《新农合调查》专题报道之四

　　新农合在快速发展的过程中，不可避免地产生了很多问题，有些问题随着新农合的发展基本解决了，例如报销不方便的问题在推行新农合初期很严重，现在通过简化报销手续、加强信息化管理、实行一卡通等措施基本解决；有些问题却更加严重，比如医疗费用恶性膨胀；有些则常年存在，但正在解决，例如报销比例低、预付太多等。而比较难以解决的新农合基金的管理问题，还有各级医疗机构的监管问题，以及乡村医生的生存问题，就涉及到医疗体制改革的深层次矛盾，不是新农合本身可以完全解决的，但必须引起高度的警觉和关注，并向解决、改善的方向积极努力。

　　新农合基金的挪用和贪腐漏洞

　　新农合基金由县级财政专户管理，是禁止挪作他用的。一般来讲，新农合基金被挪用的官员渎职现象比其他资金挪用要少，因为财政部门本身是无权动用这笔资金的。不过新农合基金被挪用的事还是屡见报端，2011年2月，国家审计署网站公布了对45个县新农合的审计结果，发现有5个县存在基金挪用现象，挪用资金2738万。如果按照5:45的比例，新农合基金被挪用的问题其实还是很严重的。

　　当农民到定点医疗机构看病时，农民看病的补偿部分在就医结束时先由医疗机构垫付，然后医疗机构每月或每季拿新农合病人的病历记录到县合管办去审核。审核通过后，卫生局通知财政局把相应基金打到医疗机构账户。

　　如果县合管办审核不严，基层的乡镇卫生院还是有可能假造病人病历骗取新农合基金的。《法制日报》2010年9月报道，四川阆中市5家乡镇卫生院先后采取捏造病情、诊疗、住院事实及治疗项目，制作假医疗文书(处方)和报销凭证，甚至模仿患者笔迹等手段，套取数额不等的新农合基金。同时，假造病历诈骗新农合基金的个人犯罪现象也不时发生。目前每年的新农合筹资水平大幅上涨，但是参合农民看病的实际补偿比并没有相应程度的提高，学者们乐于讨论医疗费用的上涨，对于基金管理中的漏洞却讨论不多。

　　由于目前的公立医疗体制限制，新农合管理机构对各个公立医院的考核并没有什么成效，基层卫生院弄虚作假以及上级医院过度医疗很难得到根本性的遏制。信息化管理对新农合基金的监管有重大意义，2010年安徽实现了省内各级定点医疗机构和各级新农合经办机构的联网，骗取新农合基金的事就容易监督了。不过信息化也只是提供了便利的监督手段，要真正监督到位，还需要监督者的责任心。

　　县级医院的那些事儿

　　从2005年到2010年，县级医院的个数从5536增加到6400个，床位从57万增加到84万，人员从76万增加到97万，诊疗人次从2.8亿增加到4.2亿，住院人数从1427万增加到2945万。新农合推行这几年，就诊人数增加了50%，尤其是住院人数增加了一倍多，但县级医院人员的增加只有27%，所以在县医院当然就存在看病难的问题了。医疗卫生人员严重不足，依然是县级医院发展中的最大瓶颈。

　　县级医院不属于基层医疗机构，不用实行零差价售药，因而开贵药、多开药的问题始终存在。尽管新农合管理机构对医院有考核制度，但是县医院往往每县只有一家，卫生局也不好监管。新农合管理者为了控制县级医院的费用，通常都会制定新农合用药目录，目录外的不予报销。为防止医生强开目录外的药，通常需要患者签字同意用目录外的药。但在记者调查中，没有一例是病人不签字同意的。大部分病人不懂，为了治病医生让签字就签字；个别人问过，但医生说这是必须的，也就签字了。如此一来，病人签字完全流于形式。医生吃回扣、拿红包等问题，在县医院也时有发生。

　　有没有新农合定点医疗机构资格，对于一家医院或诊所来说非常重要。新农合是政府搞的，占主体的公立医院系统基本都是定点医院，民营诊所和医院要想获得定点医疗机构资格，比较困难。县合管办不愿意给予私人诊所或民营小医院以定点资格，因为管理难度很大。公立的村卫生室和卫生院尚且存在作假，何况私人诊所呢？

　　私人医院基本上是专科医院，有相当大的部分是男科、妇科、牙科、整容等新农合不报销的医疗服务，基本不受新农合影响。但是还有些眼科、骨科、儿科等民营医院，如果没有新农合定点资格，其业务会大受影响。要想获得定点资格，民营医院不仅要具备一定的医疗水平，而且要花大量精力去公关，就存在寻租贿赂的问题。

　　对于非定点医院，越是综合性医院越难立足。名义上只要符合资格的医疗机构都可以申请新农合定点资格，但实际上民营医院往往要靠私人关系，这就一方面可能会使不合格医院获得定点资格，另一方面可能会使合格医院被排斥。

　　乡镇卫生院的困难

　　乡镇卫生院是农村三级医疗卫生网的中间一级，也是整个公立医疗系统中覆盖面最广的基层医疗卫生机构，越来越成为政府实现其基础医疗卫生政策不可或缺的一环。人口较多的镇通常设立中心卫生院，人员和设备更多一些，有的病床一百多张，人员上百人。而规模小的卫生院，如海南省S市山区的G乡卫生院，每天只有不到5人次的门诊，根本没住院病人。一般来说，乡镇卫生院可以做些剖腹产等最简单的手术，但以门诊为主。

　　推行新农合以后，各地给乡镇卫生院以最优惠的补偿条件，起付线低、补偿比例高、门诊住院都报销。这使得不少处境困难的卫生院起死回生，2009年的一次采访中，H省D县一位乡卫生院长说，要不是新农合，卫生院早就关门了。

　　为了赚钱，卫生院往往有些不很规矩的医疗办法，最常见的是把门诊病人当住院病人治疗，有的卫生院，病人大部分晚上都回家。对病人来说，住院治疗可以报销，报销比例也很高，当然愿意。对卫生院来说多做检查多开药多赚钱更有利可图。更恶劣的是，有的乡镇卫生院伪造看病记录，骗取新农合基金。乡镇卫生院越像政府机关，与县政府机构的利益关系越紧密，政府机构对它们的监督就越难。

　　全国各地的乡镇卫生院苦乐不均。人口密集地区和人口稀疏地区，病源相差悬殊；富裕地区和贫困地区，政府补贴大不一样；编制内人员和编制外人员，待遇截然不同；坐诊治疗的和卫生预防的，绩效工资也不相同。

　　卫生院常常留不住人才。乡镇卫生院除了返聘一些退休医务人员，主要是进大中专毕业生。可是毕业生干几年后，如果执业证有了，技术也高了，就会调到上级医院去，上级医院也愿意要。所以有的卫生院院长戏称：乡镇卫生院其实是县级医院的培训基地。

　　基层医院零差价售药，是我国新推行的基本药物制度内容之一，但给乡镇卫生院带来了财政困难。原来乡镇卫生院看病主要靠卖药赚钱，现在不让卖药赚钱了，就必须有政府补贴，但目前的补贴不足以弥补医生的收入下降。海南省S市T卫生院一位主治医生说，2010年实行零差价售药前，一个月能拿4000元多点，现在只有将近3000元。收入不升反降，这样的改革如何坚持得长久？

　　乡村医生的生存困境

　　推行新农合后，村卫生室有了定点资格，农民来看病可以在村卫生室报销一部分医药费。为了防止村医伪造病历骗取新农合基金，一方面，在村医处看病报销比例及额度很低；另一方面，各省都在推行信息化，参合农民在基层就医的信息可以被合管办即时查阅监督。有些省如河南、安徽都做到了村卫生室跟合管办联网，农民只需拿一卡通刷卡，就医和补偿信息都可以看到。

　　即便是不能报销，农民到村卫生室看个头痛脑热的小病也方便，所以到私人诊所看病不报销的人数比例很大，往往超过一半。这主要是新农合报销太少造成的。

　　村卫生室作为农村三级医疗卫生保障网的网底，还担负着卫生防疫等任务。给孩子注射疫苗也是村卫生员的职责，有疫情时也负责本村的公共卫生防疫。近两年开始推行病人的健康档案，也由村卫生室负责创建和保管。

　　通常来说，村定点卫生室比普通的私人诊所有些优势，因为进入新农合系统能报销部分医药费。但由于政府的财政支出不透明，各级政府的财政补贴各不相同，加上农村信息不畅，村医们往往不知道村卫生室和自己应得的补贴究竟是多少。定点村卫生室的建设补贴，有的直接拨给村医，有的拨给村委会，有的拨给乡镇卫生院。村委会或乡镇卫生院再转拨给村卫生室时，就会截留一部分、打折扣，村医敢怒不敢言。

　　大体上，村医的收入比普通农民要高一些，但各地情况很不相同。就村医的收入模式来说，脱离不了“以药养医”。村医看病基本没有挂号费，有些给病人注射、输液会收点诊疗费；也有些给病人针灸、拔罐收点服务费；也有些只收药费，其他服务都免费。2009年H省D县的村医，看病只收药费，其他服务都免费。2010年S省S县的村医看门诊，新农合只补贴药费，农民看一次病，如果注射交费一元，如果挂吊瓶交费2元。2011年A省C县的村医看门诊，新农合补贴5元，农民给1元。

　　由于基层推行基本药物制度，村医没有了卖药收入，也就断绝了主要收入来源，虽然可以收点诊疗费，但是很少。一般来说，政府会给予补贴。海南省S市村医补助为每月350元。目前全国大约有69万个行政村，假如每个村平均补贴两个村医，每个村医补贴2万元，一共需要276亿元。这笔钱不多，政府肯定出得起，但如果不直接补贴，就会被层层“揩油”，具体到村医头上是多少，就不得而知。目前对村医的补贴主要出自省市两级，每人每年一般不超过1万元，摊到12个月，每月只有几百元。零差价售药，使得村医的收入明显变少了。

　　给村医的补贴不但各地水平不同，透明度和执行力度也不一样。越是落后的地区越容易发生腐败，上面给的补贴也许不少，但到了村医那里也许很可怜。比如在A省C县，政策规定村医每负责1200人的医疗，就有8000元的补贴。另外搞村民的健康档案、完成其他任务，也有补贴。但是一位负责2600名村民健康的村医，全年总共只得到了大约1万元的补贴，而且没有说明具体每笔钱是什么补贴。H省D县的一位村医说，开会宣布了村医每月有200元补贴，但是拿到手只有100元。更多的村医根本不知道补贴是多少。《健康报》2011年4月报道，沈阳市苏家屯区刘千户屯村村医郭贯华说：“我们村有村民1450人，我是村医，一年就补助1450元，可是现在兽医每年还补助5000元呢。”

　　由于收费方式和水平不同、医术差异、服务人群的贫富差异、政府补贴力度和乱收费情况不同，各地村医收入差距很大。有的村医年收入能超过十万，有的难以糊口，干脆不干了。

　　影响村医收入的另外一个因素，是各个行政机关的乱收费和乱罚款。尽管政府文件一再禁止向乡村医生乱收费，但许多权力部门还是向贫寒的村医伸手。

　　在河北省D县，某村医在2011年有两项交费，一项捐款，三项罚款。为了联通新农合网络，卫生局向其收费2000元；参加卫生局组织的一次新农合培训，收费550元。在参加培训的同时，被迫向红十字会捐款100元。他为村民提供免费的针灸拔罐服务，卫生局说他超出诊疗范围，罚款1000元；卖药时加价11.5%，本没超出加价范围，物价局说他药价过高，罚款1000元；因为一个收条，药监局认为他无药品管理制度，罚款500元。说是罚款，其实也相当于收费项目，几乎每个村医都要交这些钱，形同潜规则。此外，乡卫生院长一般收每个村医100元，乡、村干部也会占他们的便宜，但村医害怕被查吊销行医执照，都不敢多说。这种情况比较普遍。

　　黑龙江双城市双城镇建城村建华卫生室村医、村医工作站站长同强，在新浪微博上实名注册了“村医同强”的ID；周口市淮阳县曹河乡乡村医生孟现志，注册的ID是“村医老孟”；山西省汾阳市东官卫生所所长李开杰，注册的ID是“村医开杰”……

　　他们在微博里诉说着自己给村民看病的点点滴滴，每天都发着牢骚，每天也不厌其烦地回答着村民们寻医问药的各种问题，有时治好了某位村民的病，也会兴奋地表达自己的成就感……

　　让更多的人来关注他们的命运吧！让他们能够生存下去、并且活得越来越好吧！他们是在最基层的农村每天给农民看病的人！