摘 要：全面深化改革前，我国主要探索老三医联动模式，包括基层探索行政化三医联动模式、县域探索半行政半市场化三医联动模式、城市探索市场化三医联动模式。全面深化改革后，我国应该探索新三医联动模式。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》是新三医联动模式的指导思想。新三医联动模式不仅符合《决定》的基本精神，即市场决定资源配置、更好发挥政府作用、国家治理体系和治理能力现代化；而且符合《决定》的具体要求，即购买服务、去行政化和竞争机制。
关键词：新三医联动模式；老三医联动模式；全面深化改革；指导思想
三医联动模式是我国医药卫生体制改革的战略选择。依据内容和关系的不同，我们将三医联动模式划分为老三医联动模式和新三医联动模式。所谓老三医联动模式是指医保体制、卫生体制与药品流通体制的联动改革，简称医药、医疗和医保的联动改革模式；所谓新三医联动模式是指医疗服务体制机制、医疗保险付费方式和医疗保险经办机制的联动改革模式，简称医疗体制、付费方式和经办机制的联动改革模式。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(2013年11月12日中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过)的出台是我国医药卫生体制“三医”联动改革模式探索的分水岭。《决定》出台前主要探索老三医联动模式，《决定》出台后应该探索新三医联动模式。
1 全面深化改革前主要探索老三医联动模式
2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）提出“四梁八柱”的改革思路，四梁八柱实际上是一种三医联动模式的另一表述，或者说是三医联动模式的“升级版”。然而，新医改方案并未明确提出推动三医联动模式的具体要求，而是允许和支持各地探索既能符合地方实际又能反映医疗行业特点的三医联动模式。2011年由人力资源和社会保障部主导的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）出台，该政策表面上是推动医疗保险付费方式改革：将后付费方式转变为预付费方式，实际上是力图以预付费方式为支点推动市场化的城市三医联动模式。之所以说是“城市”三医联动模式，是因为《意见》推动的付费方式改革是城镇居民基本医疗保险付费方式改革，及城镇职工基本医疗保险付费方式改革。而城镇居民基本医疗保险为市级统筹，城镇职工基本医疗保险为省级统筹，两者均主要承担城市医疗机构的付费功能。2012年由原卫生部主导的《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）和《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号）出台，从各自内容和相互关系看，两大政策力图构建半行政和半市场化的县域三医联动模式。之所以说是“县域”三医联动模式，是因为县级公立医院主要为“县域”群众提供医疗服务，新型农村合作医疗也主要为“县域”群众提供保障服务。2013年国务院办公厅下发《关于巩固和完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号），该政策既涉及到“药改”（基本药物制度），也涉及到“医改”（基层运行新机制），还涉及到“医保”（医保补偿机制），所以该政策实际上是在构建行政化的基层三医联动模式。
2 全面深化改革后应该探索新三医联动模式
2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》出台，要求全面深化医药卫生体制改革。具体内容：“深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。坚持计划生育的基本国策，启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策，逐步调整完善生育政策，促进人口长期均衡发展”。
2.1 新三医联动模式符合《决定》的根本精神
所谓全面深化医药卫生体制改革，实际上是全面推进三医联动改革模式。“三医”是“全面”深化医药卫生体制改革的关键；“联动”是全面“深化”医药卫生体制改革的关键。那么，是应该选择行政化三医联动改革模式，是应该选择市场化三医联动改革模式，是应该选择半行政和半市场化三医联动改革模式，还是应该选择新式化三医联动改革模式呢？《决定》给出了三个标准，一是“市场决定资源配置”，二是“更好发挥政府作用”，三是“国家治理体系和治理能力现代化”。行政化三医联动模式尽管符合“更好发挥政府作用”的标准，但不符合“市场决定资源配置”的标准，所以可以排除；市场化三医联动模式尽管符合“市场决定资源配置”的标准，但不符合“更好发挥政府作用”的标准，所以可以排除；半行政和半市场化三医联动模式既不符合“市场决定资源配置”的标准，也不符合“更好发挥政府作用”的标准，所以可以排除。而新式化三医联动模式，既符合“市场决定资源配置”的标准，又符合“更好发挥政府作用”的标准，还符合“国家治理体系和治理能力现代化”的标准，所以可以选择。
2.2 新三医联动模式符合《决定》的具体要求
新三医联动模式也符合《决定》的重要改革内容。《决定》第四项“加快转变政府职能”第15条：①全面正确履行政府职能。进一步简政放权，深化行政审批制度改革，最大限度减少中央政府对微观事务的管理，市场机制能有效调节的经济活动，一律取消审批，对保留的行政审批事项要规范管理、提高效率；直接面向基层、量大面广、由地方管理更方便有效的经济社会事项，一律下放地方和基层管理。②政府要加强发展战略、规划、政策、标准等制定和实施，加强市场活动监管，加强各类公共服务提供。加强中央政府宏观调控职责和能力，加强地方政府公共服务、市场监管、社会管理、环境保护等职责。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。③加快事业单位分类改革，加大政府购买公共服务力度，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。建立事业单位法人治理结构，推进有条件的事业单位转。以上内容主要有三个关键词：去行政化、竞争机制、购买服务。三个关键词实际上是新三医联动模式的指导思想。
2.2.1“购买服务”对医疗保险付费方式改革具有重要指导意义
医疗保险体系既是医疗费用的分担者[1]，也是医疗费用的控制者[2]，更是医疗服务的购买者[3]。医疗费用分担者是医疗保险体系的初级角色、医疗费用的控制者是医疗保险体系的过渡角色、医疗服务购买者是医疗保险体系的根本角色。医疗服务购买者的角色决定了，医疗保险体系既要承担医疗费的分担功能，还要承担医疗费用的控制功能，更要承担医疗质量的保障功能。三项功能同时具备，医疗保险体系才能兼治“看病难”和“看病贵”两大问题。目前，我国的医疗保险体系仍然是一种医疗费用的分担机制，在分担医疗费用方面“越位”，在控制医疗费用方面“不到位”，在保障医疗质量方面“缺位”。所以，医疗保险付费方式改革必须发挥“补位”的作用。首先是补医疗费用控制的位，然后是补医疗质量保障的位。给医疗费用控制补位的关键是将后付费方式转变为预付费方式，给医疗质量保障补位的关键是将预付费方式升级为预付费制度。所谓预付费制度，实际上是指在预付费方式中镶入质控机制的复合型预付费制度。总之，医疗保险付费方式改革的目标不是预付费方式，而是预付费制度。预付费制度既是医疗费用的分担机制，也是医疗费用的控制机制，更是医疗质量的保障机制。（见表1）
2.2.2“购买服务+竞争机制+去行政化”对医疗服务体制机制改革具有重要指导意义
所谓购买服务，是指政府购买公共服务。政府购买服务的改革战略要求医疗卫生领域政府职能转变，即从基本医疗卫生服务的“举办者”转变为基本医疗卫生服务的“购买者”。从公共管理角度看说，所谓政府购买基本医疗卫生服务，本质上是指政府负责“提供”基本医疗卫生服务但不负责“生产”基本医疗卫生服务的体制机制[4]。这种体制机制结合了市场和政府两种手段，所以可以兼顾效率和公平两类价值，可以并治看病难和看病贵两大问题。那么，政府“让谁”购买基本医疗卫生服务呢？当然是社会医疗保险体系。所以，政府购买基本医疗卫生服务，实际上是政府委托社会医疗保险体系为广大参保人购买基本医疗卫生服务的机制。那么，医保“向谁”购买基本医疗卫生服务呢？当然是社会医疗服务机构。社会医疗服务机构既包括公立医疗机构，也包括民办医疗机构。最终由谁来提供基本医疗卫生服务，不是取决于医疗机构是公立还是民办，而是取决于谁能有效控制医疗费用和保障医疗质量，为参保人提供“质优价廉”的基本医疗卫生服务。因此，政府委托医保购买医疗服务机制可以促成医疗服务的竞争机制。竞争机制和购买机制是市场交易机制的两个方面，购买机制主要承担“天择”的功能，竞争机制主要承担“物竞”的功能，购买机制和竞争机制的联动最终要达到“优胜劣汰”的结果。那么，如何才能构建医疗服务的竞争机制呢？笔者认为，必须采取三步走战略，一是引入社会资本举办民办医疗机构，以打破公立医院的垄断格局；二是大力推动去行政化改革，将行政化的公立医疗机构转变为法人化的公立医疗机构；三是让民办医疗机构和公立医疗机构在医疗保险购买服务的平台上同台竞技，让竞争机制转化为医疗费用的控制机制和医疗质量的保障机制。
2.2.3“购买服务+竞争机制+去行政化”对医疗保险经办机制改革具有重要指导意义
目前，我国已经建立了完整的社会医疗保险体系，包括为农村居民建立的新型农村合作医疗，为城镇居民建立的城镇居民基本医疗保险，为城镇职工建立的城镇职工基本医疗保险（见表2）。但是，我国的社会医疗保险仍然主要由政府举办的公立医疗保险机构经办[5]。例如，“新农合办”是经办新型农村合作医疗的国家事业单位，“医保中心”也是经办城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的国家事业单位。这些公立医疗保险机构具有两个特征，一是行政管制，二是垄断经办。行政管制难免导致公立医疗保险机构缺乏为参保群众控制医疗费用和保障医疗质量的“内生动力”，垄断经办难免导致公立医疗保险机构缺乏为参保群众控制医疗费用和保障医疗质量的“外生压力”。例如，在医疗费用过度上涨的形势下，医疗保险付费方式改革“唤而不出”和“推而不进”，就是因为政府对公立医疗保险机构行政管制的直接结果。行政管制本质上是政府剥夺公立医疗保险机构控费收益和控费权力的机制，难免导致医疗保险经办机构，既缺乏控制医疗费用的动力，又缺乏控制医疗费用的能力。再如，公立医疗保险机构在试点付费方式改革的过程中，关注医疗费用的控制而忽视医疗质量的保障，甚至以牺牲医疗质量为代价控制医疗费用，就是因为政府让公立医疗保险机构垄断经办的直接结果。在公立医疗保险机构垄断经办社会医疗保险服务的体制下，公立医疗保险机构即使“不愿”为参保群众保障医疗质量，“不能”为参保群众保障医疗质量，也不会付出丧失社会医疗保险经办资格的沉重代价。因此，要让公立医疗保险机构兼备控制医疗费用和保障医疗质量的能力、动力和压力，必须采取一个中心两个基本点的改革战略。所谓“一个中心”是指：将政府举办社会医疗保险经办服务的体制转变为政府购买社会医疗保险经办服务的机制。“两个基本点”中的一个基本点是将行政化的社会医疗保险经办体制转变为法人化的社会医疗保险经办体制，具体办法是将行政化的公立医疗保险机构转变为法人化的公立医疗保险机构，根本策略是政府对公立医疗保险机构放权让利；另一个基本点是将垄断性的社会医疗保险经办体系转变为竞争性的社会医疗保险经办体系，具体办法是将鼓励和支持符合资质的公司化商业医疗保险机构经办社会医疗保险服务，并与法人化公立医疗保险机构竞争经办社会医疗保险服务。
2.2.4“购买服务+竞争机制+去行政化”对新三医联动改革模式具有重要指导意义
首先，对付费方式与医疗体制联动改革的指导意义（见图1）。医疗保险预付费方式本质上是一种医疗服务的购买机制。购买机制的功能定位决定了，医疗保险的预付费方式既要承担医疗费用的控制功能，又承担医疗质量的保障功能。但是，医疗保险的预付费方式虽具有控制医疗费用的优势，又存在降低医疗质量的缺陷。因此，与医疗保险预付费方式组合的医疗服务体制机制，必须既能发挥其控制医疗费用的优势，又能弥补其降低医疗质量的缺陷，否则医疗保险付费方式改革会让参保群众刚刚摆脱“看病贵”的陷阱又要陷入“看病难”的困境。那么，什么样的医疗服务体制机制能发挥预付费方式控制医疗费用的优势呢？当然是法人化的医疗服务体制机制。这是因为，法人化的医疗服务体制机制实际上是政府对医疗机构放权让利的体制机制，“放权”让医疗机构具有控制医疗费用的权力，“让利”让医疗机构具有控制医疗费用的动力，“放权让利”让医疗机构既具有控制医疗费用的能力又具有控制医疗费用的动力。构建法人化医疗服务体制机制的关键是“去行政化”改革，即政府给医疗机构下放医疗资源的配置权和收支结余的分配权，从而让医疗机构成为自主经营和自负盈亏的法人主体。那么，什么样的医疗服务体制机制能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷呢？当然是竞争性的医疗服务体制机制。这是因为，医疗服务的竞争机制实际上是一种以医疗质量和医疗费用为核心的优胜劣汰机制。医疗机构只有积极控制医疗费用和保障医疗质量才能在竞争中胜出，反之则在竞争中淘汰。可见，“购买服务+竞争机制+去行政化”可以指导付费方式与医疗体制的联动改革。
其次，对付费方式与经办机制联动改革的指导意义（见图2）。如前所述，医疗保险的预付费方式既具有控制医疗费用的优势，也存在降低医疗质量的缺陷。按照协同和互补的原则[6]，医疗保险经办机构必须既能支撑预付费方式控制医疗费用的优势，又能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。医疗保险经办机构要支撑预付费方式控制医疗费用的优势，必须对医疗机构采取“超支自负和结余归己”的结算机制。“超支自负”实际上是对医疗机构低效控费的惩罚机制，“结余归己”实际上是对医疗机构有效控费的奖励机制。医疗保险经办机构要弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷，必须是对医疗机构采取合理的付费标准和科学的临床路径。合理的付费标准是防范医疗机构降低医疗质量的“软约束”，科学的临床路径是防范医疗机构降低医疗质量的“硬约束”。然而，医疗保险经办机构往往既缺乏动力采取措施发挥预付费方式控制医疗费用的优势，又缺乏动力采取措施弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。这是因为，对医疗保险经办机构而言，控制医疗费用和保障医疗质量不仅是一种“为他人办事”的代理行为，而且是一种“吃力不讨好”的代理行为，这种代理行为就极易产生“代理风险”（agents risk）。医疗保险经办机构的代理风险主要有两种表现形式，一是经办机构作为政府委托购买服务的代理人，应该承担控费和保质的功能而未承担控费和保质的功能；二是经办机构作为参保人委托购买服务的代理人，应该承担控费和保质的功能而未承担控费和保质的功能。从我国社会医疗保险管理体制看，医疗保险经办机构的代理风险主要指第一种类型。那么，医疗保险经办机构为何会出现代理风险呢？这一是因为委托人和代理人之间缺乏激励相容（ incentive compatibility）的机制[7]。所谓缺乏激励相容机制，是指：代理人控制医疗费用只对委托人有好处而对代理人没有好处，所以代理人缺乏动力为增进自身利益而维护委托人利益。二是因为缺乏防范代理风险的治理机制（governance mechanism）的机制。所谓缺乏治理机制，是指：经办机构不会因为有效控制医疗费用而获得好处，也不会因为放任医疗费用上涨而付出代价。因此，要让医疗保险经办机构承担控费和保质的双重功能，必须对医疗保险经办机制进行大刀阔斧的改革。一是在政府与经办机构之间构建激励相容的机制，根本办法是经办机构“去行政化”改革：政府给经办机构下放医保基金收支结余分配权；二是构建防范经办机构代理风险的治理机制，根本办法是经办机构“去垄断化”改革：将公立垄断的医疗保险经办机制转变为多元竞争的医疗保险经办机制。可见，“购买服务+竞争机制+去行政化”可以指导付费方式与经办机制的联动改革。
参 考 文 献
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