医改措施的落实、促进医疗卫生事业全面发展。他强调，要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快公立医院改革试点。一是积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。二是加快建立公立医院与基层机构的分工协作机制，加大对口支持和协作规模，使公立医院有更多的精力攻难关、上水平，使基层机构有更强的能力保基本、看常见病。三是健全有激励有约束的公立医院内部运行机制，以病人为中心优化诊疗流程，规范医疗行为，改善就医环境。四是建立富有活力的市场竞争机制，鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，促进有序竞争，依法加强监管，形成多元办医格局，满足群众多样化的医疗卫生服务需求。
医疗卫生发展绿皮书本次主题，要解读李克强副总理的要求，按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快公立医院改革试点。
温家宝总理为医改目标立下军令状：基本解决看病难一定能够做到
2011年2月27日上午，中共中央政治局常委、国务院总理温家宝走进新华网访谈室，接受中国政府网和新华网联合专访。在交流过程中，有人向总理提问：“目前医疗保障水平仍然较低，特别是很多企业职工和农民的医保报销比例较低，得了大病，即便有医保，仍无力承担余下的医疗费。今年医保的投入会不会加大，能否惠及更多普通百姓？”
温家宝总理回答说，医疗改革是这些年进行的一次重大改革。其中五项工作当中进展最快的就是医保。目前，全国的医保，包括城市职工医疗保险、城市居民医疗保险和农村医疗保险，整个参保人数已经超过12亿。城市的覆盖面达到89%，农村的覆盖面达到91%。 大家注意，温家宝总理已经明确把三层次医保定名为城市职工医疗保险、城市居民医疗保险和农村医疗保险。
温家宝总理指出，为了提高医保的参保标准，今年政府将加大投入，使参保标准城乡都达到200元，就是政府投入达到200元。这样，报销的比例根据政策的范围可以达到70%。 绿皮书总报告撰写人换一个说法，就是病人疾病负担比下降到30%以下。
温家宝总理说。“我曾经和卫生部部长商议，我说如果再用2年的时间，我们医保的参保标准达到农村300块钱，那么报销的比例就可以接近80%～90%，基本解决群众看病难的问题，这点我们一定能够做到。”绿皮书撰稿人指出，可见解决看病难问题关键是医保的参保标准，和医保报销的比例。
温家宝总理进一步指出，现在农民报销8万块、10万块，能够解决一般大病的问题，但是某些特殊的疾病，比如肿瘤、肾透析，这些花钱多的，得另外制定政策，使他们也能够做到医疗有保障。 绿皮书总报告撰写人从温家宝总理讲话听到了新希望，病人医疗合理欠费财政与医院踢皮球现象能够解决。医疗救助项目能够从政策上得到解决。
温家宝总理重申政府决心说“我们绝不让有人因为贫穷而疾病得不到治疗，这是我们努力的方向。”。
绿皮书总报告撰稿人从温总理讲话理会到，政府主导也要正确主导。政府主导医改第一条就是加大政府投入。过去认为，加大政府投入就是加大医院供方投入，现在理会到，正确地加大政府投入应该加大对需方病人的政府投入，加大对老年人和携带儿童的妇女的政府投入。
绿皮书总报告撰稿人从温总理讲话发现，政府政策研究已经从概念上跳出“看病贵、看病难”这个不确切的提法，把医改目标定义为基本解决看病难。
概述《关于公立医院改革试点的指导意见》
五部门发布《关于公立医院改革试点的指导意见》 2010年02月23日。有人说，新医改负重启程，是的，解放军歌唱：背负着民族的希望，新医改也背负人民的希望，当然是光荣的负重。不可做消极的解释。
为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，经国务院同意，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部日前印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）。根据《指导意见》，按照先行试点、逐步推开的原则，各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市；国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。
《指导意见》分为四个部分，共十八条，明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、实施步骤、主要内容和组织领导。
《指导意见》指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。要按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。
《指导意见》提出，试点要坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医；坚持发展、改革和管理相结合；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持中央确定改革方向和原则，立足我国国情，鼓励地方解放思想，因地制宜，大胆探索创新。
《指导意见》指出，试点的总体目标是形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。要构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
《指导意见》明确了九项试点的主要内容：
一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；
二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；
三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；
四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；
五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；
六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；
七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；
八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；
九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。
《指导意见》强调，公立医院改革试点任务重、难度大，要充分认识公立医院改革的重要性、复杂性和艰巨性，切实加强对公立医院改革试点的领导。试点工作由国务院深化医药卫生体制改革领导小组统一领导，试点城市人民政府和所在地省级人民政府负责实施，卫生部组织推动试点工作，其他有关部门积极支持配合。试点城市人民政府要制订试点实施方案和配套政策措施，突出重点方面和关键环节，深入探索，大胆尝试，力求有所突破，取得实效。要加强对试点工作的指导、评估和监督，及时总结试点情况，完善有关政策措施，推进试点工作积极稳妥地开展。
16个城市试点 公立医院改革路线图
自2010年2月初国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《指导意见》)后，卫生部等五部委于2月23日正式发布了该指导意见。至此，被看成是新医改进程里重中之重的公立医院改革“路线图”正式呈现在了公众面前。
随着《指导意见》的正式出台以及各试点改革工作步入正轨，我国健康产业大户---医药行业在未来的发展趋势正渐渐明朗起来。
聚焦1：试点城市名单揭晓，方案灵活方向明确
卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》发布的同时，卫生部、国务院医改领导小组办公室新发布《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》。通知中公布了16个试点城市的名单，其中包括东、中部的各六个城市及西部四个城市。
《通知》指出，各国家联系试点城市要按要求，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级(二级)以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。
尽管社会上普遍看重公立医院改革进程中降药价等具有直接利益影响的内容，但其实《指导意见》中的每个细节都关系着改革整体的成败，也值得各界关注与跟进。尽管《指导意见》只是在方向上明确了一个范围，并没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化。因地制宜，才能更加灵活的把总体的指导精神应用到各地的医改当中。
聚焦2：新医改或可重塑全行业，医药分开利好相关领域
此前，基本药物目录制度的执行在加速了一些中小企业被兼并、整合进程的同时，也使得那些进入国家药物目录的企业不得不快马加鞭扩大产能，满足即将到来的爆发式市场需求。随着国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，公立医院改革正式起航。尽管有专家曾表示，由于试点范围有限以及不容忽视并有待实践的一些细节问题，公立医院改革试点所带来的冲击在今后一到两年内对行业的整体格局不会产生实质影响。但业内人士普遍认为，从长期来看，公立医院改革试点的经验有可能将逐步改变医药行业的传统布局和规则。
这其中，由作为公立医院改革亮点之一的取消药品加成所引发的变局，无疑成为了与患者和医院利益关系最为密切的一个环节。不难预想，随着试点医院逐步摆脱对药品收入的依赖，其对药品价格也将变得不敏感。同时，基本药物目录品种和国产廉价药都会面临不少市场份额提升的机遇，基本药物目录品种在大医院的使用份额更会有显著提升。不排除改革试点期间全国医院药品市场有加速扩容的可能。
另一方面，根据政府向公立医院改革试点提供的补偿方案来看，补偿标准是通过每家医院的合理收入和支出来拟定，因此，医院从自身利益出发可能会由于增加收入基数而催生医院用药市场在2010年出现高增长的局面。这也意味着面向医院的药品生产企业，其销售收入面临提高的可能，并且普药、专科药都有受益机会。此外，若取消药品加成且补偿到位，外企原研药失去了价格加成给医院带来利润的优势，其销售份额下降幅度无疑将变得明显，这也将有利于国产仿制药和仿创药企业抢占市场，而这对于行业企业显然也是普遍利好的。
除了我国药企自身受益外，在取消药品加成的政策驱动下不少投资顾问也纷纷表示看好医疗服务行业在未来面对的机遇。由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力，因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，而这对于以生产医疗诊断试剂的生产商来说将构成长期利好。
聚焦3：医疗资本门槛放宽，体制仍是较大约束
除了逐步取消药品加成外，鼓励社会资本进入医疗领域、多元化办医等改革内容也吸引了大量业内人士和投资者的关注。目前我国96％的医院是公立医院，集中了最优质的医疗卫生资源。我国公立医院改革面临的一大挑战就是如何理顺当前的管理体制。虽然政策方面对社会资本进入公立医疗服务领域提供了很大的支持，但若真的实现事业单位的人员管理与股份制企业的对接，其难度很大。
在一些的试点地区中，尽管政府鼓励社会资本兴建营利性医院，也欢迎它们进入现有的公立医院，但对于后一种方式，目前进展不大。但上海市卫生局局长徐建光称，今后上海不仅鼓励民资控股，还要鼓励并发展由社会资本控股的非营利医院。前提是，第一，保证有足够多的基本医疗满足百姓需要；第二，国有资产不流失。随着更多民营资本进入医疗产业，私立及专科医疗机构或将有更多机会通过提高服务和硬件设备水平来抢占市场。但目前的资本市场上，投资者们还是把大部分精力投放在公立医院之中。
此外，公立医院改革在强调“医药分开”的同时也在进一步推进“管办分离”。尽管《指导意见》刚刚出台，但在各地早已开始的一些尝试中不乏一些突破性的亮点。比如深圳市的卫生行政部门已不再直接插手公立医院，而是通过委托管理等方式，逐步将公立医院移交医院管理组织进行自主经营管理。
医改最终的目标是缓解老百姓看病贵看病难的问题，减轻病人自己承受的疾病经济负担，而不是非让患者去公立医院。
《指导意见》新亮点就是国务院医改领导小组将以五部委八部委文件的方式下达文件，文件由有关部委共同协商后提出，经过国务院讨论同意后下达。
《指导意见》的提法是，先行试点、逐步推开；积极稳妥推进。这就是《摸着石头过河》。鼓励大家试点，希望大家成功，允许试点不成功。全国可以有30-60个试点城市，摸着石头过了河的是试点成功的案例；摸着石头没过河的是尚未成功的案例，尚未成功的案例不等于不成功的案例，适用的口号是《试点尚未成功，同志继续努力》，不可用《不成功便成仁》的口号，即便是失败了也不可怕，《失败乃成功之母》么!不要做站在岸上不敢下水摸石头，嘴里念念有词《淹死人了！一卖了之了！私有化了！市场化了！国有资产流失了！看病贵了！》。上推下卸自己的责任，改革不成功责任在中央，市场化私有化责任在5百万医务人员。挑动群众斗群众，促使各地医疗纠纷不断升级。所以，今天有言在先，某些城市试点不成功，不等于《试点意见》不成功。五部委在国务院医改领导小组的领导下，总结成功经验，吸取不成功的教训形成各地可以参照执行的《改革决定》。那时候，才是真正大踏步推进公立医院改革的时候。
第一部分 医院分类管理的办医原则明确了公立医院的地位作用
中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)的第五条意见指出，进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。这个意见十分重要，它进一步拓宽医院分类方法，明确了公立医院的地位作用。提升了非公立医院的地位作用。中央特别重视这条意见，把它提升为中国政府的办医原则。今天我们绿皮书课题组撰写的总报告集中解读公立医院试点指导意见，首先必须解读什么是公立医院？什么是非公立医院？什么是营利性医院？什么是非营利性医院？什么叫做主体？什么叫做主导？什么叫做补充？什么叫做共同发展。
什么叫做公立医院？政府办的医院叫做公立医院。卫生部办的北医三院；国防部办的解放军总医院；民政部办的民康医院；国务院办公厅办的航空医院是公立医院，医改要求管办分开，不是说政府只管不办。现在要问国有企业办的医院比如中石油公司办的大庆总医院；农垦局办的哈尔滨王岗医院；中石化公司北京燕山医院是不是公立医院？我认为不是，没有公办企业，也没有公办企业医院。公办医院必须同时具有政府预算单位的属性。国有企业医院不属于政府预算单位，他们的国有资产不属于非经营性国有资产，而属于经营性国有资产。政府办的医院是公立医院，那么显而易见非政府办的医院不论私有国有都是非公立医院。
现在解说什么是非营利性医院，什么是营利性医院？过去有人认为，非公立医院就是营利性医院，公立医院就一定是非营利医院。经过几年来的医改讨论，特别是高强部长的分析，上述判断显然是错误的。因为他以所有制作为判断营利性和非营利性的标准。现在我国许多公有制机构有营利目标。有许多非公立的非企业单位是非营利性的。医院也是如此。许多非公立医院提供基本医疗服务，却被定为营利性医院需要纳税，而有一些名不副实的公立医院提供天价医疗服务，却被定为非营利性医院，他们虽然不分红，但是，他们以绩效工资名义发的奖金比非公立医院分的红利还有多。过去有人认为，营利性和非营利性的划分标准是看这个机构是否分红。分红就是营利性不问你是否主要提供公益性基本医疗服务；只要不分红就是非营利性不问你是否提供了天价医疗服务，是否大幅度增加病人疾病经济负担，是否把医院盈余以绩效工资名义分空分光。现在，许多有识人士已经建议，按照医院业务收入的公益性程度确定是否应该对其征收营业税；按照医院盈余分配去向的公益性确定是否应该对其征收所得税。业务收入公益性程度用业务收入中病人个人负担的比重衡量。也可以用医疗保障基金负担的比重来衡量。有些地区许多公立医院业务收入由医疗保障基金负担的比重已经超过70%；有的地方不及50%，各地根据当地实际情况确定公益性程度的量值。现在知道，政府有意把各类医保的报销比逐步提高到70%。公立医院的医疗保障基金负担比重必须达标。公益性是否达标是确定是否征收营业税的依据。医院不论公立非公立，收支盈余分配给个人，不论以红利方式或绩效工资名义都要按章缴纳机构所得税。财政下拨的绩效工资来源是政府收入，可以不用缴纳机构所得税；医院自筹资金发放的绩效工资，不能免税。医院利用收支盈余搞医院发展建设，从事社会公益事业，一概免征机构所得税。总之，公益性程度是判断医院非营利性和营利性的唯一标准。
什么是主体什么是主导什么是补充
中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)的第五条意见指出，
进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。
这个意见提升了非公立医疗的地位和作用；同时明确了新时期公立医院的地位作用。贯彻了胡锦涛中国社会主义特色医改道路精神，明确了公立医疗机构是主导地位，是领头羊是羊群的一部分。迫切需要非公立医疗机构共同发展。
这个意见把“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”这句话，提升为中共中央 国务院的办医原则。进一步解释，就是政府举办医疗机构的指导原则。其原则性有三点：
第一点，只要是非营利医疗机构，不论公有私有混合所有，一概都具有医疗主体地位，都需要允许他们与公立医院一起共同发展，都不是补充地位。
第二点，意见明确指出，营利性医疗机构为补充。这就是说，营利性医疗机构不具有主体地位，只能作为非营利医疗机构，即公益性医疗机构的补充。但是，必须明确，非公立医疗机构不全是营利性机构，即使是私立医疗机构也不全是营利性医疗机构。中共中央、国务院的意见很明确，政府要制定政策法规，利用市场机制，鼓励社会各类基金，发展公益性即非营利性医疗机构。
第三点，意见明确指出，公立医疗机构为主导。就是说公立医疗机构是非营利医疗机构这支队伍的领队，她不是一般队员，她是领队，是领导。领导就要发挥领导作用，如果没有队员的领队，岂不成为光杆司令了。可是现在有的试点城市的政府就想做光杆司令。
某试点城市公立医院改革试点工作实施方案（2010—2011年）的第三条总体目标却写道，构建以城区社区卫生服务机构为基础、公立医院为主体、其他医疗机构为补充的医疗服务体系。希望他们能够和中央保持一致跟党走。切不可将在外君命有所不受。把公立医院作为主体处理，反映卫生部门某些人的心态，他们顽强地企图保持公立医院的垄断地位，不赞成中共中央意见提出的办医原则。
第二部分 公立医院治理体制改造
治理治理，就是领导指导和管理之意、就是领导体制和管理体制问题。
理论基础就是有限责任原则；就是明晰医院产权问题。有人说医院产权问题不重要，我今天终于可以发表不同意见，公立医院改革最重要最根本的问题，就是产权问题，产权问题不一定就是所有制问题，也可以是公有制实现形式问题。体制机制，就是所有制实现形式的创新和改造问题。请问：公立医院领导体制管理体制的改造不重要吗？前中央常委李岚清在青岛会议上说得好，公立医院改革必须解决深层次体制机制问题。中国革命道路是农村包围城市，最终夺取中心城市。中国医改也要从解决四个分开入手，最终解决公立医院领导体制和管理体制问题。
陈竺在2009年全国卫生工作会议上强调：改革的具体内容包括：界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。
现在解读公立医院法人治理结构
首先需要解读《明晰公立医院产权》
理论基础是现代产权理论
先介绍20世纪最大发展是普遍认同《有限责任原则》，有位美国学者曾这样评述，“有限责任公司是当代最伟大的发明，其产生的意义甚至超过了蒸汽机和电的发明”。从而使经济学产权制度理论现代化。
把所有者和管理者概念更新为出资人产权和法人产权。《所有者和管理者的责权》不是现代产权理论的概念；《医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构》基本符合现代产权理论，《为核心》三个字不确切，应该改为以医院管理委员会为出资人产权委托代理人的公立医院法人治理结构。
在讨论医院产权制度之前，需要简要说明我们对产权和产权制度的认识，作为我们讨论现代医院制度建设在观念上的出发点。
制度是市场经济条件下调节人们经济往来关系的合约，是上升为制度的合约；法律是上升为法律的各种制度。医院法，医疗法，医院管理条例，股份制医院章程，医院委托代管合同，医院租赁合同，医院科室承包合同等等均可认为是制度。经济体制也是广义的制度。
产权制度
产权制度是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一种共同遵循的准则（规范）来界定人们对稀缺性资源的配置权利，从而促进人们更有效地经营其资本。产权制度是现代医院制度的核心和基础。产权制度是制度经济学的研究对象，进一步说是法律经济学的研究对象。
产权包含三层含义。第一，资产的原始产权，也称为资产的所有权，是指受法律确认和保护的经济利益主体对财产的排它性的归属关系，包括所有者依法对自己的财产享有占用、使用、收益与处分的权利；第二，法人产权，即法人财产权，其中包括经营权，是指法人企业对资产所有者授予其经营的资产享有、占有、使用、收益与处分的权利，是由法人制度的建立而产生的一组权利；第三，产权还指股权和债权，即在实行法人制度后，由于企业拥有对资产的法人所有权，致使原始产权转变为股权或债权，或称终极所有权,出资人产权。这时，出资人能利用股东的各项权利对法人企业产生影响，但不能直接干预企业的经营活动。
现代产权制度。法人制度是现代产权制度;国有产权制度和私有产权制度是传统产权制度；在现代市场经济条件下,实行法人制度的不仅有企业,还有非企业单位;他们的不同在于营利与非营利;他们相同的是都实行现代法人治理结构。
现代法人治理结构。 法人治理结构也称公司治理结构（corporate governance)。公司治理结构明确规定了公司的各个参与者的责任和权利分布，诸如，董事会、经理层、股东和其他利害相关者。并且清楚地说明了决策公司事务时所应遵循的规则和程序。同时，它还提供了一种结构，使之用以设置公司目标,也提供了达到这些目标和监控运营的手段。
现代法人治理结构的核心就是明晰的出资人产权和法人产权。就是决策权，经营权和监督权三权分立。
产权的界定和明晰化 产权是一种排他性权利，必须加以界定和安排，使之明晰化。如果产权不明晰，即产权模糊，就会造成财产纷争不已，不能有效地行使这种排他性权利，财产便不能有效地被利用，导致资源配置效率低下，因此，西方产权理论认为，产权的界定和明晰化是十分重要的；著名的“科斯定理”就是说明产权安排与资源配置效率的相关性，强调明晰产权的重要性。
产权界定和明晰大致包括三个层次：首先是初始产权即产权归属或广义所有权的界定和明晰化，这是产权界定和明晰化的最基本内容，是产权进一步分解和界定的前提。其次，是在产权发生分解的条件下，各项权能的界定和明晰化，即由于产权分解而形成的各产权主体的权能和利益的界定和明晰化，第三个层次的产权界定和明晰，是所谓外部性即外部影响引起的产权边界的界定和明晰化。这种外部影响包括外在经济和外在不经济。这与我们卫生服务活动和卫生服务机构有十分密切关系。
我们现在要进行的产权制度改革就是要把不适应现代市场经济的传统产权制度改革为适应现代市场经济的现代产权制度，克服产权制度的传统性和经济发展的社会化国际化的矛盾。把不明晰的传统产权制度转变为明晰的现代产权制度。就是出资人产权和法人产权明晰并加以分开的现代产权制度。
所以，产权制度改革的目标决不是把公有产权改革为私有产权；而是把公有产权改革为公有出资人产权和法人产权。不仅公有产权需要改革；私有产权也需要改革。逐步把私有产权也改革为私有出资人产权和法人产权。今后,公有产权和私有产权都应该只拥有出资人产权权能，都要逐步失去法人产权的权能。公立医院产权公有化和私有化都不是现代产权概念。公有原始产权和私有原始产权都要明晰化成为现代法人产权。
讨论两件事情：一，政府职能转变，“管办分离”建立国有医院出资人机构；二，公立医院实行法人治理结构。
第一件事情 建立公立医院出资人制度 关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。 所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。
为什么提出建立出资人制度？为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。
所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。
公立医院出资人的管理模式 国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。
鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。可以称为医院管理中心。但是医院管理中心实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源配置。组织架构采用理事会，实行理事会领导下的中心主任负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。产权理论称其为利益相关者，也称外部人。医院职工和管理层称为内部人一般不可参加理事会。政府通过理事会，对公立医院的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。
医院管理中心的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。一旦塑造了公立医院的出资人代表，建立了医院管理中心，必然要求行使其权益。要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。各医院分别成立本医院的出资人机构称为医院管理委员会。委员人选由利益相关者提名，地方政府决定。
需要解决的几个问题
（一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。
（二）国有资产出资人到位的前提条件是政院必须真正分开。
（三）实行产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。
（四） 法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政院没有真正分开，医院不可能真正拥有法人产权。目前我国有的已改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。
（五）有效的监督与激励。应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。
（六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。
第二件事情公立医院现代法人治理结构
法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是公立医院面临的迫切问题。公立医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态。
一公立医院建立法人治理结构的迫切性
在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。
我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到5％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。
看一看到底谁在管医院。财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；编委和人事部门负责编制。这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。
产权制度改革是绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。
解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指公立医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种公立医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。
医院法人治理结构的概念
医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。
简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。
这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的激励机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。
从激励机制的角度来看，
医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”。（比如财务暗箱操作，比如反对财政集中核算）由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(利害相关者、政府、纳税人、病人)的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。
从管理能力的角度来看，
医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断理还乱的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。
从管理活动的实践来看，
大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。
四法人治理结构基本理论
（一）两权分离基础上的委托代理制
两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一。主要表现这样几个层面：
终极所有权与出资人产权的分离;
股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表），从而使董事会拥有了出资人所有权与法人财产所有权。通过这层委托，实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；
出资人所有权与法人所有权分离
此时在医院内部，出资人财产所有权与法人财产所有权并未分离，即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在医院内部塑造一种监督约束机制，实现决策的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方），从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法人财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权，经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权与日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制。
形成逐级、逐层的委托代理关系
院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财务总监、总务总监等亚层次经营者，随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人。由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营者、亚层次经营者直至员工个人之间形成逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。不同层级委托代理的内容与彼此间的关系有着本质的差异。
（二）医院治理的基本点
最大限度地实现医院公益性价值或国有资本保值增值目标是医院治理的目标。然而这一目标能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或政府财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。
要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院公益性价值与国有财产最大化目标。
注意个人价值最大化目标的追求
这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。
因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到公立医院整体的发展目标轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的公益性利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。可以称为趋利动机的纯洁化。
（三）医院治理结构的定义
通过上述分析可以看出，所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院出资人、理事会、经理层（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排。包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、理事问责制度等基本内容。
中国医院需要什么样的法人治理结构
法人治理结构一词来自国外，本质上是一种现代组织管理制度，是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式。我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，如何才能把相关方面的关系调整到最佳，以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的制度创新，对于我们深化公立医院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境，具有重大的意义。
我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期，从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式就是对公立医院进行制度创新，要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础。
公立医院体制不规范问题普遍存在
但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，公立医院体制改革不规范的问题普遍存在。如何既能有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为一个亟需解决的问题。
规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。
；理事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。
公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。凡是需要医院理事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的理事会，公立医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。 要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中，不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营一种形式。
总之‘模式不要紧，只要文件真，文件有红头，中共中央、国务院。机构就成立。
总之，公立医院不再是职工当家作主，而是出资人和外部利害相关者当家作主；当家作主的人只承担有限责任也只拥有有限权益。实行出资人产权领导下法人产权负责制也就是理事会领导下医院首席执行官负责制。理事会内部在上级党委领导下成立党组，直接接受上级党委领导。
第三部分 新医改鼓励健康产业对医疗健康投融资发展
一 新医改政策定向鼓励社会资本投入发展医疗卫生
两年前，卫生部政策法规司和规财司受卫生部委托举行政策听证会，题目就是鼓励社会资本投入发展医疗卫生。接受咨询的专家三人，医院管理研究所所长迟宝兰，卫生经济研究所研究员李卫平，哈尔滨医科大学教授杜乐勋。
为了支持上述政策，提出下列建议
第一，社会资本是生产力，其主要力量就是海内外健康产业。是进步力量，不是剥削者。资本回报主要不是为了奢侈消费而是为了积累，为了扩大再生产。
第二，为了接受社会资本投入，公立医疗机构必须成为独立法人。政府对独立法人医院只承担有限责任，也拥有有限权利。如果不实行有限责任原则，医院就不可能独立自主引进社会资本。
为了支持上述政策，提出下列建议
第三，所有的医务人员，所有的医疗机构毫无例外都有纳税义务。关键在于正确制定医疗行业的税基和税率。
基本医疗服务具有公益性，是政府不可推卸的责任。任何医疗机构，包括提供高端医疗服务的营利性医院，如果同时也提供基本医疗服务，这些基本医疗服务一概不纳入医疗税基，不是纳税对象。不纳营业税。如果税后留利不用于分配，包括红利和自筹绩效工资，而用于发展医疗事业，也要免征机构所得税。
投入模式
第四，社会资本投入需要采取适宜的资本运行技巧。政府应该鼓励社会资本和公立医院采取融资租赁、收购兼并、托管代理、连锁经营、特许经营、合伙搭台唱戏（一个戏院两套班子，票房班子和戏班子，既合伙经营，又分别核算，公平合理。在公立医院也提倡形成两套班子，医院班子和医师班子，分别核算，合伙经营。例如宿迁市人民医院，医院班子以金陵药业控股，医师班子南京鼓楼公立医院托管）等模式实现公私合作合伙合资合营。
投入模式
公立医院非经营性国有资产依法转化为经营性国有资产的政策应该放宽。
搭台唱戏和合伙搭台唱戏过程中发生的健康服务人才和医疗设备市场准入问题是健康卫生部门区域健康卫生规划和全行业系统监管薄弱、姑息养奸所致。不可把责任无理地推托为融资租赁、收购兼并、托管代理、连锁经营、特许经营、合伙搭台唱戏等资本运行模式。
回报形式
第五 社会资本投入医疗健康卫生系统需要采取不同形式回报。社会资本投入医疗健康卫生系统采取何种形式回报和社会资本投入的资本运行技巧关系密切。社会资本采取融资租赁、收购兼并、托管代理、连锁经营、特许经营、合伙搭台唱戏等模式其回报形式各不相同。为了鼓励社会资本投入公益性医疗健康卫生系统，政府应该设计优惠的回报政策。
优惠的回报政策目的何在
必须理解设计优惠的回报政策目的不是优待社会资本本身，而是通过优惠政策鼓励社会资本投入公益性医疗健康卫生行业，通过市场竞争降低医疗服务价格最后达到减轻病人疾病经济负担的目的
哪些回报形式不影响医院的非营利性质
融资租赁、收购兼并、托管代理、连锁经营、特许经营、合伙搭台唱戏等模式的回报形式包括税前列支的租金、利息、委托代理费用、连锁经营特许经营费用等；税前列支的租金、利息、委托代理费用、连锁经营特许经营费用等不影响公益性医院的非营利性质。
市场规制
第六 我国医疗健康卫生事业是公益性事业，政府鼓励社会资本加大对公益性医疗健康卫生服务的投入。教育社会资本的拥有人认识自己的社会公益责任。医疗健康机构的设置必须符合健康卫生政策和医疗市场规制。特别是区域健康卫生规划和健康卫生资源配置标准，包括医疗机构负责人和医疗技术人员的合法注册标准。健康卫生行政部门和公立医疗健康卫生机构要以身作则不得私设“内部粮票”。
二 鼓励多元办医吸纳社会资本文件的起草、酝酿与发布
国家发展改革委、商务部等部门正会同卫生部拟定一个关于鼓励社会资本进入服务行业的文件，其中包括医疗服务行业。这将为此轮医改中健康产业社会资本的发展奠定基础。
如何把握民间资本投资办医的尺度，各方仍在讨论之中。
健康产业的从业者已经兴奋起来，但于大多数人而言，要找到投资机会并非易事。
免征营利性医疗机构营业税
这份鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的指导意见解除了目前健康产业投融资发展所受到的许多制约。浙江省医院协会副会长管伟立看了征求意见稿涉及的内容非常细致，连他没想到的也都不同程度地体现出来了。
文件中涉及社会资本办医的准入门槛、执业环境、监督管理、引导机制等。政策主要的利好包括对于营利性医疗机构在税收上将享受优惠政策，解决民办医疗机构在引进人才时的各种无形障碍、放宽对营利性医疗机构设备采购的管制，探索营利性医疗机构相关资产作为抵押进行贷款，进一步放开民办医疗机构参与社区医疗卫生服务等。
最为明晰的优惠政策是，有望再次强调免征营利性医疗机构提供基本医疗服务的营业税。
申请恢复营利性还是继续申请非营利性
如今，政策变更或许又将导致民办医疗机构“脱帽”，申请恢复营利性。
执笔人认为应该尊重民办医疗机构投资人的意愿，遵循自愿原则。有人说应该允许大家申请非营利性，而执笔人认为应该鼓励健康产业社会资本投融资发展公益性即非营利性医疗机构。
大家注意品读中央医改《意见》。医改《意见》写道：
公立医院主导，其他医院共同发展；非营利性医院为主体，营利性医院为补充。 《意见》把上述语言称为我国政府办医原则。
政府鼓励什么
也有人主张鼓励社会资本投资举办提供高端服务的医疗机构。赵明钢问为什么会出现这种情况?我们差的不是专家、设备，我们差在服务质量，差在品牌，差在可信度上。政府目前还不可能开办高端医疗服务机构去服务少部分高消费人群，投资者投资办医时能否将定位拔高一点?”
据悉，政府也将进一步鼓励支持社会健康资本进入社区医疗服务领域，政策补贴也将一视同仁。
做蛋糕和切蛋糕
卫生主管部门近期也将支持社会资本举办连锁医疗机构，纳入着重讨论的内容之一，相关审批程序也有望进一步得到简化、规范。
如果投资者愿意投入大量资金举办连锁化医疗机构，做百年老店的可能性就比较大。但是我们反对采取加盟的方式扩张，毕竟举办医疗服务机构不像开快餐店一样容易把控。 相对于这些“做蛋糕”的投资方式，社会资本对投资改造尚未改制的国有企业医院也倾注热情。
资本观望心态仍然明显
在台湾医疗界里经营多年，曾任台湾财团法人长庚纪念医院管理中心副主任的傅天明表示， “谁不看重中国大陆的医疗服务市场呢?”“但是投资者光是看重而已，现在都趴着观望呢。”如今，傅天明和几位台湾朋友合伙在大陆成立的公司做着管理咨询和民办医院托管的业务。傅天明预计，即使政策顺利出台，在一段时间内投资者仍然将处于观望之中。“投资医疗是做长线，因此大家更担心由于政策反复所带来的投资风险。”
绿皮书撰写人的建议
绿皮书撰写人认为，海外投资者观望是必然的，因为他们不熟悉国情，又对内地先行者心存疑虑。对绿皮书撰写人这些书生更是不放心。其实，不论做蛋糕还是切蛋糕，国内都有许多成功经验和失败教训。
绿皮书撰写人的看法
绿皮书撰写人认为中国政府鼓励海外资本投入发展中国医疗健康的立场、态度、政策、措施是明确的。执行起来需要仔细研究国情，摸着石头过河，和谐处理大家都赢，经济学说话就是帕累托最优。这就需要耐心，需要等待。
但是，绿皮书撰写人坚信中共中央的决心是毫不动摇的，奉劝一些人不要错误估计形势，把和谐处理当做软弱可欺，把胡搅蛮缠当做有理。希望共产党人和决心跟党走的国家干部，一定要自觉和党的政策保持一致，把新医改进行到底。
徘徊者的教训
第一，政府无限责任和权利；
企业医院和行政医院的区别，1上级的无限或有限权利，职工和员工，2待遇差别。
新加坡医院投资公司如幽灵般在祖国大陆游荡：
新加坡医院投资公司和哈尔滨医大一院；
新加坡医院投资公司和大连医大；
为什么长庚医院在北京奥运区打退堂鼓？到厦门就不打退堂鼓了？
先行者成功经验 敢问路在何方？路在脚下！
台资厦门长庚医院
由台湾长庚医院与厦门海沧公用事业发展有限公司共同投资兴建的厦门长庚医院开业，其占地70 万平方米，总投资约13 亿元人民币。目前，医院区主体工程完工。医院规划床位2000 张，首期将有500 张投入使用。台湾长庚医院由台塑集团董事长王永庆于1976 年创办，在台北、基隆、高雄等地均建有分院，是远东地区规模最大的综合性医院之一。
资本与公益性怎么不能对接
资本与公益性怎么不能对接？台朔公司就是资本，长庚医院就是公益性！他们对接得很好，值得大家学习。执笔人去台湾长庚医院考察过，在国内先后两次会晤长庚高层人物，三次虚心讨教，深有体会。结论就是，资本与公益性对接是康庄大道。怎么走？商业秘密不告诉你，哈哈！
党中央和国务院新医改《意见》说，我国办医原则是公益性医院为主体，营利性医院为补充；公立医院主导，其它公益性医院共同发展。
社会资本走什么路？可以选择。社会资本走公益性道路也有丰厚回报，它不采取红利形式回报，采取其它形式回报，你问长庚。问北京凤凰医院集团，问金陵药业，问北京中美华医。也可以叫新形式以药养医、以塑料养医、以物业养医、以设备维修保养养医、以租赁养医。IT产品耗材软件、信息软件养医。一句话用健康产业扶植公益性医疗健康事业投资，用公益性健康事业上游供给品的需要培育健康产业发展。
执笔人的补充
前面说过，我们曾经对卫生部建议，只要是提供基本医疗服务，不论营利性医院或公益性医院都可以免营业税。如果税前利润不分配用于医院发展，免收医院所得税。用于分红的税前利润缴纳机构所得税。
正起草的医改新政策鼓励多元办医 吸纳民间各类资本的文件包含上述意见
台湾明基集团
中国台湾明基集团已获准投资16 亿元，在南京、苏州建两所合资医院。两所医院均为三级甲等医院，床位均在1000 张以上。南京明基医院投资9 亿元人民币，苏州明基医院投资7 亿元。建成后，两所医院均将设有门诊及教学、研究单位，现代化水平在当地均属较高。
这就是用IT产业资本投资发展医疗健康产业的又一案例。其资本运作形式就是委托经营，就是提供IT产品从供方获得回报。明基公司吸取南京鼓楼医院资本运营经验
托管租赁并购左右逢源，值得海外资本参考。他们既有营利性手段也有公益性手段，因地制宜。
大庆社区医院模式
06 年11 月，卫生部副部长蒋作君来大庆视察时说：“过去，毛主席讲工业学大庆，现在，我看全国社区卫生服务工作也应该学大庆”。
大庆模式正在创造奇迹，大庆油田总医院集团依靠2300 名这样的“片医”构建的庞大的终端服务网络，这些终端与大庆油田总医院互通互连、双向转诊，覆盖了大庆近一半的人口，并由此宣称基本解决了这些社区居民的看病难和看病贵问题。
改制而不脱离
大庆模式正在变成一个政府主导模式下解决看病难和看病贵的可贵样板，大庆石油集团成立了医疗集团，联合了大庆石油集团所有的医疗机构，包括大庆总医院和龙南医院，以及基层门诊部所，改造为社区服务中心和社区卫生服务站，成为医疗集团的下属子公司。
黑龙江省卫生厅称其为改制而不脱离。
改制而不脱离
为什么改制？大庆集团已经改制，你希望不脱离就必须改制，才能够成为独立法人，成为大庆集团的子公司。
为什么不脱离？因为互相需要，大庆需要医疗消费，医院不是包袱；医院需要市场，公司不会瞎指挥。
什么好处？成为独立法人可以当家作主自由吸收社会资本；医院和社区卫生服务机构有同一个指挥机构，双向转诊和费用总额预付没有障碍。从而减轻医保负担病人负担，有了尽职尽责的医疗费用守门人。
新乡国企收购模式
华源生命产业集团收购了新乡的医院，开启了医院产权新模式，但现在华源已经倒下，新乡医院的未来再次充满了悬念与机会
新乡模式的最大特点就是公立医院打包卖给了国有企业，医院由政府办转向企业办。 2004 年3 月9 日，中国华源集团与河南省新乡市政府签订协议，以资本投入并购模式整体收购新乡市中心医院、新乡市第二医院、第三医院和新乡市妇幼保健院、新乡市中医院5 家医院的净资产。并购以后，医院四个不变，包括非营利性质不变，职工身份不变等。
中国华源集团是国务院国资委直接监管的189 家国有企业的一个成员，为了进军医疗市场，华源生命产业公司与哈佛医学国际部（HMI）等国际著名医疗研究机构、医院管理机构和医疗保险机构合作，建立医院管理公司，并将医院购并、经营和管理整合为一个整体，形成一家大型综合医院和肿瘤、口腔、妇产、体检4 家专科医院的格局。此次，他们以1.05 亿元现金为代价，吞进新乡市医疗市场 50.8% 份额的5 家医院，拉开了健康产业进军医疗市场的序幕。
事实上，医疗健康事业是华源的大生命产业体系中进展最为艰难的一环。2001 年下半年，华源开始与第一家医院——上海东方医院进行谈判，此后两年里陆续谈了20 多家，结果或是无功而返，或是停滞不前。而此次华源并购新乡5 家医院，尽管双方都未提及“卖”字，但在业界这被认为是一桩“大买卖”。如果说宿迁是卖光模式，新乡比宿迁还要早。反对者骂他们是“卖光模式”；鼓励支持者夸他们是鸟枪换炮模式。新乡市医疗系统在不到一年时间内扩张了整整一个亿，发了！
作为大型国有企业，此次华源狮子大开口吞下新乡5 家医院，正式吹响健康产业进军医疗市场的号角，或许对于推动中国医疗健康卫生体制改革具有积极的促进作用。
卫生部的有关专家称，此事标志着中国开始把国有医院由政府办转向社会办，是中国医院产权制度改革、实现卫生行业体制和医院公有制实现形式多样化改革的新尝试。
产权问题一直是困扰医疗体制改革前进的重要因素。华源资本运作所带来的产权震荡，打破了一种僵持的局面，为产权改革提供了新的思路，有利于加快产权改革的步伐。通过医院管理公司并购医院管理权，渐进式改变医院产权或许是一种可行尝试。那位有胆量也狮子大开口一次？
目前，曾经风光一时的华源集团已经因快速扩张而破产，国资委正在调动华润等央企来重组之，新乡五所医院前途再次充满了变数。华源的失败不是医改而是安徽药品事故。华润现在迟疑不决，那位社会资本有华源那样的气概也狮子大开口一次？不就是一个亿吗，开的口不大。机会难得。现在资本增值了，一个亿不够了，要五个亿。
上海医改渐进模式
从申康公司到上海医卫管理中心，上海一直在医疗市场运作上小心探索
和苏州模式一样，长三角上的龙头上海，也选择了管办分开的医改模式，只不过中间从“激进”转向“渐进” 模式。如同缩头乌龟，卫生部吴仪部长泼了一盆冷水，有人跟着大叫改制不重要、市场化、不成功，上海就缩了头，现在气候变化，他们的头又申出来了，希望继续申，上海就是申也。其实他们都误解了吴仪部长的意见。因为吴仪不是李克强，不是李岚清，不是中央常委。据悉申康又恢复投融资部。
2001 年，上海提出“市级卫生机构实行市级财政拨款改投资的试点”，探索公立医院投资主体多元化的路子。 2002 年3 月，上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司成立，标志着上海社会事业投融资改革试点正式启动。按照设想，作为政府投资主体，申康公司将“逐步承担政府办医疗中的非营利性固定资产投资职能”，并从银行、企业等社会各界吸引投资，为医疗行业筹集资金。上海市政府经济体制改革办公室社会事业和保障体制处处长，哈医大健康卫生管理学院校友钟贤宾表示，上海申康投资有限公司的转型将是改革内容的重要体现。卫生领域的 “管办分开”将成为上海市政府当年重要改革内容之一。
2003 年12 月8 日，上海市发改委印发《关于促进社会办医和发展民办医疗机构若干意见》（70 号文件），宣告了上海医院改制最终舍弃了“激进”方案而选择了“渐进”模式。
2004 年年底，申康公司改名为“上海市医疗卫生管理中心”。按照“管办分开”的思路，申康公司将作为办医疗的主体之一，管理卫生局下属市级医疗机构。也就是说，上海申康投资管理有限公司正在从以前包含医疗投融资的健康产业医院管理公司，逐渐转变为一个事业性的“医院管理中心”。
上海市流通经济研究所方面认为，应该通过招投标引入一个第三方管理公司，通过政府购买服务的方式来进行管理，而不是指定和卫生局有着千丝万缕联系的申康。现在上海的三级医院太庞大，目前还没有足够大的社会资本能真正地和它增量对接。
资本与公益性对接可实现混合所有制
中国的卫生事业改革与发展，资本与公益性对接不但有必要，而且势在必行。国务院办公厅转发的五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（〔2010〕国办发58号文，下称“58号文”），正是政府主导进一步完善政策、法规，鼓励资本与公益性进一步对接的历史性举措。
“一院三伙”的英国公私合伙模式
世界卫生组织和世界银行很早就提倡公私合伙发展医疗卫生。
公私合伙发展医疗卫生的经验是英国首创，是当年撒切尔夫人医改模式的重要内容。有人或褒或贬说英国模式是公立医院垄断天下，其实，这种垄断的背后还有诸多非垄断的要素在起作用。比如英国政府不是将公立医院委托地方卫生主管部门（如卫生局）管理，而是委托给医院信托公司经营，信托公司向各家医院派去总经理进行经营。英国政府与信托公司经营达成委托经营合同，信托公司要承担保值增值责任，其回报就是提取的委托经营费。政府和信托公司签订一个合伙合同，双方不是合资，而是合伙。你的还是你的，我的还是我的，只是合伙一起干。还有“一伙”就是医师、医师和医院的关系也是合伙制，好比戏园子和戏班子的关系，叫做合伙搭台唱戏关系。这就叫一个院子三伙人合伙办医。不要以为“一院三伙”就会乱了套，因为政府主导成立医院理事会，由出资人和外部利害相关者组成，代表出资人即政府领导三伙人办医院。政府卫生主管部门不是医院内部人，而是外部利害相关者，可以派代表参加理事会。理事会是决策领导机构。理事会出资人是政府代表公益性，合伙人里有资本。这样，资本和公益性不就对接了吗。
台湾地区的公私对接经验
中国海外公私合资办公益性医院实现资本与公益性对接的案例就在台湾地区。可以推介的案例就是代表资本的台朔集团和代表公益性的长庚医院。按照台湾公益事业捐赠法，台湾企业可以从企业税前利润中提取公益性基金，这笔税前列支的公益性基金的所有权是当局和企业共同拥有，资本和公益性实现对接。这笔基金的使用有法律规定，只许用于发展医院和学校等公益性事业，具体使用前需要报有关主管部门审批。当年长庚集团想在北京办4000床位的公益性医院，北京市委已经同意了，后来由于多种原因长庚打了退堂鼓，其中一个原因就是当时的陈水扁当局不批。现在，长庚在厦门办公益性医院，肯定是马英九当局批准了。所以，资本与公益性需要对接，能够对接，对接成功与否的一个重要原因就是政府态度。国内外、海内外无不如此。
台朔企业为什么建立公益性基金？他们公开的宣传就是回归、回报社会。他们说，我们办企业的主要目的是发财，但是发财的重要目的是回归社会。其背后也有驱动因素，首先有一个趋利动机就是减轻税收负担。台朔集团的年度税前利润有多有少，多了要支付大量累进所得税，税前提取公益性基金，可以减少企业累进所得税。其次，台湾地区法律规定，公益性机构可以聘用义工，义工与正式工人不同，他是临时工，他的待遇低，只有车马费、伙食费等生活补贴。长庚医院有许多义工，他们招之即来，挥之即去；来自社会，如退休不久的人员、失业工人、离职待聘的职工、度假的学生或教师。台朔集团是长庚医院的上级，他们也经常给长庚医院下达命令抽调其正式职工来台朔总部做临时工作。第三，台朔集团的主要产品是塑料制品，长庚医院使用的塑料制品、医药品、蒸馏水、其他卫生材料，冰箱、洗衣机都是台朔公司生产的，长庚医院是台朔集团产品的橱窗。总之，从趋利动机分析，资本与公益性对接对资本是有很大好处的，其“好处费”绝不低于红利。
中国大陆公私对接的探索
近年，中国大陆公私对接的实例也不少，就是宣传不够，总结经验不够，调查研究不够，政府主导不力。最近国务院转发的“58号文”提示我们，应以积极、务实的态度去审视社会资本与公益性对接的市场环境问题，推动各级政府积极作为。
各省市政府主导时间较早、力度相对较大的，首先有浙江省政府发表的第一篇地方政府医改文件。所以，浙江省民营医院发展环境较早地出现了宽松的环境。浙江杭州、宁波、金华、温州、台州都有许多与公益性对接的社会资本，特别是浙江租赁集团在医院融资租赁上的成就值得推广。
再就是上海市政府让国资委和卫生局共同组建申康投融资公司，后改名申康医院管理中心，运作上突出了公益性。为资本与公益性对接创造出资人产权环境。万事俱备，正可借“58号文”的东风一展身手。
第三是江苏省委省政府支持宿迁市大胆改革。由于引进金陵药业集团的社会药业资本，引进南京鼓楼医院的社会人力资本，宿迁市人民医院成为资本与公益性对接的样板。他们创造了大城市三级大医院支援基层的先进经验，现在已经上升为政府新医改政策。上海瑞金医院和华山医院也步南京鼓楼医院后尘走大医院支援基层之路。上述三家三级医院之所以能够积极地走这条路，是因为他们都尝到资本与公益性对接，公私合资合伙合作的甜头。
第四是河南省新乡市委、市政府主动到上海寻找华源生命集团合作。政府把新乡五家公立医院捆绑在一起与华源集团实现资本与公益性对接。华源集团因安徽医药事故走下坡路而并入华润集团，华润集团退出新乡。但是，经过5年以上的努力，新乡的改制基本成功，市委和政府国资委主导下资本与公益性对接的新乡医院集团已经顺利实现公益性运行，并拿出政策欢迎社会资本接替华润继续进行公私合资运营。
第五，北京市委市政府在鼓励社会资本与公益性对接上步伐不小。北京市委鼓励海外资本台朔集团在奥运园区建立拥有4000床位的公益性医院。条件有三，一是政府预算不投入，二是医院公益性运营，三是外资控股70%，其余30%由内资参与合资。台朔集团考虑再三，决定退出。舆论由此提出资本与公益性对接难的假说。其实，政府预算不投入不等于政府不投入。政府最大投入就是地皮。北京地皮每平方米造价上万，在奥运园区建4000床位医院，除医院建筑价值上亿外，周边建设民用建筑物其价值也上亿。内资投入30%，也可能是北京公立医院参与，也是国有资本。台朔集团就是资本和公益性对接的创新人，他们就是来对接的。
“改制而不脱离”与混合所有制
大庆的社区医院模式正在创造奇迹。大庆油田医院集团依靠2300 名“片医”构建起庞大的终端服务网络。这些终端与大庆油田总医院及龙南医院互通互连、双向转诊，覆盖了大庆近一半的人口，并由此宣称基本解决了社区居民“看病难，看病贵”问题。
“改制而不脱离”使大庆模式正在变成一个政府主导模式下解决“看病难，看病贵”的样板。大庆石油集团成立了医疗集团，联合了大庆石油集团所有的医疗机构，包括大庆总医院和龙南医院以及基层门诊部所，改造为社区服务中心和社区卫生服务站，成为医疗集团的下属子公司。黑龙江省卫生厅称其为“改制而不脱离”。改制是指大庆集团已经改制，你希望不脱离就必须改制，才能够成为独立法人，成为大庆集团的子公司。不脱离，是因为互相需要，大庆需要医疗消费，医院不是包袱；医院需要市场，公司不会瞎指挥。其好处是，成为独立法人可以当家做主自由吸收社会资本；医院和社区卫生服务机构有同一个指挥机构，双向转诊和费用总额预付没有障碍，从而减轻医保负担、病人负担，有了尽职尽责的医疗费用守门人。
所以，资本与公益性对接时混合所有制发挥了巨大作用，混合所有制是公有制主要实现形式，是公私合资、合作、合伙发展经济和社会的主要力量。国资委系统的上市公司都是混合所有制国有资本。其资本总额里的国有资本是股份控制包，其余股票都是私人持股，都是公私合资。上市公司金陵药业、华源生命、中国石油都在资本与公益性对接中发挥了重要作用。上海申康不是上市公司投入，但也有国资委投入，因此也是资本与公益性对接。其实，国内许多企业如德隆集团、清华紫光、大鹏、联想、新希望、大连实德集团、伊利公司、中信集团等社会资本都在寻找机会投入医疗机构，人称资本在为寻找投入医疗机构而四海游荡。外资也是如此。
海外资本的当家人你的胃口有多大?
上海应该积极鼓励国际资本和社会资本进入医疗领域，支持其创办或增量投入公共医疗机构之外的三级医院，在高端领域发展经营性的医疗机构。由此构筑起由政府提供的基本医疗的公益性服务产品、社会资本所提供的中高端医疗为服务贸易的多元、立体的医疗卫生体系框架。这预示着利益集团制造的障碍将越来越少，上海公立医院的改革即将进入实施操作阶段。海外资本的当家人你的胃口有多大?参股还是控股？
告诉你，发展高端是对主体地位的公益性医疗机构主体的补充，这是卫生部司长传达的的意见，执笔人体会中央意见欢迎社会资本与公益性对接的长庚模式、新乡模式、宿迁模式、明基模式。希望社会资本投入切蛋糕在中国医疗系统中具有主体地位。主体的一部分。
宿迁“卖光式”医改模式还是“鸟枪换炮式”医改模式
宿迁的模式，大胆而富有魄力，让资本干资本的事，让政府承担应该承担的责任
从2001 年开始, 以公立医院私有化，也就是被称为“全卖光”为主线的江苏宿迁市医疗卫生体制改革，一直是中国医改的焦点，从那时到现在，该市135 所乡镇以上公立医疗机构，有134 所完成了产权置换，改造成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型的医疗机构，实行民有民营。这个改革争议极大，褒贬分歧严重。 宿迁医改其实就是四大原则，管办分开、医卫分离、医防分设和医药分家，政府由办医疗变为管医疗，在医疗领域，政府当裁判、教练和导演，不当运动员和演员，各类医院由政府主办变为政府扶持，社会多元化兴办；严格界定卫生和医疗两个领域的职能，实行政府全额出资办公共卫生，民资办医疗；在全市100 多个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院，防保所履行公共卫生职能，由政府主办，乡镇医院履行医疗服务职能，进行股份制和民营化改造；医药分家：这一条作为改革的远景目标，至今还在探索之中。医院民营化改革医院领导不再接受行政任命医院卖光了，卫生局对几百个处级、科级干部的推荐权、任免权没了，卫生局长也不再是管理医院人、财、物的“总院长”了。
然而，由北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组的《江苏省宿迁地区医改调研报告》却显示，在随机抽取了一些病人中，却得到“看病比起以前感觉还是贵了”的观感。调查显示宿迁当地群众的健康保障并没有像宿迁政府所宣传的那样得到加强，市民的医疗费用并没有下降，反而上涨了。不规范的医疗行为仍然存在。
随后宿迁开始高调回击，06 年6 月，《宿迁市第二次卫生服务调查报告》得出四项结论：看病难的历史难题基本解决，医疗卫生事业快速发展；看病贵问题基本解决，民众医疗卫生负担基本减轻，老百姓对医疗卫生服务的满意度明显提高。
宿迁市方面表示，评价宿迁医改，不能无视宿迁的市情。宿迁人均年收入7200 元，不足江苏全省人均年收入的一半。宿迁医改的性质，是政府主导和引进市场机制相结合，不是卖光式改革。他说，医疗卫生体制改革的内容有六项，我们只是拿出了医疗服务这一项，仅凭这一点，我们就不是卖光式改革，实际上，应该叫“鸟枪换炮式”医改模式。薄熙来说得好，不求为我所有，但求为我所用。改革后宿迁医疗总资产翻了几番，虽非我所有，但却为我所用。岂非善哉？
宿迁不是没有缺点，就是渐进性不足，不够和谐。仇和不是单枪匹马，他是先锋，主帅在后面呢。
吃蛋糕模式还有
上海瑞金模式、华山模式。南京鼓楼模式。北京健宫模式。南京金陵药业模式。济宁附院模式。北京中美华医模式。
第四部分 调整完善公立医院运行机制
原公立医院运行机制存在什么问题？公益性淡化；私益性强化；公害性泛滥。
现公立医院运行机制改造的目标
现公立医院运行机制改造的目标是：强化公益性；淡化私益性；克服公害性。改造就是要创新；就是要调整和完善。进一步解释如下：
现代产权理论认为，医院提供的个人医疗服务有外部作用
医院提供的医疗服务是私人产品，不是公共产品，但是这些私人产品具有外部作用。这些外部作用有的有益，有的有害。如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有益的，我们称其为公益性医疗服务；如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有害的，我们称其为公害性医疗服务。
那些医疗服务外部作用是有益的？
有利于增进人民健康，防病治病的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。有利于解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。能够使人民和政府满意的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。举办公立医院提供增进人民健康，防病治病解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担使人民和政府满意的医疗服务是政府义不容辞的责任，也是公立医院义不容辞的公益性责任。
那些医疗服务外部作用是有害的？
医疗服务不是越多越好，非必需的医疗服务如医师诱导的医疗消费，为医师医疗行为辩护的医疗消费，不了解病史而盲目开展的检查诊断属于有害性外部作用；
医师具有垄断性，特别是垄断医疗信息，可以吓唬病人，促使病人在生命危险的威胁下用金钱和其他手段贿赂医师以求得到保护的行为；其他商业贿赂行为；其他医疗纠纷和医疗事故；医疗废弃物污染，集中空调污染等
正确处理公共利益和私人利益的关系
公益性淡化公害性泛滥其根源是医院内部人不尊重外部利害相关者的权益。不是把13亿人民群众的利益放在首位，而是把本单位一小部分人的利益放在首位。私益性泛滥。趋利动机不纯洁。医院职工不是不可以有趋利动机，而是职工的趋利动机要与人民大众的利益保持一致，和谐发展。这就需要通过创新和完善医院运行机制来实现。
解释医院运行机制
运行就是操作，就是办事。医院运行机制就是怎么办医院和医院怎么才能办好的问题。首先要有办法，其次要有工具。工具加办法就是机加制。既管又办就是既监管又操作，既当裁判员又当运动员。管办分开就是裁判员不当运动员。交通警不办出租汽车公司。
原公立医院的运行机制
原公立医院的运行机制就是前卫生部某领导人设计的既管又办的公立医院运行机制。就是收入指标分解下达到人的医院科室承包责任制。有人说这个承包责任制不可否定，否定它，院长当不好，局长也当不好。就是说，医院运行一包就灵。
医院承包这个趋利动机牵着原公立医院的鼻子走到今天。使公立医院名不符实，
公益性淡化，趋利性强化。
原公立医院运行机制必须改造
所以，原公立医院运行机制必须改造，和谐一点说，需要调整完善。第一，监管和运行必须分开。如果不分，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。第二，治理结构必须改造。委托代理关系需要扁平化处理。第三，趋利动机必须纯洁，要和党中央保持一致，坚决跟党走。
监管和运行必须分开
如果不分，婆婆媳妇穿一条裤子，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。科室承包如臭豆腐，闻起来臭吃起来香。可以批倒批臭，但是，坚决不改。科室承包职工满意，领导满意，上级满意，病人满意不满意不要紧。暗箱操作，保密。中央领导高高在上，这里是将在外君命有所不受。
管办分开难，难在人财物三权旁落
改革改到自己头上了，管办分开就怕三权旁落。公务员就是父母官，没有权了怎么谋私？怎么升官发财？清水衙门当官苦啊！原来也有趋利动机作祟！
医院运行可以无法无天了！
医院领导班子成员这下高兴了，没有婆婆管束了，媳妇熬成婆了！且慢！治理结构要变化，和坤是统兵大将不假，可是乾隆大帝派他干妹子杜小月格格当督军，和乾隆单线联系，何坤办事出行要经过杜小月同意，中央一竿子插到底，将在外也要按照君命行事。
这就是治理结构改造。
治理结构改造
就是要在每家公立医院之上设置能够体现最高领导人意图目标的委员会。委员会负责医院重大问题决策和院长及其他负责人员的任免。
委员的条件
第一条就是与党中央保持一致；第二条就是不在这家公立医院大锅里吃饭；第三条就是有利害相关部门单位推荐；第四条经过组织部门考核。
医院趋利动机如何才能够纯净？
第一，学习文件、提高认识，联系实际，转变趋利动机。第二，推广先进经验，如济宁医学院附院单病种付费法，临床路径法，循证医学方法。第三，医疗服务及费用守门人制度。第四，高年离退休医师义务督导制度。到处都有杜小月看你和珅哪里跑！
阳光绩效工资法
原则：绩效工资的有无多少和医院业务收入脱钩。绩效工资来源于财政，财政支付能力不足，也可以按照各单位业务收入大小分摊。支付时与各单位分摊额度脱钩。绩效好的单位多得，绩效差的少得。绩效评价体系由外部人设计，婆媳不参加。绩效评价主要是外部人对医院各类人员的满意度。可以分下列各类评价对象：医院；医院领导班子；医师；护士；等等。
医院
对医院的评价是最重要的评价。医院评价结果将决定全院绩效工资总额大小。医院评价指标建议如下：医改文件考试加权平均成绩；利害相关部门满意度；包括财政、物价、税收、发改委、劳动福利部、计生委、妇联、老龄委、残联、民政部、统战部、纪检委等；住院病人满意度；门诊病人满意度；家访病人满意度；医院职工满意度。医疗事故发生率；医疗纠纷发生率；病人负担承受度；商业贿赂发生率；收受红包发生率。
医改政策实现程度
如基本药物零差率；财政集中核算；总会计师派遣制；医院管理委员会；。。。。。。
目标
把趋私利性运行机制改造为公益性运行机制。
医院运行机制分类
过去说，医院的运行机制有两类，一类叫营利性运行机制，一类叫做非营利性运行机制。
营利性又可以叫非公益性，非营利性也可以叫公益性。
现在，我觉得上述解释需要补充完善。过去认为，营利性就是分红，分红就是营利性，不分红就不是营利性；公立医院不分红，所以，公立医院是公益性的。
所提供的服务中公益性所占的比重
过去区别营利性和非营利性，就是看纳不纳税，分不分红。营利性和非营利性不能简单地用纳不纳税，分不分红来区别，要看所提供的服务中公益性所占的比重。公益性比重用金额计算，使用卫生总费用核算方法。 就是要看医院业务收入中，个人家庭负担的比重，这个比重要低于30%；也可以翻过来要看病人疾病经济负担中间由政府负担的比重，这个比重要高于70%。按照新建立的公共财政制度，在财政集中核算下，医保基金支付的医疗费属于政府投入，政府负担，政府补偿。
公益性服务的概念需要重新认定
公益性服务有两个方面，一个是公共产品，那就是公共卫生服务；第二个就是基本医疗服务，基本医疗服务政府有责任。还有就是基本医疗保障。
财政收支科目有了重大改革
我们的财政收支科目有了重大改革，财政收入主要有四项，第一大项是税收收入，第二项是非税收收入，就是过去的预算外收入，第三个是医疗保险，也叫社会保障基金收入，这个过去是不纳入财政预算的，现在实行部门预算科目按照功能分类。第四个是其他收入。这样一来支出科目（包括社会保障投入医院的钱）也变了，也就是说政府在医院的投入要占到一定的比重，这才叫公益性。公益性就是医院要完成的政府责任，要达标，达标了才是公益性。
什么是医院政府投入、政府补偿
政府对医院的基本建设投资，设备投资，科学研究和人才培训才是政府投入。有上述投入，才叫做《公立》，没有上述投入就叫做《私立》。政府对医院的经费差额补助，离退休人员经费，绩效工资补助，社保基金理赔，新农合基金理赔，新城保理赔，财政医疗救助基金理赔，不论是供方补偿还是需方补偿，都是政府补偿。医院免费或低收费提供社区卫生服务、公共卫生服务、义诊等的费用都是医院公益性服务的费用或收入额度。
公立医院政府支出的概念拓宽
医保是公益性服务，政府的公共卫生是公共服务，政府出资办基本医疗（如惠民医院）也是公益性服务，个人掏钱的就不是公益性。至于公益性的标准则由政府定，大家都可以提。目前我们的一些大医院公益性还是不错的，政府投入和补偿了很多。这个功劳应该算政府的！这就是政府主导。
三级公立医院的政府支出
另外有一点要提醒，国有企业给企业医院的投资也属于政府投资。现在政府支出的概念已经被拓展得很宽泛，过去卫生总费用来源三分法，政府、个人和社会，今后将只有两分法，政府支出和个人支出。三级公立医院的政府支出可能已经超过医院总支出的50％。
公立医院提供的公益性服务不达标，就不可自称是公益性医院
政府的财政预算在支出领域也有变化。过去按政府机构核算，现在是按部门的功能核算。不管民办医院还是公立医院，都将一视同仁。只要提供公益性服务，都可以从政府获得补偿。按照部门预算的方式，假设公立医院没有提供公益性服务，也将得不到政府的补偿。假设公立医院没有提供达标的公益性服务，就不可以自称是公益性医院，就必须按照章程纳税，不论是否分红都是营利性医院。由此也看出，酝酿多年的财政改革在收支新科目方面是很成功的！这是财政的深层次改革，这一改打破了医院的“小金库”，也打破了一些机构的“小金库”，财政改革落到了实处。
公益性服务是否达标是区分医院营利性和公益性的基本条件
公益性医院是公益性服务达标的医院；营利性医院是公益性服务没有达标的医院；医院分红需要交纳机构所得税；医院职工工资收入需要交纳个人所得税。医院开大处方增加病人负担就需要交纳营业税。民办医院提供公益性服务也应该免征营业税。
医院服务的营业税税基和税率
执笔人积极主张，医院服务的营业税税基应该是病人个人支付的医疗费，个人支付的疾病经济负担就是医院交纳营业税的税基；所有的医院提供的公共卫生服务，公益性医疗服务由政府负担的部分一概免征营业税。不论公立医院还是私立医院，凡是增加病人个人负担的，都要交纳营业税，而且是累进营业税。
从费用扩张型转变到费用控制型
公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？将医疗服务收费从后付制改变为预付制。客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。
支付价格制度和收费价格制度
我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而支付制度的运行机制必然强化公益性；收费价格制度的运行必然欢迎后付制，而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。
什么是公立医院运行效率？如何才能做到有效率？
公立医院的运行当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院运行的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。
帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实医疗市场中可能达不到，叫做市场失灵，不叫市场化，叫市场化程度差。因此需要政府发挥作用来提高医疗市场化的力度，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是执笔人理解中的和谐社会状态。帕累托最优就是真的市场化。
提高医院运行配置效率的措施
政府加大对新农合的转移支付；加快对城市居民大病统筹的转移支付；提高对基本医疗门诊药品的报销比率；动员城市医务人员多点执业，城市医院下基层带医下乡；坚决贯彻医疗资源的区域规划等都有利于提高卫生医疗资源配置效率。
医院技术效率就是投入产出比
医院技术效率就是投入产出比。企业的技术效率投入产出比就是收入成本比，收入减成本就是利润。利润就是衡量企业技术效率的指标，规模大小不同的企业一般取资本利润率进行企业运行技术效率比较。
公立医院是公益性机构，医院的技术效率投入产出比也是收入成本比，收入小于成本就是赔本运行，收入大于成本就是盈余。
公立医院正在高成本运行
瞭望杂志记者问总报告执笔人，你是否认同公立医院正在高成本运行的说法？您能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？总报告执笔人回答瞭望杂志记者说，执笔人同意公立医院正在高成本运行的说法。因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的狭隘利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。
公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账
了望记者问总报告执笔人：卫生部部长高强多次强调对医疗服务机构的合理补偿，但也有人认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。你是否同意这种观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理补偿？执笔人的答复：公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。
公立医院的会计制度充满了讨价还价的痕迹
我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但财政部门坚决不同意。于是讨价还价达成了现在这个不伦不类的医院会计制度。比如，财政部搞的事业单位会计制度是不提折旧的，医院就没有折旧科目。但也不能说一点折旧不提，于是就有了发展基金、修购费用这两个科目。因此，医院既有折旧，又没折旧，还有这样一个卫生部争取下来的修购费用。
大型公立医院纷纷采取两本账
其实，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，这供内部参考使用，是绝密文件，它只有计账凭证，没有原始凭证，只有核算意义，没有法律地位。
合理补偿，真是一言难尽
至于如何真正实现合理补偿，真是一言难尽。简单说，第一，要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的账外进行成本核算；有消息说，医院会计制度的修改稿正在征求意见可能在不久正式公布实施。现在，医院财务和会计制度改革文件已经通过下达试点。（以后要专门研究讨论）。第三，希望发改委物价局能够提高认识解放思想摆脱私利束缚，采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。
发改委物价局也有责任
在医院高成本运行条件下公立医院出现亏损现象，据此提出医院补偿不足赔本运行越办越穷的提法要求政府合理补偿那是欺骗人民欺骗党。
这个问题发改委物价局也有责任。国家编委也有责任。卫生部有一个医院成本测算中心设在山东大学公共卫生学院，他们就是用平均成本法测算医院项目成本的。
卫生部要保护落后我没有办法
当年执笔人写文章讨论如何根据成本测算设计医院项目收费价格时就提出按照边际成本定价的理论，没有人理睬。当时就有两个先进医院，叫做优质高效低耗的标准医院，一个是广东省清远市人民医院；一个是山东省泰安市人民医院。这两家医院职工床位之比是1：1；而编委定编大部分公立城市医院人床之比1：1.7。
现在如何？各位医院院长同志？
院长会诉苦：我也没有办法，编委就是1.7：1;人事就按照此标准给我派来人,你不收不行,大专毕业生,转业军人你必须收,领导干部说话了也不敢不收.现在拿钱卡,人家有钱你收不收?
可是,济宁医学院附属医院1600张床1100人,人家怎么就能够躲得过呢?原来,济宁医学院附属医院是省直单位,可是它不在济南在济宁。医院院长武广华是先进人物，现在是济宁医学院党委书记。
卫生部也是无奈
卫生部管不了物价局，管不了编委，管不了人事，还有许多管不了的事。可是医院还要办下去。所以，医改试点就必须五部委发文件。只有政治局委员吴仪不行，就必须有中共中央常务李克强。
试点试点！！！
今天我们要试点，要做好试点单位。责任重大。希望执笔人这个医院运行机制的内容能够感动上帝。希望医院治理结构改革能够给医院独立法人地位，是真演员唐国强不再是五条线牵着的驴皮影。
医改有没有《小岗村》？！农改有一个小岗村，因为有万里！医改也有胆大的。就是仇和！就是勇敢的宿迁人！好汉也要有人帮，就是引进社会资本《金陵药业》；就是引进社会人力资本《鼓楼医院》；又是谁在鼓励《金陵药业》 《鼓楼医院》去帮助仇和和宿迁人？李源潮当时是江苏省委书记，他大概知道是谁。所以，北京大学党委派出调查组去宿迁考察，调查组说，他们代表北京大学党委，其他人无权代表北京大学党委。她的意见只是个人意见。这个话当然正确，执笔人在此发表意见，同样不代表学校党委意见，只是个人意见。
第五部分 创新公立医院得到的补偿机制和政府对医院的投入机制
公立医院要研究如何创新公立医院补偿机制；政府要考虑的是如何创新对所有医院的补偿机制。这是一个问题的两种表达方式。政府考虑问题从13亿人民的利益为出发点，从人民需要的所有医院的利益出发。公立医院考虑问题以300万公立医院卫生院社区卫生和村卫生室等医疗机构职工利益为出发点。卫生部门具有特殊性。面对政府领导和政府发改委财政部编委医保局等统筹部门，他以公立医院等医疗机构职工利益为出发点，面对公立医院，他要接受上级领导，完成部门职责，他有时候有的场合会从13亿人民的利益出发考虑问题，为人民服务。这就难了。陈部长感叹“手心手背都是肉”怎么办？做好人容易做好部长难。所以舆论说，陈敏章是好人。
经济学认为医院的医疗经济活动经历三个环节：投入、产出、补偿。有投入才能有产出；有产出才能给予合理补偿。
首先讨论投入。
绿皮书执笔人测算卫生总费用二十余年，测算的就是健康医疗卫生投入。总结历史经验结论是和国民经济发展总体规模比较，健康医疗卫生投入的规模相对不足，结构十分不合理。健康医疗卫生投入三大项：政府投入、社会投入、居民家庭投入。政府投入曾经达到卫生总费用的38%，以后陆续下降到17%，新世纪缓慢增加到20%左右。结论是政府投入严重不足。社会投入一度高达40%左右，随着合作医疗的解体，公费医疗的改革，劳保医疗转为医疗保险，职工家属半劳保撤销，企业医疗机构剥离改制，社会投入所占比重下降了20个百分点。居民家庭投入比重增加到卫生总费用的50%以上。政府投入严重不足是政府责任，社会投入不足政府也有不可推卸的责任。说明政府领导人迫切需要增强执政意识，教育各级公务人员深刻领会我党中央领导人邓小平胡锦涛关于《发展是硬道理》，《科学发展观》的新理论，新思想，走出《国民生产总值决定论》的迷魂阵，认真研究《健康发展》《健康投资》的新观念。深刻认识以健康医疗卫生为核心的健康产业在国民经济中的支柱产业地位，在稳定金融经济秩序中的重大贡献。认识到政府对健康医疗卫生的投入不仅具有公益性，它作为健康投资能够获得巨大的回报，不仅有巨大社会效益，更有不可估量的社会经济效益。非典危机是一次证明，世界金融风波又一次发现政府投入健康医疗卫生所扩大的内需真是不可估量。居民家庭投入比重增加反映医疗卫生服务的公益性淡化。说明人民群众疾病经济负担沉重。通过开辟多层次医疗保障，提高各渠道医疗保障的报销比，减轻病人个人支付的疾病经济负担，是本次医改的直接目的。是政府不可推卸的重任。
卫生部门和所属公立医院要深刻体会新医改政策创新政府投入渠道的思路，做创新政府投入新渠道的促进派。
创新拓宽政府投入渠道的思路如下：
进行财政体制改革，按照公共财政指导思想拓宽政府收入渠道。把机构财政为部门财政。政府投入依据部门发展目标，而不依据机构发展目标。不论医疗机构是公办还是非公办，不论是解放军办办公厅办还是民政办财政部办，只要完成政府确定的部门发展目标，就可以得到政府投入。当年薄熙来做大连市委书记有一句话说得好。“不求所有，但求所用”。今天执笔人做一些补充，“不求所属，但求所用”“谁为我用，財向谁投”。比如现在有任务让城市三级大医院高层次医务人员对口支援县医院建设，解决基层病人盲目涌向大城市问题，这个问题迟迟不落实。新的政府投入经费跟着任务走，那家非公大医院、非卫生部门所属大医院愿意承担此任务，就实行“谁为我用，財向谁投”。再如发展社区卫生服务，你卫生部门的机构不愿意承担此任务，那么谁愿意承担就委托谁办，如果缺人，医务人员可以多点执业。如果出现收支差额，也可以接受财政集中核算，不论你是公办。卫生部门办，还是解放军办，中石油办。
新建财政体制下，拓宽了政府收入，从而增加了政府投入的规模。财政收入增加为四大类。税收收入、基金收入、非税收入、其它收入。政府卫生投入最大来源就是社会保障基金收入。包括职工医疗保险基金；城市居民大病统筹基金收入；新建合作医疗基金收入。基金收入来源多渠道。包括投保人缴纳，政府补助，海内外捐赠等等。政府财政实行项目管理，取消预算单位经费拨款，机构床位人员不再成为拨款依据。由于实行基本药物零差率，开展社区卫生服务建立健康档案，进行健康体检、健康教育、健康管理出现收支差额，可以实行财政集中核算。为了鼓励职工医疗服务的积极性，财政出资推行绩效工资。政府出资提供绩效工资，评价医院绩效是以公立医院的公益性程度为目标，把医院职工的趋利动机引向积极的纯洁方向。并为在公立医院推行财政体制改革铺路。
新医改鼓励社会资本投入健康医疗卫生发展。鼓励社会基金投入发展公益性健康医疗卫生服务。不要以为社会资本是以私人资本为主，参与健康医疗卫生的社会资本大部分是国有资本，出资人是中国政府。大型国有上市公司中石油、中海油、中石化；国有上市公司金陵药业和华源生命产业属于国有健康产业；农垦系统也加入社会资本行列。解放军后勤卫生部门的专业军人以基金会名义加入。上海市申康医疗管理中心的出资人是上海市国资委。其次，有台朔集团、明基集团等海外炎黄子弟的资本。国资委系统的资本投入难道不是政府投入吗？在上世纪80年代，为了解决当时看病就医十分困难的局面，卫生部推出鼓励企业医疗机构对外开放、鼓励解放军医院对驻地附近居民开放的政策。经过20年的恢复发展，现在的中国卫生部门已经今非昔比。但是，无论如何不能忘记30年来一起为发展卫生事业共同奋斗的战友吧？不能给愿意为祖国健康发展贡献力量的海外炎黄子弟泼冷水吧？
其次讨论补偿
首先讨论政府补偿
总报告执笔人在1980年中国医院管理杂志创刊号上发表一篇文章，《我国医院经济失调的原因在哪里》，提出医疗卫生事业的合理补偿问题。提出合理补偿的根据和理由，补偿的渠道和途径。
当时提出合理补偿的根据和理由是认为医务劳动具有生产性，是生产劳动。具有投入产出关系，为了继续不断提供医疗卫生服务，社会必须给予合理补偿。文章提出当时中国医疗卫生服务合理补偿的渠道和途径有两条。一条是政府补贴，另外一条就是收费。如果政府补贴不足，收费价格偏低，医院就不能得到合理补偿，其结果必然是越办越穷。
那么，什么叫做合理补偿？总报告执笔人当时认为，合理补偿就是医院所支付的劳动，不论是必要劳动还是剩余劳动都要得到补偿。否则医院就不能维持再生产，如果剩余劳动得不得补偿就没有积累，就不能扩大再生产。医院就不可能技术进步和发展。这是政治经济学的ABC。
那么，为什么发生政府财政补贴不足呢？当时的计算公式是，医院的基本建设，设备更新改造，医务人员的培训提高，科学研究等由政府预算补贴负责。医务人员的工资和福利费用由政府财政包干。如果做到了，就是合理补贴，补贴足够了。但是，这需要有一个条件，就是收费价格合理。就是说价格要按照不包括职工劳务费和固定资产的折旧的物耗成本定价。财政部，物价局和卫生部三家在一起达成的协议。如果医院要扩大规模，你就应该逐级打报告，扩大不扩大领导批准，报告批准了，财政负责投资和经费。符合政治经济学的ABC。
在改革开放以前，公立医院的补偿机制就是如此。财政部把公立医院归类为差额预算单位。意思是说，公立医院按照计划收费标准合理收费，不足部分由财政预算补贴。不足多少补助多少。差额大补助多，差额小补助少。这个财政补偿机制可以叫做核定预算收支，差额补助，年终结余上缴。卫生局和医院的领导群众对此习以为常并不在意。改革开放以后，中央坚持实践是检验真理的唯一标准。国务院要求凡是有收入的单位都要增收节支提高效率。卫生部劳动部财政部决定对公立医院实施经济管理。改差额补助，结余上缴为定额或定项补助，结余留用。意思是说留用的经费医院可以按照规定发放奖金，改善职工福利、添置家具设备，以及院长认为迫切需要支付的项目。
这时候，在推行医院经济管理改革措施过程中，人们才开始注意研究这个实行20多年习以为常的补偿机制，并且发现这个补偿机制的特点、优点和缺点。
这个补偿机制下，医院领导群众都不必考虑经济问题，不必考虑投入产出关系，收入支出关系。干多干少一个样，干好干坏一个样。
从表面上看，医院的日子能够过得去，实际上问题成堆。大多数医院补偿不足赔本经营越办越穷。
按照财政部，物价局和卫生部三家在一起达成的协议，应该说从文字上看是没有问题，但是实际执行起来就发现有不可克服的弊病。
从财政补贴来说，我国经济建设任务重，大家都向财政部要钱，财政部部长变不出钱来，要钱没有要命有一条。卫生部在各部委之间排位落后，挤不上槽。财政部的承诺只在口头上有效实际上无效。特别是十年动乱，公立医院技术力量下放走626道路，医院业务和管理混乱。积重难返。财政分灶吃饭的改革后，有些地方的财政采取不能给钱给政策的方法鼓励医院创收。口头上说鼓励医院合理创收，执行起来大家睁一只眼闭一只眼。
从医疗收费价格上看，定价公式是按照不包含折旧和劳务费的物耗成本定价。定了价，只许降不许升。老项目老价格；新项目新价格。遇到通货膨胀，分管物价的领导和物价局认为医院有财政补贴，别的部门没有政府补贴，因此，别的部门可以涨价，就是医院不许涨价。别的部门价格可以随行就市，医疗收费价格继续实行计划价格制度。面对医疗技术进步和医疗用品价格随行就市不断升值，医院叫苦不迭。唯一可以抓住的稻草就是药品。药品定价原则是按照购买价格*（1+加成率）。但是，从理论上医德观念上医院医师必须合理用药，不可任意开大处方诱导消费。由于新项目新价格，大型高精尖医疗设备按照初始成本定价，该设备大规模使用后，物价部门未能按照新开发服务量的边际成本重新定价，也成为医院不合理创收渠道。
从运行机制上看，在医院经济管理前，医院一直坚持福利性运行机制，实行医院经济管理时，卫生部门坚持经济收入指标决不下科室，不许医师在趋利动机支配下诱导消费。但是，到了上世纪90年代，卫生部积极推行医院承包责任制，经济收入指标下达科室，甚至分解下达到个人。尽管后来中共中央领导发现医院承包责任制的弊病严令制止，可是医院医师尝到承包的甜头，自发运行无法制止。再加上医药部门违法促销，医药代表对医院医师实施商业贿赂，促使公立医院运行机制公益性淡化，趋利性强化。
执笔人今天回顾历史不厌其烦地叙述旧有补偿机制的弊病，其目的就是为叙述如何创新补偿机制铺垫。
实事求是地分析，上述补偿机制并非一无是处，它有许多优点。如果政府财政切实承担了应该承担的公益性责任，如果发改委从公立医院公益性原则出发切实改革医院收费价格的制定方法，如果公立医院运行机制恢复公益性，特别是如果公立医院治理结构现代化，确立了在出资人产权领导下的医院法人产权地位。如果按照部门预算管理思想，让出主意的司令部职责和花钱的后勤部职责统一起来，实行项目管理，既出主意定任务，又负责花钱拨经费。执笔人多年参与卫生部世界银行贷款办项目管理实践，深刻体会项目管理在执行部门预算过程中把出主意和花钱拨经费统一起来在创新医院运行补偿机制上具有十分明显的优越性。如果把卫生部医政司比喻为司令部把卫生部规财司比喻为后勤部，如果这两个司出人组建医院项目管理办公室把出主意和花钱统一起来，则公立医院补偿机制创新就有了组织保证。
经过创新完善的医院补偿机制就是《核定收支，收支挂钩，差额补助，超收上缴》16字令是也。在计算机软件功能大发展的今天，完全可以实施财政统一核算，既提高效率，精简财务机构，把医院财务置于阳光下，杜绝医院小金库，关闭浪费腐败之门，则政府幸矣，人民幸矣。
全社会健康医疗卫生的补偿机制创新
其次把政府补偿和社会补偿统一起来讨论全社会所有医院的补偿机制创新
先听听世界卫生组织的意见。
WHO宏观经济与卫生顾问白海娜博士（HanaBrixi），她是WHO中国医改小组的主要成员之一。她表达WHO对中国医改的核心观点是鼓励政府补需方。意见如下
她说，首先要解决人人覆盖的基本医疗服务。基本医疗服务包括哪些内容，由现阶段国家的经济实力和预算来确定。目前中国政府着力提供的基本医疗服务应包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。
中国政府不仅应该加大在医疗和保健上的总投入，更要公平分配这些投入：应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。WHO不主张政府把钱都投给公立医院。
医院的所有制性质并不是判断其提供医疗服务好坏的标准。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，这样也不需要政府直接往医院里投太多的钱。在医保计划中，建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。
在任何类型医疗卫生体制中，政府都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。
强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，且对改革本身没有帮助。WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是陷于意识形态上的争论。
再听本书高级顾问孙隆椿谈医院补偿机制改革的实现路径
孙隆椿认为：医院补偿机制问题实际上是医疗服务最终谁买单的问题。我国公立医院最早全部是由政府投资的，但公立医院的运作却需要“自负盈亏”，所以我国公立医院所有权是公共所有的，行政管理体系是政府的，医院的经营运作却是市场的。所以，政府必须先解决维护公立医院运转的经费问题，才能有下一步改革的措施。如果大家只看到一些不合理现象，就现象解决现象，例如，医院依赖“药”导致医生和医院出现不规范的行为，就要实行医药分开，这是行不通的。道理很简单，药品的收入占医院收入的一半左右，而“批零差价”更是医院生存、发展、资金的重要来源，如果国家不出台新的补充来源，就把医院的药品收入拿走，那医院何以生存？但是现在“看病贵、看病难”的问题，已经引起了社会各方的关注，所以，对医院补偿机制的改革势在必行，应该早日提上日程。我国医院补偿机制最主要的问题，在于政府投入不足，由于政府投入不足，医院又要生存发展，要求依赖“药”的公立医院进行医药分开，自然就不可行了。而医疗技术服务也是很复杂的，是技术含量高、风险大的复杂劳动，收费标准必须体现其价值，卫生部门提出调整医疗服务收费标准是必要的，但在现阶段，能否大幅度地调高，是不是所有地区都能提高，调高到补偿药品收入等额的程度，回答是否定的。医疗劳务技术收费调整也只能适度调整。因此解决医院补偿机制的途径是提高政府投入的比重，只有这样，才能缓解“看病难、看病贵”的问题。高强部长7月1日在人民大会堂作《我国卫生事业面临的形势及改革发展展望》的形势报告中，也提到了要改革“以药补医”的机制，调整收费服务价格，进一步完善医院补偿机制。具体如何实施，还需要制定相关的细则。孙隆椿认为要在充分发挥政府的主导作用，也要引入市场机制的基础上，发挥政府和市场两个机制的积极性，从而扩大医院的资源来源。卫生管理部门将完善分类管理，加强宏观行业监督。积极按照属地化原则进行区域卫生规划，优化资源，有效的解决资源配置不合理、不协调的问题，使有限的投入发挥更大的作用。改革以药补医的机制，调整收费服务价格，从源头上引导医生合理用药，解决医院过于依赖“药”的行为，缓和“看病贵，看病难”的问题，为医院创造一个良好的发展环境。另外，进一步完善药品集中招标采购办法，最大限度降低药品批发和零售之间的利润空间；加快医疗保障制度改革，缩小城乡医疗差距；明确界定卫生行政管理部门与医疗机构的关系，各级卫生行政管理部门要加大监督检查力度等等 孙隆椿认为，不同国家有不同的国情，我们可以借鉴和参考国外医院补偿机制的一些先进经验，但是没有模仿性。美国是以市场为主导，政府只负责为穷人、老人医疗买单。但医疗费用高昂，与国人的收入水平相差甚远。而英国卫生服务的特点是国家推行福利政策，实行国家卫生服务制度，卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务。这种机制，效率不高，虽不收费，但要长期等待，病人很不满意。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国医疗体制的公平性很好，但是费用比较高。总之，世界各国都是“自行其是”，可以借鉴、参考，但都不能“照抄、照搬”。只有结合我国的实际情况，经济发展水平，社会收入水平，制定相关的改革措施，才能收到好的效果，同时还要有医改的复杂性、艰巨性和长期性的思想准备。
最后，本书总报告执笔人笔谈医院补偿机制创新
一谈新医改对象是谁？
我们讨论公立医院补偿问题需要使用一些新名词，新医改前的公立医院，叫前公立医院，改革后的公立医院叫新公立医院。前公立医院是医改对象，包括体制机制，包括补偿主体补偿依据补偿方向和补偿机制都是改革对象。大刀向，前公立医院砍去，全国卫生部门爱国爱党的同志们，医改的日子来到了。我们面前有三条路，一条是照抄照搬西方路；一条是中国特色发展路还有一条是回头走轻车熟路。我们当然应该走中国特色发展路。
二谈什么叫做补偿？
高级阶段经济学宽派理论认为，前公立医院提供卫生服务付出成本，为了继续再生产提供卫生服务，前公立医院提供卫生服务付出的成本需要补偿，补偿不足，前公立医院就会赔本经营越办越穷。可惜高级阶段经济学宽派理论在20世纪80年代不是主流经济学派，主流经济学派是孙冶方的高级阶段经济学窄派理论。财政部有人坚持高级阶段经济学窄派理论，认为公立医院属于非生产消费活动，不存在补偿问题。初级阶段经济学微观理论认为，前公立医院提供卫生服务满足消费者需求，需求的满足程度用边际效用衡量，前公立医院提供卫生发展的边际效用低下，消费者满意度递减。越来越不满意，超效用支付补偿很不公平。我们卫生部门的政策研究人员坚持高级阶段经济学宽派理论，还是主张初级阶段经济学微观理论？李玲和萧庆论的博士刘国恩大概主张初级阶段经济学微观理论，执笔人在上世纪80年代追随于光远鼓吹高级阶段经济学宽派理论，在医院管理杂志创刊号提出补偿不足公立医院就会赔本经营越办越穷的观点。差一点被人作为精神污染批判。至今心有余悸。后来，执笔人由卫生部卫生经济网络派遣去世界银行经济发展学院和哈佛大学做访问学者，回国解放思想和魏颖一起写书勇敢地接受初级阶段经济学西方微观理论。今天讨论补偿问题，我也要和海归派唱一个调子，按照效用最大化理论评价前公立医院补偿问题。我的总体评价认为改革前的公立医院的补偿状况是三级大医院锦上添花处补偿有余，社区卫生服务雪中送炭处补偿不足，所以，既不公平，而且经济效率低下。
三谈补偿主体身份如何？
补偿主体自然是政府、社会和家庭。身份有两种，一个身份是办医主体，身份是收银员，收款的；另一个身份是买办主体，身份是付款员，埋单的。
公立医院是补偿客体，他和补偿主体之间的关系十分重要。卫生部坚持政府主导和引进市场机制相结合。说白了就是政府办医和市场埋单相结合。按照高级阶段理论，市场经济的调节只有一只手，就是市场机制。市场经济只有一种所有制，就是私有制。所以，高级阶段理论彻底批判市场经济，“市场经济、私有制都是坏东西。嘴上讲公道，心里藏诡计。”执笔人做了22年的政治经济学教师，天天这样讲，流毒甚广，今天在此向听过我讲课的哈尔滨医科大学校友们致歉。初级阶段经济学西方宏观和微观理论认为，市场经济有两只手，一只市场机制，另一只是政府主导。政府主导就是政府发挥主观能动作用，逆经济潮流而动引导公立医院避免市场机制失灵。科斯定理和有限责任原则可以克服私有制和社会化的矛盾。“非公经济，市场化都是好东西。帕累托最优，大家都满意”。政府可以做办医主体，但是适应市场经济机制，管办分开，政事分开，不做收银员，克服创收目标，对公立医院核定收支总额，差额补助，超收上缴。过去，政府主导做收银员既管又办给公务员大开寻租门路。从补偿主体看，政府主导就是要政府加大对公立医院投入，如果政府投入困难，那么你政府做收银员增加病人负担。公立医院锦上添花了还要加大投入？因为锦上添花时公立医院成本增加了自然补偿不足赔本经营，按照高级阶段宽派理论有充分理由加大政府投入；按照初级阶段微观理论锦上添花时补偿有余不可加大政府投入。政府也可以做埋单主体，但是，一定要实行总额预付制，避免发生非必需的诱导消费和理赔对象道德危害。
四谈补偿依据是什么？
按照高级阶段经济理论，公立医院的补偿依据是收入成本比。公立医院收入大于成本，就是补偿合理。如果收入低于成本，那么就应该加大投入合理补偿。所以，卫生部门就设立成本测算中心，使用平均成本法，把那些锦上添花的公立医院成本，管理水平低下人浮于事的公立医院成本都拿来做分子除，其测算结果必然是赔本经营越办越穷。于是，就可以向物价部门申请提高收费水平增加医院收入。
按照初级阶段微观经济理论，公立医院的补偿依据是效用成本比。效用就是满意度。包括医疗质量满意度；医疗水平满意度；医患关系满意度；收费水平满意度；服务水平满意度；服务态度满意度；公共关系满意度等。成本就是标准病种加权平均成本。首先进行医院满意度调查，按照满意度得分值高低排序，由高到低选择到样本医院的25％位点。然后，对这些满意度高边际效用好的医院按照标准病种加权平均成本由低到高排序，选择到样本医院的75％位点。求出标准病种加权平均先进成本和项目平均先进成本。鼓励先进鞭策落后。淘汰那些十分落后的公立医院。公立医院也要和非公医院一样，经营不善的也要破产。公立医院不能破产就是保护落后。
五谈如何明确投入补偿方向
要对医疗服务需求进行分类。市场经济社会的医疗服务需求可以分成三个层次。一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通的医疗服务需求；一个叫做必需的医疗服务需求。必需的医疗服务需求也就是基本医疗卫生服务需求。
豪华医疗服务
豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务，高端医疗服务，惠民公立医院一般不提供特需医疗服务，所谓《公立医院》提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的真正公立医院不应该有特需医疗服务。
普通医疗服务需求
普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。中国对职工、城市居民和农村居民分别实行不同层次的医疗卫生保障制度，这些保障制度提供的医疗卫生服务中，有大量的必需的医疗卫生服务，也有相当大的非必需的诱导消费的医疗卫生服务。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择名不副实所谓《公立医院》做定点医院可能也是中国特色。新医改后，如果医疗保险把相当大的非必需的诱导消费支出剔除，才能够归入具有公益性的基本医疗服务
基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。基本医疗服务的原文是essential medical services.他的涵义是“不可缺少的医疗服务”。我国新医改拓宽医疗筹资渠道，实行全民分层次医疗保障，普及基本医疗服务。
基本医疗服务的经济约束力
卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入。看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。对基本医疗服务项目的选择必须在财政实力约束下按照成本有效性排序确定《基本医疗卫生服务包》。政府实行部门财政，医疗保险基金纳入财政收入，医疗保险局的基金库支出也是政府投入。
中国特色基本卫生服务包
1998年10月，一个旨在全面改善中国农村贫困地区基本卫生服务的卫生项目正式启动。该项目覆盖全国10个省的97个贫困县，历经10年，取得了出色的成绩。这个项目被世界银行评为1998年全球十大最佳设计奖。这些理念和实践，对今天中国正在进行的卫生改革与发展，都具有重要的现实意义。
项目地区农村的健康保障体系提供的基本医疗服务内容
农村的健康保障体系提供的基本医疗服务一般包括以下内容：（1）免费提供计划免疫服务；（2）免费提供妇女孕产期系统保健服务；（3）对常见病多发病的住院费用给予补偿；（4）减免救助对象的合作医疗入保金；（5）提供重点疾病干预费用补偿。以世界银行资助的卫生八农村医疗试点项目为例，其中农村的健康保障体系的救助补偿比规定如下。农村的健康保障体系医疗服务包各内容的救助补偿比如下：计划免疫（劳务费及消毒耗材费）100%；孕产期保健服务100%；住院分娩H8SP试点县100%；普通H8县50%~80%；常见病住院五保户100%；普通救助户50%~80%；合作医疗入保100%
六谈如何探索创新政府投入补偿机制
政府主导核定收支规模好。
陈竺接受记者采访时，力挺“收支两条线”政策。认为，收支两条线政策恰恰能够提高医护人员的工作积极性和效率。认为这是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等弊端的良方。高强部长当年七月发言指出，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。收入支出都要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。这段话定义了卫生部门收支两条线政策的关键词。我认为还需要进一步确切命名和定义。为了避免误解，建议把卫生部门收支两条线政策表述为《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策。超收指核定收入规模外的创收；差额指核定支出大于核定收入的差额。所以，差额也是预算核定差额而非实际财务收支差额。尚未管办分开政事分开的公办医院需要政府出面主导核定其医院收支规模，已经管办分开和政事分开的公立医院政府已经委托《医院管理中心》承担出资人职能，可以全权控制其医院收支规模。政府主导下对收支规模过大的三级医院要在年初减缩其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生服务中心和服务站要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数；对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以核定较大的业务支出数和较小的业务收入数，核定的收支差额由政府预算补助。如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无需上缴。总之，《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策属于探索创新公办医院补偿机制。应该给予鼓励。
实行《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的和意义。探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的如下：有利于把医院职工趋利动机引导到有利于资源合理配置和公益性目标的方向；有利于加大政府对公办医疗机构的投入避免出现政府投入无底洞。有利于减少政府投入锦上添花，增加政府投入雪中送炭，提高政府投入的经济学配置效率，使政府投入的边际效用最大，卫生资源配置效率好。有利于促进卫生资源利用公平性。包括健康公平性、卫生服务公平性，健康理财公平性。探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的意义如下：有利于克服医疗费用配置的倒三角，合理收缩三级大医院的发展规模；有利于公立医院改制改造；有利于提高非公医院的竞争地位；有利于扩大社区卫生服务；有利于扩大惠民医院规模；有利于加大基本医疗服务；有利于改变以药养医机制。
实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的前提和条件。政府主导下各部门协调；医疗、医药和医保《三医联动》；阳光决策和治理结构改造。收支核定的客观依据：区域卫生总费用的核定。前提之一是《三医联动》。投入总额必须《三医联动》；《三医联动》必须实施预算控制；就是医疗费用总额预付制。总报告执笔人认为，卫生部门能够鼓吹《三医联动》和《总额预付制》是一大进步，希望大家支持、完善、提升。希望不会走调、变味和失控。希望阳光下操作，不希望如同某些地方政府药品采购那样暗箱操作。
需要进一步探索创新费用控制型补偿机制
卫生部部长陈竺表示，此前被称做新医改方案重要倾向之一的“总额预付制度”，卫生部正在积极研究中。所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。需要探索创新一个能够从职工趋利动机出发达到控制费用合理消费资源的宏观公益目标的运行机制。第一，需方投入的医疗保险费用要有一个总量控制指标，叫做总额预付制。总额可以按照床日、出院病人数或单纯性病种费用定额确定，或用其它参数加减，超支不补，结余留用。第二，供方投入的卫生事业费用也要有一个总量控制指标，叫做定项定额预算补助，超预算收入上缴财政，预算差额财政补助，财务结余可以留用。不仅是财政收支两条线，而且是医院筹资来源两条线。不同筹资渠道的经费用途要区别开来。专款专用。用有限责任原则取代无底洞原则。本书总报告撰写人拥护陈竺的上述意见。
第六部分 祝贺新的医院财务会计制度出台 预祝医院新会计制度试点成功
根据国务院医改工作统一部署，财政部会同卫生部等有关部门于近日同步推出了医疗机构财务、会计、注册会计师审计等五项制度。新的医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。
财政部副部长王军说，新修订的医院财务、会计制度充分体现公立医院的公益性特点，强化了医院的收支管理和成本核算，在医疗药品收支核算、医疗成本归集核算体系、会计科目和财务报告体系、医院财务报表注册会计师审计等方面凸显了一系列重大创新。
新制度强化预算约束与管理，将医院所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进医院规范运营。新制度明确规定对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，并规定地方可结合实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
增强医院成本透明度
新制度规定，根据收入按来源、支出按用途划分的原则，合理调整医院收支分类，配合推进医药分开改革进程，弱化药品加成对医院的补偿作用，将药品收支纳入医疗收支统一核算。这些规定既体现了医院的公益性质和业务特点，又规范了医院的各项收支核算与管理。
医改实施方案明确提出，要加强公立医院成本核算与控制，定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。新的医院财务、会计制度重点强化了对成本管理的要求，对成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析和成本控制等作出了明确规定。这些规定，对于医院加强自身的运行管理、全面提升成本核算与控制水平提供了有力的数据支持，并为今后管理部门制定合理的医疗服务价格提供了参考依据。
王军表示，这五项制度的实施，有利于推动医院和基层医疗卫生机构全面加强预算管理。通过适当的财务、会计信息披露增强医疗机构业务活动和成本构成的透明度，从供给方加强医疗费用控制，制约对患者的不合理收费和医药费用过快上涨，缓解群众医药费用负担。通过建立与绩效挂钩的财务管理体系，推动医疗机构人事制度和收入分配制度改革；通过引进医疗机构财务报告注册会计师审计，加快形成内外部监督相结合、全过程、全范围的监督体系，促进加快推进医疗机构体制机制改革。
医院会计制度改革亮点
公立医院的会计制度从此将翻开崭新的一页。
近日，财政部出台《医院会计制度》，以规范各级各类独立核算的公立医院的会计核算，包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等。
这份医院会计制度是财政部在2009年8月和2010年7月两次发布《医院会计制度（征求意见稿）》的基础上，经过近2年时间的讨论并充分听取各方意见之后形成的最终稿。
当它与世人见面之后，即便曾经参与讨论的业内人士仍然感觉到亮点纷呈。
权责发生制应用程度大大提升
财政部把“医院会计采用权责发生制基础”写进了制度中，并明确医院会计要素包括资产、负债、净资产、收入和费用，而不再要求医院的会计核算除采用权责发生制外，均按照《事业单位会计准则》规定的一般原则和本制度的规定进行。
医院财务处处长们深切感受到这种变化的意义。医院同一般的事业单位还不一样，它需要通过成本核算来提高资金的使用效率。但事实是，尽管现行的医院会计制度要求部分采用权责发生制，但是由于处在事业单位会计制度这个框架下，医院执行权责发生制不是很到位，待摊费用等并没有完全使用，资本化支出和权益性支出也划分不准确。这种情况导致的结果是会计信息不能满足成本核算真实性，准确性的要求。
因此，在成本核算方面采用权责发生制显得尤为突出。新医院会计制度取消了修购基金，对固定资产计提折旧，让资产负债更加符合实际。以前，修购基金不是根据固定资产的价值而是根据医院收入或结余来进行计提的。这样其实就和固定资产本身的价值脱节了，计提的部分可能已经超过了固定资产的价值或者还计提得不足，对固定资产核算就产生了较大的影响。另外，固定资产此前不计提折旧，在账面上反映的永远是初始成本，这会使医院资产负债表有虚假成分，资产负债率也不准确。
一个会计系统同时体现预算和财务两种信息
“新出台的《医院会计制度》中非常大的一个亮点就是，在一个会计系统中同时容纳了预算信息和财务信息，这也就确立了兼顾财务管理和预算管理双目标、双基础的会计模式。”
强调医院的公益性是一个热点话题，因为医院服务的对象是广大普通民众。今后国家将增加对医院的财政补助以提高其公益性，这样一来就涉及到预算管理的问题。目前，我国已经实行了国库集中支付改革，这次出台的新医院会计制度就设置了一些和国库集中收付相对应的会计科目。
其实，此前的征求意见稿曾经把会计制度分成两个系统分别反映预算信息和财务信息，但考虑到医院财务人员工作量问题，新医院会计制度最终将两种信息在一个会计系统中同时进行反映。新会计制度最大的亮点之一就是创造性地提出了采用“待冲基金”这一会计科目，以此来解决财政补助资金形成的固定资产折旧问题，兼顾满足预算管理需要。以前，用财政性资金购买资产时形成支出，它反映的是预算支出的发生，没有办法计提折旧。而现在同时对这部分资产计提折旧，预存到“待冲基金”里。等到资产要被摊销或者存货被领用的时候，不再反映为成本费用，而是冲销待冲基金。这样的话，医院就可以把财政资金和非财政资金形成的资产区分开来，通过“待冲基金”对财政资金形成的资产进行过程性管理。同时，又在一个会计体系中体现了预算信息和财务信息。
收支更全，会计科目更具实用性
这次出台的新医院会计制度，在规范会计核算的同时，也满足了实务工作的需要。新医院会计制度反映的收支更全、会计科目更具有实用性，医院的会计核算将因此发生翻天覆地的变化，医院其实是一个医、教、研三位一体的整体。在现行的医院会计制度中，科教资金不纳入收支管理，而作为专用基金管理，或挂在往来款中，这就导致医院整体收入数据不全，也就无法真实反映医院的收支情况。
为满足医院管理的需要，新医院会计制度明确了“大收大支”的概念，将医、教、研进行合理分类处理，并将科教项目纳入了收支管理。与此同时，随着医院面临外部经济环境的变化，新增、变更、调整了一些科目。业内人士敏锐地发现，新医院会计制度将医疗、药品放在一起进行会计核算，让他们感到这更加符合医院的实际需要。药品管理是大医疗行为的一部分，不应该将医疗和药品分开核算，而且人为分摊管理费用的方式容易造成医院收支结余不准，为避免因数据处理不当造成误解，新医院会计制度的规定就显得更加合理一些，也更符合国际惯例。
报表体系“很漂亮”
新医院会计制度的出台，让业内人士充满了欣喜。除了上述亮点之外，被采访者无一例外地强调了新制度下报表体系更加完整，创新性地解决实际问题在制度中也有充分的体现。
新制度下的报表体系涵盖了资产负债表、收入费用总表、医疗收入费用明细表、现金流量表和财政补助收支情况表以及一系列的成本报表。报表体系比较完整，而且，与企业的会计报表已经非常相似，也就是说基本上和权责发生制下的会计报表都对应上了。
报表体系中，最吸引人的是这一系列的成本报表，它们可以把医院各种各样不同层面、不同角度的成本通过这个成本报表展示出来。同时，公众可以通过成本报表知道医疗收费是否合理的问题。同时，可以注意看报表结构上的调整。其中，医院要编制财政补助收支情况表，这张报表将方便财政部门和主管部门对医院监管到位，实际上是兼顾了相关政府部门的信息需求。
大家感觉到增加现金流量表对医院自身管理有着重要的现实意义。随着医保的推进，医保后付制的范围和幅度越来越大，使得医院对资金流的关注度更加提高。因为有了医保之后，病人看病只交自付部分的钱款，剩余部分需要医保中心支付，而医院相关的成本和费用都发生了，这就产生了时间差。“有了现金流量表就可以加强医院对现金的规划和管理，从而提高医院整体的资金使用效率。”
医院会计制度改革的试点实施迫在眉睫
医改的关键之一是成本，而成本的关键是会计核算。今年2月份，在经历了两年的征求意见后，新的《医院会计制度》终于出台，其中就涉及到各级各类公立医院的会计制度。笔者认为医院会计制度改革的试点实施迫在眉睫。最近，财政部会同卫生部等有关部门同步推出的五项制度包括新修订的《医院财务制度》和《医院会计制度》，新制定的《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》，以及中国注册会计师协会制定印发的《医院财务报表审计指引》。财政部副部长王军说。 “五项制度的同步推出既是落实医改有关精神的要求，也是深化财政财务管理体制改革、实现科学化精细化管理的需求。”
公立医院“利润”难计算，专家提收支两条线管理
新的《医院会计制度》征求意见稿出台，《中国会计报》记者急忙关注医院的会计核算问题。但提起医院的利润，几乎所有公立医院的财务部门负责人都予以否定。“公立医院采用的是成本定价法，收费也是按照成本收的，不存在利润。””如果没有国家补偿的话，公立医院就不能正常运营！”。
总报告撰写人在接受《中国会计报》记者采访时指出，公立医院在财务会计方面没有＂利润＂科目，用的确实不是利润的概念，而是收支结余的概念。因为不纳税，没有税金科目，故而没有利润科目，应该叫医院纯收入。就是净资产增值额。也可以看成医院资产保值增值额。
经济学教导我们说，成本和利润是一对孪生兄弟。没有没有利润的成本也没有没有成本的利润。计算成本的目的是什么？会计学教导我们说，是为了降低成本，医改前的公益性医院的会计学人心想，计算成本的目的那是降低成本，明明是加大成本，成本越大收入越大，补偿越多。记得当年我请教一位卫生部计财处长，公费医疗标准多高为宜，他说越高越好，公费医疗越超支，医院收入越多。我想大家不会赞同上述理念吧。但是不客气的说，有人不说不等于不做。业务收入与绩效工资奖金挂钩的事实确凿不误的说明他们有这个理念。如果从理念上承认会计学计算评价成本的目的是降低成本，那么，降低了一元钱成本就出现一元钱利润。有位医院会计学人说：如果没有国家补偿的话，公立医院就不能正常运营！这句话不错。问题是什么叫做国家补偿？什么产品或劳务出售得不到国家补偿？现在我国实行市场经济制度，财政也从国家财政转变为政府财政。就是公共财政。过去叫国家卫生部，国立医院，现在叫政府卫生部，公立医院。我看这位会计学人的观念需要更新。好好学习公共财政理念。什么是国家补偿，它和政府补偿有什么区别？简单说，政府补偿两条线，一条财政集中核算，一条政府保障基金需方支付。国家补偿还有一条就是个人家庭支付的医疗费。这三条线加在一起叫做国家补偿。老百姓是国家的主人，主人的补偿当然是国家补偿。你公立医院不是有一条经验叫做不能给钱给政策吗？不是前门堵住后门也堵住只好开开窗户透透气吗？公立医院有的是办法透气，诱导消费，增加医疗成本，增加业务收入，高楼万丈平地起。医院的救星就是医院科室承包，把创收指标落实到人。
不用利润的概念，不等于没有利润。你原来叫王小二，现在改名王小三，还是那王百万教授的小儿子狗剩。马克思说，利润是剩余价值的一种表现形式。利润是现象，本质都是剩余价值。过去认为资本就是剥削手段，现在说资本的自然属性是生产力。社会属性要看制度，在社会主义制度下，资本可以成为公有制的实现形式。资本概念优化了，剩余价值的概念也要随同优化。还是抬出马克思老爷爷，马克思说，剩余价值是积累的源泉，积累是扩大再生产的唯一源泉。医院的高楼是扩大再生产的载体，没有积累哪来的高楼，没有剩余价值哪来的积累？所以，不论医院是营利性还是公益性，没有剩余价值就没有积累，就没有办法扩大再生产。什么叫做保值增值？就是100万元的财产要增加1元以上。支出的费用成本必须全额回收，超成本回收。不能不讲盈利，不讲回报。
有人就是分不清什么叫做盈利什么叫做营利什么叫赢利。对于医院不以营利为目的的解释是糊涂的。辞海写道，盈，通赢，有余，多出。盈不足，是计算盈亏类问题的一种算术方法；营，建设，经营管理；为谋求，营生，营救，事佛营福。和尚事佛营福；医院事民营福，要为人民谋幸福。赢，引申为胜利与输相对；等同于盈。赢利是社会主义企业纯收入，等于利润加税金。
如何判断医院是营利还是盈利赢利。如果一家公立医院没有赢利盈利，那就是没有保值增值，这家医院输了失败了不成功了，没有胜利。那么，医院院长和财务处长就应该负责任，应该引咎辞职。前几年有那么几位青年卫生经济学人做了一个课题，结论是我国医改不成功。前面所述的几位医院会计学人认为他们那家公立医院没有赢利，就是说没有赢，输了。那就是说他们十分赞成上述青年卫生经济学人的意见。如果医院会计学人这个说法成立，那么，医改不成功论就是正确无误的。不成功便成仁，谁引咎成仁了?
如果一家医院不以营利为目的，那就是非营利性的公益性医院。于是我们发现，判断营利还是盈利，并不取决于医院是否有纯收入，而是取决于医院经营目的。如果，你医院经营的目的是为了谋求更大更多的财务好处费（医院习惯语，效益），那就不问你财务科目怎么设，叫什么名称，你都是营利性医院。挂羊头卖狗肉的。如果你医院经营的目的是为了谋求花钱省治好病，减轻病人自己负担的医疗费用，即便你把纯收入分解为利润和税金，那也可以承认你具有一定程度的公益性，可以免征营业税。有没有盈利，有没有纯收入不影响你医院的公益性。
究竟医院有没有利润？是难计算还是不想计算？
总报告执笔人可以反问，尽管一些公立医院不承认有利润，但其实际上还是会有利润的。如果赔本经营，公立医院肯定会越办越穷！想想看，当年的宿迁医改中，为什么会有社会资本来买亏本的医院？你可以看看一些公立医院的净资产变动情况表。净资产是增加了还是减少了？这些公立医院的净资产增长率本身就很能说明盈亏情况。如果亏损的话，净资产理应减少。医院的一些收入可能转向“发展基金”、“修购基金”等科目。以修购基金为例。修购基金虽然在旧医院会计中含有折旧的理念，但提取的年限、提取的折旧率在制度规定上有一个空间，具体怎么折旧医院有一定的自主权。如果提高折旧率或延长折旧期限，就会增加当期的支出，从而减少当期收支结余率。实际情况是，按照旧的财务制度。只要固定资产不报废，修改费用就可以无限期提取下去。不论医院支出大小，事业发展基金也可以按照业务收入的一定比例提取，账面收支结余率出现红字不足为怪。如果你财政部继续同意结余发放奖金，那么，账面收支结余率马上出现蓝字。去查查2002和2003年的医院会计报表就知道了。当然，也不排除一些公立医院确实是亏损的。这主要是一些小医院，其市场容量有限，而且医护人员水平不高。
不叫不等于不是
剩余价值的表现形式不同，本质上都是剩余劳动创造的价值。考虑到医院的公益性，执笔人也不赞成利润率的叫法。叫法不同，不等于不是。不论你怎么改名改姓，你还是你妈妈的儿子。
资本利润率还是产值利润率？
有传闻称，大型医院的资本利润率有可能达到20％－30％。中国会计报就此提问。对此，有人不赞同，断然予以否认。张进则称：“若只考虑医疗收入，公立医院的收支结余率可能是持平或亏损的，但若加上药品收入、国家拨款等，运营比较好的医院的收支结余率有可能达到5％－8％。”执笔人看张进是厚道人。
收支结余率不同于净资产增值率。上述两个指标分子接近分母不同，前者分母是业务总收入，后者分母是年初净资产。如果净资产增值额或收支结余额大约1000万元，如果业务总收入是2亿元，收支结余率就是5%；如果年初净资产金额是5000万元，那么年末净资产增值额1000万元，则净资产增值率就是20%。医院资本周转速度快，产值利润率就低，资本利润率就高。医院资本周转速度很快。
有人认为不能单看医院的收支结余率，运营情况的变动在净资产表上也有所反映。并没有隐藏什么。这只是提交给上级主管部门以供考核管理的，我们对外也没有使用收支结余率的概念。医院系统的人自然明白其中的一些运营情况，但外界却搞不清医院的真实盈利情况或竞争力。既然存在一些模糊的地方，解决的办法就是真正实行财政集中统一核算，包括人们常说的收支两条线管理。为什么一些三级大医院不愿意实行收支两条线管理而小医院愿意实行呢？执笔人认为，医院虽然没有“利润”科目，但一些医院自己管理自己的财务和账目，有可能隐藏一部分盈利。三级大医院当前的公益性淡化就是淡化在财务会计制度上，总报告执笔人当年接受会计报记者采访时就说，只改医院会计制度不行，医院财务制度也要同时改革！十分欣慰，这次新公布的医院经营制度已经包括财务制度。只有医院财务制度改革了，三级医院才会愿意而且必须参加财政统一核算。
由于旧医院会计制度财务制度的缺陷，公立医院会计信息失真，成为一笔糊涂账。从而使医院当局可以为达到某种目的,把会计报表变成随意变化的“橡皮泥”,无论营利医院还是非营利医院,都会出现多套的内容不一的会计报表,如对财政报的是穷帐,对银行报的是富帐,对税务报的是亏帐, 对记者哭的是穷帐，述职时挺起腰杆说的是盈帐，请会计信息公司做的不敢公开的是真帐等等。解决办法就是财政集中核算，阳光财政。
最后引入总报告执笔人近期组织对公立医院净资产增值率的分析 ，此文已经在中国卫生经济杂志公开发表。由于医院会计信息失真，下述分析可能不够精确，但是，所讨论的问题准确性没有问题。
本文依据2000年和2005年卫生部规划财务司编制的卫生部门财务决算汇总表，测算衡量评价卫生部门所属公立医院的净资产增值率，试图进一步深入讨论《中国会计报》记者提出的问题。测算衡量评价卫生部门所属公立医院的净资产增值率。
通过测算卫生部门净资产年均增长率为14.53%，直辖市年均增长率均高于全国水平为18.65%，计划单列市年均增长率略高于全国水平为15.81%，黑龙江省年均增长率略高于全国水平为15.37%。说明从直辖市到一般省份年均增长率均高于平均水平。
卫生部门净资产年均增长率为14.53%；部直属年均增长率为28.76%；黑龙江省年均增长率为15.37%；说明部属公立医院盈利率确实不低，据有位高级公务员估计，部属公立医院盈利率高达30%，本文执笔人的测算符合他的判断。
第七部分 药品定价机制仍然有待进一步完善
全国“两会”期间，国家发改委发布了调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价的消息。面对降价令，医生和患者都表示没感觉。有网友提出： “没有几个医院还在用青霉素了。即使是免费的，也没有多少医生会主动使用。”“又有不少药厂要换新生产线了，不行就只能搞房地产卖地皮了。”表现出了对“降价死”的担忧。
药价问题也是医药界“两会”代表、委员关注的热点话题。不久前，中国药学会、中国医药企业管理协会等机构整理了医药行业协会和企业希望代表委员能够提交“两会”的建议材料。其中不难发现，如何才能形成合理的定价机制，既能使降价让患者得实惠，又能让生产企业有能力研发创新、提高药品质量是一个绕不过去的难题。
降价令进一步缩小原仿药价格差距
国家发改委网站报道，本次降价从3月28日开始，共涉及162个品种，近1300个剂型规格。调整后的价格比现行规定价格平均降低21%，预计每年可减轻群众负担和医保负担近100亿元。
此番降价，国家发改委提出了一些新的理念。国家发改委有关负责人指出，此次价格调整对日费用高的药品加大了降价力度、对日费用低的药品少降价或不降价，目的是在减轻患者和医保负担的同时，保证价格相对低廉药品的生产供应；对专利等创新型药品适当控制降价幅度，以鼓励药品的研发创新；对已单独定价药品，进一步缩小与统一定价药品之间的价差，以维护公平竞争的市场环境。
医药界人士分析说，此次降价延续了对单独定价品种的降价策略，从而也印证了去年12月的降价令发出后，外资企业所担心的，原研药降价将成为“常规动作”，他们的价格“特权”将逐步弱化。从国家发改委公布的数据来看，统一定价的药品和单独定价药品的价格差距大多缩小到了5倍以下。阿莫西林500mg/克拉维酸钾100mg注射剂每支的统一定价为11.3元，而葛兰素史克生产的每支定价为24.3元；统一定价的头孢拉定胶囊250mg*24粒的定价为7元，而施贵宝同规格的价格为29.7元。中国化学制药工业协会提出的建议认为，参照国际惯例，已过专利保护期的“原研药”的价格比仿制药高出20%～30%较为合理。
另外，在选择降价品种时，发改委引入了“日费用”的概念。据北京大学医药管理国际研究中心主任史录文介绍，“日费用”是一个复杂的药物经济学统计方法。任何一种药品在治疗同一种疾病时有不同的疗程和花费，使用了价格低的药品，如果疗程很长，治疗的费用不一定少于价格高的药。发改委在价格调整时引入了药物经济学的分析方法，这样有助于形成更加科学合理的定价机制和价格评价标准。
企业建议设立药品定价标杆 “现在什么都涨价，只有药价一直在下降，这违背了市场规律。”一位网友评论说。很多代表、委员也提出，生产药品的原料、辅料、包装材料、水、电、气、人工成本都在不断增长。比如根据国家的要求，职工的年收入每年增幅不得低于10%，特别是中药生产企业的原料涨价压力更大。据统计，去年有300多种中药材大幅涨价，其中有的竟涨价10倍之多，但成药的价格在几次调价和招标中，却在不断下降。
全国人大代表、葵花药业董事长关彦斌说，现在药品生产企业的生存状态是，要么降低药品质量标准，要么主动退出。
一片药的成本到底是多少？该卖多少钱？这个看似不难测算的数据，其中有很多门道，比如生产条件、商业渠道等。重庆科瑞药业的建议材料提出，在全国范围内分别地区、分别品类（如抗生素类、中药颗粒类等）设立药品质量标杆企业，组织各个方面的权威专家对标杆企业进行考证取数，由此建立一个动态的、科学合理的药品质量与价格匹配的管控体系。
先声药业的建议提出，降价并不能解决根本问题，药品价格低了，医生在看病时增大用药剂量，多开几种药、开贵药，其结果还是用药费用较高。研究表明，药品价格对药品费用的影响只占20%，用药数量和用药种类对药品费用的影响各占40%。因此，相关部门应该看到外资企业对我国药品市场的影响，我国应通过各种政策扶植民族制药企业的发展。
杜乐勋对药价虚高定价风波的讨论
2009年国家医保目录新增了260种药品，其中30种，在进入目录前后纷纷涨价。这一次，发改委又站出来针对药价问题表态。面对现在因为由药价而引发的各种猜测与论断，有如下问题需要讨论。
1. 我们都知道目前医院销售药品存在15%的加成，最初这15%是加成是为何而制定的？
杜乐勋说，医院销售药品可以加成15%的政策的雏形早在1954年就由政府制定实施。1954年10月15日《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》提出两个分开的原则，即贵重药品和普通药品分开计价，药品收入和医疗收入分开核算。贵重药品加成率不得超过10-15%，普通药品加成率可以适当提高；药品收入和医疗收入分开核算，就是说医院没有买卖药品趋利的动机。
2.有人提出相比较“１５％加价”的药价政策，“分段加价”或“固定值加价”会更科学。也就是说使“低价药品”的加成率高于“高价药品”，以此来鼓励医院采购低价药品。对此您有何看法？
杜乐勋说：1954年10月15日《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》提出两个分开的原则，即贵重药品和普通药品分开计价，药品收入和医疗收入分开核算。贵重药品加成率不得超过10-15%，普通药品加成率可以适当提高；药品收入和医疗收入分开核算，就是说医院没有买卖药品趋利的动机。以此来鼓励医院采购低价药品。我认为可以一试。
3. 多方业内人士一致认为药价虚高的“罪魁祸首”出现在公立医院环节，您认为导致药价虚高的原因都存在于哪些层面？都有哪些因素在主导？
杜乐勋说，在1980年前，政府对公立医院实行“差额补助，结余上缴”的政策。医院领导群众根本没有买卖药品趋利的动机，要加以克服的问题是医院领导群众跑票漏收的劣根性。我本人就有学友在医大医院当院长，到了年末他见到我说，老杜，你搞科研没有经费快给我打报告申请，只要和医院搭边就可以，我们年末突击花钱，不花白不花要上缴。职工领固定工资，没有奖金没有绩效工资。1980年，政府对公立医院实行“差额补助，结余留用”的政策，开展医院经济管理。许多干部职工想不通，顾虑重重。怕影响医疗质量，怕增加病人负担。我帮助卫生厅做报告动员医院开展经济管理，开宗名义第一条就是经济指标决不下科室。就是说科室绩效评价指标里没有经济指标。以免干部群众的趋利动机扭曲，影响医疗质量，增加病人负担。我支持我的学友穆瑞把医院经济制度定名为技术经济责任制，口号是“花钱省、治好病”。典型就是李广华的《标准病种有效出院医疗费》。到了1988年，卫生部政策研究室支峻波罗益勤鼓吹积极推进医院承包责任制。承包承包一包就灵。灵就灵在经济指标下科室，调动了干部职工增加收入增加病人负担增加医患矛盾增加医疗纠纷的趋利动机。高强部长说得好，公立医院是趋利动机强化，公益性淡化了。
我们说，公立医院应该是公益性的，这是我国医改对公立医院改造的期望值，不是公立医院的现实值。现实的公立医院，趋利动机仍然十分强大；公益性仍然黯淡无光。所以，又出现药品虚高定价的新风波。药品虚高定价是现象，其本质仍然是医院趋利动机在作怪。
4. 医药协会副会长牛先生说，北京医改当中的按病种付费是很大的亮点，如果可以实施下去，将会在很大程度上缓解药价虚高。在目前我国的医改进展当中，有哪些进展对遏制药价起到了积极作用？还有哪些没有实施但是您觉得有必要实施的吗？
杜乐勋说，你去济宁医学院附属医院看现在的武广华是如何走当年哈医大李广华之路，通过临床路径计算单纯性疾病的成本，然后按此确定病种付费或预付费用额度。这是走出医疗药品虚高定价怪圈的康庄大道，物价局应该出面支持而不是泼冷水设障碍。
药品出厂价和处方价相差几十倍乃至几百倍，就是所谓虚高定价。中间如此巨大的利润谁拿走了？说是批发商人，批发商人会感到冤枉。他们的钱包的确没有鼓起来。他们为了营销做了大量工作，的确十分辛苦。他们跟踪自己经手的药品，直到那个医师开了多少药。他们为此花了许多钱，报了许多发票，车票机票餐券。支付了许多劳务费，讲课费，出场费。参加活动的人员和他们公司推销的药品有千丝万缕的联系。就是不叫回扣，你扣不上商业贿赂的大帽子。
物价局的当事人是否也和他们公司推销的药品有千丝万缕的联系。也不叫公务员寻租，也是劳务费，讲课费，出场费。
5.除了民营医院以及按病种付费或预付费机制，医改还能在哪些方面遏制药价虚高现象？您认为在下半年可能得到实施的有哪些医改措施？
杜乐勋说，绩效工资不由医院收入支付，由财政支付，条件是医院接受国库统一核算，基本药物零差率，条件也是接受国库统一核算，差额补助，结余上缴。公立医院1980年前就是这样做。医院对超收不感兴趣，对绩效工资感兴趣。叫做阳光理财；第二，进行治理结构改造，实行医院管理理事会领导下院长负责制。叫做阳光决策。在黑洞里鸺鹠觅着的大小耗子看你往那里跑。
临床路径管理是走出医疗药品虚高定价怪圈的康庄大道
国家发改委和卫生部日前联合下发了关于《开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（下称“《通知》”），按照已开展的病种试点和卫生部关于临床路径管理试点工作等情况，两部委遴选了104个病种供地方参考。
国家发改委和卫生部日前联合下发了关于《开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》(下称“《通知》”),按照已开展的病种试点和卫生部关于临床路径管理试点工作等情况,两部委遴选了104个病种供地方参考。
按病种收费是推进医疗服务定价机制改革的重要举措,这项措施的重要基础就是临床路径管理。
业内专家指出,临床路径管理的意义不仅在于对诊疗流程的规范以及可以作为医院管理考核的一项标准,更重要的是与之密切相关的临床路径用药管理将有可能影响医院终端的用药格局。
今年将试点县医院适用临床路径
根据卫生部的统计,到2010年底,已经制定的临床路径累计达到22个专业222个病种,全国有30个省(区、市)共计1383家医院的8292个临床科室开展了临床路径管理试点,累计收治临床路径管理病例36万多例。
上海是已经开展试点的城市之一。上海市卫生局的数据显示,开展了临床路径管理的14家市级医院,平均住院天数缩短10%~25%,大部分病种出院均次费用下降10%左右。在江西景德镇浮梁县蛟潭中心卫生院,今年1~3月,通过实施基本药物制度及临床诊疗路径试点、单病种限价收费,门诊病人次均医药费下降到28.7元,较2010年同期下降46%;住院病人人均医药费下降到896.4元,比2010年同期下降28%。
今年,临床路径管理工作还将全面提速。
国务院办公厅在今年公立医院改革试点工作安排中也要求,在年底前,制定下发的临床路径数量增加到300个,50%的三级甲等综合医院和20%的二级甲等综合医院实行临床路径管理的病种数分别不少于每家医院10个和5个。卫生部还将针对县医院常见病种制定县医院适用的临床路径,并组织相关试点。选择部分病种进行重点监控,细化出单病种基本和非基本临床路径,测算基本临床路径的最高限价。
“临床路径从根本上来说是一个规范。”中国医学科学院肿瘤医院院长、临床路径肿瘤组组长赵平表示,全国医院发展的不均衡以及病人的个体化差异,决定了临床路径不能机械化地去执行,其首要意义在于技术和流程的标准化以及对医院的质量管理控制。
无锡市人民医院副院长陈静瑜也认为,临床路径管理除了使卫生部门对医院的考核管理有一个比较好的基础外,还是探索单病种付费及医保支付制度改革的基础。
临床用药或受影响
据陈静瑜介绍,按病种总额预付制是国外通行的一种方式。总额预付即同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用,与实际服务成本无关。医院只有控制成本,使服务费用低于标准费用才能盈利。为了适应这种变化,临床路径应用而生。
对正处于医改关键时期的中国来说,相关新增财政投入已经从预计的8500亿超支为11342亿元,因此医疗成本的控制也是医改需要解决的关键问题之一。从这一点上来说,以临床路径管理为切入点,探索按病种付费,促进医疗机构建立合理成本约束机制,正是公立医院改革和医保支付方式改革的重点方向。
“单纯从临床路径管理的角度,可能对临床用药没有直接的影响,但从它作为医保支付方式改革前期基础的角度来考虑,将有可能影响到临床用药。”陈静瑜说。
赵平则指出,从另一个角度来说,在临床路径管理下,一些疾病有了标准化的治疗方案,这时候医生主要的考虑就是用哪家药厂的药,而不是用什么药。
“除了这个因素,如果实施总额预付制,医院可能会调整治疗方案、用药层次,考虑到联动效应,这都将影响企业的营销思路和营销模式。”一位上海医药企业市场总监如是认为。
实际上,临床路径管理对诊断试剂的影响也不可忽视。在不久前召开的体外诊断产业高峰论坛上,北京九强生物技术有限公司董事长邹左军就指出,卫生部实施的临床路径管理及相应的单病种付费制度,都将减少原来的必检项目,企业必须去适应这些政策的出台。
不过,也有医药行业分析师指出,在“以药养医”体制没有根本改变的情况下,临床路径管理想要实现控制医疗费用的目的,难度不可谓不小。
单病种付费、临床路径和循证医学是我国医院管理学的前沿，开展单病种付费、临床路径和循证医学的继续教育是提高我国医院管理层管理水平和政策水平的迫切需要。建议卫生行政主管部门委托有关部门和机构开展单病种付费、临床路径和循证医学的继续教育和岗位培训。济宁医学院附属医院和哈尔滨医科大学卫生管理学院愿意充当实习基地和提供辅导教师。
第八部分 区域医疗机构属地化监管“扩容”
公立医院改革试点意见第七条，就是要改革公立医院监管机制。说明卫生部职能转变，管办分开，加强行业监管是当务之急，提到公立医院改革试点的议事日程。可以说当年提倡的区域医疗机构属地化管理进一步“扩容”。
2007年12月26日，卫生部部长陈竺在国务院委托下，向第十届全国人大常委会报告城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品监管情况时这样表述：所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均将由其所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。
实际上，有关医疗机构属地化管理的争论已经延续多年。在1997年启动的第二轮医改方案里，就提出相对医疗机构属地化管理的概念。但是，属地化管理却由于各种原因而导致推进速度缓慢。
1996年，全国卫生工作会议上，医疗卫生绿皮书总报告执笔人接受卫生部的邀请在一次座谈会上对医疗资源配置不合理的现象提出过自己的看法。最近执笔人回顾说“当时我讲的题目与医疗资源区域配置有关，我也一直提倡要做区域卫生资源规划，这是国际流行的一种举措。上世纪80年代末，世界银行还利用贷款在我国金华、九江以及宝鸡等地试点。整体运转效果还不错，今年是最后一年。”
“不过，区域卫生资源规划设想当时就被否决掉了，因为相关部门认为执行力比较差”，但是，曾连任三届卫生部政策与管理研究专家委员会委员的本书总报告执笔人依然坚持实现属地化管理的前提是制定区域卫生资源规划以及相应的配置标准。
2008年，北京市卫生局正式宣布，将调研北京的区域医疗资源配置，制定医疗机构区域设置规划。实际上，早在2001年制定的北京市区域卫生规划中就提出，要改变卫生资源配置不合理现象，但9年过去了，北京市卫生局所期待的理想结果却没有出现。
有专家认为，此次新医改方向重新提出的医疗机构属地化管理概念范畴比之前更广，力度也有可能加大。曾任卫生部政策法规司司长，现任中国卫生产业企业协会会长的蔡仁华教授认为“为了搞活这些医院，使其拥有的医疗资源得到合理使用，为满足当前极具膨胀的医疗需求发挥作用，实行属地化、全行业管理，将这些医院逐步与所在行业脱钩，交由地方政府和卫生主管部门进行监管确实刻不容缓。”
企业医院或成重点整合对象
四川省工矿医院管理委员会主办的“工矿医院管理年会”上，四川地质医院外科医生李伟说，医院现在已经不完全是附属于四川地矿局的企业医院。经过一年多的试运行，医院完全交由当地卫生局进行属地化管理，享受政府差额拨款。医院名称也从“四川地矿局医院”改为现在的“地质医院”，成了独立的法人单位。据李伟介绍，属地化管理后，“职工的工资翻了一番！”“工作效率大大提高”。
对此，上海电力医院书记江宏恩分析道：“医院归谁所有并不重要，不管是企业投钱还是政府投钱，只要能服务社会，能体现医院的公益性就可以了。”
“只要能够解决老百姓看病难、看病贵的问题，那就不要过分地区分属地化管理还是不属地化管理。如果要实行，政府有那么多钱补贴医院吗？”江宏恩补充道，“还不如让他们留在原来的企业名下。”
同样，有相关专家指出，我国企业医院的数量众多，一些大型厂矿医院的经营业绩相当不错，医疗水平也相当高，在地方也承担起主要的卫生任务。“这些医院是否也要属地化管理呢？”
“这项工作的难度很大，但又是必要和可行的，应尽早研究，逐步推进。”一位卫生厅厅长对记者分析，“当时国家高层提出‘政事分开’和‘管办分开’就意在强化政府对医疗机构的监管。”
北京大学光华管理学院教授刘国恩认为“如果地方政府有能力承担起全部的责任，属地化管理当然可行。”他认为属地化管理推行速度缓慢的原因在于地方财政缺乏足够的财力。
卫生经济学家蔡仁华教授指出，医疗机构“属地化全行业管理”政策的执行其实还有一些难题需要克服。“比如首先从容易做到的技术支持、医务人员的准入门槛和医疗服务提供的监管方面做起来，然后逐步过渡到对其产权和补偿机制方面全部接纳，倘若一下子就完全接管这些医院，必定会给地方政府和卫生主管部门带来压力。”托管可作为重要补充方式
上海在上个世纪90年代后期曾对538家企业医院实行属地化管理，成为当时牵涉面最广的一座城市，当时也被称为“上海医改模式”。但据上海某企业医院办公室主任邱忠荟分析，当时许多医院被当地卫生行政部门接管后就直接陷入“进退两难”的境地。
“你给我的资产我用，但人员就不用了，”邱忠荟告诉记者，“接管以后，原单位的人员基本不用，上面另派人管理，原来的人全部放空。”李伟在采访中也多次提到，四川地质医院现有在册职工260多人，实际上在岗的不到100人，不在岗的离退休人员的工资还是由地矿局来负担，所以他们的人事关系还是由地矿局来管，“不是完全的属地化管理，地矿局还要给一点钱”。
邱忠荟告诉记者，地矿局医院本来就是事业单位，退休以后的待遇没有太大的变化。“但对那些企业医院还有5~8年就要退休的人，如果实行属地化管理，不能变成事业单位的人，无形中他的退休工资就会下降。老人能愿意吗？因此，退休待遇也涉及到一个‘老人老办法，新人新办法’的问题。”
无疑，企业医院退休人员的编制以及退休金的支付也就成了能否真正实施属地化管理的两大难题。
正是这两大难题，部分企业医院开始将出路转移到医院托管这种形式上。2007年11月，上海远洋医院采用了托管的办法：人财物全都交给瑞金医院集团无偿使用，托管以后，远洋集团一次性支付三年的补贴，以后的投入由瑞金医院负责。据远洋医院医务科科长伍德明介绍，他们这些员工还是属于企业，退休待遇跟中远集团的标准走。“医院本来也被列入538家医院之中。由瑞金托管以后，上级希望通过瑞金医院的优质技术、服务与品牌注入使远洋医院迸发出新的生机与活力。”
对此，邱忠荟认为，这样的盘活方式对双方都有利：“托管后，体制没变，还是企业，原来的劳动关系也不变。企业医院期望得到的是管理和专家的技术力量。瑞金医院则可以从中获得更多的病源和病床。”
本书总报告执笔人认为，立法是解决部门割据难题的基本途径
属地化管理的工作很复杂，在1996年全国卫生工作会议上，国家就强调过这个工作。但实行了这么多年，至今还没有一个成型的执行标准出台。最主要的原因在于部门割据。
要解决这个难题，首先得由发改委牵头，卫生部门、人事部门以及财政部门等相关部门共同提出建议，由中共中央、国务院医改领导小组讨论决定，最后再交由卫生部门执行。
有不少卫生系统的官员抱怨属地化管理不好操作，出现这种情况的原因就是应该让卫生部门明确，你们只是一个执行部门，并不是一个决策机构。同时，卫生部门制定出来的规定或者相关文件往往得不到其他部门的认同。因为卫生部门作为一个行业监管者，目前管办不分开，此时提出属地化管理，难免会有其他相关部门提出异议，卫生部门又管又办，就好比自己开运输公司又当交通警察。
属地化管理要顺利实行的前提是做好区域卫生资源规划以及配置标准的制定。首先要确定区域卫生资源规划和实施步骤，进而提出配置标准。从国家规定来看，属地化管理是以地级市为单位进行规划的。但在上海、重庆等中央直辖市，情况又有所不同，这些地方的医疗资源规划应该由发改委和卫生局进行设计，主要从人口和医疗机构的配置比例、医生和总人口的配置比例以及大型医疗设备的配置比例等三个环节进行。如果能够制定出切合地方卫生资源特点的配置标准，那属地化管理就有据可依了。
有人曾经到台湾省进行过调查。台湾省卫生资源配置计划比较合理，其做法是根据每个地方的人口数分别配置医疗机构的数量、医生的数量以及大型医疗设备的数量。然后用地图的形式用颜色标出来，如果是红色的，代表该地区的医疗资源配置已经超标，就不允许当地再增加床位、医疗机构以及大型医疗设备；如果是白色的，那就说明这个地方的配置计划还可以进行补充；如果是绿色的，则说明这个地区的医疗资源配置比较合理，不同再进行增减了。从所掌握的情况来看，大陆在医疗资源配置方面，由于历史的原因，造成了很多重复和过度的工作。比如黑龙江省的牡丹江市，按照牡丹江市的人口，大致只需要两家三甲医院，但实际上牡丹江市的三甲医院已经有7家之多。这就不利于公立医院在基本医疗方面所能发挥的效应。因此，对于一些过剩的医疗资源，可以通过市场调配机制进行合理的调整。
我国卫生资源分布不均是一个不争的事实，这和地区经济发展水平有着很大的关系，那么，属地化管理是否也要实行差异性的策略呢？卫生部在其中应该发挥什么作用？各地在制定区域卫生资源计划的时候，要以各地的实际情况为基础。对于国家卫生部而言，在这方面应该起到指导思想的作用，由卫生部的相关部门进行统一的指导和规划。
医疗资产的监管难题
除了属地化难题外还有监管难题。将医疗行业的资产划分成为公共卫生体系、公益性医疗和经营性医疗应该说只是开启了行政事业单位国资监管的大门，问题还远没有到解决的地步
七月流火！盛夏的上海，不少家庭的小孩中了暑。本来么，这种常见病去附近的医院打一针就好，然而在上海却出现了一种"怪现象"。不少父母宁可带孩子到大医院去排上两个多小时的队然后只接受一些简单的诊疗，而不肯到就近没有人排队的小医院接受相同的护理。大医院人满为患、小医院门可罗雀，一边的医疗资源供不应求，另一边却在闲置浪费，这种现象凸显了行政事业单位国有资产优化配置的艰难。而公益性与经营性医疗资产的划分，引发的利益补偿问题也将考验新出台的《行政单位国有资产管理暂行办法》、《事业单位国有资产管理暂行办法》这两部法规。资源配置结构性症状一个孩子的母亲告诉记者。孩子中暑的时候往往都表现为发烧，但是好多疾病同样也会导致发烧，家长无法判断孩子发烧究竟是不是中暑引起的，万一不是的话，家长自然担心会耽搁了治疗，大医院技术好，所以宁可直接去大医院。这种心理说明了引起上述现象的关键问题所在，就是信息不对称和优质医疗资源的稀缺。由于信息不对称，为了安全起见，家长就尽可能寻找优质的医疗资源，这使得优质医疗资源显得稀缺，但是这种稀缺并不是市场真实需求的反映，如果依据这个信号来配置资源的话，反而会造成行政事业单位资源的浪费。在现实中，这种浪费已经发展到了相当严重的程度，由于人们出于安全心理追求更多的优质医疗资源，医院也在极力的增加这些资源的供应，大医院和小医院的效益差是明摆着的事情，所以小医院想变成中医院，中医院想变成大医院，怎么变呢？最方便的做法就是添购医疗设备，一时之间，我国医院的医疗设备采购之风盛起，先是彩超大战、胃镜大战，后是CT大战、核磁共振大战、DSA血管造影机大战。南京医科大学有关专家指出，目前，我国医疗资源缺乏政府的有效规划。对于医院来说，引进"高、精、尖"检查设备，很重要的一个原因是为了体现医院的实力，因此出现了不顾高价、不管资源能否有效利用而盲目添置设备的现象。事实上，中国一些大城市的卫生资源占有量已达到或超过发达国家水平，如伽马刀、CT、彩超等的拥有率，欧洲许多大城市也望尘莫及，世界卫生组织的一位官员曾就此提出这样的疑问：北京一个城市的CT比全英国都多，中国真的有这么富有吗？而大量的卫生资金流向先进的医疗设备，从而减少了公共卫生领域的投入，也给患者带来医疗服务价格的上升。划分资产是监管依据仅从行政事业单位国有资产管理的角度来说，医院的做法无可厚非，因为他们所购的医疗器械本质上算是一种投资（利益链条中隐藏的公关费、回扣等收入又另当别论了），当然他们也可能判断错误，但是无论哪个主管部门监管到医院的这种投资行为也同样犯了指挥过细的毛病。医院这行政事业单位资产优化配置的关键不是在医院。医疗行业这个市场最大的特点在于信息不对称，这使得相当一部份人失去了市场理性的基础。但是，我们同样也不能否认，医疗行业的行政资产具有大部分经营性资产的特点，它能够产生现金流，同时由于信息不对称的存在，这部分资产的经营效益有时会相当的高。针对这些特点，曾经参与制定上海医改方案的上海流通经济研究所所长汪亮指出，不能简单地以大医院、小医院来划分，也不能以营利性和非营利性来区分，而必须重新规划医疗卫生体系，把他们分为三类--公共卫生体系、公益性医疗和经营性医疗，这是根据三者不同的兴办主体和职能来划分的。这种划分为不同医疗单位的行政性国有资产的监管提供了一个依据。其实不仅仅是医疗行业，要对任何一个行政事业单位的国资进行监管都需要一个监管的依据，或者说是标准，由此需要对相应的资产进行划分。经营性国有资产的监管标准很明确，就是保值增值，这一监管的标准和标的资产的目的是相一致的。但是非经营性国资监管则不一样，相当一部份行政事业单位的资产本身不产生现金流，或者使用的社会目的大于经济目的，就好像战国时期冯谖替孟尝君到薛地收债一样，如果用绩效考核的办法来衡量冯谖的行为无疑是南辕北辙。这部分行政事业单位如何监管依然是一个大课题。
如果从资产的目的角度讨论这种行政事业单位国有资产监督体系的建立，事实上意味着对中国社会经济体系的一次大手术。汪亮认为，"实际上，这几年的公共财政只是建设性财政，政府财政应该从建设性财政向公共性财政转变。"
价值补偿之惑将医疗行业的资产划分成为公共卫生体系、公益性医疗和经营性医疗应该说只是开启了行政事业单位国资监管的大门,问题还远没有到解决的地步，这里面的关键在于,一个非经营性的行政资产它可以不是利益主体，可是不等于它就没有利益诉求。对于他们的利益诉求,除了应该严格打击违规的商业贿赂外,还涉及到一个价值补偿的问题。这是行政事业性单位的国资监管区别于经营性国有资产的国资监管的一个重要方面所在。
以往，我们行政事业单位的国资监管对这方面考虑的较少，目前国家在这一方面开始有所变化，由财政部颁布《行政单位国有资产管理暂行办法》、《事业单位国有资产管理暂行办法》这两部法规就有方便将来相关资产价值补偿的意味在里头。
价值补偿的意义在医疗领域表现特别明显。一方面医改在市场化和公益化两端之间来回跳跃，另一方面这些年来国家对医疗单位的投入是大幅度下降的，医院只好利用自己的特殊地位来获取利益。然而获取利益的不仅仅是医疗单位。根据国家审计署审计长李金华的审计报告，在随机抽查的5家药厂的46种药品中，有34种制造成本申报不实，平均虚报1倍多，即有60%的药品厂家的利润超过了100%。此类寄生于医疗行业的得益者除了药品，还有医疗器械等部门。
这说明，医院只是取得了整个利益链条中利益的一部分，但是国家却为其承担是大部分的社会伤害。这部分的行政资产在账面上是盈利的，但是根本上说是亏损的。
如果反过来，国家对公益性的医院进行价值补偿，并且依托这些医院为社会提供比较对称的信息，并开放相应的医疗投资领域，已有的行政资产自然会起到相应的杠杆作用。
在医疗投资方面，汪亮特别强调指出，目前的关键问题在于，现在社会资本进入经营性医疗机构，门槛好像放低了，但因为政策没有配套，实际上形成了一个玻璃幕墙，看似容易进入，实际上却相当困难。汪亮认为，接受民营资本进入，也有一个前提条件，即对现有的卫生体系进行规划、调整，提供出相应医疗信息的参照系，否则，民营资本进入有可能导致新一轮的重复建设，也很可能产生共谋现象。
如果无法正确的厘清以上这些问题，医疗行业等行政事业单位的国有资产监督管理体系建立也许将仅仅停留在费用控制的层面，真正的资源优化配置将难以展开。
代结束语
新医改切不可放弃市场化
《华尔街日报》中文网络版专稿
邓聿文
总报告执笔人按语：总报告执笔人十分赞赏邓聿文在《华尔街日报》中文网络版专稿上发表的文章，郑重地推荐给阅读医疗卫生绿皮书的读者。希望从事新医改的好汉们能够耐心的读一下。邓聿文为中央党校《学习时报》副编审，多家报刊专栏作者和特约作者，关注转型期的中国社会问题。文中所述只代表他的个人观点。
新的医改方案方案提出，到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗制度，使人人享有公共卫生和基本医疗服务。
这是一个宏大的目标。我认为，要实现该目标，必须同时发挥两种作用，即：医疗市场既要有政府主导，也要有充分的市场机制，两者缺一不可。否则，美好的目标就会落空。
对于政府主导，可能多数人没有异议，新的医改方案中也明确了这一点。问题在于要不要市场化。目前群众看不起病，舆论普遍将之归咎于医疗过度市场化。重提医疗要发挥市场机制的作用，可能有些不合时宜，许多人会反对。
从付费的角度看，当前医疗卫生领域的确存在过度“市场化”现象。无论是公立医院，还是股份制医院，或者私营医院，几乎没有不将经济效益放在首位的。在这种“ 市场化”的激励机制下，个人收入与医院的创收机制挂钩，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。医院将治病救人置于赢利创收之下，造成很多浪费甚至悲剧。
但切不要以为这就是市场化，在我看来，与其说这就是市场化，不如说是 “垄断下的伪市场化”更合适，离真正的市场化还差得远。(执笔人十分赞同)
所谓“垄断下的伪市场化”，指的是改革在维护体制垄断的情况下，单纯给予与扩大行业的经营自主权。过去的医改就是这样，在原有医疗部门垄断地位不变的情况下，给予它们以经营自主权。而这主要是因为政府对它们的投入不足，想撂担子。因此，当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入社会资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策。医院则为了激发医务人员的创收积极性，也是只问效果，不计方式，于是各种承包制、计件工资等在医院的内部管理中大行其道。（执笔人说，这就是“不能给钱给政策）
鉴于医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者也即患者没有能力对医生和医院提供的服务的数量和质量作充分的评估，市场机制也没办法来评估医疗机构的业绩。所以，这样改革的结果，只能是借着“市场化的名义”败坏市场化的名声。（执笔人：把市场失灵误解为市场化）
其实，中国医疗卫生领域的市场化改革尚未大规模实质性启动。过去的医改充其量只是引入了一些竞争机制，并没有实行过真正的市场化。市场化的基本特征，如民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，在医疗卫生行业几乎都找不到。虽然也有民营医院，可根本与公立医院不在同一层次，没法进行真正的平等竞争，医疗市场基本上还是由行政控制和行政垄断一统天下。（执笔人，非但市场失灵，政府职能也失灵，两个失灵）
要在医疗卫生领域实行真正的市场化，（执笔人：就是经济学帕累托最优,完全市场经济地位）就需要政府打破部门垄断，扩大行业准入，鼓励、引导社会力量包括外资参与医疗改革，扩大医疗卫生服务的供给，让人们有多样化的选择。
具体来说，对于面向农村的县医院、乡镇卫生院以及城市的社区卫生机构等所谓低端医疗市场，主要以政府投入为主，同时降低行医门槛和服务价格。所谓政府的主导作用，主要体现于此。除此之外的医疗市场，特别是面向中高收入阶层和富裕人群的高端市场，应放开医疗服务的价格和准入，允许民间资本和外国资本进入，同时调整对医院的税收政策。这样细分医疗市场，能够使不同群体对医疗服务的需求最大程度地都得到满足。卫生部门则实行管办分离，专司监管和服务，保持市场的公平竞争，维护医疗机构和患者的合法权益。（执笔人：其政策建议需要完善，不敢完全苟同）
一句话，不要怕提医疗的市场化，中外市场经济的发展历史证明，真正的市场化是有益于社会中的大多数人的。(执笔人：不错)
（执笔人：邓聿文联系中国医改实际，通俗易懂地讲解了福利经济学基本概念。这个概念我也能够讲好，举的例证会更生动具体。可惜我是老卫生了，他是旁观者，没有利益驱动和椅子拖累，没有灯下黑。华尔街日报刊发此文，也反映其赞赏态度）