医疗医保联动下的医联体将推行医疗资源重划格局
俩个关键词:医联体；医疗资源重划。
中国卫生杂志丁珠林给我发来电邮，介绍两条信息。一条是卫生部要利用医联体实现医疗资源重新规划；另一条指出，重新规划的目标是135.要我发表意见。我十分高兴地发现我国卫生部终于承认我国医疗资源规划现状的不合理性；提出了重新规划的目标。特别值得恭喜的是卫生部终于实事求是的找到如何在体制机制上重新规划医疗资源的途径和方法。希望新健康计生委继续前进。
中国学术界在1980年学习世界健康组织阿拉木图宣言《健康新概念》时，就发现中国医疗资源配置不合理问题。指出健康部门要改变以防病治病为中心的现状，要按照《健康新概念》转变为以健康促进为中心。要利用区域规划方法，实现医疗资源的重新规划。到了1987年。中国健康部在世界银行贷款的援助下实施中国健康三项目。该项目在中国选择三个中等城市浙江金华江西九江陕西宝鸡开展区域健康规划试点。老汉我和上海医大龚幼龙，卫生部科教司史以庆，医政司城市处于宗和等被确定为项目专家组成员。在贷款办主任刘培龙的领导下，参与贷款项目设计和实施。金华市政府当时提出要利用贷款新建第二家三级医院。贷款项目世界银行官员彭加纳明确指出，一个400万人口的中等城市，只能拥有一家三级医院。金华市政府的口气也十分坚决。他们的政府秘书长跟我说，我们贷款搞建设是要还本付息的。1000万美元的贷款绝不可以撒芝麻盐。世界银行官员彭加纳也十分坚决，如果金华市政府这样规划，我世界银行退出合作。最后，金华市政府作出让步。不提利用贷款新建第二家三级医院的建议。到了九江市，九江市人民医院和江西医专附属医院在一条马路两侧隔路相望。世界银行专家对这俩所医院十分满意。建议合并组建一家标准化的科教研结合的三级大医院。应该说，这个区域卫生规划的基本原则得到当时参加区域卫生规划项目设计的中方专家组大多数专家的赞同。包括当时任卫生部医政司城市处处长的于宗和教授的赞同。记得于司长谈到这个问题时，表示要建议在全国开展三级医院评审，其目的就是要合理配置卫生资源，控制三级医院的盲目发展。但是，事于愿违。中国社会的习惯势力根本不卖卫生部的账，三级医院评审非但没有控制三级医院的盲目发展，反而成为诱使各地盲目发展三级医院的驱动力。以金华和九江为例，金华市政府官员说，贷款项目能够持续几年？项目结束后，第二家三级医院照样建设。九江市两所三级医院合并的问题受体制约束几乎缺乏可行性。说明，卫生部手中缺乏区域卫生规划的尚方宝剑。卫生部有权力不发三级医院许可证吗？九江市医疗机构的区域卫生规划洗牌还受到上级有关部门的干预。 （粗略计算，1998年卫生服务总调查发现，我国城乡人口住院率35.39‰，住院者平均住院天数10天左右，2003年全国卫生统计出院者平均住院日9天，综合医院10天。住院病人的22％住三级医院，按照上述数据推算，一个400万人口的中等城市三级医院目前实际住院人数3.17万人次，按照市三级医院800床最大收治人数可达2.92万人次；1000床最大收治人数3.65万人次。经过三年努力，让我们把常见病多发病控制在社区，收缩三级医院住院病人，一个中等城市一家三级公立医院完全可以完成国家安全网公立医院的使命。）
1998年全国卫生大会确定在我国实施区域卫生规划，使我们深受鼓舞。本人当时受卫生部卫生经济网络的委托担任《区域卫生规划》培训班讲师组组长，在讲授中最大的难题就在于建立一个什么有效机制能够对三级医院的盲目发展实行宏观控制，把医疗市场金字塔的倒三角倒转过来。参加培训班的处长和局长说，你不讲好这个问题，区域卫生规划还不是《规划规划，墙上挂挂》？当时，作为培训班教学顾问的卫生部卫生经济研究所所长魏颖教授认为，必须强化政府规制建设和大力发展社区卫生服务。我本人认为应该利用市场机制，鼓励竞争。当时，我还不敢提出割断公立三级大医院和他们背后的婆婆之间既管又办的深层次体制问题，没有条件提出协作联合不可回避的资本运营技巧，尤其是没能提出如何用医疗支付方式的改革促进医疗资源合理配置的好办法。不要忘记当时卫生部门有的人借口《手心手背都是肉》，不欢迎三医联动，打心眼里欢迎三级医院大发展，医院收的越多越好。上海三医联动建设医联体的实践可以告慰魏颖在天之灵，我们大家终于找到了重新规划医疗资源的实施途径。陈竺部长改革支付方式的决心是动真格的。
今天依据卫生部的想法，2013年将在全国推行医联体模式，此举将改善目前大小病一起涌向三级医院，致使三级医院人满为患、患者就医艰难且部分高端医疗资源浪费的现状。借助医联体的推行，中国医疗资源格局将得以重新划定。2010年全国医疗服务监管工作会议上，马晓伟副部长提出135规划，即在全国创建100家国家级优质医院，300家区域医疗中心，500家县级优质医院。把三级医院评审目标改成国家级优质医院，区域医疗中心，县级优质医院三个等级目标，而且实行总量控制。宁缺毋滥。
鼓励区域医疗中心和其他医院“集团化”， 推行医联体模式，是三医联动实施总额预付的必然结果。通过支付方式改革才能够使医疗资源联动起来。
在公立医院改革中，“医疗联合体”是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在医联体内，可以享受到基层医院与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。
根据目前的探索，“医联体”分为两种：松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。其中，紧密型“医联体”，集团内所有公立医院的人、财、物统筹管理，在区域医疗中心和其他各层次医院、基层社区卫生服务中心之间，形成利益共同体和责任共同体，利于实现优质医疗资源合理流动。过去，人们企图靠行政命令的方式来做，往往是动力不足；现在要通过支付方式改革来做，使医保医疗医药三医上下真正联动起来。如果是紧密型的医疗联合体，要解决人事、编制、财政甚至资本金的问题，归根到底是如何分配红色利益问题。需要立项专门研究，希望找到一些办法，推动紧密型医疗联合体克服构建、发展中的障碍。要努力绕开人事、编制、财政甚至资本金的问题直接以人力资源价值为依据分配红利。人力资源价值的评定要参考以往的职称评定，尤其要按照区域医疗联合体现状重新设置评价标准。既要照顾历史，也要根据现实工作能力，考虑学历学位和学术地位。
近年来，“医联体”模式，尤其是公立医院集团化的探索曾广受质疑。“医联体”的主导者，一般是当地实力雄厚的三甲大医院。例如上海瑞金医院、华山医院；南京鼓楼医院。不少医疗界人士指出，大型公立医院应坚持公益性，担负起教学、科研和临床诊治疑难重症的责任，而不是扩张自己的“势力范围”。今年1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在报告中回答质疑提出：要控制的是大型公立医院单体规模扩张，鼓励探索通过医疗服务联合体等形式。即以医联体形式扩张。