摘  要 医疗保险付费方式改革是新三医联动模式的重要内容。买方花钱办事理论是医疗保险付费方式改革的分析工具，也是医疗保险付费方式改革的指导思想。买方花钱办事理论是指“花谁的钱”决定医保机构控费动力，“办谁的事”决定医保机构保质动力的基本原理。依据买方花钱办事理论分析了医疗保险各付费方式的功能优劣、医疗保险付费方式改革的主要方向、医疗保险付费方式改革的配套制度，提出了医疗保险付费方式的功能定位、医疗服务体制机制的角色定位、医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，为新三医联动之医疗保险付费方式改革提供理论参考。

关键词 花钱办事理论；医疗保险；付费方式

付费方式改革是新三医联动模式的重要内容。广大群众的买方花钱办事理论是医疗保险付费方式改革的指导思想。所谓买方花钱办事理论是指“花谁的钱”决定医保机构关注医疗费用程度和“办谁的事”决定医保机构关注医疗质量的基本原理。买方花钱办事理论对医疗保险付费方式改革具有三大指导意义，一是可以让我们了解医疗保险各付费方式的功能优劣，二是可以让我们了解医疗保险付费方式改革的主要方向，三是可以让我们了解医疗保险付费方式改革的配套制度。

   1 后付费方式的缺陷

医疗保险后付费方式给医疗机构的激励机制，是“花别人（医保）的钱+办别人（患者）的事”，所以后付费方式下的医疗机构，既不会主动控制医疗费用，也不会积极提升医疗质量，这必然会导致医疗服务的“质劣价高”。可见，医疗保险后付费方式既具有抬高医疗费用的缺陷，又具有诱发医疗风险的缺陷，前者会导致广大群众的“看病贵”问题，后者又会导致广大群众的“看病难”问题（见表1）。当然，后付费方式下广大群众的“看病难”，不是数量减少产生的看病难，而是质量不高产生的看病难。医疗保险后付费方式存在的两大缺陷，决定了医疗保险后付费方式必须改革，改革的基本方向是后付费方式向预付费方式转型。

             表1  医疗保险主要付费方式的特征和功能

   注：★的数量越多，代表功能越强；★的数量越少，代表功能越弱。

    2 预付费方式的制度

    医疗保险预付费方式给医疗机构的激励机制，是“花自己（医院）的钱+办别人（患者）的事”，所以预付费方式下的医疗机构，虽然会主动降低医疗费用，但不会积极提升医疗质量，这难免会导致医疗服务的“质劣价廉”。可见，医疗保险预付费方式虽具有控制医疗费用的优势，但存在减少医疗数量和降低医疗质量的缺陷，前者会解决广大群众的“看病贵”问题，但后者会导致广大群众的“看病难”问题（见表1）。当然，预付费方式下的广大群众“看病难”，不仅包括数量减少产生的看病难，而且包括质量降低产生的看病难。此时，医疗保险付费方式改革的关键，在于让预付费方式既能承担控制医疗费用的功能，又能承担扩大医疗服务和保障医疗质量的功能。

（1）让医疗保险预付费方式承担控制医疗费用的功能，关键在于对医疗机构采取科学的结算机制。所谓科学的结算机制，是指“超支自负和结余归己”的结算机制。超支自负的结算机制实际上是医保机构对医疗机构的超支予以惩罚的机制，所以必然会给医疗机构以控制医疗费用的压力；结余归己的结算机制实际上是医保机构对医疗机构的结余予以奖励的机制，所以必然会给医疗机构以控制医疗费用的动力。 

（2）让医疗保险预付费方式承担扩大医疗服务和保障医疗质量的功能，关键在于对医疗机构采取科学合理的付费标准和松紧适度的临床路径。所谓科学合理的付费标准，是指既能控制不合理医疗费用又能补偿医疗成本和体现医疗价值的付费标准。换句话说，合理的付费标准必须兼顾医疗服务供求双方的切身利益，必须实现医疗服务供求双方的激励相容（incentive compatibility）。要形成科学合理的付费标准，必须建立医疗成本的科学化测算机制和付费标准的常态化谈判机制。所谓松紧适度的临床路径，是指既能发挥医务人员技术能力又能约束医务人员不良行为的标准化诊疗规范。其中，临床路径的“松”是为了充分发挥医务人员的技术能力；临床路径的“紧”是为了有效规范医务人员的不良行为，包括推高医疗费用的行为和降低医疗质量的行为。付费标准和临床路径只有双管齐下才能确保预付费方式具有扩大医疗服务和保障医疗质量的功能。如果说科学合理的付费标准是确保预付费方式承担扩大医疗服务和保障医疗质量功能的“软推力”，那么松紧适度的临床路径是确保预付费方式承担扩大医疗服务和保障医疗质量功能的“硬推力”。 

   3 花钱办事理论对付费方式改革的指导意义

   （1）花钱办事理论的第一个意义在于明确了医疗保险付费方式的功能：医疗保险付费方式作为一种医疗机构的激励机制有自身的优势和缺陷。例如，医疗保险后付费方式对医疗机构激励功能既具有扩大医疗服务数量的优势，也具有推高医疗服务价格的缺陷。医疗保险预付费方式对医疗机构激励功能既具有控制医疗服务成本的优势，也具有减少医疗服务数量的缺陷。

   （2）花钱办事理论的第二个意义在于明确了医疗服务体制机制的角色：医疗服务的体制机制必须充分发挥医疗保险付费方式的功能优势，并弥补医疗保险付费方式的功能缺陷。例如，医疗保险后付费方式对医疗机构的功能优势是扩大必要的医疗服务数量，功能缺陷是推高不合理的医疗服务价格。所以，与医疗保险后付费方式组合的医疗服务体制机制必须既有能发挥其“扩量”优势的制度安排，如医疗机构的绩效管理制度；又有能弥补其“抬价”缺陷的制度安排，例如医疗服务的价格管制制度。再如，医疗保险预付费方式对医疗机构的功能优势是降低不合理的医疗服务成本，功能缺陷是减少必要的医疗服务数量。所以，与医疗保险预付费方式组合的医疗服务体制机制必须既有能发挥其“降本”优势的制度安排，如医疗机构的法人制度；又有能弥补其“减量”缺陷的制度安排，例如医疗服务的治理机制。

   （3）花钱办事理论的第三个意义在于明确了医疗服务体制机制与医疗保险付费方式组合的根本要求：功能互补。医疗服务体制机制本质上是医疗服务的供给制度，以扩大医疗服务数量和提升医疗服务质量为主要功能，以解决广大群众“看病难”为中心任务；医疗保险付费方式本质上是医疗服务的筹资制度，以降低医疗服务成本和控制医疗服务费用为主要功能，以解决广大群众“看病贵”为中心任务。两者好比医药卫生服务体系的“左右腿”，只有步向一致、步调一致、步幅一致、步速一致，才能保障医药卫生体系既能扩大医疗服务数量和提升医疗服务质量，又能降低医疗服务成本和控制医疗服务费用；既能解决广大群众的“看病难”问题，又能解决广大群众的“看病贵”问题。当然，花钱办事理论要求的功能互补，不仅指医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的功能互补，也指医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的功能互补。这是因为，医疗保险的付费方式存在功能的优势和缺陷，所以需要医疗服务体制机制予以配合和弥补；医疗服务的体制机制同样存在功能的优势和缺陷，所以同样需要医疗保险付费方式予以配合和弥补。例如，医疗服务的价格管制制度只能从“始端”上降低不合理的医疗服务价格。但是由于医疗服务成本存在及趋高态势，即使是合理的医疗服务价格也可能会给患者造成“难以承受之重”，所以必须给医疗服务的价格管制配套医疗保险的分担机制。这样，价格管制从“始端”上控制医疗费用，医疗保险从“终端”上分担医疗费用，两者合力降低患者的医疗经济负担。医疗保险的后付费方式是一种有效的医疗费用分担机制，所以医疗服务的价格管制制度与医疗保险的后付费方式可以避免患者陷入“看病贵”的困境。再如，医疗机构的法人化本质上是政府对医疗机构的放权让利，这有利于促进医疗机构提升医疗服务效率，但是也可能导致医疗机构“一放就乱”：抬高不合理的医疗服务价格和提供不必要的医疗服务项目。所以，必须给医疗机构配套可以“治乱”的制度安排。医疗保险的预付费方式是一种有效的治理机制，因为其不仅可以防范医疗机构抬高不合理的医疗服务价格，而且可以防范医疗机构提供不必要的医疗服务项目。因此，在医疗保险的预付费方式下，法人化的医疗机构可以步入“放而不乱”的佳境。（见表2）               

              表2    花钱办事理论下的医疗服务供求关系

   参 考 文 献

[1] 赵云.医疗保险供方付费方式的功能比较和改革路径[J].中国医院，2013，17（10）：60-63.

[2] 赵云.医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制[J].中国医院，2014，18（1）：66-69.

[3] 顾昕.医保付费改革的制度障碍[J].中国医疗保险，2010（6）：29-31.

[4] 姚毓春，刘元胜.激励相容视角下的医疗卫生体制改革[J].中国卫生经济，2010，29（12）:26-27.

[5] 王前强.激励相容与中国医改[J].中国医院管理，2009，29（3）:1-5.

[6] 金碚.构建“激励相容”的医疗机制[N].中国社会科学院报，2009-02-03（010）