摘 要:老三医联动模式是医疗、医保和医药的联动改革模式，主要包括市场化三医联动模式、行政化三医联动模式和半市场半行政化三医联动模式三种类型。在分析老三医联动模式内容和争议的基础上，提出新三医联动模式的概念，即付费方式、经办机制、医疗体制的联动改革模式，然后分析其主要特征和制度优势，认为新三医联动模式是解决看病难和看病贵的关键所在，也是医药卫生体制全面深化改革的关键所在，更是中国式办法解决世界性难题的关键所在，以此为我国医药卫生体制全面深化改革提供政策参考。
关键词:老三医联动模式；新三医联动模式；经办机制；付费方式；医疗体制
所谓三医联动是指医疗、医保、医药的联动改革[1]（见图1）。三医联动是医药卫生体制改革的理论议题，也医药卫生体制改革的政策主题。三医联动是解决看病难和看病贵的关键所在，也是医药卫生体制全面深化改革的关键所在，更是中国式办法解决世界性难题的关键所在。然而，我们所提的三医联动模式，并非老三医联动模式，而是新三医联动模式。
1 老三医联动模式的提出
较早从理论层面推出“三医联动”模式的是复旦大学公共卫生学院的专家学者。该团队在郝模教授的领导下于2002年前后提出“采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展”的系统理论。该三医联动模式本质上是一种以付费方式为支点推动医疗体制机制和医药产供销体制联动改革的市场化三医联动模式。市场化三医联动模式，兼用政府和市场两种手段、兼顾公平和效率两种价值、兼达价廉和质优两大目标、兼治看病贵和看病难两大问题，所以在学术界产生巨大反响。但是，市场化三医联动模式的实施以破除政府行政管制和打破公立医院垄断为关键，必然面临相关部门和公立医院的联合挑战，所以最终并未转变为医改的公共政策。
较早从政策层面探讨“三医联动”模式的是我国财政部和卫生部的相关领导。2007年9月22日由劳动和社会保障部、财政部、国家发改委、卫生部等20多个部门主办的“中国社会保障论坛”第二届年会在北京召开。在本次论坛中，卫生部副部长高强首度公开了“三医联动”的医改思路，即医院、医保、医药的联动改革。然后相关部门负责人对“三医联动”的具体实施提出了各自办法。对“医保”的改革思路是加大政府对医保的财政投入力度，以提高医保对医疗费用的补偿水平；对“医院”的改革思路是加大政府对医院的财政投入和行政管制以维护公立医院公益性，并提出“收支两条线”是维护公立医院公益性的突破口；对“医药”的改革思路是建立国家基本药物目录，对列入基本药物目录的药品应实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送，并明确这些药物在社区卫生机构和公立医院使用的比重。可见，当时的三医联动模式，实际上指“行政化医院+管制式医药+分担制医保”的制度组合。该制度组合的逻辑起点是：“看病贵”是我国卫生事业发展的主要矛盾；制度安排是：行政化医院和管制式医药以“始端”控制医药费用为主要功能，分担制医保以“末端”分担医药费用为主要功能，从而达到全面减轻患者医疗经济负担的目标。从本质上看，这种三医联动模式是一种以解决看病贵为主要目标、以医院和医药为主角、以医保为配角的“行政化”三医联动模式。
2 老三医联动模式的重提
2014年3月5日，国务院总理李克强同志在十二届全国人大二次会议上做《政府工作报告》时指出为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。那么，如何用中国式办法解决世界性难题呢？2014年3月25日李克强总理主持召开国务院常务会议，会议确定深化医药卫生体制改革重点工作。会议指出：“自2009年新一轮医改以来，我国在全民基本医保制度，基层医疗卫生服务体系，基本药物制度等方面不断健全，取得了阶段性成效，群众看病难、看病贵等问题有所缓解，但是，随着改革不断深入，利益调整和体制约束的矛盾也日趋突显。”会议要求：“我国深化医改的脚步是坚定不移的，在围绕保基本、强基层、建机制上取得重要进展，并不断健全医保，创新医疗，规范医药，在实现“三医”联动上下功夫，更好满足人民群众的医疗卫生需求，让人民群众共享医改红利”。可见，三医联动是中国式办法解决世界性难题的根本办法。2014年5月10日国务院办公厅日前印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（国办发〔2014〕24号）提出“2014年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年。要按照今年《政府工作报告》的部署和保基本、强基层、建机制的要求，深入实施‘十二五’期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。”《工作任务》实际上是三医联动的具体实施方案（见表1）。
3 老三医联动模式的争议
我国的医药卫生体制好比一辆“三驾马车”，医疗、医保、医药是好比拉动马车的三匹骏马。三匹骏马只有“齐心协力”才能促使马车“又快又稳”地前进。关于这一点，各方早已达成共识。然而，三匹骏马谁是主马，各方并未达成共识。卫生部门认为，医疗是拉动马车的主马，马力源自激励机制；医保部门认为，医保是拉动马车的主马，马力源自付费方式；医改部门认为，医药是拉动马车的主马，马力源自基药制度。2009年新医改方案出台后，医改相关部门从各自角度出发，在各自主管领域探索三医联动模式。例如，医改办主管基层医药卫生体制改革，力图以医药为切入点推动医疗和医保改革，期望形成“基本药物零差率政策+行政化医疗体制+分担制医保制度”的三医联动改革模式。再如，卫生部门主管公立医院体制机制改革，力图以医疗为切入点推动医药和医保改革，期望形成“全部药物零差率政策+管制型市场化医疗体制+控费制医疗保险制度”的三医联动改革模式。又如，医保部门主管医疗保险体制机制改革，力图以医保为切入点推动医疗和医药改革，期望形成“预付费方式+竞争性医疗体制+市场化医药制度”的三医联动改革模式。
可见，不同部门均主张三医联动模式，但是所推行的三医联动模式大相径庭。如果从性质上区分，我们可以将医改办探索的三医联动模式称作“左”的三医联动模式，即“行政化”的三医联动模式；将医保部门探索的三医联动模式称作“右”的三医联动模式，即“市场化”的三医联动模式；将卫生部门探索的三医联动模式称作“中”的三医联动模式，即“半行政和半市场化”的三医联动模式。目前，左的三医联动模式已经在“基层”全面探索，中的三医联动模式已经在“县域”积极探索，右的三医联动模式已经在“城市”局部探索。因此，我国正在分类探索三医联动模式。那么，分类管理的三医联动模式是不是一个因地制宜和符合国情的三医联动模式呢？我个人认为似是而非。跳出现实，从历史的角度看，行政化的三医联动模式，从来是“初级”的三医联动模式；半行政和半市场化的三医联动模式，永远是“过渡”的三医联动模式；市场化的三医联动模式，绝对是“高级”的三医联动模式。行政化三医联动模式本质上是让医改回归“计划经济”的老路，所以这种三医联动模式既不符合公立医疗体制“法人化”的改革方向，也不符合医疗保险付费方式“预付制”的改革方向，更不符合政府监管体制“管办分开”的改革方向。半行政和半市场化的三医联动模式本质上是行政管制和市场机制的“拉郎配”（forced marriage），由于行政管制与市场机制难以兼容，这种三医联动模式表面上是并用政府和市场两种手段、均衡公平和效率两种价值、兼治看病贵和看病难两大问题，实际上是将医药卫生体制改革陷入体制矛盾和价值冲突的困境，既难充分解决看病贵的问题，又难切实解决看病难的问题。与前两种三医联动模式截然不同，市场化的三医联动模式本质上是市场机制和治理机制的有机组合，市场机制既可以发挥治理机制控制医疗费用的优势，又可以弥补治理机制诱发医疗风险的缺陷；治理机制既可以发挥市场机制提升医疗效率的优势，又可以弥补市场机制损害医疗公平的缺陷。因此，市场化三医联动模式是较优的三医联动模式，基层需要探索市场化三医联动模式，县域也需要探索市场化三医联动模式，城市更需要探索市场化三医联动模式。（见表2）
4 新三医联动模式的特征
我们推崇市场化三医联动模式，但不是对市场化三医联动模式的照搬照抄，而是对市场化三医联动模式的推陈出新：在对市场化三医联动模式扬弃的基础上大胆提出新式化三医联动模式。所谓新式化三医联动模式（简称“新三医联动模式”），是指医疗保险付费方式、医疗保险经办机制和医疗服务体制机制的协调联动改革模式。我们将其形象化地概括为以医疗保险付费方式改革为“体”，以医疗保险经办机制改革为“左翼”，以医疗服务体制机制改革为“右翼”的“一体两翼”改革模式（见图2）。这种基于市场化三医联动模式，但超越市场化三医联动模式的新式化三医联动模式，主要有三个特征：
4.1 整合了“三医”的内容
三医内容的整合主要体现为将医疗和医药整合为医疗体制机制。在以药养医的体制下，人们痛恨“医药不分”，推崇“医药分开”，力图切断医和药的利益链条。我们不主张医和药在利益上分开，因为医和药是一对利益共同体，医依靠药体现价值，药依靠医展示功能，所以解决以药养医的体制问题，不宜采取切断医和药利益链条的治标办法，而是应该采取理顺医和药利益关系的治本办法。我们也不主张医和药在业务上分开，因为医和药是一对业务共同体，医和药共同面对疾病这个敌人，医好比抢，药好比子弹，抢离不开子弹，子弹也离不开抢。总之，理顺医和药的利益链条，并优化医和药的业务关系，是我们将医疗和医药整合的根本原因。市场化三医联动模式的根本缺陷在于，将利益和业务上均难以分割的医药体制改革和医疗体制改革分开，结果很可能将医药体制改革和医疗体制改革陷入顾此失彼的困境。
4.2 扩展了“三医”的内容
新式化三医联动模式对“三医”的扩展，主要体现在两个方面，一方面是扩展了“医保”的内容，将医疗保险付费方式扩展到医疗保险经办机制。医疗保险付费方式承担控制医疗费用的职能，医疗保险经办机制提供控制医疗费用的动能。如果缺乏控制医疗费用的动能，医保机构难以承担控制医疗费用的职能。因此，从经办机制和付费方式的关系探讨“医保”的内容，才能全面把握“医保”的核心内容。另一方面是扩展了“医疗”的内容，将公立医院体制机制扩展到医疗服务体制机制。公立医院体制机制改革是一个“小概念”，而医疗服务体制机制改革是一个“大概念”。医疗服务体制机制改革不仅包括公立医院体制机制改革，而且包括兴办民办医疗机构和强化基层医疗机构。公立医院体制机制改革的关键是将行政化的医疗体制转变为法人化的医疗体制；在公立医院改革的基础上兴办民办医疗机构，是为了将垄断性的医疗体系转变为竞争性的医疗体系；在公立医院改革的基础上强化基层医疗机构，是为了将分裂竞争的医疗体系转变为分工协作的医疗体系。
4.3 优化了“联动”的模式
首先，市场化三医联动模式，本质上是以医疗保险预付费方式“推动”医疗服务体制机制改革改革的联动模式。所以，市场化三医联动模式的联动是“单向”的。而新式化三医联动模式，不仅指以医疗保险预付费方式“推动”医疗服务体制机制改革，而且指以医疗服务体制机制改革“配合”医疗保险预付费方式实施。所以，新式化三医联动模式的联动是“双向”的。其次，新式化三医联动模式，不仅指以医疗保险预付费方式“推动”医疗服务体制机制改革，而且指以医疗保险预付费方式“带动”医疗保险经办机制改革。所以，新式化三医联动模式的联动对象是“两面”的。再次，新式化三医联动模式，不仅指以医疗保险预付费方式“推动”医疗保险经办机制改革，而且指以医疗保险经办机制改革“支持”医疗保险预付费方式实施。所以，市场化三医联动模式的联动是“双向”的。最后，新式化三医联动模式，不仅要推动医疗体制改革，将行政化的医疗体制转变为法人化的医疗体制；而且要推动医疗体系重构，横向上将垄断性的医疗体系转变为竞争性的医疗体系，纵向上将分裂化的医疗体系转变为协作化的医疗体系。可见，新式化三医联动模式是一种“两面双向多能”的改革模式，而市场化三医联动模式是一种“一面单向少能”的改革模式。
综上分析，新式化三医联动是对行政化三医联动模式和市场化三医联动模式的“否定之否定”。否定之否定是辩证法的基本规律之一。它表明事物自身发展的整个过程是由肯定、否定和否定之否定诸环节构成的。其中否定之否定是过程的核心，是事物自身矛盾运动的结果，矛盾的解决形式。按照黑格尔《逻辑学》的理论，肯定阶段又称“正”的阶段，即事物发展的初级阶段；否定阶段又称“反”的阶段，即事物发展的过渡阶段；否定之否定阶段又称“合”的阶段，即事物发展的高级阶段。在新医改的过程中，政府主导派主张行政化三医联动模式，市场主导派主张市场化三医联动模式，实际上都在站在自己的学术和部门的利益提出的三医联动模式。在中共中央全面深化改革形势下，我们要站在历史的高度，以哲学的思维审视市场化三医联动模式和行政化三医联动模式。否定之否定规律告诉我们，事物的发展不是直线式前进而是螺旋式上升的。如果说行政化三医联动模式是三医联动模式发展中“正”的阶段，而市场化三医联动模式是三医联动模式发展中“反”的阶段，那么新式化三医联动是三医联动模式发展中“合”的阶段。因此，从事物发展的基本规律看，新式化三医联动是三医联动模式发展的“高级阶段”。要解决医改这个世界性难题，不能依靠行政化医联动模式，也不能指望市场化三医联动模式，而只能切切实实推动新式化三医联动。
参 考 文 献
[1]张立军.三医（医疗/医保/医药）联动改革总体设计研究[D].上海：同济大学，2008:1-3.
[2]王志锋，马安宁，尹爱田 等.医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路[J].中国医院管理，2002，22（9）:48-50.
[3]郝模，马安宁，罗力 等.“三医联动”改革快速突破的政策研究概述[J].中国医院管理，2002，22（9）:32-35.
[4]中国社会保障论坛组委会.中国社会保障论坛第二届年会文献[M].中国劳动社会保障出版社，2008:3-8.
[5]穆雷·罗斯巴德.权力与市场[M].刘云鹏等 译.北京：新星出版社，2007:28-31.
[6]（德）黑格尔.逻辑学（上卷）[M].杨一之 译.北京：商务印书馆，2013:47-52.