近段时间，业内有传高值医用耗材将纳入集中招标，笔者对此的看法是，最好能这样做，但需要很多制度上的调整与突破。

　　为什么集采

　　什么是高值医用耗材？顾名思义，是“高值”的医用耗材，医用耗材的界定相对容易，是一次性使用的医疗器械，其收费方式是医院在进价的基础上加价销售给患者。与之相对照的是医院列入固定资产进行分摊和折旧的资产类设备，其收费方式按次收取使用费或打包收费。“高值”为经济概念，也是一个动态概念，很难明确定义。

　　为什么高值医用耗材最好能够集中招标采购？首先，由于机制上存在的问题，高值医用耗材的流通和使用过程中出现了一些扭曲的行为，医疗领域的商业腐败、高值医用耗材的不合理使用不仅成为高值耗材价格虚高和医疗费用不断上升的重要原因，也是导致医院、医生声誉下降，促使医患关系紧张的重要原因。高值医用耗材成为腐蚀医疗队伍“温床”的同时，也成为行业腐败高发的领域。虽然高值医用耗材在总医药费用中所占比重并不是很高，但对于一些特定病种，高值医用耗材就是医疗费用的主要部分，对于这些疾病的患者来说，就是其沉重负担。

　　其次，对高值医用耗材进行价格监管是市场要求。中国的高值医用耗材价格长期以来都是自主定价，医疗机构自主采购为主。正是在市场行为下，高值医用耗材成为医药费用过快上升的推手，滋生不正之风的温床，才催生了理顺高值医用耗材市场机制，加强政府监管的需求。比如2004年卫生部在京沪粤等八省（市）进行了高值医用耗材集中采购试点，试点范围是普遍使用的心脏起搏器、心脏介入类器材、人工关节等几大类产品；2006年，发改委计划对高值医用耗材价格进行监管，向社会征求意见。

　　再次，对高值医用耗材的价格干预一般可以通过直接的价格监管和集中招标采购两种方式实施，而后者更符合市场经济要求和医疗卫生制度发展的国际潮流。直接价格干预，一般只发生在最终使用的医院环节，但高值医用耗材价格虚高的部分，很大一部分是由流通领域造成的，集中招标采购挤压的正是流通环节的价格空间。利用采购规模大的谈判优势，压低采购价，也是市场常见手段。在医疗卫生筹资更多依赖于税收和社会保险的医疗卫生体系之中，集中招标采购是控费常用方法。

　　调整与突破

　　基于在药品等领域的集中招标和对高值医用耗材价格监管的政策尝试的经验和教训，要做好高值医用耗材的集中招标，真正实现集中招标采购的效果，需要在很多制度上做调整与突破。

　　1.突破利益集团阻挠

　　价格干预和招标压价政策会对高值医用耗材生产、流通、使用环节涉及的医药企业、流通企业、医院、医生、政府部门等各利益方产生直接影响。卫生部受上文所提到的高值医用耗材集中采购试点取得较好效果的激励，曾于2007年出台《关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》，规定“心脏起搏器、心脏介入类等高值医用耗材临床应用的医疗机构少，各地采购价格差异大，价格虚高问题较为突出，由卫生部统一负责组织。”但实际上这一全国统一招标只在2008年实施过一次。虽然相关部门给出的解释是财政不拨款、经费不足所致，但从该政策出台后各方通过媒体发出的呼声可见，事情没这么简单。发改委也曾于2006年试图通过限制加价率和加价额降低部分高值医用耗材的价格，对外公布《关于加强植（介）入类医疗器械价格监测和管理的意见（征求意见稿）》，结果这项政策无下文。

　　2.真正做到制度化、规范化、阳光化

　　一项行之有效的制度，是制度设计、执行基础和行为基础三者有结合的产物。制度设计很关键，需要理论和科学的依据，但光有理想的设计是不够的，还需执行能力，否则制度等于空设。

　　另外，只有符合人们行为习惯的制度才能真正有效。药品和医疗器械的集中招标采购，是一项理论上很成熟的制度设计，也是多国医疗卫生体系中的制度安排，但为何在我国实施的效果没那么好？原因除了制度设计上还存在一些问题外，更主要的是缺乏有效执行制度的环境和能力。解决的关键是行政体制改革，只有把公共事务中的“以权谋私”之手斩断，才能使得集中招标采购这样的制度真正规范化、阳光化。

　　3.核心是破除“以药补医”

　　各国医改都面临的一个关键问题是，扭转医生和医院尽可能多提供医疗服务的激励，也就是过度医疗的激励机制。“以药补医”、“以检查补医”、“以械补医”都是这一激励机制的具体表现，我们将其统称为“以药补医机制”。高值医用耗材集中招标的根本目的是降低高值医用耗材费用，从而降低总的医药费用。如果“以药补医机制”不能破除，那么这一目标仍然难以实现。

　　首先，医药费用高是由医疗服务的“价高”和“量多”共同决定的，集中招标解决的只是“价高”的问题，如果“以药补医机制”没有破除，“量多”的问题可能会更严重。

　　其次，如果不从根本上解决医生、医院尽可能多提供医疗服务的激励，这些补医机制之间会此消彼长——研究发现，在总费用控制不够有力的情况下，破除“以药补医”、控制药费的结果是检查费上升，高值耗材如心脏支架等用得更多。解决了“以械补医”，可能会加剧其他补医机制。

　　此外，“以药补医机制”有以药补医院和以药补医生两个层面，破除以药补医院机制相对容易，只要增加对医院的公共投入，通过零差率、控加价率（额）、集中招标等方式，都能在账面上消除以药补医院。但以药补医生机制的破除则更为复杂，因为这不在医院账面而在“桌底下”。必须从支付制度、医生的收入机制、医院的运行模式等方面入手进行综合改革，建立一个让医生能够体面生活、潜心工作以及违规重罚的制度环境。

　　实际上，部分省份已在开展全省的高值医用耗材价格监管和集中招标，比如安徽出台了对部分高值医用耗材加价率、加价额“双控”的政策；浙江、云南等省份开始对一些心脏介入类耗材的集中招标；北京市也在研究高值耗材的全市统一招标采购……效果如何，结局如何，我们拭目以待。