摘  要：由于医疗保险付费方式本质上一种医疗资源的配置机制，所以医疗保险付费方式可以撬动公立医院的体制机制变革。以医疗保险后付费方式改革为支点，可以建成公立医院的绩效型行政化体制；以医疗保险预付费方式改革为支点，可以建成公立医院的治理型市场化机制。从价值兼容、制度协同和目标一致三个角度，比较公立医院的两类体制机制，主张公立医院的治理型市场化机制。

　　  关键词：医疗保险，付费方式，公立医院，绩效型行政化，治理型市场化

　　  

　　 目前，我国公立医院改革困难重重，一是因为公立医院改革缺乏有力的支点，二是因为公立医院改革缺乏明确的方向。

　　1 付费方式是公立医院改革的支点

　　医疗保险不仅是医疗费用的分担机制，也是医疗费用的控制机制，更是医疗资源的配置机制。医疗保险对医疗资源的配置功能，主要包括四个方面，一是扩大医疗资源增量，二是盘活医疗资源存量，三是整合医疗资源总量，四是重构医疗组织体制。目前，关于医疗保险扩大和盘活医疗资源的功能，我们已经“做得多”；关于医疗保险整合医疗资源的功能，我们已经“说得多”。但是关于医疗保险重构医疗组织体制的功能，我们不仅说得少，而且做得少。自2010年卫生部颁布《公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）以来，各地依照“四个分开”的要求积极探索公立医院体制机制的变革，但是改革阻力重重，除了在惠民利民措施上有所建树外，体制机制变革成果上乏善可陈。很多人，包括著名学者和政府官员，将改革的困境解读为既得利益的阻滞和权贵联盟的抵制。实际上，改革本质上都是利益格局的调整，所以任何改革都会招致既得利益的反制。因此，在公立医院改革要重视和化解既得利益的反制，但是不能以此为由解释公立医院改革的困境，否则我们难以回答一个问题：为什么在都是在既得利益的反制的情况下，有些改革取得成功而有些改革走向失败？实际上，将公立医院改革的失败归罪于既得利益的反制，本质上是在为公立医院改革失败推卸责任。那么，我国公立医院改革为什么难以触碰体制体制呢？根本原因我国公立医院改革缺乏有力的“撬杠”和适合的“支点”。撬杠和支点的选择决定改革的成败。这个撬杠，其实就是医疗服务的政府购买机制；这个支点，其实就是医疗保险的费用支付方式。本文重点探讨医疗保险付费方式对公立医院体制机制的再造机制。医疗保险付费方式主要包括后付费方式和预付费方式，文章将分别予以探讨。

　　2 不同付费方式撬动不同的体制机制

　　2.1 后付费方式撬动绩效型行政化体制

　　医疗保险后付费方式本质上是对医疗费用的分担机制。所以，如果以医疗保险后付费方式为支点，必然可以撬动公立医院绩效型行政化体制的建构。对此，我们需要回答两个问题。

　　第一个问题：什么是公立医院的绩效型行政化体制呢？绩效型行政化体制[1]，可以简化为以市场失灵为假设、以举办服务为理念、以价格管制和绩效管理为支架的制度体系。绩效型行政化体制的建成分四步。（1）第一步：医疗卫生领域的市场失灵。由于医疗卫生服务的公共属性和外溢效应，所以基本医疗卫生领域必然生产市场失灵；由于供求双方的信息不对称和力量不对等，所以特需医疗卫生领域也会生产市场失灵[2]。总之，市场失灵是公立医院绩效型行政化体制构建的前提假设。（2）第二步：政府举办医疗服务是矫正市场失灵的根本途径。由于医疗卫生领域市场失灵，所以医疗服务必须由政府供给，医疗机构必须由政府举办。政府不仅承担医疗卫生服务的提供责任，而且承担医疗卫生服务的生产责任。总之，政府举办服务是公立医院绩效型行政化体制构建的根本理念。（3）第三步：维护公益性是政府举办服务体制下公立医院的根本目标。公益性在不同的体制下被赋予不同的内涵：在全民医疗服务体制下，所谓公立医院公益性，是指医疗服务价格的可承受性；在全民医疗保险体制下，所谓公立医院公益性，是指医疗卫生费用的可分担性。所以，全民医疗服务体制下的公立医院，常以控制医疗服务价格为途径维护医疗机构公益性；全民医疗保险体制下的公立医院，常以分担医疗卫生费用为途径维护医疗服务公益性。总之，为维护公益性而设置制度，是公立医院绩效型行政化体制构建的逻辑起点。（4）第四步：稀释积极性是政府举办服务体制下公立医院的现实困境。政府举办医疗服务体制，必然将公立医院建成“养人办事”的行政组织和“旱涝保收”的预算组织，这不利于调动医务人员的积极性，所以必需采取绩效管理的制度以弥补政府举办服务的体制缺陷。另外，政府对医疗服务的价格管制，必然减少医院的收入和医生的收益，这不利于调动医务人员的积极性，所以必需采取绩效管理的制度以矫正医疗服务价格管制的制度缺陷。总之，绩效管理是公立医院绩效型行政化机制构建的逻辑终点。

　　第二个问题：医疗保险的后付费方式如何撬动公立医院的绩效型行政化体制构建？后付费方式撬动绩效型行政化体制具有“多米诺效应”特征：先由医疗保险的后付费方式撬动医疗服务的行政管制，后由医疗服务的价格管制撬动医务人员的绩效管理。（1）第一步：后付费方式撬动价格管制。医疗保险后付费方式只能承担医疗费用的分担功能，而且内含推高医疗费用的激励机制，所以必需医疗服务的价格管制，以扭转后付费方式的激励效应和控制医疗费用的不合理上涨。医疗服务的价格管制往往以“组合拳”的形式推出：以行政限价确保医方“不能”抬高医疗服务价格、以收支管制确保医方“不愿”抬高医疗服务价格、以财政补偿确保医方“不必”抬高医疗服务价格。（2）第二步：价格管制推动绩效管理。行政限价减少医务人员的收入，所以必然稀释其提供医疗服务的积极性；收支管制尽管切断医生收入与医疗收费的利益链条，但是也切断了医务人员的动力源泉；财政补偿充是一种保健因素，而不是一种激励因素。因此，价格管制尽管有利于维护公益性，但是不利于调动积极性，这难免导致患者陷入看病难的陷阱，所以必需绩效管理制度予以矫正，以期实现公益性与积极性的均衡。绩效管理制度包括两大类型，一是政府对公立医院的绩效管理，以绩效财政补偿机制为主要形态。由于绩效财政补偿机制突破了以药养医和预算拨付的双重体制缺陷，所以有利于避免价格管制下的组织绩效损失。二是公立医院对医生的绩效管理，以绩效工资分配制度为主要形态。由于绩效工资分配制度突破了创收分成和平均主义的双重体制缺陷，所以有利于避免价格管制下的个体绩效损失。

　　综上所述，公立医院绩效型行政化体制的基本逻辑：行政管制是对公立医院“防乱”的制度安排，绩效管理是对公立医院“提效”的制度安排。可见，“收而不死”是公立医院绩效型行政化体制的基本逻辑。以医疗保险后付费方式撬动公立医院绩效型行政化体制的基本逻辑：从关系角度看，公立医院的绩效型行政化以“同心圆”为制度结构，后付费方式是“圆心”，价格管制是“内圈”，绩效管理是“外圈”；从功能角度看，公立医院的绩效型行政化以“性价比”为目标结构，后付费方式主要承担“分费”功能，价格管制主要承担“控费”功能，绩效管理主要承担“提效”功能。可见，“价廉物美”是以医疗保险后付费方式撬动公立医院绩效型行政化的基本逻辑。

　　2.2 预付费方式撬动治理型市场化机制

　　医疗保险预付费方式本质上是对医疗费用的控制机制。所以，如果以医疗保险预付费方式为支点，必然可以撬动公立医院治理型市场化体制的构建。对此，我们需要回答三个问题。

　　第一个问题：什么是公立医院的治理型市场化机制？治理型市场化机制[3]，可以简化为以政府失灵为假设、以购买服务为理念、独立法人和公共治理为支架的制度体系。治理型市场化体制的建成分四步。（1）第一步：医疗卫生领域的政府失灵。市场失灵是对医疗卫生领域市场机制的误判，所谓的市场失灵充其量不过是体制性障碍和机制性矛盾下的市场失效；政府替代是对医疗卫生领域市场失灵的错治（矫枉过正），必然在解决公立医院公益性异化的同时，又导致医务人员积极性淡化；必然在缓解人民群众看病贵的同时，又催生人民群众的看病难。医疗卫生领域政府失灵的根源在于政府举办服务体制下公立医院养人办事的体制。总之，政府失灵是公立医院治理型市场化机制构建的基本假设。（2）第二步：政府购买医疗服务是解决市场失灵的根本途径。由于医疗服务的特殊性，医疗卫生领域不仅存在以市场失灵，而且存在政府失灵，所以市场机制和计划体制的单边路线，均难以破解医疗卫生领域公平和效率失衡的难题。另外，市场在提升医疗服务效率上具有优势，而在促进医疗服务公平上具有劣势；而政府在促进医疗服务公平上具有优势，而在提升医疗服务效率上具有劣势，所以如果将政府和市场两种手段进行有机结合，必然可以破解医疗卫生领域公平和效率的失衡难题。政府购买服务是医疗卫生领域公平和效率“心连心”与政府和市场“手牵手”的制度安排。政府购买服务主要包括公共财政战略购买模式和医疗保险集团购买模式。总之，购买服务是公立医院治理型市场化体制构建的根本理念。（3）第三步：独立法人是公立医院治理型市场化机制的前提制度。在政府举办医疗服务模式下，公立医院的突出问题是医疗效率降低。医疗效率降低的根本原因，不是绩效管理的缺位，而是行政管制的阻滞。所以，“提升医疗绩效，必须破除政府对公立医院的行政管制”[4-5]。破除行政管制，本质上是政府对公立医院的放权让利。“放权”的典型模式是政府赋予公立医院对医疗服务的定价权，“让利”的典型模式是政府赋予公立医院对收支结余的分配权。放权是为了保障公立医院“能够”提供符合群众需求的医疗服务，“让利”是为了保障公立医院“愿意”提供符合群众需求的医疗服务。当然，我们讲的放权让利，不是优化政府管制的策略，而是破除管制的结果，所以政府放权让利的过程，也是公立医院法人化的过程。总之，成为独立法人是公立医院治理型市场化机制构建的起点。（4）第四步：公共治理是公立医院治理型市场化机制的后续制度。要提升医疗绩效，绩效管理是治标之策，放权让利是治本之道。然而，在缺乏治理机制的情况下，政府的放权让利极易导致公立医院“一放就乱”。例如，医疗服务的定价权，易造成抬高医疗服务价格的后果；收支结余的分配权，易将公益性异化为营利性。因此，必须建构一个治理机制，以确保公立医院“权为民所用”和“利为民所谋”。这个治理机制以实现医疗服务“活”和“序”均衡为目的，主要包括供给竞争机制、付费制约机制和多元监管机制。总之，公共治理是公立医院治理型市场化机制构建的归宿。

　　第二个问题：医疗保险的预付费方式如何撬动公立医院的治理型市场化机制构建？预付费方式撬动治理型市场化机制具有“双面出击”特征：先由预付费方式撬动政府的放权让利，再由预付费方式撬动医院的公共治理。（1）首先：预付费方式撬动政府的放权让利。责权利均衡是预付费方式撬动放权让利的基本原理。医疗保险对公立医院采取预付费方式，实际上是将控费责任交给给公立医院。按照责权利均衡的原理，要让医疗机构承担控费的责任，就必须赋予医疗机构控费的权利（如医疗价格的定价权），并让医疗机构享受控费的收益（如收支结余的分配权），才能确保公立医院“能够”和“愿意”控制有损自身利益的医疗卫生费用。目前，为了控制医疗卫生费用上涨，医疗保险尝试对公立医院采取预付费方式，但是控费效果并不明显，根本原因是缺乏政府对公立医院放权让利予以配套，结果是公立医院肩负控费的责任，但缺乏控费的权利和难享控费的利益，自然在控费工作中力不能及和情非所愿。（2）其次：预付费方式撬动医院的公共治理。激励机制缺陷是预付费方式撬动公共治理的基本原理。医疗保险的预付费方式，看似一种医疗费用的控制机制，实则一种医疗服务的激励机制。按照诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼在《自由选择》中“花钱矩阵”的理论[6]，预付费方式对公立医院的激励机制是“拿医院的钱为患者服务”。因为是拿自己的钱为别人服务，所以公立医院关注医疗服务费用，但不关注医疗服务质量。相反，公立医院为了控制医疗服务费用，必然大幅减少医疗服务数量，难免影响医疗服务质量。特别是在政府放权让利和医院独立经营的情况下，如果缺乏制衡机制，医疗服务费用的控制必然以医疗服务质量的牺牲为代价。为了弥补医疗保险预付费方式的激励缺陷，必须建立公共治理机制将控费行为转化为保质行为，而不是将控费行为异化为降质行为。公共治理机制主要包括供给竞争机制和多元监管机制机制，前者以“利益”为手段防范公立医院的医疗质量风险，后者以“权利”为手段防范公立医院的医疗质量风险。

　　第三个问题：医疗保险预付费方式为何难以撬动公立医院治理型市场化机制构建？以医疗保险预付费方式“可以”撬动公立医院治理型市场化机制构建，是理论上的“应然”问题；医疗保险预付费方式“难以”撬动公立医院治理型市场化机制构建，是实现上的“实然”问题。理论上的可以和现实上的难以，说明了以预付费方式撬动治理型市场化机制构建的复杂性和艰巨性。恰恰相反，医疗保险后付费方式，不仅理论上可以撬动公立医院绩效型行政化机制构建，而且实践上可以撬动公立医院绩效型行政化机制构建。这究竟是为什么呢？按照管理理论，改革方案能否转变成公共政策，不仅取决于改革方案的最优，更取决于改革方案的可行。后付费方式撬动的改革方案未必最优，但是最为可行，兼备政治、经济、技术上的可行性。从政治（权力）上看，行政管制是绩效型行政化体制的根本特征，由于主张优化政府对公立医院的行政管制，而不是破除政府对公立医院的行政管制，所以该改革方案必然受到行政部门的首肯；从经济（利益）上看，垄断服务是公立医院绩效型行政化体制的核心特征，由于所主张的制度固化公立医院的垄断格局，而不是打破公立医院的垄断体制，所以该改革方案必然受到公立医院的欢迎；从技术（筹资）上看，后付费方式是一个简便的付费方式，既不需要承担付费标准的精算功能，也不需要承担服务协议的谈判功能，更不需要承担医疗质量的监督功能，所以该改革方案必然受到医保部门的认可。可见，在我国现行医疗体制下，医疗保险后付费方式撬动的公立医院改革方案，可以做到“三方”满意：监管方满意、供给方满意和筹资方满意。相反，医疗保险预付费方式撬动的公立医院改革方案，尽管制度安排上深受赞誉，但是在政策实践中举步维艰。一是因为政治上的制约，优化管制符合行政部门的利益，而破除管制违反行政部门的利益，所以行政部门必然支持绩效型行政化体制而反对治理型市场化机制；二是因为经济上的制约，垄断体制符合公立医院的利益，竞争机制违反公立医院的利益，所以公立医院必然支持绩效型行政化体制而反对治理型市场化机制；三是因为技术上的制约，后付费方式减轻医保部门的负担，且可以造就“医保医院是一家”的和谐局面，而预付费方式加重医保部门的负担，且导致医保机构“吃力不讨好”，所以医保部门必然支持绩效型行政化体制而反对治理型市场化机制。既然后付费方式撬动的绩效型行政化体制具有可行性，那么政府是不是应该将其纳入决策议程并转化为公共政策呢？当然不能！因为公立医院的绩效型行政化体制本质上一种以维护医方利益为本位的制度安排，这将违背公立医院改革以人为本的价值取向和为患服务的行为准则。那么，如何将不太可行的治理型市场化转变成公共政策呢？这要取决于政府执政为民的理念、统筹协调的智慧和壮士断腕的勇气。

　　综上提出三个基本论断。（1）公立医院治理型市场化机制的基本逻辑：放权让利是对公立医院“搞活”的制度安排，公共治理是对公立医院“治乱”的制度安排。可见，“放而不乱”是公立医院治理型市场化机制的基本逻辑。（2）以医疗保险预付费方式撬动公立医院治理型市场化机制的基本逻辑：预付费方式和独立法人制度是公立医院“控费”的制度安排，预付费方式和公共治理机制是公立医院“保质”的制度安排；独立法人制度是保障医疗保险预付费方式功能优势（控费）的制度安排，公共治理机制是弥补医疗保险预付费方式功能优势（降质）的制度安排。可见，“物美价廉”是以医疗保险预付费方式撬动公立医院治理型市场化机制的基本逻辑。（3）以医疗保险预付费方式撬动的公立医院治理型市场化机制存在理论必然与现实困境的矛盾。

　　3 治理型市场化与绩效型行政化的比较

　　不同的医疗保险付费方式可以撬动不同的公立医院体制机制：医疗保险的后付费方式，可以撬动公立医院绩效型行政化体制的创构；医疗保险的预付费方式，可以撬动公立医院治理型市场化机制的创构。那么，我们应该选择哪种医疗保险的付费方式及公立医院的体制机制呢？当然是医疗保险预付费方式下的治理型市场化机制，主要原因是治理型市场化是对管制型市场化和绩效型行政化的扬弃。改革开放后30年，我国公立医院渐进形成管制型市场化的体制机制，即行政管制和市场机制的制度组合。由于行政管制与市场机制难以兼容：行政管制需要集权、市场机制需要放权，将难以兼容的制度“拉郎配”必然导致功能抵消和制度异化，所以管制型市场化体制机制，既不能充分展示行政管制在促进医疗公平中的制度优势，也不能充分发挥市场机制在提高医疗效率中的制度优势。2009年新医改以后，部分县级公立医院尝试绩效型行政化体制机制。所谓绩效型行政化，是指绩效管理与行政管制的制度组合。行政管制以促进医疗公平为目标，绩效管理以提升医疗效率为目标，两者结合以公平和效率均衡为目标。但是，由于行政管制与绩效管理的作用力相反：行政管制对医疗效率形成向下“压”的力量、绩效管理对医疗效率形成向上“提”的力量；而且行政管制的力量大于绩效管理的力量：行政管制是一种体制力量、绩效管理是一种技术力量，所以绩效型行政化下的公立医院必然陷入“公平和效率失衡”的困局。

　　在对管制型市场化和绩效型行政化“否定之否定”的基础上，我们提出公立医院的治理型市场化体制机制。所谓治理型市场化，是指市场机制与治理机制的制组合。治理机制的核心是医疗保险的预付费方式，治理机制的核心是医疗机构的竞争机制。采取市场机制，是为了提升医疗效率以解决看病难问题；采取治理机制，是为了促进医疗公平以解决看病贵问题；市场机制与治理机制的制度组合，可以实现医疗公平和效率的均衡，可以保障群众看病贵和看病难的并治。与管制型市场化下行政管制和市场机制的制度组合不同，市场机制和治理机制是一对兼容的制度组合[7]：前者的本质是赋予医疗服务供方以竞争机制、后者的本质是赋予医疗服务需方以选择机制；与绩效型行政化下行政管制与绩效管理的制度组合不同，市场机制和治理机制是一对互补的制度组合：治理机制以控费为主要职能，市场机制以保质为主要职能。另外，在提升医疗效率方面，市场机制比绩效管理更具制度优势，因为市场机制提升医疗效率主要依靠剩余索取权，而绩效管理主要依靠绩效考核机制，前者是一种内生的激励机制，而后者是一种外在的激励机制，所以市场机制比绩效管理更能提升医疗效率。在促进医疗公平方面，治理机制比行政管制更具制度优势，因为行政管制的主体是行政部门，手段是“约束机制”（例如医疗服务价格管制），功能是从上而下的“压力机制”；治理机制的主体是医保部门，手段是“激励机制”（例如医疗服务费用分担），功能是从内而外的“动力机制”。因此，公立医院的治理型市场化制度安排比管制型市场化和绩效型行政化更具比较优势。

　　基于全文分析，我们提出建议：以医疗保险后付费方式改革为契机和以医疗保险预付费方式探索为支点撬动公立医院治理型市场化机制构建。为此，改革者不仅要秉承执政为民的理念，而且要具备统筹协调的智慧，更要具备壮士断腕的勇气。

　　                                                             参 考 文 献
[1] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）： 1-3.
[2] 李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题[J].国家行政学院学报，2010，（4）：107-110.
[3] 赵云.我国县级公立医院改革的形势分析[J].现代医院管理，2012，10（5）：11-14.
[4] 顾昕.建立新机制:去行政化与县医院的改革[J].学海，2012，（1）：68-75.
[5] 顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011，（3）：15-31.
[6]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.
[7] Ray Robinson，Anna Dixon. Health Care Systems in Transition: UnitedKingdom1999[C] .Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1999:7-19.

　　                                      来源：《中国医院》，2013年10期