这次医改方案给我的印象最深的亮点就是它提供了一个相当有弹性的框架。从好的方面来讲，我把这个归纳了一个很形象的说法，就是这个医改方案像是一顶小小的帽子下面有个很宽松的大裤腿。比方说，它强调了政府主导、公益性，给人的感觉是它好像回到了计划体制的特点。但细读它的“四梁八柱”，其实每一点又是比较宽松的，留有了很多的余地。

　　这一点在公立医院的改革上特别能够明显地反映出来

　　医疗下沉，让病人跟着医生走

　　小帽子，大裤腿，医改余地宽松，动态调试；医生多点职业改革，釜底抽薪；政府主导是怎样的政府主导？社会主导是改革方向。

　　价值中国：征求意见稿中的深化医药卫生体制改革应遵循的基本原则中说要“建立中国特色的医药卫生体制”，这个“中国特色”怎么体现？

　　蔡江南：从医改方案本身来说，它对很多概念并没有做很细致的解释和说明，因此方案本身对“中国特色”显示的并不是很明显。但是根据自己的理解和体会，我认为医改方案有两点暗含的含义可以体现出中国特色：一个是中国的地区和城乡的差别非常之大，一个形象的说法，就是中国同时承载着非洲和欧洲。这和很多国家不太一样，他们要么就是规模比较小，要么就是发展比较均衡。而在这样一个大国当中，要搞医疗卫生体制改革，肯定是不能搞一刀切的。需要根据每个地区的特点、经济发展水平做出相应的调整和采取适合当地情况的变通做法。在这次方案中的很多地方强调了要分阶段逐步地搞一些试点，我认为这很能够体现中国特色。

　　第二点，我认为在医疗体系上特别要强调，传统上是把治疗疾病作为重点，而现在应该把重心前移，更加强调对防病和健康的管理，包括对公共卫生、基础医疗的重视。这些在这次方案中也体现出来了。包括这次方案中还提到发挥中医的特色，因为中医在防病，提高人们的健康素质方面的效果很明显。

　　价值中国：这次医改方案您认为最大的亮点是什么？现实的约束在哪里？

　　蔡江南：通过我的体会，这次医改方案给我的印象最深的亮点就是它提供了一个相当有弹性的框架。从好的方面来讲，我把这个归纳了一个很形象的说法，就是这个医改方案像是一顶小小的帽子下面有个很宽松的大裤腿。比方说，它强调了政府主导、公益性，给人的感觉是它好像回到了计划体制的特点。但细读它的“四梁八柱”，其实每一点又是比较宽松的，留有了很多的余地。这一点在公立医院的改革上特别能够明显地反映出来。

　　因为公立医院改革的话，要强调政府主导的话，很容易走到传统的计划体制中，就是由卫生部门来办医院。但实际上，它里面含有很多很有弹性的做法。比如说，它强调管办分离、政事分开，这就意味着让医院像一个独立经营的企业，有自己的自主权、独立的法人。这一点，我觉得是一个改革的方向。

　　还有一点比管办分离更往前走，就是在医院的经营所有制上也提出了应该允许部分的公立医院进行改制，让民营或者是多元投资进入。还提出要适当地降低公立医院的比重，让社会办医、多元办医。这就为改革提供了一个非常宽松的改革余地。

　　价值中国：现在公立医院组织变革的困境在哪里？

　　蔡江南：我觉得公立医院改革最大的困境主要有两点：第一点，任何改革都会牵涉利益的分配，公立医院的改革很大程度上会使对资源的控制权发生转移。在目前的格局下，卫生部、卫生局对公立医院有很大的发言权，它体现在院长以及领导的任命上。我国的医疗改革反反复复的过程，很大程度上体现了部门的博弈在里头。所以，现在的公立医院的改革，某种程度上就意味要把权利从原来的卫生局、卫生部里头下放、转移到医院或者其他部门当中去，这个利益再分配就会产生障碍和阻力。

　　第二点，医疗卫生是一种特殊的产业和服务业，有很大的社会性、公益性特点在里头，所以不能像其他的产品一样可以完全放任给市场。它要求即使是一个民营医院、私立医院，政府在某种程度上也应该有掌控权和监控能力。所以，公立医院的改革要求在放权的同时政府的管理能力有很大的提高。这里头就涉及监管的手段，监管信息系统、法规等各方面，政府从直接管理向间接管理转化，这就给政府的能力提出了更高的要求。从这一点上来说，政府现在还有很大的欠缺，我认为目前来说，这是很大的一个瓶颈。

　　价值中国：取消药品加成制度后，在医院补偿机制不到位的情况下，如何填补这个收入缺口？

　　蔡江南：药费降价我认为也应该区别来看，目前对城市三甲医院来说，药费降价对它造成的威胁并不太大。三级医院现在人满为患，尽管在单个病人那里可能赚的钱不多，但是可以靠量取胜。所以，目前三级医院现金流的情况还是很好的，很大程度上，他们有很好的消化能力。

　　再看另一头，社区、基层医疗因为政府现在开始搞收支两条线，为他们提供了财政的保证，对他们也没有什么威胁。我认为最大的威胁是中间的二级医院、中型医院，确实面临比较大的经营困难。尤其是经济比较困难的一些地区，二级医院面临的冲击会更大。因此，政府应当考虑对这部分医院的合理补偿问题。

　　价值中国：尽管说试图通过发展社区卫生服务，分流大医院病人的思路是正确的，但问题是我们该如何发展社区卫生服务。由于病人向大医院集中是追逐大医院的两类资源，一是高水平的医生；二是高档检查设备。因此，必须使病人追逐的两类资源以不同形式从大医院向社区转移或与社区共享，真正实现釜底抽薪，才能迫使大医院“减肥”。

　　蔡江南：对。病人的下沉很重要的一点就是跟着医生和先进的医疗设备，我甚至认为医生比大的设备的作用更重要。而目前我们的体制下，医生是医院所有制。医生都是医院的雇员，只能定在这个医院。这意味着在目前的体制下，医生要到其他医院去兼职、“走穴”是属于违法的。

　　这次医改方案中也提到了医生的多点职业改革。当然，这个改革还需要一个逐步的过程。比较西方发达国家可以看到，除了一小部分是住院医师之外，绝大部分的医生是独立职业者，他的雇主就是他自己，并非医院的雇员，和医院之间是合同的关系。在这样一种体制下，病人流动是跟着医生的。在中国要一下子走到这一步的话，距离还比较远。所以现在提出医生多点职业改革，这样，医生就可以同时跟三甲医院和社区医院签订合同关系。我觉得这样的改革是一个值得考虑的方向。

　　还有一点，先进的医疗仪器其实也应该考虑这样一个改革，成立独立的仪器使用中心。像在国外，就成立有像核磁共振这样仪器设备使用中心的独立经济实体。医生可以把病人往那里推荐。这样，病人和医院之间的联系也拉开来了。我认为这也是改革的一个方向。

　　价值中国：但是，医生和病人之间的委托代理关系，仍然不会避免由于信息不对称而造成的一些问题。

　　蔡江南：在中国，医生和病人之间还不像西方那样有那么稳定、固定的联系。像在国外，大家往往有自己的主治医生为看门人，总是先要经过自己的主治医生再转到其他医院。在中国，病人和医生之间还没有固定的关系，但是病人跟着医生跑，这在任何一个国家都是这样一种情况。如果以后把好医生和三甲医院这种单点的联系扩展到多点的情况下，这个医生就可以根据病人的情况进行推荐。

　　当然，这里面还需要一个支付体系的配合。在这种情况下，医生和保险公司之间也有一种考核的关系。如果保险公司觉得医生老是在开大方，推荐病人多做检查、做贵检查的话，在国外，由于保险公司和医生也有合同的关系，保险公司可以选择不用这个医生。 所以这需要一个系统的改革。

　　价值中国：方案中说，政府承担公共卫生及全民基本医疗，这个“基本”您怎么理解？

　　蔡江南：我认为这个“基本医疗”实际上是一个动态的概念，很难说有一个固定的界限。一个最弹性的说法就是政府有多少钱就办多少事。根据目前的情况来看，我觉得我们国家提的“基本”更多的是公共卫生，还有一个是社区和农村基层的基础医疗。在这个上头，我们强调现在基础医疗是采用收支两条线，政府有很大的投入在里头。当然，基础医疗是政府、社会、个人都出钱，但是政府为社区医疗上的收入上提供了一个保证，承担的责任要更明显和大一些。再往上，市区、城市的二级医院、三级医院政府就没有提供一个固定的保证，主要还是面向市场，从病人那里获得收入来源。

　　价值中国：目前来看，人人享受卫生保健的限制条件有哪些？

　　蔡江南：在我国城乡地区差别那么大的情况下，在北京、上海这样的大城市，人人享有的医疗条件可能要远远超过落后的农村、边远地区。在这些边远的地区，最基本的可能就是社区的医疗、农村的乡镇医院等这样的一种低水平的卫生保健。

　　当然，我们现在做的就是先保证一个基本的面，在制度面上先铺开来。虽然对于落后的边远地区的话，覆盖面达到了，但是享有的水平还是非常低的。但是好处就是先把制度建立起来之后，将来根据你的经济水平逐步提升。

　　因此，人人享有的卫生保健也要从一个动态的、发展的角度来理解。

　　价值中国：民营医院的医保会不会难报销？

　　蔡江南：目前就我所知，绝大多数的民营医院保险是不开放的。比方在大城市，只能是那些外来人口去民营医院就医。这样，一方面是保险对它形成的制约，另外一方面是高素质的医疗人员的缺乏，目前这些资源还是公立医院的垄断资源，这对民营医院的发展是一个非常致命的约束。

　　价值中国：您一直主张第三条道路——社会主导模式？

　　蔡江南：我并非认为现在我们已经达到了实现第三条道路的条件，我是认为这应该是中国医疗改革的方向。我说的第三条道路，是有一个清楚的数量界限。看医疗体制是政府主导还是社会主导主要是看两个方面，一个是看资金来源，一个是看经营管理的所有制结构。

　　我说的政府主导和社会主导的差别，从数量上看，资金来源如果政府直接买单的部分超过50%则是政府主导；我所说的社会主导是指社会主导必须是社会类型的保险是占了主要的份额，而政府出资和个人自己掏腰包是占了很小的两头。我简单提出一个很形象的概念——两头小中间大——中间大，指的是社会保险。目前城镇职工的医疗保险就是一个社会保险的形式。

　　尽管从目前国家的现状来看，从投资结构来说，政府直接掏腰包的医疗费用只占了20%，现在也没有提出计划说要将这个份额提高到50%以上。根据目前的条件也还达不到这个程度。而且，即使能够达到，这是不是一个理想的目标。我个人认为不是。

　　另外，医疗机构的所有制结构来看，社会主导就是非营利性的民营医院占了大头，政府直接办的国有医院、公立医院以及私营的营利医院占小头；而政府主导是指由政府直接来办的医院起码要占到50%以上。

　　从现在医疗所有制的形式来看，我们的公立医院数目占了70%。同时，我们的公立医院的收入来源当中，只有10%是来源于政府补贴。因此，公立医院表里不一。从资金来源上来说，公立医院类似于民营医院，但是他的管理体制始终是掌握在政府手里。这就造成了中国目前公立医院的怪胎。但是我们的医改方案已经提出了公立医院改革的方向是政府要放手的。因此，从改革的方向来看的话，它也不是往政府主导的方向在走。