摘  要：对基层医疗卫生机构的绩效考核制度，必须在基层医疗卫生机构的体制机制下进行探讨。全民医疗服务体制下基层医疗卫生机构的绩效管理制度，与全民医疗保险体制下基层医疗卫生机构的绩效管理制度，不仅在考核主体和考核指标上存在较大差异，而且在考核方式和奖惩机制上也存在较大差异。对两种体制下基层医疗卫生机构的绩效管理制度进行比较，以明确哪种体制机制下的绩效管理方式更为优越，从而为我国基层医疗卫生机构绩效管理制度的选择和安排提供参考。

　　关键词：基层医疗机构，绩效考核，绩效管制体制，绩效治理机制，比较

　　当前，我国基层医疗机构的改革方向尚未明确，主要有两个改革方向，一个改革方向是以“全民医疗服务”的模式优化基层医疗机构的体制机制，将基层医疗机构回归政府举办及行政管制的体制机制；另一个改革方向是以“全民医疗保险”的模式重构基层医疗机构的体制机制，将基层医疗服务回归政府购买及多元治理的体制机制。基层医疗机构的绩效管理制度（Performance management system），必须在基层医疗机构的体制机制下探讨。

　　1 全民医疗服务体制下的基层医疗机构绩效管理制度

　　1.1 主要内容

　　在全民医疗服务体制（National Health Service）下，卫生行政部门是基层医疗卫生机构的绩效考核主体，卫生行政部门对基层医疗卫生机构的主要考核方式是行政评估：卫生局委派专业人员获取基层医疗机构的医疗服务数量、质量和价格等主要信息，并对照门诊量和均费率等关键考核指标体系予以评估，为卫生局奖惩基层医疗卫生机构提供决策依据。可见，在全民医疗服务体制下的基层医疗机构绩效管理实际上是由举办者暨监管者主持的绩效管理制度。这种绩效管理主要有三大特征，一是绩效考核的主体是卫生行政部门，卫生行政部门代表患者对基层医疗机构进行考核，并依据考核结果予以奖惩。二是考核指标主要是门诊量和均费率等关键指标，门诊量主要体现基层医疗机构的公益性，显示基层群众看病贵的解决程度；均费率主要体现基层医务人员的积极性，显示基层群众看病难的解决程度。三是考核方式主要包括两种形式：行政机构委派业务人员（下属机构）对基层医疗机构和医务人员进行绩效评估，这种方式在农村基层医疗机构比较常见；行政机构委托专业人员（独立组织）对基层医疗机构和医务人员进行绩效评估，这种方式在城市社区医疗机构比较常见。三是奖惩方式主要是绩效财政补偿机制和绩效工资分配制度，绩效财政补偿机制是对基层医疗机构的奖惩机制，可以分为基础性财政补偿机制和奖励性财政补偿机制；绩效工资分配制度是对基层医务人员的奖惩方式，可以分为基础性工资分配制度和奖励性工资分配制度。

　　1.2 现实困境

　　全民医疗服务体制下的基层医疗机构绩效管理制度，往往凸显政府基层医疗服务的财政责任和监管责任，所以备受基层人民群众的赞誉。另外，全民医疗服务体制下的基层医疗机构绩效管理制度，本质上是一种增量改革，而不是一种存量改革，即绩效管理制度并未破除基层医疗机构的垄断地位及垄断收益，也未破除行政机构对基层医疗机构的行政管制及管制收益，所以往往受到行政机构的青睐和基层医疗机构的接纳。但是，由于体制障碍和机制性矛盾，基层医疗机构的绩效管理制度在运行中突显三大弊端。

　　一是交易成本太高。行政评估是一个耗钱、耗时、耗人、耗力的繁重任务。在农村基层医疗机构，由于缺乏绩效管理的专业人员，所以对基层医疗机构的绩效考核主要由政府委派业务人员进行评估，例如医政科、妇保科、农卫科、疾控科的行政人员对基层医疗机构进行考核。但是，由于卫生行政部门人力有限，行政评估的绩效考核方式往往导致卫生行政部门疲于奔命，对基层医疗机构的绩效考核也就演变为“看成绩、听汇报”的形式主义。

　　二是行政评估变成行政干预。行政评估的初衷是为了确保具有垄断地位和信息优势的基层医疗机构“全心全意”地为基层群众服务，也是为了确保基层医疗机构及医务人员即使在收支两条线和定岗定编制度下仍能“积极主动”地为基层群众服务。但是，卫生行政部门对基层医疗机构的行政评估往往催生三个副作用：异化价值、腐败寻租和形式造假。1）异化价值是行政评估的第一大副作用。在卫生行政部门掌握基层医疗机构及医务人员“钱袋子”和“官帽子”的情况下，基层医疗机构及医务人员的行为必然从“对患者负责”转变为“对上级负责”，从而导致基层医疗及医务人员的价值异化。2）权力寻租是行政评估的第二大副作用。由卫生行政部门考核基层医疗机构并决定基层医疗机构的奖惩，实际上是赋予卫生行政部门行政管制权，这种行政管制权是“双刃剑”，既可以为患者服务，以谋求社会福利最大化；也可以为医方服务，以谋求个人利益或组织利益最大化。行政管制权最终是为谁服务，由人民群众与卫生行政部门的关系决定。在民主体制下，人民群众对卫生行政部门形成激励和约束机制，所以卫生行政往往利用行政管制这把利剑为患者服务；但是在民主体制尚未健全的体制下，人民群众对卫生行政部门缺乏激励约束机制，所以卫生行政往往利用行政管制这把利剑为自己服务。卫生行政部门为自己服务，本质上是一种权力寻租，最终会异化为行政部门的性质和扭曲卫生行政部门的功能。3）形式造假是行政评估的第三大副作用。对待卫生行政部门的绩效考核有两种方式，第一种方式是实事求地提高医疗绩效，第二种方式是装模作样地虚构医疗绩效。切实提高医疗绩效是基层医疗机构的正确选择，也是卫生行政部门绩效考核的根本目标。相反，虚构医疗绩效是基层医疗机构的错误选择，也是卫生行政部门绩效考核必须予以纠正的行为。但是，从经济学上讲，实事求是提高医疗绩效往往要比虚构医疗绩效的交易成本高得多。这种情况下，如果缺乏激励机制、监管机制和技术平台，医疗机构往往以虚构医疗绩效的方式对付卫生行政部门的绩效考核。例如，虚构医疗服务数量信息、质量信息、价格信息和满意率信息。而考核主体由于受到“拿别人的钱为别人办事”的机制约束，再加上考核主体与考核对象的“父子关系”（管办不分），卫生行政部门作为考核主体，或是被基层医疗机构“蒙住了眼睛”，或是对基层医疗机构的虚构医疗绩效的行为“睁一只眼闭一只眼”。当然，由于受到医德医风和执业道德的驱使，切实提升医疗绩效的医疗机构及医务人员也不乏其人，但是这些优秀医疗机构及医务人员为了应对卫生行政部门基层医疗机构绩效考核，也投入了大量的时间、精力及人力、物力和财力，结果往往是讨好了考核人员，却耽误的人民群众。

　　三是较真程度不够。从经济学角度看，卫生行政部门考核医疗机构的机制是“拿别人（财政）的钱为别人（患者）办事”，即考核主体和服务对象（患者）缺乏激励相容机制。在这种机制下，医疗机构为患者提供物美价廉的医疗服务，对卫生行政部门没有根本性的好处；而医疗机构为患者提供物劣价高的医疗服务，对卫生行政部门也没有实质性的坏处。由于没有关系到切身利益，所以卫生行政部门对医疗机构的绩效考核极易陷入“不较真”和“不负责”的状态：从心里上往往既不“喜”医疗机构的优质绩效，也不“恨”医疗机构的劣质绩效。在这种“不较真”和“不负责”的心理状态下，基层医疗机构的“公关”往往对考核结果发挥至关重要的作用，结果往往是那些埋头苦干为患者服务的基层医疗机构及医务人员因为缺乏对上沟通而年年“少补偿”和月月“扣工资”，而那些全心全意为上级服务的基层医疗机构及医务人员尽管绩效一般但是年年“多补偿”和月月“加工资”。

　　另外，在考核对象（医院）的绩效与考核主体的利益缺乏关联性的情况下，考核对象的考核结果直接关系到考核主体的切实利益，从而扭曲了考核主体的价值取向及行为模式。例如，基层医疗机构实际绩效确实较低，此时如果卫生行政部门委派的考核人员给予其不合格，那么必然结果是好处被人民群众享受（收益社会化），而成本被考核人员承担（成本个人化）。而在监督和激励机制缺乏的情况下，考核人员又不能从公正考核中获得利益，这样考核人员往往会基于个人利益的考量对绩效较差的基层医疗机构给予合格以上评价，而能否评为优秀主要看基层医疗机构的公关水平。简而言之，如果考核人员给基层医疗机构合格以上评价，往往有利于自己；而如果考核人员给基层医疗机构不合格以下评价，往往有害于自己。这就是为什么我国基层医疗卫生机构在绩效考核的过程中，实际绩效较差的机构比比皆是，但是考核结果不合格的情况微乎其微的主要原因。这告诉我们一个道理，由卫生行政部门以行政评估的形式考核基层医疗机构必然陷入“失灵”困局，直接原因是卫生行政部门与所委派的考核人员之间缺乏激励相容的桥梁，以至于考核人员在绩效考核的过程中极易产生代理人道德风险；根本原因是地方政府（主要指卫生行政部门）与基层医疗卫生机构形成政事不分和管办不分的管理体制，以至于卫生行政部门与基层医疗机构形成父子般的利益同盟关系，从而无法确保卫生行政对基层医疗机构考核结果的真实性和结果处理的公正性。由于后者更为根本，所以卫生行政部门对基层医疗卫生机构的绩效考核失灵，难以通过建构卫生行政部门与委派考核人员的激励相容机制予以克服，而只能通过取消卫生行政部门对基层医疗卫生机构的行政管制并代之以医疗保险机构对基层医疗机构的预付费方式予以根治。

　　2 全民医疗保险体制下的基层医疗机构绩效管理制度

　　2.1 绩效管理方式的类型及比较

　　在全民医疗保险体制（National Health Insurance）下，卫生行政部门是基层医疗的监管主体，而医疗保险机构是基层医疗机构的绩效管理主体，医疗保险机构管理基层医疗机构绩效的主要方式是按人头付费制度。按人头付费制度主要包括三项内容：一是医疗保险机构对基层医疗机构的按人头付费标准，二是医疗保险机构对基层医疗机构的按人头付费方式，三是医疗保险机构对基层医疗机构“结余归己和超支自付”的奖惩机制。依据绩效管理的理论，付费标准是医疗机构最佳的考核指标，付费方式是医疗机构最佳的考核方式，剩余控制权(Residua claim)是医疗机构最佳的奖惩机制。那么，在全民医疗保险体制下的基层医疗机构绩效管理制度与全民医疗服务体制下的基层医疗机构绩效管理制度有什么根本区别呢？在全民医疗服务体制下，人们往往从管制（control）的角度，即政府行政管制的角度解构公立医疗机构绩效管理的内涵，并安排公立医疗机构绩效管理的制度。所以，全民医疗服务体制下基层医疗机构的绩效管理制度本质上是绩效管制体制（Performance control system）。而在在全民医疗保险体制下，人们往往从治理（Government）的角度，即政府公共管理的角度解构公立医疗机构绩效管理的内涵，并安排公立医疗机构绩效管理的制度。所以，全民医疗保险体制下基层医疗机构的绩效管理制度本质上是绩效治理机制（Performance Government system）。由于我国长期处在建构全民医疗服务体制，所以我们习惯了基层医疗机构的绩效管制体制，并力图以优化绩效管制体制的途径提升基层医疗机构的医疗绩效。然而，随着我国全民医疗保险体制的兴建，我们应该创构基层医疗机构的绩效治理机制，并力图以破除基层医疗机构绩效管制体制的途径提升医疗绩效。那么，在全民医疗保险体制下，医疗保险机构为什么是合适的考核主体？而付费制度为什么是有效的考核方式？

　　绩效治理机制与绩效管制机制的区别

　　   类型考核主体考核指标考核方式奖惩机制

　　绩效管制体制卫生行政部门监管方或供给方单方编制    行政评估绩效工资、财政补偿

　　绩效治理机制医疗保险机构供求双方经精算和谈判形成   预付费制度结余归己、超支自负

　　2.2 绩效治理机制是最佳绩效管理制度

　　2.2.1医疗保险机构是基层医疗机构合适的考核主体

　　医疗保险机构是基层医疗机构合适的考核主体，主要是因为医保机构与人民群众之间激励相容的关系。医保机构是人民群众的保险人，人民群众是医保机构的参保人，两者的根本利益完全一致，医保机构只有为民众购买到高性价比的医药卫生服务，才能享受收支盈余的收益和续签合同的资格；而医保机构如果为人民群众购买到低性价比的医药卫生费用，则必须付出超支自负的代价并丧失续签合同的机会。由于医保机构和人民群众的根本利益激励相容，如果由医保机构代表患者考核医疗服务机构，必然可以最大程度减少代理人不较真和不负责的道德风险。总之，在医保与民众激励相容的机制下，医保机构追求组织利益最大化的自私行为往往产生公共利益最大化的利他效果。目前，我国的社会医疗保险机构均为政府举办的国有事业单位，这种社会医疗保险的经办体制尽管凸显了政府责任和机构公益的特征，但是也导致参保人和保险人缺乏激励相容的机制。所以，下一步如何通过社会医疗保险经办体制的重构，架构参保人和保险人的激励相容机制，从而让医疗保险机构主动扮演人民群众经纪人的角色，积极履行医疗服务购买者的职能，是一个医疗保险体制改革迫切需要解决的重要问题。

　　2.2.2按人头付费制度是基层医疗机构有效的考核方式

　　医疗保险的按人头付费制度（Capitation payment system）是基层医疗机构有效的考核方式，主要原因有三，一是因为按人头付费方式对基层医疗机构的激励效果符合我国基层医疗机构的主要功能。按人头付费方式下的基层医疗机构往往以“防未病”、“治小病”和“转大病”为行为模式，这样才能切实减少人头费支出以实现自身利益最大化。所以，按人头付费方式完全符合我国对基层医疗机构公共卫生、初级诊治和转诊服务的功能定位。二是因为付费标准的形成机制较为科学。医疗保险机构对医疗机构的按人头付费标准是医疗服务供求双方在市场机制中公平博弈的结果，损人利己的方案在市场谈判中均无法达成共识并缔结契约，所以按人头付费标准不会“虚高”而不利于医疗服务需方，也不会“虚低”而不利于医疗服务供方，而只会“均衡”而有利于医疗服务供求双方。相反，由代表医疗服务供给方利益的行政机关以拍脑袋的机制和下命令的形式制定医药卫生服务的按项目收费标准，必然或高或低，极易扭曲医药卫生服务价格，导致医疗卫生资源配置失当。三是因为预付费方式的激励机制较为合理。付费方式本质上是一种医疗服务需方对医疗服务供方的绩效管理机制，不同医疗保险付费方式对医疗机构形成不同的激励和约束机制。在医疗保险后付费方式下，医疗机构必然形成医院和医生“点菜”而患者和医保“埋单”的激励约束机制[1]。按照经济学理论，在自己点菜别人买单的机制下，点菜的人只关注菜的数量和质量，而不关注菜的单价和总费，所以这种激励约束机制下医疗机构必然形成“白点白不点”的思维模式：为了追求自身利益而对患者诱导需求和过度医疗，结果是尽管医药卫生服务数量可以保证（正激励效应），但是医药卫生服务质量难以保证，医药卫生服务费用难以控制（负激励效应）。因此，医疗保险后付费方式是医疗保险对医疗机构的扭曲性绩效管理机制，无法遮蔽“弊大于利”的本质特征。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然形成医院和医生“点菜”而医院和医生“埋单”的激励约束机制。按照经济学理论，在自己点菜自己买单的机制下，点菜必然关注菜的单价和总费，并通过各种手段控制或降低菜的单价和总费，所以这种激励约束机制下医疗机构往往形成“以成本为中心”的思维模式，千方百计为优化医药卫生服务价格和控制医药卫生服务费用。因此，医疗保险预付费方式是约束医方诱导需求和过度医疗的有效绩效治理机制。

　　2.3 绩效治理机制的配套制度

　　相对以行政评估为形式的绩效管制制度而言，按人头预付费方式具有两大优势，第一大优势是交易成本较低，根本不需要医保机构动用人力、物力和财力核查医疗机构的“实际”医药卫生费用和控制“虚高”医药卫生价格，而只需要在实际医药卫生费用发生前对医药卫生服务成本进行精算和对医药卫生服务价格进行谈判，从而制定较为科学合理按人头付费方式即可。第二大优势是激励效果较好，在医疗保险预付费方式下，医疗机构控制医药卫生费用完全是一种主动行为，因为这完全符合医疗机构的切身利益；而在政府机构价格管制下，医疗机构控制医药卫生费用完全是一种被动行为，因为这往往违背医疗机构的切身利益，所以医疗机构往往借助垄断地位和信息优势博弈政府的价格管制政策，极易导致政府价格管制政策的失灵。当然，医疗保险按人头预付费方式绝非完美的制度安排，而是“略有瑕疵的美玉”。在医疗保险按人头预付费方式下，医院和医生点的菜不是给自己吃的，而是给患者吃的，所以这种医生点菜医生埋单的激励机制往往演化为“医生拿自己的钱为患者服务”激励机制。按照弗里德曼的经济学理论[2]，“拿谁的钱”决定对成本的关注程度，“为谁服务”决定对质量的关注程度。医疗保险按人头预付费方式给医疗机构的激励机制是“医生拿自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，所以医疗机构虽然关注医疗成本，但是不关注医疗质量，结果是医药卫生费用可以控制，但是医药卫生质量难以保证。

　　因此，医疗保险预付费方式并不是一种完美无缺的绩效治理机制，必须设置配套制度安排充分发挥预付费方式控制医药卫生费用的正功能，同时切实矫正预付费方式降低医药卫生品质的负功能。这就是我们将全民医疗保险体制下必须以医疗保险按人头预付费制度对基层医疗机构进行绩效管理，而不是以医疗保险按人头预付费方式对基层医疗机构进行绩效管理的主要原因[3]。医疗保险按人头预付费制度，不仅包括医疗保险的按人头付费标准和按人头付费方式，更包括弥补按人头付费方式缺陷的制度安排。这些弥补性的制度安排，主要指医疗保险对医疗机构的医疗品质的信息公布机制、定点医院的声誉管理机制、定点医疗的资格选择机制。这些机制的重要意义在于如果基层医疗机构在按人头付费方式下采取不利于患者的道德风险行为，那么它们将付出“劣迹曝光”、“黑名单上榜”和“定点资格取消”的惨重代价。所以，三大机制完全可以弥补按人头预付费方式的制度缺陷，完全可以防范基层医疗机构的道德风险。

　　当然，医疗保险按人头预付费制度的三大机制要切实发挥作用，必须从供给角度配套法人治理结构和供给竞争机制，从监管角度配套多元监管机制。1）法人治理机制是发挥医疗保险按人头预付方式正激励约束功能的根本条件，因为按人头预付方式对基层医疗机构采取“结余归己”的激励机制和“超支自负”的约束机制，而基层医疗机构只有建立法人治理机制才能具有收支结余的控制权和分配权。目前，我国许多地方对基层医疗机构采取收支两条线的制度安排，实际上是剥夺基层医疗机构收支结余的控制权和分配权，并形成“结余上交”和“超支补偿”的奖勤罚懒机制。所以，在收支两条线的制度安排下，医疗保险按人头预付费制度的正向功能必然失效。2）供给竞争机制和多元监管机制是矫正医疗保险按人头预付方式负激励约束功能的根本条件，因为如果缺乏基层医疗机构的供给竞争机制和多元监管机制，那么医疗保险的信息公布机制、声誉管理机制、定点选择机制必然失灵。例如，无法对劣质绩效的基层医疗机构采取取消定点资格的处罚，因为一旦取消定点资格则缺乏相应资质的医疗机构予以替代，那么基层群众无处就医而变成受害者。可见，只有法人治理机制、供给竞争机制和多元监管机制的配套，才能切实发挥医疗保险按人头预付费方式的正激励功能并弥补其负激励功能。在这个绩效治理机制下，医疗机构只有切实降低医药卫生费用才能实现组织利益最大化，只有切实保障医药卫生服务品质才能持续大量获得患者的选择（指“用脚投票”-Voting by foot）和医保的付费（指“用手投票”-Voting by hand）。目前，我国政府办基层医疗机构的垄断格局仍未破除，政府对基层医疗机构的行政管制仍未破除，相反基层医药卫生体制综合改革的一系列举措进一步加剧了基层医疗机构的垄断格局，例如，乡村一体化管理和公共财政直补机制；也进一步加剧了政府对基层医疗机构的行政管制，例如，收支两条线制度和定岗定编制度。因此，建构医疗保险人头预付费方式下的竞争首诊机制仍然任重道远。

　　3 结论

　　第一条结论：全民医疗服务体制下的基层医疗卫生机构绩效管理制度与全民医疗保险体制下的基层医疗卫生机构绩效管理制度，不仅在考核主体和考核指标上存在较大差异，而且在考核方式上也存在较大差异。全民医疗服务体制下，基层医疗机构绩效管理本质上是以卫生行政部门为考核主体，以供给和监管方编制的指标体系为关键考核指标，以行政评估为考核方式，以财政补偿机制和工资分配机制为奖惩机制的行政化绩效管理制度。全民医疗保险体制下，基层医疗机构绩效管理制度本质上是以医疗保险部门为考核主体，以由供求双方谈判形成的付费标准为关键考核指标，以医疗保险机构按人头预付费制度为考核方式，以收支结余分配机制、信息公布机制、声誉管理机制和定点管理机制为奖惩机制的市场化绩效管理制度。第二条结论：全民医疗服务体制下基层医疗机构的绩效管理制度本质上绩效管制体制，而全民医疗服务体制下基层医疗机构的绩效管理制度本质上绩效治理机制。绩效治理机制比绩效管制体制在推动基层医疗机构公益性和积极性均衡及提高基本医药卫生服务性价比方面优越得多，因为考核主体与考核对象形成契约制衡关系、服务对象与考核主体和考核对象形成激励相容（Incentive compatibility）关系。第三条结论：基层医疗机构的绩效管制体制，适配基层医疗机构行政管制下的垄断首诊机制；而基层医疗机构的绩效管制体制，适配基层医疗机构人头付费制度下的竞争首诊机制。所以，政管制下的垄断首诊机制是绩效管制制度的适配体制机制，人头付费制度下的竞争首诊机制是绩效治理机制的适配体制机制。

　　                           参考文献
[1] 熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策[J].国际医药卫生导报，2009，（6）：52-53.
[2] 弗里德曼.经济增长的道德意义[M].李天有译.北京：中国人民大学出版社，2008.
[3] 赵云，王政ㄨ. 调动公立医院医务人员积极性的路径选择—公立医院回归公益性语境下[J].现代医院管理，2012，10（2）：1-4.