入选理由：在2010年披露的定点医疗机构套取医保金案中较典型的案例，涉案金额高达2000万。

 

 

来源：西部网 http://news.xinhuanet.com/legal/2010-12/02/c_12838868.htm

 

 

　　医保资金是百姓的救命钱，直接关系广大参保人的切身利益与生命健康安全，对此国家有着严格的管理制度。然而，今年8月中旬，一位知情人多次向三秦都市报反映，西安市铁路医院涉嫌利用特殊手段办理虚假住院，套取铁路职工医保资金，4年时间涉及资金近2000万元！

　　记者根据知情人提供的报料，从8月15日起，对这一令人震惊的涉嫌套取医保事件，进行了历时三个多月的调查。

　　现象

　　病人住院 不见病人

　　2010年8月13日到15日，西安市铁路医院陆续住进了5名病人，分别为外三科住院部1床熊×恒，4床祝×琪，7床王×海，8床李×生和13床刘×娟。但据有关护士反映，这5名病人从入院起，他们就几乎没有见过人。住院治病却见不到病人，这是怎么回事？

　　2010年8月16日，记者来到西安市铁路医院外三科住院部一号病房，这是个3人病房，看到1床熊×恒的床位上被褥整齐，床头柜上没有摆放任何物品，也没有见到病人本人或其他陪护亲属。记者向旁边2床的病人询问1床病人的情况，对方回答从他住进来起，就没见过1床有人住过。

　　记者又来到2号病房，发现祝×琪所住的4床床铺是空的，据邻床病人的陪护亲属讲，他的亲戚从8月初入住该病房以来，从未见到过这名病人。而其他三位病人，即7床王×海，8床李×生和13床刘×娟的情况，与前面两位“空床病人”一样。

　　记者以病人亲朋的名义问外三科当日值班的护士：“怎么不见1床病人熊×恒？”护士回答，她只知道这个病人有住院信息，但从来没有见过这名病人。

　　在调查期间，每隔2－3天，记者都会收到知情人反映的新增虚假病人的信息。截至10月22日，知情人讲，在这2个月内，医院外三科“挂床”病人最多时达到9人。

　　截至10月25日，记者粗略的统计发现共有近20人虚假住院，在此期间记者9次到医院对知情人所说的虚假病人进行了核实，均发现病人住院不见人的情况，同时从当班护士和其他病人处验证了知情人提供的信息。

　　医院怎么会出现这种怪现象？据知情人讲，这些病人其实并不存在，他们都是“假病人”。医院就是靠这种虚假住院的形式来涉嫌套取医保资金。

　　知情人向记者讲述时爆出了2个惊人的数字：4年，近2000万元！据他讲，西安市铁路医院从2007年以来，涉嫌违规套取医保资金1974万余元。

　　爆料

　　4年内涉嫌套保金额近2000万元

　　这位知情人讲，他在医院任职期间，因工作原因，陆陆续续接到单位部分职工及一些熟知内情的相关科室人员反映，医院存在以编造虚假病例形式套取医疗保险资金的事情，已持续五六年之久，而且数目巨大。他听后十分震惊，起初不敢相信。于是开始询问了解所反映的情况是否属实，在这期间，他又不断收到很多书面形式的举报材料，在材料中明确提到医院多个科室均涉嫌参与套保。

　　一些向他反映情况的职工说，这种情况十分可怕，他们也曾向院领导反映过，但并未得到足够的重视，甚至还受到个别领导的斥责。

　　为了进一步查清事实真相，该知情人专门找到被涉及的一个重要科室主任了解情况，在这位主任报送的2009年该科室1－7月收入报表中，发现这些财务数字与职工举报信上所说的情况相符。他曾试图深入了解具体情况，但遇到很大阻力。

　　2010年6月，有人向上级主管部门举报医院存在的涉嫌套取医保资金情况后，上级主管部门曾成立调查组来院调查，但最终没有查出什么大问题。这件事对套保产生了一些影响，有一段时间，基本上停止了，但风声一过，又恢复了原来的状况。

　　在调查期间，究竟受到了多大的影响？在该知情人向记者提供的材料中，涉嫌套取医保资金数额部分显示，仅2010年1到10月，西安市铁路医院涉嫌套取医保资金就达421．8万元（该数字与医院便民药房住院收入金额相同），其中在上级主管部门调查前的1到6月中，最低的1月份为34．4万元，最高的6月份为92．3万元，但在调查后，7月份就锐减为9．1万元，仅为上一个月的十分之一。

　　据材料显示，2007年涉嫌套取医保资金691．7万元，2008年378．0万元，2009年483．3万元，加上2010年1－10月的421．8万元，四年内累计达到1974．8万元。（注：以上金额均为医院便民药房住院收入。）

　　揭秘之

　　套取医保五步骤

　　那么，西安市铁路医院究竟是如何套取国家医保的呢？该知情人详细讲述了医院套取医保资金的具体手段和套取形式。医院套取医保的手段其实并不高明，这种套保手段以前媒体也曾报道过。医院主要就是采用办理虚假病人住院来骗取医保，在办理之前，首要先联系到一位有医保卡且愿意将卡上的钱兑换成现金的“假病人”。

　　具体套取步骤分为5步：第一步，寻找持有医保卡的铁路系统职工或社会医保人员。询问对方是否愿意将医保卡上的钱兑换成为现金，如果对方同意提出具体兑换数额后，将卡收来，由相关办事人员具体操作。

　　第二步，一般分为两种可能，一种可能为，联系兑换的医院职工如果是临床科室的，一般会选择在本科室内建病案、书写病历，填写床头牌等，从而这个并不需要住院的“病人”就会有一整套真实的病人入院手续。另一种可能为，联系兑现的医院职工属于非临床科室的，这些人员会找到关系较好的临床科室来实施兑现过程。

　　第三步，办理完入院手续后，临床科室医生会对“病人”下长期医嘱单，从表面上看，病人每天都会有医嘱治疗单，从而体现出病人每天用药、治疗、检查，以及每天产生的费用。随后将病人每天的费用计入到医院的收费系统中。

　　第四步，办理出院手续，待全部手续办理完毕后，医院会走正常的医保报销手续，报销医保部分的费用。

　　第五步，医保中心将医保的费用打到医院账户上后，医院便将持卡人应得的部分现金返还给他。然后再将剩余的部分按照医院一个内部规定按比例进行分配，凡是涉及到的科室都依比例拿钱。

　　揭秘之

　　设立虚拟科室走账

　　在整个套取医保过程中，医院为了能分清楚正常收入和套取医保资金收入，特别设立了“住院药房2”和“体检检查”这两个虚拟科室。

　　知情人告诉记者，在入院期间，医院的收费系统中，都会有病人的电脑记账界面，凡是在界面中执行科室标记为“体检检查”和“住院药房2”的均为虚假病例，其发生的所有费用其实全部计入便民药房。这种界面病人出院后即消失，无法调出原件对证。但是，根据临床人员反映，医院住院记账汇总及明细，财务科和信息科有底账存在，可查证到相同项目和数据。

　　记者在知情人提供的材料中看到一位名为谷×娜的虚假病人的电脑记账界面，住院号为38986，执行科室为“体检检查”和“住院药房2”和外三科，共计3个科室。在该电脑记账界面中，医嘱名称一栏中显示该患者在医院内曾有过超声波治疗、气压治疗、体外冲击碎石、B超常规检查等项目，而这些项目对称的执行科室都为“体检检查”。记者在另外两份住院号38990乔×斌和住院号38991马×霞的电脑记账界面中也看到了同样的情况。

　　这3份电脑记账界面究竟有何不对呢？知情人说，从电脑记账界面看，按常规讲，一个住院病人在住院期间发生的所有费用不可能仅仅记入“外三科”、“住院药房2”和“体检检查”这3个科室。对于超声波治疗、气压治疗、体外冲击碎石、B超常规检查等项目，表面是记入“体检检查”科，其实是计入了便民药房。这样的做法根本不符合医院常规流程，因为患者检查检验是对应医院不同的功能科室，如心电图科，放射科，CT科，理疗科等，这些科室都是独立核算的科室。

　　知情人说，医院实际并没有“体检检查”和“住院药房2”这两个科室。据财务科知情人及有关核算人员透露，是由院方几年前批准虚拟设立的，当时有书面批文。

　　11月30日，记者登录西安市铁路医院网站，在该网站上医院科室设置一项中，记者看到该医院13个临床科室和7个医技科室中并无“体检检查”和“住院药房2”这两个科室。

　　追问

　　为何难被发现？

　　4年内套取医保资金达近2000万元，这对于一所医院来说并不是一个小数目，但为什么这么长时间却没有被发现呢？知情人说，首先是因为医院向铁路医保中心报送的住院病人医保账目，不显示此类电脑记账界面，所以医保稽查、核查工作人员也无从接触。就是医保稽查、核查工作人员检查工作，医院也只提供一般账目，只显示住院分类花费项目，不显示这些费用流入哪些科室。

　　其次，电脑记账界面是有密码保护的，要进入必须要知道密码才行，而密码只有临床参与的科室主任和该科室护士长知道，很少有人会接触到至关重要的电脑记账界面。况且，病人在出院后，电脑记账界面也会转换成为另外一种格式，就算有人接触到，也不可能发现其中的蹊跷。

　　第三，因为涉嫌参与的人数较多，涉及到医院财务科、考核办、便民药房等多个科室，参与者虽然不知道详细的情况，但早习以为常，见怪不怪。这种套取医保形式，因为有组织、有规模持续时间长，也能从中得到“实惠”，自然就不会有人“自我检举”。

　　西安市铁路医院涉嫌套取巨额医保一事真相到底如何？我们期待相关部门能揭开谜底。

　　（外三科）

　　8月18日信息：

　　病人：李×生，7床，8月13日住院；

　　王×海，8床，8月13日住院。8月27日信息：

　　病人：李×生，7床，出院；

　　宋×法，9床；

　　新增4床吕×度，10床赵×涛；

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　　10月9日信息：

　　病人：1床赵×荣，7床刘×娟，17床吴×斌，18床×欣10月25日信息：

　　病人：14床李×，18床徐×元

入选理由：卢卫忠、陶红霞为骗保金46万元，联手将陶红霞丈夫卢团结杀死，作案手段凶残、影响恶劣。

2010年7月29日，河南省济源市中级人民法院对陶红霞、卢卫忠杀人骗保案一审宣判。被告人卢卫忠、陶红霞犯故意杀人罪及保险诈骗罪，数罪并罚，分别被判处死刑和死刑，缓期两年执行。

　　法院经审理查明，卢卫忠系陶红霞的妹夫，二人从事货物运输。由于营运亏损，陶红霞认为自己的丈夫卢团结不管不问，并产生怨恨。陶红霞和卢卫忠商量后，2008年12月到2009年12月，一年间先后3次分别在两家保险公司为其丈夫卢团结购买保金为46万元的4份人身保险，计划将卢团结杀害后，制造意外死亡假象骗取保险金。2010年1月6日，陶红霞和卢卫忠预谋后，把卢团结骗到自家房屋的平台上，趁其不备，用木棍朝卢团结头部击打倒地后，捂住口鼻使其死亡。随后，陶红霞和卢卫忠将卢团结的尸体拉至他处用汽油焚烧，拟制造交通事故假象。

法院审理后认为，卢卫忠、陶红霞为骗取保险金，故意非法剥夺他人生命，其行为已经构成故意杀人罪。陶红霞作为投保人，故意制造保险事故后向保险公司报案索赔，意图骗取保险金，但在理赔过程中，因本案案发而未得逞，其行为构成保险诈骗罪，系未遂。在故意杀人犯罪过程中，均起主要作用，均为主犯。陶红霞论罪应当判处死刑，但考虑到其并未有直接实施杀害卢团结的行为，对其判处死刑可不立即执行。

入选理由：身为保险公司员工，利用职务之便，伪造保单确认书，骗取投保人保费金额近900万元，数据特别巨大，犯罪行为典型。

来源：京华时报

   本报讯（记者刘薇）中国人寿保险股份有限公司北京市密云支公司女职工马玉春，伪造保险承保确认书和发票，骗取19名投保人899万余元，并侵吞单位490万元公款，全部用于赌博。记者昨天获悉，市二中院一审以诈骗罪、职务侵占罪判处马玉春有期徒刑19年，并处罚金1.5万元。 

    现年35岁的马玉春是北京人，大专文化。法院查明，马玉春在中国人寿密云支公司任职期间，于2007年至2009年间，以为事主办理保险为名，使用伪造的《国寿永泰团体年金保险承保确认书》、保险费专用发票等文件，四处找人投保。 

    “国寿永泰团体年金保险”是一种企业年金保险，是在企业职工基本养老保险之外，一般由职工本人拿出一部分工资，企业再补贴一部分，存入个人账户，作为职工退休后的养老保障基金。在推销时，马玉春称，企业年金即将成为很多职工退休后最重要的收入来源，其对职工晚年的生活质量保障也成为企业对职工最周到的福利。最终，焦某等19人听信马玉春，共交给她保费899万余元。 

    2009年7月3日，马玉春被查获归案。此后，中国人寿保险股份有限公司北京市分公司代马玉春先行偿还了被害人被骗款487.89万元。 

    经查，除了诈骗，马玉春还于2009年2月至2009年4月间，利用担任中国人寿密云支公司收付费岗柜员的职务便利，伪造《借款申请书》、《保全付费业务审批表》等文件，并开具支票，将本单位公款490万元非法占有。 

    受审时，马玉春对指控的事实和罪名均没有异议，表示认罪。据她供述，近1400万元的赃款，大部分已被她输在了赌场上。她的辩护人认为，马玉春能够如实供述全部犯罪事实，自愿认罪，且是初犯，建议法庭对其从轻处罚。 

    市二中院认为，马玉春以非法占有为目的，虚构事实，骗取他人钱款，其行为已构成诈骗罪，且诈骗数额特别巨大；她还利用职务便利，将本单位财物非法据为己有，数额巨大，其行为又构成职务侵占罪，应数罪并罚。鉴于马玉春认罪态度较好，可酌予从轻处罚。

入选理由：因保险诈骗罪入狱服刑期间，被告申诉检方名字搞错，警方顺藤摸瓜，查获被告曾伙同他人撞车骗保，作案40多起，诈骗70余家保险公司。案情颇为离奇，涉案金额巨大（150万元）。

来源: 重庆晚报

　　在押犯向检察机关申诉，说法院把他名字等身份信息搞错了。检察官一查，意外查出一个跨省特大保险诈骗案，涉案金额150多万元，被骗的保险公司70多家。在昨天的检察开放日上，市检察院第五分检通报了这一起离奇案件。

　　这个罪犯真名王剑

　　据了解，四川籍青年王强曾因保险诈骗被渝中区法院以保险诈骗罪判刑9年，判决生效后在我市某监狱服刑。去年3月的一天，王强向市检察院五分检申诉，说是法院把他的名字等身份信息搞错了，要求检察机关为他改过来。

　　这看似只是一个名字的事情，但检察官却认为是一个大问题：如果这个王强当初是冒充他人的话，可能让真正的王强背上刑事污点，而他自己就清白了，刑满释放后如果又作案，也就不算前科了。

　　检察机关决定将此事查个水落石出。五分检立案后，安排控申部门的检察官先深入到王强服刑的监狱，耐心听取他的申诉理由，细致审阅全部案卷材料，并及时走访了原办案单位。与此同时，检察官还到王强的原籍地调查，最终查明申诉人王强的真实姓名叫王剑。

　　检方审查发现破绽

　　为什么会出现这样的错误？王剑告诉检察官，他当初被抓后胡乱报了一个身份，当然姓名和年龄等都是假的，目的是希望逃脱打击，没想到还是进了监狱。想到既然已判刑了，他不想用假名字了。

　　据了解，在司法机关办案过程中，办案人员遇到自报身份的情况是很正常的。如果公安机关、检察机关和法院经努力后仍无法查清的，依法可以按其自报的姓名、年龄、户籍地等身份信息来处理。了解到这一情况后，五分检向法院发出检察建议，法院通过裁定对王剑的相关信息进行了纠正。

　　本来这事情到此就该结束了，但好戏还在后头。五分检的检察官在复查此案过程中，发现一个与常理不符的地方：王剑在我市作的几起伪造交通肇事骗保案中，他扮演了双重身份———既是驾驶员，又是交通事故的伤者。按照正常情况，必然有其他人协助他完成犯罪全过程。

　　检察官还发现，王剑在骗取《交通事故责任认定书》和《民事调解书》过程中，面对交警的调查和法院的审理能从容应对，说明此人作案手法老练。直觉告诉检察官，王剑极有可能不止涉及重庆的4起犯罪。

　　骗了70家保险公司

　　检察官突击审讯王剑，最终突破了他的心理防线。据王剑交代，多年前，他就开始伙同张某、肖某、付某等16人，分别在四川、重庆、云南的10余个市（区）县，通过制造车祸骗保的方式，作案多达40余起，涉案金额高达150万余元，被骗保险公司达70余家。他被抓后，不知道同伙现在怎么样，是否还在干着同样的事情。

　　因为本案主要作案地在四川省的资阳、崇州、双流等地，而且多数犯罪嫌疑人的居住地和户籍地都在资阳、简阳等地，市五分检为此发出检察建议，连同相关案件材料移送四川省资阳市公安局立案，建议追诉王剑案的漏罪漏犯。

　　据了解，这起特大骗保案引起了四川警方高度重视，现已抓获王剑同案犯罪嫌疑人8人。

 

入选理由：以高额回报为幌子，自制保单，骗保数额特别巨大（2000万），案例典型。　

2004年至2009年间，葛昌良、郑敏以许诺支付年10%的保险回报为诱饵，使用伪造的保险公司《保险单》，以保险公司名义先后同十四名被害人签订保险合同，共骗得1517万元用于股票、股指期货买卖、支付到期回报、赌博及个人消费等。共造成上述被害人高达1100余万元损失。日前，两人被上海市第二中级人民法院以合同诈骗罪分别判处14年及11年有期徒刑。

法院经审理查明，2003年，在郑敏的介绍下，葛昌良认识了王经理。郑敏和葛昌良一起向王经理推荐了一种年回报为10%的保险理财产品。从2004年下半年起，直到2009年的近5年间，王经理共投资295万元购买了这款理财产品，期间王经理收到67万元的投资回报，但最终没能收回295万元投资本金。葛昌良、郑敏均曾从王经理处收取投资款，也曾将《保险单》、投资回报送到王处。2008年10月，葛昌良曾让王再追加投资，王就此事询问了郑敏。郑敏告诉王说，葛昌良要将业绩做大以争取成为保险公司的地区经理，让王支持葛昌良。基于对郑敏的信任，王又一次拿出了钱。

与此同时，王经理还将这个“生财之道”推荐给朋友，但王经理一直坚持，没从葛昌良处拿过好处费。李小姐就是王经理介绍给葛昌良、郑敏的朋友之一。在葛昌良、郑敏的“忽悠”下，自2005年10月至2009年，李小姐共投资700万元购买这种年回报为10%的保险理财产品。期间，李获得了130多万元的投资回报,但最终却损失了700万元的本金。2009年2月，葛昌良因无法向李归还到期投资本金，还以自己若被判刑就无法归还钱款为要挟，硬是将李手里的700万元《保险单》调换成了《借款协议合同》。

葛昌良在法庭上表示，大约在2005年前后，他产生了以假保单骗取客户钱款用于炒股的想法。于是他托人刻制假保单的电子模板，并利用工作便利获取了保单封面。经人介绍，他认识了各被害人。他谎称保险公司有年回报为10%的投资理财产品，自2005年至2009年间，葛昌良与各被害人分别签订合同，收取投资本金共计1500余万元，上述资金大多被用来炒股。

上海二中院认为，葛昌良、郑敏以非法占有为目的，冒用保险公司名义与被害人签订合同，骗取被害人钱款，均已构成合同诈骗罪，且数额特别巨大，依法均应予惩处。据此，上海二中院以合同诈骗罪分别对葛昌良、郑敏判处有期徒刑14年及11年。