保险欺诈行为,不是简单的言与行的不统一、不一致,而是充满了各种力量和多方信息的博弈和冒险,它随着保险市场的发展而日益复杂,其含义和范围都不断的扩大和深化,其形式也多种多样,它正渗透着保险市场的每个角落,影响着保险市场的正常运行和发展。
对于保险中的欺诈行为,很多时候人们总是以为是指投保人单方面对保险人的欺诈行为,但实际上,保险中的欺诈行为不仅是指投保人单方面的欺诈行为,还包括了保险人对投保人和被保险人的欺骗行为。
保险欺诈有广义和狭义之分,狭义的保险欺诈仅指投保人方面的欺诈,即投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的,以虚构保险标的、编造保险事故或其发生的原因夸大损失程度等手段,致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。广义的保险欺诈还包括保险人方面的欺诈,如虚假赔款,此外还包括第三人的欺诈,如冒充保单所有人进行索赔等
保险欺诈的原因。
一,对于投保人或者被保险人,受益人来说,发生保险欺诈行为的原因有
1 信息的不对称。在保险这个活动中保险人和投保人、被保险人之间的信息是不对称的,对于保险标的来说,只有投保人才真真正正的了解到自己标的的情况和状态,所以投保人一般在保险人不知情的情况下都会隐瞒一些关于保险标的的重要信息,最大诚信原则在信息不对称的情况下总是显得苍白无力。
2 投保前的道德风险和投保后的逆选择。投保前的道德风险主要是指当投保人知道保险标的的状况发生变化或者开始恶化时,为了寻找分散和承担风险损失的方法而迫切投保的行为选择,而在这之前,保险人却不了解标的的任何信息。而投保后的逆选择则是因投保人投保了保险,在心里上粗心大意,加剧了保险事故的发生,这两者都是心理无形的因素所造成的影响。
3 投资收益最大化的“赚钱”心理。保险的本质和功能决定了保险金大于保险费的几倍甚至是几十倍,在人寿保险中数额更大,使得更多的人把保险当是一种投资的工具,一心想获得更高的回报或者收益,所以投保人或者被保险人想方设法的欺诈。
4 对保险功能和本质的扭曲理解,保险的基本功能是分散风险,保障和保全资产,而不是投资,而更多的人对保险的理解则是一种投资和收益的关系,认为只要买了保险就一定要得到回报。一定要得到比保险费更高的收益,所以他们总是对保险有一种资金收益的欲望,一定要拿到超额的保险金,于是就产生的欺骗的行为
那么投保人或者被保险人、受益人的欺诈行为一般表现为;
1、 投保时诈骗。包括有先出险再保险骗赔,高额投保骗赔,重复投保、一险多赔骗赔,隐情投保骗赔,无标的空投保骗赔等。
2、 出险报案时欺诈。主要有张冠李戴式骗赔、制造事故、假险骗赔、虚报原因、扩大责任骗赔等。
3、 索赔时欺诈。主要表现在单证材料的伪造涂改上,包括夸大损失、低险高赔、伪造事故、谎报出险等。
二,对于保险人的欺诈行为,主要表现在保险代理人的欺诈行为上,其原因有
1 保险公司与保险代理人之间关系的矛盾性所决定的。在保险人的代理关系中,保险人代理人通过开展业务。为公司赚取保险费而取得佣金收入的;这个特殊的关系使保险代理人在开展 业务时候为了自己的佣金收入,提高自己的资本不得不急于促成业务的成功,使得业务员为了达到成功的目的,在潜意识中他们就隐瞒了一些有碍于他们成功的信息,但是这些信息却是对客户有用的或者客户必须了解的信息;比如对条款的解释和如实告知,代理人他们都会作出有利于他们目的的选择和行为,从而产生了保险代理人对进行投保人欺诈行为。
2 代理关系中责任转移的结果。在代理关系中,代理人在保险公司授权的范围内行使代理权,在其范围内所发生的代理责任由保险公司承担,这在一定程度上减轻了代理人的欺诈成本,引诱代理人的疏忽,某种程度上促使代理人淡薄了责任意识,加剧了欺诈行为的发生。
那么代理人对保险公司的欺诈行为和对投保人、被保险人、受益人的欺诈行为主要表现在:
1 保险代理人在对客户的条款解释中;在信息不对称的条件下故意隐瞒相关的信息或者故意误导投保人,促使投保人作出不正确的选择。
2 保险代理人对保险公司的欺诈行为,保险代理人在利益的驱动下,虚假报案,或者与投保人串通,制造保险事故,领取保险金。
从大的环境和方面看,在我国现阶段保险市场上存在着欺诈行为,还有一些比较重要的客观原因,他们主要有:
一)《保险法》及相关法律法规不够完善,造成不法分子有漏洞可钻。由于《保险法》本身及相关配套法律法规还不够完善,这在一定程度上给不法分子留下了可乘之机。
(二)保险公司在保险投保手续等方面审核、把关不严,再加上管理中存在种种漏洞,也为保险诈骗活动的发生埋下了隐患。
(三)保险业务员业务水平、综合素质不高,具体操作中存在诸多不规范的地方,客观上为保险诈骗活动创造了条件。
(四)公民的规范性投保意识有待进一步增强。目前,由于保险业在我国起步的时间并不长,社会公众对保险业务的认识还存在着偏颇眼光,既有盲目从信、盲目从保的现象,又有保险欺诈、恶意骗保等情形。
(五)司法机关对保险诈骗犯罪打击不力是保险诈骗犯罪逐步出现的一个重要原因。由于保险行业是新兴行业,保险诈骗犯罪也是一种特殊类型的诈骗犯罪,司法机关的绝大多数办案人员对该类犯罪还并不熟悉,加之缺乏必要的司法解释,因此办案人员对该类犯罪如何办理以及对犯罪构成的认识难免存在偏差,其结果是必然导致破案率、批捕率、起诉率、判决率较低,一定程度上影响了对保险诈骗犯罪的打击力度。
保险市场中存在的各种欺诈行为对保险市场的正常和健康发展有着巨大的负面影响。保险欺诈危害十分巨大,具体体现在以下几个方面:
首先,保险欺诈给保险人带来损失。骗赔成功必使保险公司冤枉支付赔款,造成直接经济损失,同时严重影响保险人的信誉,保险骗赔发生后,若保险公司无法识破,必能使社会对其失去信赖程度,认为该保险公司无能,投保其公司无安全感,以致抽走保险资金,保险公司一旦失去声誉,流失客户,必然导致其经营惨淡。
其次,保险欺诈给保险人造成侵害。保险欺诈骗取的是其他保户交纳的保费。欺诈者多骗取一点,其他保户获得的赔偿就会少一点,保险公司考虑到其长期经营中的欺诈风险,保险费会作一定上调幅度,如美国保险公司近几年来一般将保费在原来的基础上上调10%左右,以弥补保险欺诈带来的损失,这样对被保险人就造成了侵害。
最后,保险欺诈败坏社会风气,严重扰乱社会秩序,给国家财产和他人生命财产造成威胁。由于巨额保险金的诱惑,不少人不惜铤而走险,以身试法,采取纵火、爆炸、杀人等残忍手段骗取保险金,特别是在人身保险中,父母杀死亲生儿女的案例屡见不鲜,这些人为道德风险的频频发生,给社会治安增添了许多不安定的因素,造成了极大的社会危害。
那么,为了发展保险业,使我国保险市场健康的运行,针对保险欺诈行为所带来的负面影响,我们应该从哪些方面着手,解决保险欺诈行为呢?
个人认为以下主要途径将有效的遏制保险欺诈这个行为。
首先,对于投保人来说,应该加大和加深对保险的认识和学习,树立起正确的保险意识和保险观念,提高投保人和被保险人、收益人的思想道德水平;树立正确的金钱观和价值观,提高他们的品质和素质。
然后,对于保险公司来说,应该加强对代理人的监管和业务质量的监控,加强对保险欺诈的识别和遏制;加强有效管理,特别是对保险代理人管理机制的改善和监督;加强对业务质量的核查和审核,组建一批具有高质量的核查队伍,实现科学管理。
最后,对于保险代理人来说,保险代理人必须加强对他们的培训和教育,学习保险代理人从业道德操守和职业道德;提高他们的业务能力和服务水平,自觉遵守行业法律法规和职业操守。
还有,国家必须加强对宏观大环境的建设,创造一个氛围健康的社会大环境:
1、加强对社会公众保险法制宣传教育工作,让全社会学法、用法、护法,对保险欺诈行为人人自知其害。
2、充分运用保险法律武器打击保险欺诈行为,对典型案例曝光,对保险公司应依法经营,建立健全内控制度:一是把好风险承保关,特别是高风险保额生存调查和体检及核保工作,有条件象国外一样组建侦查反假部门;二是把好赔偿关,实行双人定损查勘制度及全国联查制度,第一时间到达出险地点,了解出险情况;三是在保险条款除外责任中明确列明“保险欺诈属除外责任”,并对发生道德行为可没收保险费,使广大客户明确责任,警钟长鸣。
3、加强法制宣传,争取公众支持。应通过报刊杂志、广播电视等媒体,加强反欺诈宣传,改变人们对保险欺诈的错误认识,向公众阐明保险欺诈的危害性,让人们明白保险欺诈是一种犯罪,其受害者不仅是保险公司,广大诚实的保户也是最终的受害者。要采取措施鼓励检举和揭发身边发生的保险欺诈事件,通过多种途径争取社会各界对反保险欺诈的支持。同时,要及时提醒广大投保人在购买保险时,应核实保险机构的真伪和业务人员的身份,确认投保单、保险合同的真实性和完整性。
4、加强内部管理,有效控制风险。要充分利用现代技术构筑信息平台,建立远程定损管理系统,提高核保核赔的科学性,杜绝人情赔款的发生。在核保前对保险标的进行科学的风险评估,消灭欺诈于萌芽状态;加强核赔,坚持双人查勘定损,提高第一现场查勘率,把好防止保险欺诈的最后一关。要建立岗位轮换制度,防止内外勾结骗取赔款。要加强核保核赔人员反欺诈的特别训练,并借鉴国外反保险欺诈的经验,在公司内部设立专职反保险欺诈的部门。要足额提取各项准备金,及时收缴存储保费,防止截留挪用。5、加强内外联系,畅通信息渠道。各保险公司应在不泄漏商业秘密的前提下,进行反欺诈合作。保险行业协会应成为各保险公司信息交流的纽带,尽快将各保险公司发生的骗保骗赔材料和存疑的赔案材料收集起来进行必要的处理,建立一个全行业的保险欺诈数据库,以便各保险公司能够信息共享。在投保阶段,可以此来识别投保人是否有过保险欺诈行为,是否与多个保险人签订了欺诈性保险合同;在理赔阶段,可以此来识别同一财产保险事故多次重复索赔的情况等等。同时,还要加强与其他国家保险行业的联系,互相交流经验,共同防范跨国保险欺诈。
对于保险欺诈行为的分析可见,其欺诈行为主要是因为信息的不对称和从业人员的道德素质以及投保人、被保险人和收益人的素质出现了偏差,使行为偏向于有利于自己的方向,从而作出损害对方的行为出来。主要我们双管齐下,内外兼治,提高各保险主体的综合素质外,提高外部的欺诈犯罪成本,加强管理和监督,保证保险市场健康的运行和发展!