摘 要：医疗保险付费方式改革是医疗保险体制改革的重点。我国的医疗保险付费方式改革，不仅受到能力缺乏、动力欠备等内在因素的制约，而且受到监管制度、供给制度等体制因素的障碍。文章以体制障碍为视角，重点探讨医疗保险付费方式改革凸现的本质异化、单兵突进和制度矛盾三个问题，力图为医疗保险付费方式改革提供新思路。
关键词：医疗保险，付费方式，体制障碍
医疗付费方式改革是医药卫生体制改革的核心，付费方式改革的关键是将医疗保险从被动付费者转型为主动团购者[1]。随着人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号）的颁布，令人期待的医疗保险付费方式改革开始扬帆起航。然而，从相关文件内容及地方改革探索上看，医保付费方式改革存在能力缺乏、动力欠备、本质异化、单兵突进和制度冲突五大问题。我国医疗保险付费方式改革，不仅受到自身因素的制约，还受到体制因素的障碍。作为自身约束，能力水平和动力机制必然对医疗保险付费方式改革产生“拖后腿”的负面作用；作为体制障碍，本质异化、单兵突进和制度冲突必然对医疗保险付费方式改革产生“拦路虎”的负面作用。因此，深化医疗保险付费方式改革，必须一方面解放自身因素的制约，另一方面破除体制因素的障碍。
一、本质异化
医疗保险付费方式改革的第一大问题是本质异化。医疗保险付费方式改革的本质异化主要体现在两个方面：一是医保付费方式改革异化为医院收费方式改革，二是医保付费方式改革异化为医保限费方式改革。之所以称本质异化，是因为医疗保险付费方式改革具有“市场化”倾向，而公立医院收费方式改革与医疗保险限费方式改革突显“行政化”趋势。
（一）医保付费方式改革异化为医院收费方式改革
医保付费方式改革异化为医院收费方式改革，主要体现在两个方面：一是医疗保险的按病种付费方式异化为公立医院的按病种收费方式，二是医疗保险的按人头付费方式异化为基层医疗机构的按病种收费方式。目前我国以前者最为流行。国家发展改革委和卫生部于2011年3月30日下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号）（以下简称《通知》），要求结合公立医院改革试点探索按病种收费方式，并对按病种收费方式的主要步骤、收费标准、支付制度和诊疗规范提出指导意见。同年，人力资源与社会保障部于5月31日下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）（以下简称《意见》），提出推进付费方式改革的任务目标是：“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费”。由此，由国家发展改革委和卫生部推动的公立医院按病种收费方式，以及由人力资源与社会保障部推动的医疗保险按病种付费方式同步进行改革试点（表1）。
对于按医院收费方式改革，笔者的评价是：医院收费方式改革本质是医院控制医药卫生费用的自律举措，医院（或政府）集裁判员和教练员的双重身份于一身，所以其控费效果值得怀疑。另外，尽管均为破除以药养医体制和控制医疗费用上涨的制度安排，但是医疗保险付费方式与公立医院收费方式在本质和效果上完全不同。公立医院收费方式存在难以克服的严重缺陷。一是角度上错位。公立医院收费方式主要是从供方角度设计控费制度，而不是从需方角度设计制度：“自己给自己降价”或“父亲给儿子降价”，由于受到自身利益的制约，均难以实现医药服务价格的合理回归。二是价值上缺陷。由于理性的限制和政策的制约，公立医院收费方式改革，或者因医药服务价格虚低而导致医务人员积极性难以调动，或者因医药服务价格虚高而导致公立医院公益性难以维护，总是难以实现医疗服务供求双方的激励相容。三是制度上冲突。公立医院收费方式改革遵循的是行政化改革路线，而医疗保险付费方式改革遵循的是市场化改革路线，两大改革路线不仅在价值取向上冲突，例如以医为本和以患为本的冲突；而且在制度安排上矛盾，例如管理体制上官办不分和官办分开的矛盾、供给体制上垄断供给和竞争供给的矛盾，筹资体制上后付费方式和预付费方式的矛盾。三是功能上局限：公立医院收费方式只能起到控制医疗费用的单向作用，而医疗保险付费方式不仅可以承担控制医疗费用的功能，而且可以发挥医疗卫生服务管理、医疗卫生资源配置、医疗卫生事业发展的全方位功能。总之，公立医院收费方式本质上是从医疗服务供给方角度设计的政策性亏损弥补机制和医药服务价格管制方案，难以实现医疗卫生服务供求双方的激励相容，也难以发挥在资金筹资、风险防控、费用分担、激励约束、资源配置及事业发展的全方面功效，也难以承担撬动公立医院综合改革的杠杆性预设作用。综上分析，医疗保险付费方式改革要千万警惕异化为公立医院收费方式改革。当然，更要警惕医疗保险付费方式改革和公立医院收费方式改革并行的改革模式。那么，如何做到舍公立医院收费方式改革而选医疗保险付费方式改革呢？让医疗保险机构主导并协同推进付费方式改革和公立医院改革。目前，我国医疗保险付费方式改革和公立医院收费方式改革相互冲突甚至相互替代，从管理学上看根本原因在于改革的“多头领导”：卫生行政部门高举行政化的旗帜，而社会保障部门高举市场化的旗帜。
表1：医保预付费方式与医院预收费方式区别
方式 价值 制度 功能 效果
医院预收费方式以医为本 行政化医疗费用控制 效率与公平可以均衡
医保预付费方式以患为本 市场化医疗资源配置 公平与效率难以均衡
（二）医保付费方式改革异化为医保限费方式改革
医疗保险限费方式实际上是以付费标准为最高支付限额的付费方式，医疗保险（预）付费方式是以付费标准作为激励约束机制的付费方式。预付费方式与限费方式的根本区别在于对医疗机构的激励机制不同[2]，预付费方式对医疗机构的激励机制是“结余归结和超支自负”，而限费方式对医疗机构的激励机制是“结余不归结和超支不自负”（表2）。这里所说的“结余”是指付费标准与实际费用的差额，即付费标准减去实际费用的剩余；“超支”是指实际费用对付费标准的超额，即实际费用超出付费标准的额度。在预付费方式下，由于具有“结余归己”的激励机制，所以医疗机构必然具有“动力”控制医疗费用；由于具有“超支自负”的约束机制，所以医疗机构必然具有“压力”控制医疗费用。但是，在限费方式下，由于缺乏“结余归己”的激励机制，所以医疗机构必然缺乏“动力”控制医疗费用；由于缺乏“超支自负”的约束机制，所以医疗机构必然缺乏“压力”控制医药卫生服务费用。从各地实践情况看，医疗保险限费方式可以分为三种形式，第一形式可以称作“原始版”的限费方式：按实际医疗费用进行支付。这种限费方式实际上是按项目付费方式的变种。第二形式可以称作人“改进版”的限费方式：如果实际医疗费用低于付费标准，则按实际医疗费用进行支付；如果实际医疗费用高于付费标准，则按付费标准进行支付。这种付费方式具有“超支自负”的约束机制，所以医疗机构必然富有控制医疗费用的动力。但是，这种付费方式缺乏“结余归己”的激励机制，所以医疗机构必然缺乏控制医疗费用的压力。由于具有“超支自负”的约束机制但是缺乏“结余归己”的激励机制，所以医疗机构将医疗服务行为分解为两个阶段和两种模式，第一个阶段对患者采取“诱导需求”的医疗行为模式（因缺乏“结余归己”的激励机制），第二个阶段对患者采取“推诿病人”的医疗行为模式（具有“超支自负”的约束机制）。
第三形式可以称作人“优化版”的限费方式：结余奖励和超支共担。结余奖励是指如果实际医疗费用低于付费标准，那么医疗保险对结余以一定比例（例如50%）奖励给医疗机构，而对剩余部分（例如50%）划入医保基金。超支共担是是指如果实际医疗费用高于付费标准，那么超支部分由医疗机构与医疗保险按一定比例进行分担，例如医疗机构负担50%，而统筹基金负担50%。从效果上看，结余奖励是医疗保险为了赋予医疗机构控制医药卫生费用的动力，而且医疗机构确实具有了部分结余的分配权，所以医疗机构自然开始具备控制门诊医药卫生服务费用的动力。但是这种主动控制医药卫生服务费用动力是不充分的，因为结余仍然不能完全归己。实际上，西方国家的经验启示我们，只有对医疗机构赋予完全的“结余分配权”，才能切实调动其控制医药卫生服务费用的积极性。当然，如果说结余奖励的机制对控制医疗费用仍然具有积极作用的话，那么超支共担的机制对控制医疗费用完全是一种消极作用。因为在超支共担的机制下，医疗机构不仅完全缺乏控制医疗费用的压力（因为超支不自负），而且还具有激发推高医疗费用的动力（因为超支他人负）。可见，超支共担机制的负激励功能抵消了结余奖励机制的正激励功能。所以，以结余奖励和超支共担为内容的限费方式是非常拙劣的付费方式，在医疗费用过度上涨的形势下，这种限费方式只能起到“帮倒忙”的作用，而不能承担“刹车阀”的功能。综上分析，医疗保险付费方式改革要千万警惕异化为医疗保险限费方式改革。
表2：预付方式与限费方式的区别
方 式 激励机制 行为模式
预付方式 结余留用、超支自负 充满动力和压力控费
限费方式 结余上交、超支它付 缺乏动力和压力控费
二、单兵突进
医疗保险付费方式改革的第二大问题是单兵突进]。单兵突进体现在医保付费方式改革缺乏条件配套[3-4。我国的医药卫生体制改革包括三大内容：医疗服务供给体制改革、医疗服务筹资体制改革、医疗服务监管体制改革，三项改革只有协同推进才能确保医药卫生体制改革的成功。医疗保险付费方式改革作为医疗服务筹资体制改革的重要组成部分，必须有供给体制和监管体制的对应改革和配套制度。医疗保险付费方式改革必须由配套制度的支持，是因为任何医疗保险保险付费方式均具有制度优势和缺陷。例如，后付费方式具有分担医疗费用的制度优势，但是突显推高医疗费用的制度缺陷；而预付费方式具有控制医疗费用的制度优势，但是突显诱发医疗质量风险的制度缺陷。所以，必须从供给角度和监管角度设置一定的配套制度，一方面以充分发挥医疗保险付费方式的制度优势，另一方面以切实矫正医疗保险付费方式的制度缺陷。例如，为了弥补医疗保险后付费方式在控制医疗费用上的制度缺陷，必须在监管角度设置医疗价格的行政管制制度，这样前者发挥分担医疗费用的分担功能（做大分母），后者发挥医疗费用的控制功能（做小分子），两者合力降低群众的直接疾病经济负担。从《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）看，我国医疗保险付费方式改革的主要趋势是将后付费方式转型为预付费方式。所以，配套制度建设的立足点是，一方面充分发挥医疗保险预付费方式对医疗费用的控制功能，另一方面切实防范医疗保险预付费方式诱发医疗质量风险的医疗行为。那么，医疗保险预付费方式必须具备哪些配套制度呢？读者可以从图1中获得启示。
（一）医保预付费方式改革必须以政府职能转变为前提
所谓的政府职能转变，是指政府的公共财政应该从以养供方向补需方转型。供给财政补需方对医疗保险预付费方式的功能发挥至关重要，因为这涉及到谁是“衣食父母”的问题，也涉及到“听谁指挥”的问题。收谁的钱、听谁的话，是市场永恒的铁规。在公共财政补供方的体制下，医疗机构的大部分收入来自公共财政的直接补偿，所以行政部门是医疗机构的衣食父母，医疗机构必须对行政部门唯命是从。因此，公共财政补供方必然导致公立医院的价值扭曲（以上为本），也必然导致公立医院的行为扭曲（以关系换补偿）。在公共财政补需方的体制下，医疗机构的大部分收入来自医疗保险的购买服务，所以医保机构是医疗机构的衣食父母，医疗机构必须对医保机构唯命是从。因此，公共财政补需方可以扭转公立医院的价值扭曲（以患为本），也可以扭转公立医院的行为扭曲（以品质换补偿）。目前，我国公共财政补偿机制采取供需双补的政策。供需双补是国际上公共财政的通行补偿模式，但是国外的供需双补是双向分类补偿机制：基本建设由财政补偿、日常运营由医保补偿，而我国的供需双补实际上是双重混合补偿机制：医保主要补偿日常运营，但财政既补偿基本投资又补偿日常运营。我国的双重混合补偿机制，不仅将导致公共财政补偿机制的控费功能难以发挥到位，也将导致医疗保险预付费方式的管理功能难以发挥到位。
（二）医保预付费方式改革必须以管理体制改革为关键
所谓的管理体制改革，是指政府对公立医疗机构的“四个分开”：政事分开、管办分开、医药分开、赢利性和非赢利性分开。四个分开与医疗保险付费方式具有密切的逻辑关系。
1、医疗保险预付费方式改革为何需要“政事分开”呢？政府与公立医疗机构政事分开的本质是赋予公立医疗机构独立自主的管理权，包括医疗服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权等。之所以要赋予公立医院独立的管理权，完全是出于责权利对等的需要。基本逻辑是，医疗保险对医疗机构采取预付费方式，实际上是让医疗机构承担医疗费用控制的责任，而医疗机构能否承担控制医疗费用的责任，关键看医疗机构是否具有控制医疗费用的权利（例如人力资源管理权），能否享受控制医疗费用的收益（例如收支结余分配权）。可见，政事分开是确保医疗保险预付费方式发挥费用控制功能的重要条件。如果政府与公立医疗机构的政事不分，却强制推行医疗保险预付费方式，那么公立医疗机构虽然肩负控费的重任，但是缺乏控费的能力，也缺乏控费的动力，所以力图控费只能是“竹篮打水一场空”。
2、医疗保险预付费方式改革为何需要“管办分开”呢？政府与公立医疗机构官办分开的本质是政府在“下放”对公立医疗机构独立管理权的同时，“上收”对公立医疗机构的公正监督权。之所以要强化政府对公立医院的监督权，主要是为了防范公立医疗机构陷入“一放就乱”的困局，从而导致医疗费用上涨和医疗质量降低。因此，如果说政事分开是确保医疗保险预付费方式发挥费用控制功能的重要条件，那么管办分开是防范医疗保险预付费方式诱发医疗质量风险的重要条件。需要说明的是，政府对公立医院的管理权与政府对公立医院的监督权是两个不同的概念。管理权主要包括人事管制权、药物采购权、医疗定价权和结余管制权等；而监督权主要包括资质审核权、信息公布权、诚信管理权。管理权的意义在于，政府代替群众直接奖惩医疗机构，例如政府以医院领导职务升降的权利奖惩医疗机构的行为；监督权的意义在于，政府帮助群众奖惩医疗机构，例如政府将医疗机构的医疗质量信息对外公布，让群众以用脚投票或用手投票的形式奖惩医疗机构。
3、医疗保险预付费方式改革为何需要“医药分开”和“营利性和非营利性分开”（简称两个分开）呢？目前学界和政府对两个分开的认识仍然不够统一，因为有些从举办服务的角度解析两个分开的内涵，有些从购买服务的角度解析两个分开的内涵。笔者以为，两个分开的本质是打破公立医疗机构在医和药上的垄断格局，并建立医和药的市场竞争机制。之所以要建构医药市场竞争机制，根本上也是为了防范公立医疗机构陷入“一放就乱”的困局，从而导致医疗费用上涨和医疗质量降低。因为医疗保险预付费方式对医疗机构形成的激励机制是“拿自己的钱为患者服务”，所以医疗机构尽管关注医疗费用的控制，但是不关注医疗质量的提升。因此，必须建构对应的制度安排防范医疗机构减少医疗数量从而降低医疗质量的行为。与政府对医疗机构的监管一样，营利性和非营利性医疗机构对公立医院的竞争机制也是防范医疗质量风险的制度安排。竞争机制之所以能够起到防范医疗质量风险的作用，主要原因是它为医疗服务需方提供了选择权。总之，四个分开中，第一个分开是保障医疗保险预付费方式承担医疗费用控制功能的制度安排，后三个分开是防范医疗保险预付费方式诱发医疗质量风险的制度安排。
（三）医保付费方式必须以医疗服务体系改革为保障
在纵向不整合和横向不竞争的医疗卫生服务体系里，医保付费方式难以充分发挥控费的预期功效。横向竞争和纵向整合是医疗服务供给体制改革的两大内容。
1、横向竞争机制为医保付费方式改革提供保障。如前所述，医疗服务的供给竞争机制是防范医疗保险预付费方式诱发医疗质量风险的制度安排，所以如果缺乏医疗服务的供给竞争机制，那么医疗保险的预付费方式必然导致医疗服务陷入“低费和劣质”并存的困境。那么如何才能建构医疗服务的供给竞争机制呢？笔者主张“三步走”战略，第一步是引入社会资本兴办医疗机构，这是建构医疗服务的供给竞争机制的前提；第二步是打破公立医疗机构垄断格局，这是建构医疗服务的供给竞争机制的关键；第三步是建构公立医疗机构和民办医疗机构公平竞争的平台：“竞”医疗服务品质以“争”医疗保险付费的机制，这是建构医疗服务的供给竞争机制的保障。可见，引资本、破垄断和建平台是打造医疗服务供给竞争机制的三大战略。三者的关系是缺一不可，而且顺序不能颠倒。例如，引资本在前而破垄断在后，如果破垄断在前，那么由此释放的医疗服务就会因缺乏医疗机构的承接而处在真空状态。再如，引资本、破垄断必须建立在建平台的基础上，如果缺乏医保预付费方式的平台，公立和民办医疗机构必然陷入“无管理的市场化”状态，这种无序竞争不仅将导致医疗费用的上涨，而且将导致医疗质量的降低。
2、纵向整合机制为医保付费方式改革提供保障。如果说医疗服务的供给竞争机制是医疗保险预付费方式下，防范供方诱发医疗质量风险的制度安排，那么医疗服务的横向整合机制是医疗保险预付费方式下，防范需方推高医疗费用的制度安排。从卫生经济学角度看，不合理医疗费用上涨，不仅由医疗服务供方的责任，也有医疗服务需方的责任。只是由于医疗服务供求双方的信息不对称，所以医疗服务供方推高医疗费用上涨的可能和力量大于医疗服务需方罢了。随着全民医疗保险体系的建立健全，不仅合理的医疗需要被转化为现实的医疗需求，而且不合理的医疗需要也被转化为现实的医疗需求。所以，医疗保险体制下医疗需求将无限放大。从“大”的角度看，有限的医疗资源将难以承载无限的医疗需求；从“小”的角度看，如果医疗需求无限释放，那么医保机构的收支结余必然大幅缩水。因此，规制医疗服务需求必然成为医疗保险的重要职能。那么，医疗保险是如何规制医疗服务需方呢？根本策略是分级医疗体系+分类支付方式+风险防范机制。所谓的分级医疗体系（纵向整合机制），是指基层首诊、分级医疗和双向转诊的制度安排。对整个社会而言，分级医疗体系本质上是一个完整的健康管理流程；但是对医保机构而言，分级医疗体系实际上是一个完整的成本管理流程。所以，医保机构必然千方百计完善分级医疗体系。在分级医疗体系中，基层医疗机构主要负责防病，而高层医疗机构主要负责治病，基本功能不同所以必需采取不同的支付方式：对基层医疗机构采取按人头付费方式，而对高层医疗机构采取按病种付费方式。当然，分类支付方式具有一个缺陷：极易导致基层医疗机构的无序转诊。为了防范无序转诊的道德风险，必需采取两项制度安排，一是将转诊费纳入人头费中，二是将康复费纳入人头付费中。前者是为了防范基层医疗机构无序“向上”转诊，后者是为了确保基层医疗机构认真选择转诊的医疗机构。
图1 医疗保险付费方式改革的条件
三、制度冲突
医疗保险付费方式改革的第三大问题是制度冲突。制度冲突体现在政府对公立医院的行政管制与医疗保险的付费方式在功能上相互冲突。主要体现在三个方面，
（一）收支管制与预付费方式的冲突
以药养医是我国公立医院体制机制的根本弊端，目前主要由两种政策破除公立医院以药养医体制，第一个政策是对公立医院采取“收支两条线”的改革举措。收支两条线本质上是行政化的改革路径，主要由卫生行政部门提出。第二个政策是对公立医院采取“预付费方式”的改革举措。预付费方式本质上是市场化的改革路径，主要由社会保障部门提出。无论是收支两条线制度，还是医保预付费方式，均可以承担破除公立医院以药养医体制的重任，但是两大政策同时出台必然陷入功能冲突困境，根本原因是两大政策的激励机制完全相反。医保预付方式对医疗服务机构的激励机制是“超支自负、结余留用”：超支自负是确保医疗机构控费的压力机制、结余留用是确保医疗机构控费的动力机制，而收支两条线制度对医疗机构的激励机制是“超支由政府补偿、结余需全部上缴”：超支由政府补偿必然抵消超支自负的激励功能，结余需全部上缴必然抵消结余留用的约束功能。可见，要破除公立医院以药养医体制，或者采取收支两条线的办法，或者采取医保预付费方式的办法，但是不能采取收支两条线和预付费方式并行的综合改革路径。
（二）价格管制与预付费方式的冲突
价格管制和收支管制均为控制不合理医疗费用上涨的重要路径，不同的是，收支管制以“疏”的方式控制医疗费用，即让医疗机构“不愿”意抬高不合理医疗费用；价格管制以“堵”的方式控制医疗费用，即让医疗机构“不能”意抬高不合理医疗费用。那么，要破除公立医院以药养医体制，政府是如何优化对医药服务的价格管制呢？从实践上看，优化价格管制主要存在两种方法：以结果为导向的价格管制和以结构为导向的价格管制。破除按项目收费方式（过程管制），而采取按病种收费方式（结果管制），实际上是采取以结果为导向的价格管制。相反，政府对公立医院的价格结构调整：“降”药物价格、“提”医疗价格、“增”服务价格，实际上是实际上是采取以过程为导向的价格管制。关于按病种付费方式与按病种收费方式改革的矛盾问题，我们已经在本文中予以分析。这里主要探讨价格结构调整与预付费方式的矛盾。价格结构调整与预付费方式均为控制不合理医疗费用的有力手段，但是由于两者的价值矛盾和机制相反，所以并用价格结构调整与预付费方式必然将两者陷入矛盾困境。这是为什么呢？医药服务的价格调整本质仍然是政府对公立医院的价格管制，而医疗保险预付费方式的推行，必须以破除政府对公立医院的价格管制为前提，所以医疗服务的价格管制必然与医疗保险的预付方式相互冲突。那么，如何协调医疗保险付费方式与医药卫生服务价格管理制度的矛盾呢？主要有两条路径，第一条路径是采取医疗保险后付费方式与医疗服务价格管制的制度组合，即在优化医疗保险后付费方式的情况下，强化政府对医疗服务的价格管制。在这个思路中，医保后付费方式与政府价格管制形成“分工”关系是：后者主要承担控制医疗费用的功能（缩小分子），前者主要承担分担医疗费用的功能（做大分母）。第二条路径是采取医疗保险预付费方式与医疗机构公共治理的制度组合。在这个思路中，预付费方式与公共治理形成“互补”关系：前者主要承担控制医疗费用的功能，后者主要承担防范医疗风险的功能。
参 考 文 献
[1] 顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革[J].经济社会体制比较，2012，（4）：21-31.
[2] 顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011，（11）：12-15.
[3] 王保真.系统性支付制度需公立医院配套改革[J].中国社会保障，2012，（6）：74-75.
[4] 蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障，2011，（12）：72-74.
来源：《卫生经济研究》，2013年第10期