摘  要：在医疗保险付费方式改革和公立医院综合改革相继出台的情况下，有必要探讨医疗保险付费方式改革和公立医院综合改革的统筹推进问题。文章探讨了保险付费方式和公立医院体制机制搭配的主要原则、错配形式和适配形式，以及适配形式选择的主要依据，依此向政府提出统筹推进医疗保险付费方式改革和公立医院综合改革的政策建议。

　　 关键词：公立医院，体制机制，医疗保，险付费方式，错配形式，适配形式

　　在人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号）和国务院办公厅下发《县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号）之际，探讨如何统筹推进医疗保险付费方式改革和公立医院综合改革显得格外重要。

　　1  医保付费方式与医院体制机制的搭配原则

　　借鉴西方国家“有管理的竞争[1]”理念和“管理型医疗[2]”模式，医疗保险付费方式的选择必须与医疗机构管理体制和运行机制“适配”（Adapter）。医疗保险的付费方式与公立医院的体制机制的制度搭配，主要依据筹资体制同供给体制及监管体制的制度兼容。如果筹资体制与供给体制及监管体制的制度兼容，例如预付费方式和市场化机制，那么医疗保险的付费方式与公立医院的体制机制必然“适配”；如果筹资体制与供给体制的制度排斥，例如后付费方式和市场化机制，那么医疗保险的付费方式与公立医院的体制机制必然“错配”（Mismatch）。医疗保险付费方式与公立医院体制机制的制度兼容主要指付费方式和体制机制在功能上的分工、协同和互补。

　　功能分工的典型案例是医疗保险后付费方式与公立医院绩效型行政化的搭配：绩效型行政化承担不合理医疗费用的控制作用，后付费方式承担合理性医疗费用的分担作用，后者做小分母，后者做大分子，两者共同承担减轻群众的医疗费用负担。功能协同的典型案例是医疗保险预付费方式和公立医院治理型市场化的搭配：预付费方式主要承担控费功能，治理型市场化主要承担保质功能，后者降低价格，后者提高质量，两者共同提升医疗服务的性价比。功能互补的典型反例是医疗保险后付费方式和公立医院管制型市场化的搭配：管制型市场化（例如药品加成管制）必然推高不合理医疗费用的上涨，在此情况下付费方式应该发挥控制不合理医疗费用上涨的功能，但是医疗保险的后付费方式不仅不能承担对不合理医疗费用的力挽狂澜功能，还产生对不合理医疗费用的推波助澜作用。

　　医疗保险付费方式与公立医院体制机制的制度兼容有三个好处，一是有利于医疗保险付费方式功能的发挥，二是有利于公立医院体制机制功能的发挥，三是有利于医疗保险付费方式与公立医院体制机制功能的协同互补。相反，医疗保险付费方式与公立医院体制机制的制度排斥有三个坏处，一是不利于医疗保险付费方式功能的发挥，二是不利于公立医院体制机制功能的发挥，三是不利于医疗保险付费方式和公立医院体制机制功能的协同互补。

　　2   医保付费方式与医院体制机制的错配形式

　　在我国，依据医疗保险付费方式与公立医院体制机制的功能协同，医疗保险付费方式与公立医院体制机制主要存在三种错配形式。

　　2.1  后付费方式搭配放任型市场化机制

　   第一种错配形式：以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的放任型市场化机制。在医疗服务领域，由于供求双方的信息失衡及医疗需求的缺乏弹性，医疗服务供方极易凭借信息优势对患者诱导需求和过度医疗以寻求自身利益最大化，从而产生医疗服务的市场失灵（Market failure）。医疗服务的市场失灵，本质上是放任型医疗市场化机制的失灵。对此，可以通过行政化体制予以替代，也可以通过医疗保险制度予以矫正。以行政化体制取代市场化机制，实际上是推行医疗服务的政府举办体制；以医疗保险矫正市场化失灵，实际上是推行医疗服务的政府购买体制。由于医疗服务的政府举办体制难以实现公立医院公益性与医务人员积极性的均衡，所以人们越来越多地采用医疗服务的政府购买体制。医疗保险何以矫正市场失灵？主要依靠医疗保险的预付费方式：医疗保险采取预付费方式，必然将医疗服务的放任型市场化机制便已经升级为治理型市场化机制。那么，为什么医疗保险的预付费方式适配医疗服务的市场化机制，而医疗保险的后付费方式错配医疗服务的市场化机制呢？这是医疗保险的不同付费方式对医疗机构形成不同的激励机制。

　　                                            表1：弗里德曼的花钱矩阵

　　                                    办自己的事                办别人的事

　　           花自己的钱   重成本、重质量         重成本、轻质量

　　          花别人的钱    轻成本、重质量         轻成本、重质量

　　按照米尔顿·弗里德曼(Milton Friedman)新自由经济学的“花钱矩阵”理论[3]，拿谁的钱和为谁服务是决定市场主体激励机制的两个关键要素。“为谁服务”决定市场主体关注质量的程度，“拿谁的钱”决定市场主体关注成本的程度。不同付费方式对医疗服务行为的作用，本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。在医疗保险后付费方式下，医疗机构的激励机制是医院“拿医保的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿别人的钱为别人服务”，所以医疗机构及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗服务成本。可见，医疗保险后付费方式对医疗机构的激励机制与市场机制对医疗机构的激励机制完全一致，所以医疗保险后付费方式无法发挥矫正医疗服务市场失灵的作用，反而进一步加剧医疗服务的市场失灵。当然，医疗保险的预付费方式对医疗机构的激励机制同样存在功能缺陷，所以必需配备其他的制度安排予以弥补。在医疗保险预付费方式下，医疗机构的激励机制是医院“拿自己的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿自己的钱为别人服务”，所以结果必然是医疗机构及医务人员，虽关注医疗服务成本，但不关注医疗服务质量。因此，医疗保险预付费方式下的医疗服务市场化机制，必须配套防范医疗质量风险的制度安排，例如完善预付费制度、建构多元监管机制、打造公平竞争机制。这种由多元监管、供给竞争和付费制度构成的医疗服务市场，不再是放任型市场化，而是治理型市场化。

　　2.2 预付费方式搭配绩效型行政化体制

　    第二种错配形式：以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的绩效型行政化体制。公立医院绩效型行政化有两大功能，第一大功能是以行政管制控制不合理医药价格，以维护医疗公平；第二大功能是以绩效管理防范价格管制下可能导致的医疗质量风险，以提升医疗效率。尽管绩效型行政化具有降低医疗价格和提高医疗质量的双重功效，但是医疗价格再低，都必须等于或高于医疗成本线，否则医疗服务将无以维续。随着医疗成本的上升，即使是亏本和保本的医疗服务价格也会给群众造成难以承受的直接疾病经济负担，所以必须设置医疗保险制度予以分担。医疗保险后付费方式是分担医疗负担的主要制度。因此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的绩效型行政化。

　　相反，如果以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的绩效型行政化，必然产生适得其反的效果，因为医疗保险的预付费方式的功能同公立医院绩效型行政化的功能相互矛盾。医疗保险后付费方式的主要功能是不合理医疗费用的控制，预付费方式对不合理医疗费用的控制不同于行政管制对不合理医疗价格的控制，前者是一种市场行为，后者是一种政府行为，如果两者同时发挥作用必然导致政府“有形手”（the visible hand）压抑市场“无形手”（the invisible hand）的结果。所以，医疗保险预付费方式要发挥对不合理医疗费用的控制功能，必须以取消政府对不合理医疗价格的管制行为。另外，医疗保险预付费方式对医疗机构形成“拿自己的钱为别人办事”的激励机制，这种激励机制的结果是，医疗机构及医务人员关注医疗成本却忽视医疗质量，所以必须设置防范医疗质量风险并提高医疗技术水平的制度安排。依据经济学理论，行政管制在维护医疗公平上存在优势，但是在提高医疗效率上存在劣势；而市场机制在提高医疗效率上存在优势，但是维护医疗公平上存在劣势。所以，市场机制是医疗保险预付费方式的适配制度。

　　2.3  付费方式搭配管制型市场化体制机制

　   第三种错配形式：以医疗保险的预（后）付费方式搭配公立医院的管制型市场化体制。当前我国公立医院存在管制型市场化状态，这种体制机制既不适配医疗保险的预付费方式，也不适配医疗保险的后付费方式，因为管制型市场化体制由行政管制和市场机制撮合而成，缺乏制度的相互兼容性。由于行政管制和市场机制的难以兼容，如果采取医疗保险后付费方式搭配公立医院管制型市场化，管制型市场化的市场化机制必然稀释和扭曲医疗保险后付费方式的功能：将后付费方式对医疗费用的分担功能异化为医疗费用的推高功能。如果采取医疗保险预付费方式搭配公立医院管制型市场化，管制型市场化的行政管制制度必然抵充和阻碍医疗保险预付费方式的功能：抵充预付费方式对医疗费用的分担功能，并阻碍预付费方式对医疗行为的激励功能。因此，无论是医疗保险的后付费方式，还是医疗保险的预付费方式，均失配公立医院的管制型市场化。

　　公立医院的管制型市场化是公立医院市场化过程中政府职能转变不到位的必然结果。公立医院的管制型市场化的基本思路是，公立医院必须以市场化提升医疗效率，才能解决当时日益严重的看病难问题；但是将公立医院推向市场，难免导致公立医院陷入“一放就乱”的局面，即市场化机制下医疗效率的提高难免导致医疗公平的损失，所以必须配备可以防范医疗公平损失的制度安排。防范医疗公平损失的制度安排，既可以选择政府的行政管制，也可以选择市场的治理机制。从应然角度看，政府既然已经将公立医院推向市场，那么政府应该采取市场的治理机制予以配套，但是实际上政府选择了行政管制的制度安排。政府选择行政管制的制度安排以矫正公立医院市场化的弊端却不替代公立医院的市场化机制，实际上是将难以兼容的供给制度和筹资制度“拉郎配”(Forced marriage)，最终的结果是，不是行政管制阻碍市场化机制，就是市场化机制异化行政管制。在此情况下，医疗保险采取预付费方式，必然被行政管制所阻碍；医疗保险采取后付费方式，必然被市场机制所异化。因此，如果医疗保险采取后付费方式，必需搭配公立医院绩效型行政化机制；如果医疗保险采取预付费方式，必需搭配公立医院治理型市场化机制。这是必然选择，也是合理选择。             

　　3  付费方式与体制机制的适配形式及选择依据

　　3.1 医保付费方式与医院体制机制的适配形式

　　第一条路径：医疗保险后付费方式搭配公立医院绩效型行政化体制机制。绩效型行政化是以医疗服务市场失灵为基本假设，以优化政府对公立医院的行政管制为主导制度（“行政化”的内涵），以工商管理制度和技术引入公立医院管理为补充制度（“绩效型”的内涵）。可见，绩效型行政化是管制型市场化的“替代版”，其行政化的制度安排有利于控制不合理医疗费用上涨，绩效型的管理制度有利于减少全面行政管制下的医疗绩效损失。因此，如果以公立医院的绩效型行政化搭配医疗保险的后付费方式，不仅可以充分发挥后付费方式对合理性医疗费用分担功能，也可以弥补后付费方式对医疗费用控制功能的缺失，还可以避免后付费方式抬高不合理医疗费用的潜在危害。

　　 第二条路径：医疗保险预付费方式搭配公立医院治理型市场化。治理型市场化是以医疗服务政府失灵为基本假设，以破除政府对公立医院的行政管制为先导制度，以公立医院的市场治理结构和机制为后续制度。可见，治理型市场化是管制型市场化的“升级版”，也是绩效型行政化的“替代版”，市场化机制可以避免全面行政管制所造成的医疗绩效损失，治理型结构可以减少破除行政管制所造成的医疗公平的损耗。因此，如果以公立医院的治理型市场化搭配医疗保险的预付费方式，不仅可以有效控制不合理医疗费用上涨（预付费方式的功能），而且可以防范后付费方式下医疗质量的潜在风险（市场治理机制的功能）。

　　                    表2: 付费方式与体制机制的适配模式

　　    医保付费方式       医院体制机制     适配机理     效果比较

　　     后付费方式         绩效型行政化    降价+分担       较优

　　     预付费方式         治理型市场化    控费+保质       次优

　　3.2 付费方式与体制机制适配形式的选择依据

　　那么，我们应该选择绩效型市场化与后付费方式的制度组合，还是应该选择治理型市场化与预付费方式的制度组合呢？当然是治理型市场化与预付费方式的制度组合较为优越，主要原因是，绩效型市场化与后付费方式的制度组合，在切实维护公立医院公益性上存在优势，但是在充分调动医务人员积极性上存在劣势，所以群众极易陷入看病“虽不贵但难”的矛盾困境；而治理型市场化与预付费方式的制度组合，不仅可以切实维护公立医院公益性，而且可以充分调动医务人员积极性，所以人民群众可以实现看病“既不难又不贵”的理想效果。治理型市场化与预付费方式的制度组合启示我们，如果要为公立医院建立治理型市场化的体制机制，必须采取医疗保险的预付费方式；如果要采取医疗保险的预付费方式，必须为公立医院建立治理型市场化的体制机制。

　　4  主要结论
　　
　　医疗保险付费方式与公立医院体制机制的适配性，不仅关系到医疗保险付费方式的功能发挥，也关系到公立医院体制机制的功能发挥，还关系到医疗保险付费方式与公立医院体制机制的功能协同。
     （1）依据功能协同的基本原则，医疗保险后付费方式搭配公立医院放任型市场化体制机制，医疗保险预付费方式搭配公立医院绩效型行政化体制机制，医疗保险后（预）付费方式搭配公立医院治理型市场化体制机制，是医疗保险付费方式与公立医院体制机制的三种错配形式。相反，医疗保险后付费方式与公立医院绩效型行政化体制机制，医疗保险预付费方式与公立医院治理型市场化体制机制，是医疗保险付费方式与公立医院体制机制的三种适配形式。
     （2）依据管制和市场排斥与治理和市场兼容的主要原理，以及公益性和积极性均衡的根本标准，医疗保险预付费方式与公立医院治理型市场化体制机制的搭配，是我国医疗保险付费方式改革和公立医院体制机制改革的首选路径；医疗保险后付费方式与公立医院绩效型行政化体制机制的搭配形式，是我国医疗保险付费方式改革和公立医院体制机制改革的次选路径。依此向政府提出统筹推进医疗保险付费方式改革与公立医院体制机制改革的政策建议。

　　                                                               参考文献
[1] ALAINC .Enthoven.Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance [M]. Amsterdam: North-Holland,1988:39-41.
[2] COLLEENM.Flood, International Health Care Reform:ALegal,Economic and Political  Analysis[M].London:Routledge,2000:103-105.
[3]（美）弗里德曼.自由的选择[M].张琦，译．1版.北京：机械工业出版社，2008:142-145.

　　                           来源：《中国卫生事业管理》，2013年第8期