一、卫生经济学的产生与发展

当代大多数卫生经济学家认为，卫生经济学作为经济学的一个分支而产生和发展，是二十世纪五十年代（美国）和六十年代（英国）的事情。当时，有不少专业的经济学家开始应用经济学的原理与方法研究卫生领域的经济问题。

五十年代美国对卫生经济学的研究，可以从1951年美国经济学会说起。当时，有六篇文章讨论卫生经济学问题。更重要的是，这些论文的作者，如E·金兹贝格（E·Ginzberg），F·哥德曼（F·Goldmann），H·E·克拉曼（H·E·Klarman），S·E·哈里斯（S·E·Harris），C·A·库尔普（C·A·Kulp），J·罗森贝格（J· Rosenberg）等后来发展为美国第一代卫生经济学家。著名瑞典学派代表人物之一，制度经济学家，诺贝尔经济学奖获得者缪尔达尔（Myrdal, G），被一些人推崇为研究健康在经济上的重要性的第一位经济学家。他在《世界卫生组织记事》上发表《卫生经济问题》一文，被称为是卫生经济学的经典文献之一。

六十年代，卫生经济学有十分显著的发展。1962年和1968年，美国先后两次召开卫生经济学专业的学术讨论会；1968年6月，世界卫生组织主持在莫斯科召开了第一次世界性的卫生经济学讨论会，发表了题为《健康与疾病的经济学》的会议纪要。这三次会议，使得卫生经济学作为一门独立的学科登上了学术论坛，标志着卫生经济学的形成。

英国卫生经济学家艾贝尔·史密斯（Abel·Smith）从六十年代开始在世界卫生组织的支持下从事卫生部门筹资与支出，即卫生费用研究。他首先从经济上明确卫生费用的定义，将卫生费用划分为投资性费用和经常性费用，又按照费用的来源将卫生费用划分为直接支付部分和间接支付部分。其次，他还从医学上划分卫生费用，将卫生费用划分为医疗费用，公共卫生费用，培养费用和研究费用。艾贝尔·史密斯对33个国家的卫生费用进行了比较分析。世界卫生组织《公共卫生报告》1963年第17期和1967年第32期报道了他的研究结果。

美国卫生经济学家D·P·赖斯（D·P·Rice）在六十年代发表了两篇里程碑式的代表作。1966年发表的《计算疾病成本》，以后1967年与B·S·柯拍（B·S·Cooper）合写的《人类生命的经济价值》，这两篇著作系统地总结了计算疾病经济负担的人力资本计算方法。

七十年代以后，卫生经济学有了进一步的发展。 1973年7月，世界卫生组织在日内瓦召开国际卫生经济学讨论会；1975年6月，在美籍华人经济学教授胡德威主持下，召开了国际卫生费用与支出学术讨论会。1980年9月，在荷兰的阿姆斯特丹市，又举行了一次世界规模的卫生经济学讨论会。1996年世界卫生经济学会在加拿大温格华举行第一次世界卫生经济学年会，1999年在荷兰鹿特丹举行第二次年会。

 

二、主要研究领域

在卫生经济研究的初期，卫生经济研究讨论的中心是政治性的。有人试图证明医疗市场的优越性。几十年的辩论几乎毫无结果，社会化的卫生保健制度与自由市场的卫生保健制度在西方各个国家继续同时存在。现在，经济问题突出起来，不论是社会化的卫生保健制度，还是自由市场的卫生保健制度，都存在资金短缺和效率不高的问题，也都存在效率与公平的矛盾。一方面，卫生资源的可供量十分有限，医疗技术可行性和医疗资金可供量之间的鸿沟不断加宽，成为卫生工作必须解决的问题，成为卫生经济学得以迅速发展的土壤。

但是，在六十年代，卫生经济学家主要从事数据的收集与整理，特别是费用数据的研究。很少从事治疗效果的经济研究。七十年代开始，卫生经济研究方法有了新的进展，用系统方法将投入与产出，资源与效益联系起来进行研究。到了八十年代，卫生经济学的讨论进一步深化，认识到，没有一个卫生保健制度能向人民提供在医疗技术上可能提供的一切东西。展望今后卫生经济学的发展前景，许多学者认为，应着重研究下列七个领域：

（1）卫生费用的发展趋势

西方卫生经济学认为，世界范围最大的卫生经济问题，是地区之间，各个阶层之间卫生费用的显著差异。它反映世界各国人民在接受卫生服务上存在十分严重的不公平现象，一方面，在发达国家国民生产总值愈多，用于卫生服务的比重也愈高；在发展中国家，国民生产总值愈少，其中用于卫生服务的比例也愈低。另一方面，就是在贫困的发展中国家，城市少数人享受高级的卫生保健，其水平不亚于发达国家，而广大农村的卫生费用几乎等于零。这种不合理的资源分配能不能改变？西方卫生经济学者呼吁，不要只限于揭露不公平的事实，而应该从理论到方法找到解决不公平现象的办法。有人认为，这是卫生经济学面临的最大挑战。

（2）卫生保健制度

西方卫生经济学的研究认为，卫生保健制度的差异似乎对保健质量的改善不起决定作用。总的说来，国家卫生服务制，全国健康保险制，社会健康保险制以及私人健康保险制均各有利有弊。但是，这决不等于说，卫生经济学在深入分析不同制度的相对效果上没有工作可做。例如，梅纳特(Maynard)和洛伯罗克（Ludbrook）在1981年对欧洲各国不同制度进行研究, 结果提示，荷兰的私人健康保险搞的不错。后来，魏尔（Ware）等（1986年）在美国进行的研究提示，按服务项目支付费用能对穷人提供较好的服务，似乎比不断浮动收费率的预付卫生保健制度好。美国兰德公司经济学家纽豪斯（Newhouse）的健康保险实验证明，个人负担部分费用对病人就医行为没有显著影响；哈佛大学的肖庆伦博士（美籍华人）为政府制订医师付费标准，并认为按服务项目付费制要优于对医师实行按诊断分类付费的办法（DRGs）。从理论上说，美国的健康维护组织（HM0）可以避免不必要的治疗，可以加强预防保健，但魏尔（Ware）发现，上述结论并不一定合乎实际。认为，按卫生问题付费是最好办法。但有人提出HM0病人的费用水平比按服务项目付费的病人费用水平低40％。总之，卫生经济学应该为建立经济有效的卫生保健制度做出贡献。

（3）内部市场

西方经济学家认为，只有两种分配资源的方法：一个是通过市场；一个是通过政府。据说，通过政府分配资源比较公平，但有两个缺点：第一，它使个人缺乏创造更多财富的积极性：第二，效率差，因为没有利润这个效率指标，很难判定什么是有效的工作，什么是无效的工作。 其实，公平是相对的，但是，有可能相对地减少人与人之间的差别。问题在于，在减少人与人之间差别的时候，不要把个人争取更大成就的经济刺激也消除了。上述公平与效率的冲突，在卫生经济学领域十分突出。到目前为止，西方卫生经济学家提出的最好处方是，在政府主管的制度下，建立“内部市场”。这就是一个把市场上存在的对效率的刺激，移植到一个不取决于个人支付能力的医疗保健市场中来。就是说要利用所谓模拟项目承包合同制度，去支付服务费用，尽可能与群众的需要相符合，用承包合同“购买”所需要的东西，好像发生市场交换行为一样。这也有许多困难要克服，克服这些困难是经济学家的责任。

其次是美国实行的健康维护组织HM0s。这种形式需要进一步改进。另外英国将医疗保健的购买力委托初级保健通科医师来掌握，利用竞争和规章制度来确保资源的合理使用。

（4）健康效益的衡量

在七十年代以前，卫生保健效益的衡量主要只限于对期望寿命的分析和死因顺位的分析。其它效益的衡量方法，比如说，手术次数，入院人数，实际上是对活动的衡量，并非对健康本身的衡量。因为，没有人因为一次患病做数次手术而兴高采烈。

因此，八十年代以来，出现了衡量医疗效益的新方法。它不仅研究生存，而且研究生活的质量。有两种方法，第一个称为“健康分布”（Health Profile），它衡量病人健康水平的办法是评价下列参数：疼痛、精力、睡眠和疾病。第二个方法称为“健康指数”。这个方法规定一系列“健康状况”，并给每一状况一个相对分数。

总之，对生活质量的衡量在今后会对卫生经济学的发展起十分重要的作用。但也有许多问题有待解决。例如，健康水平和寿命是否有可能成功地结合为某种计量单位，称为质量调整人年（QALYs），还有人引进失能（disability）概念，称为失能调整人年（DALYs）。健康指数象重量单位那样：1年20公斤，2年就是40公斤；还是象温度那样，今天15度，明天15度，不等于2天一共30度。这些问题也是卫生经济学在今后要加以解决的。

利用健康状况指数，卫生经济评价有了一种新形式，称为成本一效用分析。现在有人提出是否还应有一种新的形式，可以称为风险一效益分析。

（5）关于基本理论

前面主要讨论一些比较具体的问题。现在讨论比较抽象的理论问题。特别是关于标准的经济学概念“需求”与模糊的社会学概念“需要”之间的关系问题。需求（demand）是由个人支付能力和支付意愿决定的。不同商品与劳务，上述两个因素的影响是不同的。对一般商品一一面包，主要取决于支付意愿，但对于奢侈品一一项链，则支付能力起决定作用。卫生保健的需求也受支付能力和支付意愿的影响。但目前在西方发达国家，人们强调说，支付能力不应该成为个人获得卫生保健的障碍。

但是，一旦卫生保健服务处于零价格下，西方标准的经济学理论就失效了。需求不再是资源分配的尺度，需要成为比需求更重要的概念。但是，从经济上研究需要的确更加困难。如果有更好的食物，没有人需要黑面包。因此，西方卫生经济学面临着研究什么是“需要”的决定因素的难题。要给需要程度确定价值，还要研究人的价值，以及个人自由的价值。

现在，一个新的理论转变开始发生。在七十年代，西方卫生经济学认为医生是医疗需要的决策人，现在则有了新的认识。西方卫生经济学家认为，病人自己最了解自己的实际需要、最需要的治疗方式。可能这种治疗方式从医学观点看并不一定是最好的方式。因此，现在有人主张，在今后，卫生经济学研究的目标必须取决于病人自己认识的健康的最优化，而不应该考虑医师认为什么是病人最好的治疗方式。这就是西方经济学所谓的消费者主权原则一一这是经济学的基础。这个理论对于权威性的医疗专业来说，是很难被认识、被接受的。当然，卫生经济学的个人消费者主权，还应有社区消费者主权（区域卫生规划）。这些都是西方卫生经济学面对的困难的哲学问题，是今后卫生经济学发展中无法避免的。

（6）经济学与医学的结合

西方卫生经济学家认为，卫生经济研究的一个重要课题是更加密切地加强与医师的合作。例如，在衡量生活质量时，某些医师已经深深地卷入卫生经济研究。有资料表明，通过健康访问调查客观地衡量病人自己感受到的健康状况（认识到的需要），已经成为许多医务人员接受的观念。但是，合理分配资源的思想尚有一些医师不能接受。他们认为自己的医德责任要求他们对病人进行最好的治疗而不问其资源消费水平。尽管如此，也有资料表明，某些医疗专业的负责人已经有所认识。认识到医疗技术的可能性和资源的实际可供量之间的差距正在扩大。如何最好地分配资源，在什么情况下应该对病人进行治疗，与其说取决于医疗技术，不如说应该取决于经济可能性。如何使医务人员认识到正确经济原则对于医疗服务的重要价值，还有许多工作要做。

（7）卫生经济学的展望

西方卫生经济学的发展，不到40年。在40年间，卫生经济学研究的队伍迅速增加。仅就英国而言，目前有100多卫生经济学家。英国只有5000万人口，按此比例计算，我国12亿人口该有2400名卫生经济学专业人员。尽管如此，正如英国卫生经济学家B·Abel－Smith所说的，卫生经济学研究要进一步向人们证明自己的价值。许多西方卫生经济学家认为，在今后数十年，卫生经济学在改善国际卫生保健的效果方面起重大作用。但卫生经济学家有责任向政治家和医师证明这一点，使卫生经济学专业为更广泛的各界人士所承认。

 

三、中国卫生经济学的产生与发展

中国卫生经济学的产生与发展大体经历了三个阶段。

（1）孕育与诞生阶段

新中国成立后，卫生部门的经济工作者对卫生领域的经济问题，进行了认真的探索。但卫生经济学作为一门学科出现在卫生领域却只有二十几年的历史。

在党的十一届三中全会精神的指导下，卫生系统深入开展“实践是检验真理惟一标准”的讨论。1979年元旦，当时的卫生部长钱信忠根据党的十一届三中全会精神对新华社记者发表了卫生部门也要按经济规律办事的讲话，提出了运用经济手段管理卫生事业的课题。同年3月，卫生部总结推广了黑龙江省延寿县药品管理改革，吉林省德惠县科室核算等经验。卫生部、财政部和劳动总局联合发出“关于加强医院经济管理试点工作的通知”。同年7月，卫生部确定开展“五定”（定任务、床位、编制、业务技术指标、经费补助），使医院经济管理办法的内容扩展到定额管理、经济核算、考核奖惩等三方面。为了推动医院经济管理工作，卫生系统开始研究医院经济管理的理论与方法，着重探讨医院经济管理的必要性，内容以及如何评价医疗技术经济效果,如何开展以花钱省、治好病为目标的技术经济责任制的问题。1980年初，开展了对医疗成本和收费标准的研究与测算，发现在医院各领域，价值规律的作用不可忽视，发现医院亏本经营，恶性循环，并认为这是广大人民群众看病难、住院难的重要原因。但是，按照传统观念，医院是消费性的福利事业单位，医院职工的劳动是非生产性劳动，不创造价值。甚至认为医院是上层建筑而不是生产力。实践证明，如果不更新观念，医院经济管理很难深入下去。是从教科书的条条出发，还是从实践出发，经济理论面临挑战。总之，医院的经济管理孕育了中国卫生经济学的产生。

1980年9月，为了研究与解决医院经济管理当中提出的理论与实践问题，卫生部召开了一次医院经济管理座谈会，代表们就医院经济管理的重要性、指导原则和实施办法，展开了热烈的讨论，涉及到医务人员的劳动是不是创造价值的生产劳动，医务人员的劳动是否应该合理补偿，如何才能合理补偿，如何正确认识医疗效果与经济效果之间的关系，如何正确认识卫生事业的福利性等卫生经济的基本理论问题。讨论当中代表们借鉴了西方市场经济国家的卫生经济学，在会议的总结中，钱信忠部长指出“单纯依靠医院的经济管理解决不了卫生事业的经济问题”，围绕上述问题一场有重大实践意义的学术大讨论在我国卫生系统展开。在卫生部的指导下，1981年1月在武汉市召开了医院经济管理理论研究座谈会。1981年9月，在牡丹江市召开了“全国卫生经济学和医院经济管理学术讨论会”。会后，成立了中国卫生经济研究会筹委会。并决定筹办《卫生经济》杂志。经过一年的筹备，1983年中国卫生经济研究会成立大会和第一届年会在广州召开,成立了中国卫生经济研究会（后改为中国卫生经济学会），这标志着中国卫生经济学的诞生。

（二）初步发展阶段

中国卫生经济研究经过了初步发展。在理论研究方面，讨论了医务人员劳动性质以及合理补偿的必要性与途径问题；卫生事业性质以及宏观发展战略方针与微观经营方针问题；卫生工作社会效益与经济效益关系以及卫生工作效益综合评价原则问题。为了提高研究的水平和扩大研究成果的社会影响，卫生部在北京举办高层次卫生经济研讨会，国内知名专家许涤新、钱俊瑞参加了研讨。这使卫生经济在上述重大理论问题上有了相对统一的认识。首先，大多数研究承认了医务人员的劳动具有生产性质，或者说是一种对人类发展有效益的劳动，参与价值的形成与价值的分配，因此，为了使卫生事业继续进行和扩大发展，医务人员消耗的社会劳动必须合理补偿，这就为卫生事业实行多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金提供了理论根据。其次，许多研究报告热烈讨论了卫生事业的性质，肯定了卫生事业的性质取决于卫生事业在经济与社会发展中的地位与作用，卫生事业是社会保障系统的有机组成部分。所以，政府应该对卫生事业实行一定的福利政策，卫生事业是公益事业，但它不是一般的公益事业，而是需要政府实行一定福利政策的公益事业，卫生事业性质的讨论明确了政府财政仍然是卫生筹资的主要渠道，同时明确了多渠道、多形式筹集资金的必然性和重要性，明确了卫生事业的发展不仅要坚持社会效益，也要讲究经济效益。社会效益是卫生发展的目标，经济效益是实现目标的手段。卫生事业性质的讨论为制定宏观卫生发展战略和微观营运方针提供了理论依据。在政策研究方面，更新了观念，开阔了思路，其效果体现与落实在政策上。卫生工作必须以社会效益为准则，卫生事业是社会公益事业。在宏观政策上，卫生工作必须坚持预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，把卫生工作重点放到农村的战略方针。在微观营运上，则应主动适应改革开放的经济环境，坚持社会效益与经济效益统一的原则，把外延扩大，增加卫生投入和内涵挖潜，提高卫生工作效益结合起来，把救死扶伤，发扬革命人道主义精神与切实贯彻多劳多得原则，改善医务人员物质生活待遇，实现医务人员劳动价值结合起来。政策研究落实在计划上。我国卫生发展的“八五”计划，可以说是十年卫生经济研究成果转化为政府决策的范例。它改变了以往以卫生资源自身发展为目标的计划模式，实行以人民健康发展即卫生工作社会效益为发展目标的新模式。在实现计划目标的政策与措施的选择上，贯彻了成本有效性原则，注意成本效益评价，坚持预防为主，贯彻了内涵挖潜与外延扩大相结合的方针。政策研究的结果落实在卫生筹资上，首先，我们继续努力用多种方式开发领导层，争取政府增加对卫生的投入；与此同时，从实行“两种收费制度”开始，逐步调整医疗收费价格，在充分考虑企业和个人经济承受能力的前提下，收费价格的调整采取小步走、不停步的策略。与此同时，有选择地实行卫生防疫与妇幼保健的有偿服务收费制度，以及各种形式的保偿制。职工医疗制度改革的研究，农民合作医疗与保险的研究也取得了一定的进展。政策研究的结果落实在区域卫生发展研究和综合效益评价上。区域卫生发展与综合效益评价的研究在如何调整资源配置结构上进行了十分有益的探索。总之，二十年来卫生经济从理论研究向应用性政策研究迈出了可喜的一步。与此同时，也暴露了卫生经济研究队伍的一些不足与弱点。卫生经济是一门应用经济科学，从理论研究向应用性政策研究，对我们这支年轻的学术队伍提出了更高要求。不仅需要有坚实的理论基础，还需要充实许多周边的相关知识和技能。要脚踏实地深入基层调查研究，向社会学习，向群众学习，向国内外一切有学问有实践经验的专家、学者求教。只有这样，卫生经济学这门新兴的应用经济学科，才能牢固地建立起来，对卫生改革与发展发挥更大的作用。

（三）深入发展阶段

1992年春天，邓小平同志南巡讲话发表。接着中共中央第十四次代表大会把建立社会主义市场经济体制确立为我国经济改革的目标，卫生事业的改革与发展也要主动适应社会主义市场经济。在社会主义市场经济的大环境中，卫生改革与发展应该沿着什么方向前进，卫生事业在市场经济大环境中将处于什么样的地位，发挥什么样的作用，市场经济的宏观环境给卫生改革与发展提供了什么机遇，提出了什么新的挑战？这些重大理论与政策问题把卫生经济研究推向了一个新的阶段。

新阶段卫生经济研究的第一个特点，是各级卫生行政牵头组织纵向与横向协作，进行了各种形式的调查研究，就市场经济与卫生改革进行了全方位的多学科协作的课题研究，例如卫生防疫发展战略的研究、卫生人力发展研究、卫生服务总调查、卫生发展纲要的研究、农村合作医疗与保险的研究、职工医疗制度改革的研究，取得了十分可喜的进展。

新阶段卫生经济研究的第二个特点是世界银行经济发展学院与中国卫生部共同发起成立了“中国卫生经济培训与研究网络”。1991年6月，卫生部与世界银行经济发展学院签定了联合公报，成立了“中国卫生经济培训与研究网络”。该“网络”是世界银行在中国建立的四个培训网络之一。在卫生部的领导下，由卫生部卫生经济研究所及北京、上海、同济、华西、西安、哈尔滨、大连、山东、湖南等九所医科大学从事卫生经济研究与教学的人员组成。其宗旨是为加速我国卫生改革和发展，培训我国高层次卫生管理干部和中层计划财务管理干部，使他们能在当前经济转折时期，更新观念，适应市场经济的发展，转变自己工作的职能；积极开展卫生经济方面的研究，为我国卫生行政部门制定卫生经济政策提供科学的依据。使我国卫生经济的发展走上了一个新的阶段。

七年来，“卫生经济培训与研究网络”先后在北京、成都及南昌举办了高层管理干部研讨会，讨论主题涉及卫生资源的筹集和利用；农村卫生资源筹集；中国卫生经济理论与政策。邀请了世界银行官员及国内外著名经济学及卫生经济学家共同切磋讨论。1994年9月，“网络”又协助中国卫生经济学会举办“海峡两岸卫生经济学术研讨会”，交流两岸卫生体制及健康保险改革方面的经验。卫生经济学从无到有，研究队伍从小到大，研究领域从狭窄逐步拓宽，研究水平逐步由浅入深。在以下十大领域取得重大进展：

1、关于我国卫生事业的性质。首先，卫生经济研究明确了卫生事业的一般经济性质。卫生服务具有生产性质。卫生人员的劳动是生产劳动，卫生行业属于第三产业，卫生服务是对人力资源的投资，不仅是健康投资，对经济建设有贡献；而且是健康发展，对人类生命质量的提高有贡献。第二，卫生经济研究明确了卫生事业在市场经济中的特殊生产性质。大多数卫生服务是公共产品或劳务，是具有外部作用的公益性产品或劳务，即使是一些个人卫生服务，也具有风险和不确定性，所以，卫生事业属于社会公益事业。政府对社会公益事业负有不容推卸的责任，政府通过在卫生事业实行一定的福利政策来承担起它对人民应尽的责任。

2、关于卫生事业的地位与作用。中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定指出：人人享有卫生保健，全民族健康素质的不断提高，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，是社会主义精神文明建设的重要内容，是经济和社会可持续发展的重要保障。这段话，从理论上归纳概括了卫生事业的地位与作用。卫生经济研究对于上述理论概括的形成发挥了重要作用。

3、关于卫生事业的市场环境与政府作用。卫生经济学界对于市场经济大环境下卫生事业的发展规律进行了深入的探讨。普遍认为，卫生事业的发展要与市场经济的发展相适应。与此同时，也清醒地认识到，单纯依靠市场机制不能实现卫生资源的合理配置，必须在有效发挥市场机制积极作用的同时，充分发挥政府对卫生资源合理配置的宏观调控作用。利用卫生经济政策和经济杠杆，有效发挥市场机制积极作用，限制与克服市场机制消极作用，实现卫生资源的合理配置。

4、关于健康保障制度的建设。经过改革开放以来十几年的探索，从理论上已经明确，中国城乡健康保障制度的建设，要从中国具体国情出发，广泛借鉴与参考各国成功的经验和失败的教训．努力走出一条既符合市场经济一般规律，又符合中国具体国情与邓小平同志关于建设有中国特色社会主义理论的中国健康保障制度建设的新道路。城市职工医疗保险制度的改革，在筹资上采取大病统筹与职工个人账户相结合的办法；在支付方式上，要改变目前实行的按服务项目付费的办法，实行各种形式的预付制。乡村农民的医疗保障，要继续完善与推广各种形式的具有互助合作性质的医疗保障制度，在鼓励农民互助合作的同时，政府

应该筹集一定资金，解决乡村贫民的卫生筹资问题。

5、关于区域卫生发展规划的理论与实践。在市场经济条件下政府还要不要对卫生发展实行有计划的宏观指导和调控，以及如何对卫生发展实行有计划的宏观指导和调控的问题，是一个迫切需要解决的理论与实践问题。卫生经济研究对这个问题进行了深入的研究，取得重大进展。首先，卫生经济研究从理论到实践论证了在市场经济条件下政府对卫生发展实行有计划的宏观指导和调控的必要性，以及在卫生领域市场失灵的环境下对卫生发展实行有计划的宏观指导和调控的基本卫生经济政策——制订与实施区域卫生规划的问题，进行了大规模的现场研究，解决了方向道路和指导原则问题。

6、关于市场经济条件下宏观卫生资金运动（Health financing）的研究。对市场经济条件下宏观卫生资金运动规律性的研究，与政府卫生资金筹集、分配与使用的经济政策的制订、实施与评价有十分密切的关系。近年来，卫生部卫生经济培训与研究网络多次举行国际、国内高层次卫生筹资研讨会，帮助世界银行对我国卫生筹资进行系统研究，与国际卫生政策项目、国际儿童基金会、哈佛大学合作开展中国农村贫困地区卫生筹资与组织的研究。这些研究活动使我们对市场经济条件下卫生资金运动规律有了比较深刻的认识。特别是，明确了政府调控的内部医疗市场上需方卫生筹资的重要性，以及政府在组织有调控的内部医疗市场和组织需方卫生筹资上负有不可推卸的责任。明确了组织社区保健和社区卫生筹资对组织有调控的内部医疗市场和组织需方卫生筹资上可以发挥的重要作用。

7、关于卫生总费用。在世界银行和中国政府有关部委的关怀与指导下，中国卫生总费用的研究取得很大进展，一个与国际卫生费用核算体系逐步接轨的中国卫生总费用核算体系开始形成。卫生总费用数据信息的分析评价已经对政府卫生经济政策的制订与评价，特别是卫生筹资政策的制订与评价发挥重要作用。卫生总费用指标已经写入中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定。

8、关于政府职能的转变。从计划经济向市场经济转变，客观上要求政府职能发生相应的转变。政府从企业的绝对管理者，转变为企业的相对管理者，只管宏观调控与协调服务，不管微观操作和运行；从企业最大的老板，转变为企业最大的顾客。在卫生领域，由于卫生服务的公益性，由于卫生领域市场功能失灵，政府仍需从供方支持卫生服务提供者，尤其是在体制转变时期；但政府财政支持的重点要逐步从对卫生服务提供者实施供方财政支持为主，转变为对卫生服务提供者实施需方财政支持为主。

9、关于卫生服务提供者的行为规范。在市场经济条件下，卫生服务提供者组织与企业不同，它们中间的大多数是非营利组织，经营目的不是利润，而是为人民健康服务。卫生服务提供者组织的领导人需经政府批准，医生需有政府颁发的行医证书。为了利用市场机制，提高卫生服务提供者的效率和积极性，政府应给予卫生服务提供者自主经营的权利，并通过政府财政从供需双方对卫生服务提供者投入时所采用的支付方式去调控和规范卫生服务提供者的行为。所以，如何设计适应市场经济的卫生财政预算投入的支付方式是迫切需要解决的政府卫生经济问题。

10、卫生经济学科建设和队伍建设。经过近二十年的努力，中国卫生经济学的学科建设和队伍建设都有很大进展。许多高等医学院校组建了卫生经济学教研室，已有近百名卫生经济学专职教师；卫生部卫生经济研究所己有近二十名专职的研究人员。从学术梯队看，已有十余名获得相当学术成就的著名教授；中青年教师中，有1／2以上在国内外获得学位，有些中青年教师正在国内外攻读博士学位。卫生部通过卫生经济网络将这些教学研究人员组织起来，发挥了团队优势，在卫生政策研究与教学中发挥了很大作用。卫生部利用卫生经济学会和各种形式的协作组，开展群众性的卫生经济研究，发挥了更大的作用。现在我们已有数以千计的学术论文在国内外杂志上发表，有许多卫生经济研究成果获奖。出版了许多教材和专著。卫生经济研究队伍的显著特点和优点，就是学术研究与实践紧密结合，逐步从仅仅解释现行政策，到为政府制订、实施与评价政策和规划提供理论与方法学的根据，发挥学术对实践的指导作用。

卫生经济学在我国还是一门比较年轻的学科。邓小平同志关于建设有中国特色社会主义的理论和《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》为社会主义市场经济体制制订了总体框架，也为我国卫生经济学的发展和研究指出了明确方向。中共第十五次代表大会的报告确立了邓小平理论的历史地位和指导意义，我们应该认真学习，适应市场经济的新形势，为发展具有中国特色的卫生经济学而努力。

 

四、卫生经济学研究对象和方法

（一） 卫生经济学的研究对象和任务

卫生经济学研究卫生系统在提供卫生服务时发生的经济关系和经济活动。卫生经济学的任务，就是揭示上述经济关系和经济活动的规律，以便最优地筹集、开发、分配和使用卫生资源，达到提高卫生经济效益和社会效益的目的。

首先，卫生经济学研究卫生资源的开发。卫生资源指的是提供卫生服务时使用的各种经济资源。包括人力资源、物质资源以及信息资源。卫生资源的开发，不仅是卫生部门广大职工的共同努力，而且反映社会经济发展对卫生系统的积极影响。寻找和扩大开发卫生资源的途径、研究如何合理组织卫生资源的开发过程，是卫生经济学的一个重要课题。由于卫生事业是劳动密集行业和智力密集行业，因此，卫生人力资源的开发，是卫生经济研究的一个重要课题。此外，卫生技术的开发、卫生设施的建设，卫生信息的收集、整理、开发、利用，也是卫生资源开发的重要领域。

第二，卫生经济学研究卫生资源的筹集和合理分配．卫生资源的筹集和分配是否合理，对于发挥这些资源的作用影响很大。在一定的社会经济条件下，可供卫生服务使用的资源是有限的。有限的卫生资源怎样分配、分配多少？卫生工作有很多不同的目标，在不同目标之间如何分配？实现同一个卫生目标有许多不同的方法和措施，在不同方法与措施之间如何分配：什么分配制度是合理的，怎样分配才能做到既有效率又公平合理？等等。卫生资源的筹集与分配往往可以用货币价值形式总括地加以反映，表现为卫生资金筹集与费用支出情况。

第三，卫生经济学研究卫生资源的最优使用。这就是说，要研究如何才能充分发挥现有卫生资源的效率、发挥它的潜力。使人尽其才，物尽其用。只有正确处理国家、集体与个人之间的经济利益关系，协调卫生服务需要、需求与卫生资源供给之间的关系，认真开展区域卫生规划和卫生机构经济核算，才能提高卫生工作的效率、卫生保健效果和社会经济效益。

第四，卫生经济学研究卫生资源使用的目的。卫生资源的使用过程也就是卫生服务过程。但是，卫生服务本身，并不是使用卫生资源的最终目的。卫生工作的最终目的是为了保护人民的健康，是为了使人民的健康得到尽可能充分的发展。因此，我们不能简单地根据卫生服务的数量和质量来评价卫生工作的效果与效益。卫生服务是健康投资，它的效益，要由人民健康水平的提高，社会经济的发展，人民福利的满足来评价与衡量。如何正确评价与衡量卫生工作的效益，是卫生经济学研究的重要课题。

第五，卫生经济学研究与卫生工作、人民健康密切相关的经济活动。卫生这个词，在这里有两重意义。一方面是指健康，另一方面泛指卫生服务，卫生条件。社会生活当中，有不少活动，虽然不是卫生服务，但是，他们可以扩大、增强、维持卫生服务的影响，也可以缩小、妨碍卫生服务的影响。可以增进，也可以损害人民的健康。因此，认真研究与卫生有关的经济活动，是卫生工作的重要任务。从卫生工作的角度来研究这些经济活动的规律，就成为卫生经济学十分重要的研究题目。

总之，卫生经济学不仅仅是研究卫生服务的经济学，它还是研究健康与疾病的经济学。它不仅仅只局限于研究卫生部门内部的经济问题，而且要运用系统方法认真研究社会与经济生活的宏观环境对卫生服务，对人民健康的影响，进而研究卫生服务系统对人民健康的影响，特别是通过对人民健康的影响，进而研究卫生服务系统对宏观的社会经济生活所发挥的影响。

因此，卫生经济学不仅仅是一门部门经济学，它还是一门边缘经济学。从一定意义上说，卫生经济学主要是一门边缘经济学，它要求我们在研究与卫生服务相关的各种经济问题时，时刻都要使自己站在整个社会、整个经济发展的高度，把增进健康和防治疾病的社会效益当作卫生经济学研究工作的准则。

（二）卫生经济学的研究方法

唯物辩证法是卫生经济学方法论的基础。唯物辩证法在卫生经济学研究过程中的具体运用，是通过抽象法、矛盾分析法、以及系统分析法实现的。

抽象法就是从现象到本质，又用本质来说明现象的方法。这种方法实质上就是排除次要矛盾因素的干扰，找出规律，形成经济范畴，并用经济范畴说明具体现象。所以，科学的抽象方法包括互相联系的两个方面：一方面是从具体到抽象，从现象到本质；另一方面是从抽象到具体，从本质到现象。前者是研究问题的方法，后者是叙述问题的方法。

卫生经济学研究的对象是卫生服务过程中发生的经济关系与经济活动。这类复杂的社会经济活动，是几乎不可能利用实验设计等人工条件，使对象处于不受干扰的地方，在纯粹形态下进行研究的。正如马克思所述：“分析经济形式，既不能用显微镜，也不能用化学试剂。二者都必须用抽象力来代替。”（马克思：《资本论》《马克思恩格斯全集》，第23卷，第8页）。因此，为了更有效地发展卫生经济学，必须善于运用抽象方法。

矛盾分析法就是运用对立统一规律分析社会经济现象的方法。对立统一规律是唯物辩证法的核心。它反映着一切事物的内在联系和发展变化的根本原因，是世界一切事物运动的普遍规律。卫生经济学所研究的经济关系与经济活动，有其固有的内在矛盾，这就是卫生资源利用与卫生保健制度之间的矛盾。

唯物辩证法告诉我们，世界的各种现象不是彼此孤立地存在的，而是互相制约、互相联系着的整体。因此，我们对卫生经济现象的研究，也不能孤立地考察，而必须把他们与周围各种现象联系起来进行考察。卫生系统，要作为整个社会经济系统的一个环节来加以考察与研究。这就是说，在研究卫生经济问题时，要运用系统分析的方法，从内外环境的相互联系中去研究卫生系统，研究卫生服务与健康，经济发展之间的相互关系。

运用系统分析的方法研究卫生经济问题，常常采用下列具体方法：

第一，投入产出分析。投入，反映环境对系统的作用；产出反映系统对环境的作用。投入产出分析方法分析环境与系统的相互作用，寻找其中的数量关系与发展趋势，研究其合理性和规律性。使用的方法主要是卫生经济评价方法，计量经济分析方法。

第二，需要、需求与供给分析。通过健康访问调查，研究居民对卫生服务的需要，有支付能力的需求，预测与计算卫生资源的需要量；通过对卫生资源的现状分析和对开发卫生资源的潜力的研究，预测和计算卫生资源可供量；然后，以卫生资源的利用效率为中间环节将卫生资源需要量与可供量联系到一起，求得动态平衡。这是卫生计划与管理的基本方法。例如，微观经济学需求与供给分析，计量经济分析，以及宏观经济学关于总需求总供给平衡的研究。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

前言

在党的十一届三中全会正确路线、方针、政策指引下，随着国民经济调整、改革工作的不断深入发展，卫生经济学的研究工作从无到有地开展起来了，这对卫生事业的发展必将起到重要的推动作用。

长期以来，在卫生事业建设上，由于不重视或根本否认客观经济规律对卫生事业的支配作用，造成了不讲经济核算，不讲经济效果，不讲经济效率，不计成本，不讲积累的现象。片面地把卫生事业看成是纯消费事业，不了解卫生事业是为再生产劳动力服务的，是人力投资的组成部分，它对社会再生产，发挥着积极的生产作用。卫生经济学就是运用社会主义经济学原理，研究在卫生事业建设中客观经济规律的表现形式和特点的科学。无论从事任何事业，都必须遵循它本身所具有的客观规律，违背客观规律的蛮干，是逃脱不了惩罚的。十年浩劫，造成国民经济濒临崩溃边缘的历史教训，我们永远也不应该忘记。

我省一些有志于卫生经济学研究的同志，发自对党的卫生事业的责任感，他们不耻下问、博采众议，广集资料，调查研究，埋头探索，终于在卫生经济学的领域里迈出了可贵的第一步，这是值得赞扬的。这里发表的哈尔滨医科大学马列主义教研室杜乐勋同志编写的《卫生经济学若干问题》，就是一个初步的尝试。

为了加强卫生事业的科学管理，不断提高卫生事业的经济管理水平；为了把卫生经济学的研究工作不断引向深入，给从事这项研究工作的同志提供更多的可供借鉴的资料，我们将陆续编印一些这方面的材料，作为大家的参考。

我们期望着有更多的卫生经济学的研究论著出现。

 

            黑龙江省卫生厅

一、什么是卫生经济学

卫生经济学研究卫生、人口和经济发展之间的互相制约和互相联系。马克思主义认为，人类社会的生存和发展，要有两种生产，即人口的生产和物质资料的生产。这两种生产之间，存在着十分密切的联系，它们互相依存，互相制约。物质资料的再生产，要以劳动人口的再生产为前提；人口的再生产，也要以一定的生产资料和生活资料为前提，人口生产和物质生产之间的互相制约和联系，要经由许多渠道。像教育、体育、营养、住房、环境等等。重要途径之一就是卫生事业。大家知道，人口的再生产，就是维持和延续生命。医疗卫生和环境保护，是生命活动正常进行的一些重要条件。医疗卫生事业，通过对人类生命活动的调节，特别是对有劳动能力的人口的生命的调节，对社会经济的发展，起重大的作用；而社会经济的发展，又通过卫生事业的人力投资和技术投资，在很大程度上决定卫生事业的发展，进而对人口的再生产，包括劳动力的再生产，以重大的影响。所以，我们可以说，卫生经济学就是研究人口生产和物质生产之间，如何通过卫生事业这一渠道，发生相互制约和互相影响的。

传统的看法认为，人口的再生产是以家庭为单位的。如果把人口的再生产，只狭隘地看成养儿育女，也许可以勉强地这样认识。社会发展到了今天，人口的再生产早已不只是家庭这个狭隘的圈子所能容纳的。在人类社会发展的一定阶段，家庭曾经是人口再生产的单位。人口的再生产是在家庭里进行的。然而，在历史上，家庭不仅是人口再生产的基层单位，而且也曾经是物质再生产的基层单位。人类社会的发展，使家庭逐步地摆脱作为人口再生产的基层单位的职能。从遗传咨询、产前诊断、选择流产和围产期护理开始，经由妇婴保健、幼儿保育、学校卫生，直到劳动能力的健康成长和保健，医疗卫生事业积极参与人口的再生产过程。包括教育事业、文体事业在内的许多行业，也在为人口的再生产，特别是劳动人口的再生产贡献力量。今后，家庭在人口再生产中的作用，还要进一步降低，人口的再生产，尤其是劳动力的再生产，也会成为一个社会化的事业。人口的再生产过程，就不仅仅只存在于家庭关系的网络之下，而且也存在于社会经济关系的网络之下。因此，医疗卫生事业的社会化，使它日益发展为一个宏大的经济事业，成为经济分析的对象。

卫生经济学研究的中心课题，是分配于防治疾病和增进健康的经济资源的最优使用，即医疗卫生技术的经济效果。社会对卫生事业的人力投资和技术投资，是卫生经济分析的投入量；预防、治疗、康复等卫生服务对人类生命活动的调节，包括对有劳动能力的人口的生命活动和劳动能力的调节，是卫生经济分析的产出量。卫生经济学，要从宏观经济学和微观经济学角度，运用经济数学模型或运筹学模型，对卫生事业进行成本—效果分析、成本—效益分析、和投入—产出分析。

卫生事业对经济发展的积极作用。有一种观点认为，卫生事业越发展，人口数量越多，消费者越多，人民对保健服务的需求水平越高，保健费用支出越多。因此，他们认为卫生事业的发展对经济发展起消极作用。但是大多数研究者不赞同上述观点。第一，卫生事业的发展是人口增长的重要原因之一，但不是人口增长的主要原因。按人口平均的收入水平，营养和教育水平，都对人口数量的增长有重要的影响。第二，卫生事业的发展对人口期望寿命的影响，主要并不在于使期望寿命有显著延长，而在于使幼儿，青少年死亡率下降，按年龄分组的死亡率数字说明这种关联。因此，认为卫生事业的发展，使人口老化，从而不利于经济发展的观点，未必有充分的证据。第三，卫生事业的发展，加强了初级保健，提高了人民的健康水平，尤其是大力发展集约性医疗护理活动，发展老年医学和老年病院，使人口健康质量提高，使老年人得到社会的关怀，使中青年人无后顾之忧。反过来，可使人民减弱对人口数量的期望和要求。某些发达国家，人口出现负增长，除劳动保险外，重要原因之一，就是有发达的医疗保健事业，特别是有发达的老年医学和老年病院，例如，美国护理之家对老年病人进行精心的护理和初步的治疗，完全可以不需要家属和子女陪护。这就进一步从社会上降低“养儿防老”、“养儿防病”这些旧观念的价值。所以，在我国大力发展护理专业，提高护理服务的质量，巩固和发展农村初级保健网，不失为控制人口发展的一项积极有效的方法。第四，卫生保健费用不仅是一种福利，而且是一种投资，是社会重要的健康投资。健康是社会重要的生命财富。要想发展物质生产和非物质生产，人类必须付出代价。其中，就包括健康。这就是说，为了发展经济，人类必须支付一定的健康成本。因为，高健康质量的人口所代表的健康财富，等于倍加的低健康质量人口所代表的健康财富。所以，在人口数量要严加控制的条件下，发展卫生事业，提高现有人口的健康质量，即提高生命质量，是增加健康财富的重要途径。第五，要正确认识保健事业的任务。不能认为，保健服务只限于使人长寿和不生病。保健事业的任务是抚育，保护和修复劳动力。要使人们在接受保健服务之后，朝气蓬勃地投入社会主义建设。因此，保健事业不仅要从临床医学上研究如何防病治病，还要从社会医学、医学心理学、医学伦理学和其他行为科学上，研究如何使病人体会到党的关怀，社会主义祖国的温暖，并使他们满意地重返工作岗位。这是衡量医疗质量的根本标准之一。所以，我们对健康概念的认识，不能过于狭隘。健康的人，应该认为是能够对社会做出积极贡献的人。世界卫生组织认为，健康是身心健康和社会康福。这个说法，也有一定道理。最后，医务人员也是开展计划生育的一支不可缺少的技术队伍。计划生育方法的改善，要靠广大实验医学、临床医学和社会医学工作者的努力。

总之，卫生经济学认为，卫生事业通过对人口，特别是劳动力的积极影响，对社会经济的发展，有积极的生产作用。卫生事业是重要的健康投资。那种只从消费的观点、福利的观点来认识卫生事业的经济作用，认为卫生事业越发展，消费者越多，人口越多，对经济发展只起消极作用的观点，是不能成立的。

保健事业对健康的积极作用。近来，有人对用于卫生保健事业的经济资源的使用效果表示怀疑。认为，用于健康的投资并没有使人民的健康状况有什么明显的改善，甚至对人民的健康有害。其根据如下：一、医疗活动对于改善人民期望寿命的作用下降。近十年来，世界发达国家医疗费用剧增而死亡率变化不大；二、有人分析改善死亡率的历史，发现医学进步和死亡率的下降关系不大；三、有人认为各年龄组死亡率下降到一定限度之后，医疗和卫生科研对健康的影响将达到极限；四、不必要的医疗技术，选择性医疗技术，辩护性医疗技术，造成经济资源的巨大浪费，对健康有害无益；五、医源性疾病和医疗事故已经成为死亡和病残的重要原因。六、除了死亡率以外，失能率是居民健康状况的重要尺度，但据美国统计，在过去数十年，丧失工作日的数目有上升趋势。由于死亡率和失能率没有明显进展，因此，认为用于卫生事业的经济资源收益甚小。

但是，许多卫生经济学家不赞成上述结论。他们指出，死亡率和失能率并不是健康改善的好尺度。这两个指标并不能充分反映医疗保健服务的目的。

当流行性传染病威胁人民生命时，死亡率是一个合适的标准。在二十世纪初，一家四个孩子就有一个养不到成人。现在，情况发生变化，死亡率的明显下降反映的是过去的成就。现在，医学的重点发生变化，医学的目的是使人民的生活更加富有活力，富有创造性。

同样，失能率的增加并不必然反映保健事业的失败。因此，失能率的增加，在一定程度上，是医学进步的结果。过去，无医可治的慢性病患者，现在可以带着暂时的或永久性的损伤生存下去。此外，收入水平、教育水平、公费医疗制度，以及对待职业和工作的态度等都会对失能率有很大影响，因此，不能认为失能率的增加，就是保健事业的失败。

因此，有人主张用新的尺度来衡量健康的进展。不再使用死亡率和失能率这些相形见绌的尺度。

有人指出，目前的大多数保健措施，目的在于减轻病痛，而不在于治愈疾病；不是使病人完全恢复健康，而是使病人恢复工作能力。因此，提出“健康状况”、“功能状况”、“生命质量”，“功能性健康改变”等新的尺度来衡量保健事业的效果。柯克提出，用《六D》作为衡量保健事业效果的指标。即：“疾病”、“死亡”、“丧失工作能力”、“不舒服”、“不满意”、“关怀”等（因这些词的英文都以D为首母）。

总之，怎样正确认识卫生事业的社会作用和发展卫生事业的目的，是卫生经济学首先要解决的问题。卫生事业应该对社会经济发展发挥积极的推动作用，对人民健康起积极作用。消极和悲观的论点是错误的。但是消极和悲观的论点，也是大量事实在人们头脑里的反映。现实存在的卫生事业是有消极方面。存在这些消极方面，不能责怪医疗技术，而应该从保健制度中寻找答案。只有按照医疗技术发展和社会经济发展的要求，及时调整和改革保健制度，上述消极影响才能缩小，乃至消失。卫生事业的社会目的，即为社会经济发展服务，为人民健康服务，才能真正有效的实现。

 

二、卫生经济学的产生和发展

在我们国家里，边缘科学很难发展，可是在世界上，边缘科学都很兴旺发达。卫生经济学就是一个例证。例如，著名的医学文献索引《Index  Medicus》就有三个主题涉及卫生经济学和医院经济管理。一个叫卫生经济学，一个叫医疗经济学，一个叫医院经济学，还有护理经济学。在这些主题下面，文献是不少的。许多著名的医学杂志，象《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》、《美国医学协会杂志》、《美国公共卫生杂志》、《医疗保健》、《国际卫生事业杂志》、《社会科学和医学》……都经常有卫生经济学的论文。许多著名的经济学杂志，象《人力资源杂志》、《政治经济学杂志》、《美国经济评论》也经常发表卫生经济学论文，在荷兰，有一个著名的医学文摘杂志，叫《荷兰医学文摘》。它有内科分册、外科分册、妇产科分册、生理学分册……什么分册都有。还有一个分册，叫做医院管理和卫生经济学分册。把全世界有关医院管理和卫生经济学的论文，都做了文摘。

有关卫生经济学的论文，在世界卫生组织的出版物里大量发表。世界卫生组织，可以说是卫生经济学最有力的鼓吹者，也是最大的研究中心。这个组织还有三个卫生经济学顾问，一个是伦敦经济学和政治科学学院的艾贝尔·史密斯教授；一个是华沙计划和统计中心学院社会计划研究所的库纳教授；一个是美国威斯康星大学的威斯伯罗特教授。

其他的研究机构，像美国密执安大学就有一个公共卫生经济学研究所，瑞士就有一个卫生和社会经济研究所。

此外，还出版了不少卫生经济学的图书。象美国公共卫生处出版社的《卫生经济学丛书》。其他图书也不少。例如，世界卫生组织出版的《卫生经济学》、《卫生人力计划》、《卫生计划和社会经济发展之间的相互关系》等。还有纽豪斯：《医疗经济学》、福契：《谁该活着？卫生、经济学和社会选择》、库里斯和威斯特合写的《卫生经济学》等等。

为了开展卫生经济学的研究，世界各国经常举行学术讨论会，这在下面还要介绍。

总之，在国外，卫生经济学不是很冷门，而是很热闹。但是，在我国，由于管理落后，而且对管理问题也不像是当作一门科学来研究。另外，对外国的经济学有一种片面的看法。片面地理解马克思的一段话。马克思在《资本论》第一卷，第二版跋里写道：“法国和英国的资产阶级夺得了政权。从那时起，阶级斗争在实践方面和理论方面采取了日益鲜明的和带有威胁性的形式。它敲响了科学的资产阶级经济学的丧钟。现在不再是这个或那个原理是否正确，而是它对资本有利还是有害，方便还是不方便，违背警章还是不违背警章。不偏不倚的研究让位于豢养的文丐的争斗。公正无私的科学探讨让位于辩护士的坏心恶意。……（《马克思恩格斯全集》第23卷，第17页）。因为有了这段话，在左的影响下，当代资产阶级经济学，就被认为都是反动的，都是假科学，都是骗人的。没有借鉴和参考的价值。于是，我们这些搞理论经济学的同志，除非是研究经济学说史，研究现代资产阶级经济思想，为了找个靶好打，才去翻翻外国的经济学文献。否则，根本就用不着去看外国经济学文献。这都是过去的事情了。三中全会以后，经济学界在这个问题上，也有突破。就是说，外国的经济学，总的说来，它的理论基础是不科学的，但不等于都不科学，都是骗人的鬼话。资产阶级不研究经济规律，他的日子也过不下去。他现在混得还可以，还没有去见上帝，说明他们对经济规律不能说一点也没有研究。所以，对马克思的那段话，不能做形而上学的、机械的理解。其实，对于这个问题，列宁早就给我们树立了榜样。列宁写《帝国主义论》就利用了资产阶级经济学家霍布森的著作。当然，这些都已过去。现在情况已有重大的变化。正是由于这种情况，卫生经济学在国外已经很热闹，我们国内还是冷冷清清，无人问津。直到今天，才提到日程上来。所以，我们才有必要在这里对卫生经济学的产生和发展作一个历史的回顾。

卫生经济学是本世纪五十年代开始形成的。一九五二年，有个人叫摩尔达尔。这个人在《世界卫生组织记事》杂志上，发表了卫生经济学的一篇据认为是经典性的论文。题目叫《卫生的经济方面》。世界卫生组织认为，这个人是研究卫生对于经济的重要意义的最早的经济学家之一。

一九五七年，世界卫生组织成立一个研究小组，计算健康水平。研究报告指出，在计算人民群众的生活水平时，不能忽略对健康水平的计算，认为健康水平的高低，是生活水平高低的重要内容。

一九五八年，默希金在华盛顿出版的《公共卫生报告》中发表论文：《卫生经济学的定义》。认为，卫生经济学研究分配于治疗疾病和增进健康的经济资源的最优使用。主要问题有两个：（一）卫生服务“市场”的组织（二）健康投资的经济作用。

一九六二年，默希金又在《政治经济学杂志》上发表重要文章：《健康是一个投资》。论文进一步强调健康的经济作用，认为人是需要投资的资本。为了增加人的生产能力，必须投资。他还讨论了健康投资所起的作用，而且分析作为人力资本的两大部分，一个是教育，一个是卫生，它们之间有相同的地方和不同的地方。他还进一步研究消灭疾病对生产力的收获。卫生事业是为了消灭疾病，消灭疾病对生产力的发展是有重大作用的。他评价了改善卫生对生产有那些好处，而且计算了，把孩子带到能够生产，能够成为一个劳动力所需要花费的费用。

一九六三年，赛尔在《英国医学杂志》上发表论文，题目叫《医疗保健的经济效益》。论文阐述了医疗保健的经济效益。他认为，那种认为卫生费用不能增加国民收入的观点是不对的。他说，卫生费用是能增加国民收入的。他强调指出，卫生费用是一种投资性费用，而不仅仅是一种消费性费用。同时，他又承认经济效益是卫生保健事业的一个副产品，不是卫生保健事业的主要目的。

一九六六年，法国人德斯坦发表一篇论文，讨论《怎样使卫生计划和经济发展计划结合》。论文认为，健康是经济发展的手段，也是经济发展的结果，是经济发展的一个目标。从经济分析的观点看，健康或卫生既不纯粹是消费，也不纯粹是生产。他认为，传统的经济分类法对卫生的经济性质说得不很清楚。他认为，卫生是保证个人和社会生存所必需的，不可压缩的消费，也是一种发展性消费，即对经济发展有益的消费。因为它使个人更有生产力，提高全体人民的满足水平。他认为，卫生事业的经济作用有两个：一个直接作用——增加满意；二是间接作用——增加和改善劳动力，从而增加生产。

一九六七年，赖斯等在《美国公共卫生杂志》发表论文《人的生命的经济价值》，认为人的经济价值是由他的生产能力来确定的。要考虑两个因素：一个每一年龄组的平均收入；二是每一年龄组的期望寿命。这两个因素一定，人口的经济价值就确定了。

一九六七年，泰罗等在《科学》杂志发表论文。题目是《卫生、人口和经济发展》。论述了经济发展对卫生事业有什么影响，以及卫生事业发展对人口发展的影响，进而对经济发展的影响。作者认为，健康是发展中国家人民特别重要的一种财富。因为在发展中国家里，人口增长过快，于是使人们误会，认为卫生计划太有效了。要卫生事业对人口增长过快负责。作者认为，这种看法是不对的。一方面，卫生事业的发展对经济发展有现实的积极作用，它增加和改善劳动力，改变人们的思想和行为；另一方面，最低限度的健康水平，才能使人民同意接受计划生育的主张，最低限度的卫生组织水平，才能实行计划生育的各项措施。总之，他认为，在发展中国家里把卫生活动保持在相当的水平，不仅从人道主义观点看是正确的，从经济观点看也是正确的。

同一年，艾贝尔·史密斯在世界卫生组织出版的《世界卫生论文集》里发表论文：“卫生费用的国际性研究和它同卫生计划的联系”。该文对不同国家卫生事业费用进行对比分析，主张建立标准化的全国卫生核算系统，使国际间的比较分析成为可能。作者还强调指出，研究卫生费用的时候，如果不同时研究卫生事业的效果，那么，这种研究的意义就是很有限的。

一九六八年六月二十五日——七月五日，在莫斯科召开了卫生经济学的讨论会。这次讨论会是在世界卫生组织主持下召开的。会议的主要结果是形成了一个论文集，题目是《健康和疾病的经济学》。会议讨论的中心问题是在决定如何最优地使用供卫生部门使用的经济资源时，卫生经济学能起什么作用。认为，卫生经济学的一个基本任务，是“卫生产业”的管理和卫生事业的效果。

一九七一年，法国人布鲁耐特一捷利写了一本书：《试论卫生经济学》。这本书是法国卫生经济学领域一部重要著作。该书第一部分研究卫生部门的生产单位的结构。它的特征以及这些单位如何组织医疗服务。第二部分研究卫生部门的运行机制。说明医疗事业是怎样运转的。投入量是医务工作和资本；产出量是医疗消费。本书还研究卫生费用的效益和人的经济价值问题，研究做工作对人口健康的影响，即经济活动的健康成本。还研究全国疾病的经济成本。

一九七三年七月二日到七月十六日，世界卫生组织在日内瓦举行了一次国际卫生经济学的讨论会，有十八名专家参加了讨论会。结果发表一本小册子《卫生经济学》。讨论了卫生经济学的宏观问题和微观问题。

一九七九年十一月，国际医学科学组织在日内瓦举行第十三次会议。讨论了以下四个问题：一、从经济角度研究卫生事业；二、卫生事业人力资源和技术资源的经济方面；三、卫生组织的财务问题；四、进一步的研究和改革。

以上就是西方各国卫生经济学研究的概况。从以上的介绍中，可以看出，卫生经济学有一个重要的理论基础，就是所谓人力资本的理论。因此，有必要再进一步介绍这个理论。

 

三、生命财富和健康投资

经济学通常认为，能直接提供物质产品的部门是生产部门，不能直接提供物质产品的部门，譬如卫生部门，是消费部门，或非生产部门。可是，现在大家都承认，改善卫生状况是社会经济发展的一个重要目标。经济发展客观上要求有高质量的劳动力。这种高质量的劳动力要靠卫生、教育以及其他事业的共同努力来完成。这个观点，就是人力资本的理论。按照这个理论，应该把卫生事业看成是对经济发展是具有重大贡献的。应该把卫生事业不仅仅看成是实现经济发展的目的，就是消费；而且要看成是实现经济发展的一个手段。在广义上，把卫生事业看成是一种投资。就是说，认为卫生事业既有消费性，又有投资性。或者说，经济发展需要消耗健康费用，即人的身体健康；而健康事业的发展要消耗经济费用。物质生产要消耗健康财富，增进人类的健康要消耗物资财富。

人力资本理论是六十年代在西方各国发展起来的一个理论。这个理论的代表人物，是美国的一位经济学家，叫做西奥多·舒尔茨。还有另外一些人。他们提出人力资本的概念。他们认为，资本有两种形式，一是物质资本，一是人力资本。物质资本是体现在物质产品上的，人力资本是体现在劳动者身上的。物质资本包括它的质量或它所体现的技术水平问题。人力资本也是如此，也有一个质量问题。也就是说，劳动力有个工作能力，技术水平，熟练程度，还有健康水平，身体素质。健康水平也是劳动力的一个质量。如果说，劳动力身体都不好，都是病病怏怏的，就要影响劳动力的质量。所以说，人力资本，就是指体现在劳动者身上的，以劳动者的数量和质量表示的资本。这种资本，对经济能够起生产性的作用，作用的结果，能使国民收入增加。

人力资本和物质资本有相似之外，也有不同之处。相似之处有：一、都对经济起生产性作用；二、作用的结果，都能使国民收入增加了；三、都是通过投资才能形成；四、这种投资都是对消费的扣除。要发展卫生事业，你就要进行投资，这种投资也是对现有消费的扣除。有没有不同之处呢？有，物质资本可以继承和转让；人力资本不行，不能继承，也不能转让。这是不同的地方。

此外，这两种资本还有互相补充、互相替代的关系。能够互相替代，就是说较少的人力资本可以与较多的物质资本相结合；较多的人力资本可以同较少的物质资本相结合。说明它们可以相互替代，替代的结果，往往可以取得同样多的国民收入。譬如说，物质资本少的话，可以发挥人力资本的优势；人力资本少的话，可以发挥物质资本的优势。像我国的具体情况下，充分发挥人力资本的优势很有必要。日本就特别重视人力资本的优势。他们资源比较缺乏。所以，他们特别重视开发人力资源。

人力资本的主要问题是劳动力的质量问题。而劳动力的质量又是以人口质量为前提的，人口质量，首先是人口的健康状况。

人力资本理论把人的健康看成好像是一张股票，或称为健康资本。我们可以把它叫做健康财富或生命财富。而把人的健康对社会所做的贡献称为健康服务，或健康费用。

健康资本或生命财富最初的质量，一部分是继承来的。这是优生学和遗传咨询的课题；一部分是后天获得的，这是幼儿保育，少儿卫生的课题。这种资本或财富随着时间的消逝也会发生折旧和损耗，需要经常性的维护和大修理，这就是保健和医疗的课题。

健康资本或生命财富的总投资，包括获得健康的费用和维持健康的费用。具体项目如：保健、营养、医疗服务、服装、住房、以及使用自己的时间来增进健康——如运动和卫生习惯等等。健康资本或生命财富提供的服务有：投入工作、消费、业余活动的“健康时间”或“无病时间”。

因此，在卫生经济学里有两种财富和两种成本。即健康财富和物质财富；健康成本和经济成本。健康成本的计算单位是“健康时间”；经济成本的计算单位是货币值。马克思主义经济学认为，货币值说到底也是劳动时间，是物化的劳动时间。因此，健康成本和经济成本都可以还原为时间。西方资产阶级人力资本理论的一大难题，就是经济价值和健康价值的通约性，可以研究是否从时间上，达到这两种价值的通约性。

总之，人力资本理论认为，高质量的人口比低质量的人口，代表较多的人力资本或人力资源。人口是具有经济价值的一种社会财富。通过比较人口的价值，人口质量和人口数量是可以互相替代的。增加对人口质量的投资，提高对儿童和成年人自身质量的要求，就可以降低对数量的要求。人力资本理论认为，这应该成为解决人口问题的指导思想。

从人力资本的这些理论，能够得出些什么政策性结论呢？至少有以下三点：第一，保健事业是健康投资，因此，它不仅仅是消费，健康投资受益者也不仅仅是个人，所以，保健费用，也就不仅仅是福利支出。医疗卫生事业就不仅仅是集体福利事业，而且还是一种生产性的、投资性的事业；第二，既然卫生事业是一种生产性的事业，卫生经费就不能像非生产开支那样随便压缩；第三，卫生事业既然是生产性、投资性的事业，就理所当然地要采用经济手段来管理。

 

四、我国医院经济失调的原因分析[3]

建国以来，我国卫生工作者，在马克思主义经济理论指引下，对卫生事业中经济规律的作用，进行过许多深入的研究。但是由于左的错误的影响，有相当一些人不重视卫生经济问题的研究，不尊重经济规律的作用，不开展经济管理，不讲求经济效果，不依靠经济利益和经济手段，使医院越办越穷，越办越破。从经济上看，主要有以下问题：

第一，长期以来，在国民经济计划中，没有把卫生事业放在应有的位置上，使卫生事业的发展，落后于国民经济的发展，使卫生事业不能适应现代化建设的需要。从马克思主义关于两种生产和两种消费的观点看问题，卫生事业是为再生产劳动力服务的，是人力投资的组成部分。它对社会再生产，发挥积极的生产作用。但是，多年来，由于把卫生事业单纯地只看成是消费事业，又由于对社会主义社会的生产目的不明确，没有把满足人民群众的物资和文化需要放在应有的位置上，看不到消费的积极生产作用。因此，国民经济计划对卫生事业的投资和经费，常常不能满足社会对卫生事业发展的需要。在1950年—1952年间，全国工农业总产值平均发展速度是21.1%，全国医院病床平均增长速度为26.1%；1953年—1957年，全国工农业总产值平均增长速度为10.9%，全国医院病床增长速度为13.0%。说明，在恢复时期和“一五“时期，国家以略高于国民经济发展的速度安排卫生事业的发展，比例关系处理比较好。卫生经费和基建投资都有可靠保证，计划比较落实。当时，我们建设了不少比较完整、像样的医疗机构和卫生防疫机构。但是，在1963—1965年三年调整时期，工农业总产值平均每年递增15.7%，而病床增长速度下降为3.5%。“三五”和“四五”时期，总产值平均增长分别为9.6%和7.8%，而病床平均增长只有7.6%和7.7%。1976—1979年，总产值平均增长8.1% ，而床位平均增长只有4.9%。上述数字说明，从1963年以后，卫生事业的发展速度，一直落后于国民经济发展的速度，而且差距在近几年来，还有扩大的趋势。应该指出，我国目前，虽在形式上有病床一百九十三万二千张，但是，有许多病床有名无实。例如，公社卫生院号称有病床七十七万张，但是，有许多病床条件十分简陋，往往只有一个床架子。在东北地区，有的卫生院床位一年闲三季。就是城镇以上医院，每张病床占有建筑面积不到国家标准的一半。这种状况使卫生事业与现代化建设的矛盾；卫生事业和人民防病治病需要的矛盾越来越大了。据计算，北京、天津两市，每年约有八～十万人需要住院治疗而住不进医院，全国每年有二千五百万人住不进医院，这对社会主义现代化建设和人民生活，都带来很大的困难。

第二，对社会主义医疗卫生事业的经济性质有片面的理解，造成严重的经济损失。医疗卫生事业是社会主义的福利事业。但是，究竟什么是社会主义的集体福利事业？大家知道，社会主义制度下，消费基金有两种主要形式。一是按劳分配基金；另一是集体福利基金。与此相适应，社会由两种渠道来满足人民的消费需求。一条渠道，是商业和消费服务业。劳动者从按劳分配基金分得的工资，从商业渠道按照自由选择的原则，购买自己所需要的消费品，另一处渠道，是集体福利事业。社会主义的集体福利基金是社会主义性质的消费品分配的一种补充形式。它保证劳动者从集体福利事业的渠道，按照需要原则，满足一部分消费需求。但是，必须明确，这个需要原则，不是共产主义的按需分配，也不是平均主义的供给原则。社会主义的集体福利，具有以下特点：第一，集体福利的有限性：由于生产力发展水平不高，消费品的分配，主要是通过按劳分配实现的，集体福利只是补充，经由集体福利分配的消费品不是极大丰富，而是十分有限；第二，集体福利的差别性：集体福利在原则上按照需要分配。但是，由于我国经济落后，力量有限，又由于社会主义公有制的不同形式，目前只能做到对全民所有制企业职工及家属实行劳保医疗，只能对国有机关和事业单位的职工实行公费医疗。因此，虽说都是集体福利，却必然有差别。有的公费，有的半费，有的自费。第三，集体福利的商品性。社会主义制度是商品经济，因此，社会主义的福利事业单位也要按照价值规律的要求，实行独立的核算，对自己的经营情况，承担经济责任，并享有相对独立的经济利益。医院与其他企事业单位的往来，也要保持正常的买卖关系，实行等价交换，计算收入，支出，盈利和亏损。因此，把社会主义的集体福利和共产主义的按需分配混同是没有道理的。集体福利既不是共产主义，也不是向共产主义过渡的步骤。

其次，社会主义的集体福利事业和社会主义集体福利基金，社会主义的集体福利待遇是三个有联系而又有区别的不同经济范畴。集体福利基金是分配问题，劳动者享受的集体福利待遇是消费问题，而卫生部门从事集体福利事业，提供集体福利服务是生产问题。以上三个问题，虽然有紧密联系，但决不能混同。社会主义医院是实行救死扶伤革命人道主义的社会主义福利事业，但它并不是承担集体福利基金再分配的机构，更没有实行社会救济的权利。医院是提供医疗保健服务的福利单位，而不是分配社会福利基金的福利单位。医院不能见死不救，但为了救人所支付的经济代价，要由社会有关单位承担。

但是，在左的干扰下，误认为福利事业，就是共产主义，就是向共产主义过渡的步骤。就可以看病不收费，吃药不花钱。在认识上，又把集体福利的生产、分配和消费搅在一起，要医院挑起集体福利基金再分配的担子。使医院在管理上不讲经济核算和经济效果，片面强调“免费”和“降价”，在医疗成本没有降低，反而有所提高，政策性亏损又没有可靠的补偿来源的情况下，三次大幅度降低医院收费标准，使医院从解放初期的保本经营变成目前出现大量亏损的局面。每年的总亏损高达13亿之多。据最近对上海等八个省、市、自治区二十五个医院的成本核算材料看，平均每院每年亏损，省市级医院为106万元以上；地市级医院为50万元以上；县级医院为15万元以上。据上海市第一人民医院测算，挂号费初、复诊平均收一角一分，实际成本五角六分。住院病人平均每天收费1.42元，实际剧本5.84元。辽宁省调查，门诊大约赔65%；住院费大约赔60％～80%；手术赔69%。从而，在一些医疗机构中，出现工作越多，赔钱越多；工作少做，赔钱也少的怪现象，十分不利于医院经济管理和经济核算。

第三，误认为搞卫生事业只需要研究医学科学规律，而不需要研究经济规律。仿佛医疗卫生事业可以不受客观经济规律的支配，而只受医学规律的支配。不了解医学科学不仅仅包括医学自然科学和技术科学，还包括医学社会科学，医疗活动无疑要应用医学自然科学和技术科学的成就。但医疗活动并不就是医学研究。医疗活动是一个社会现象，包括国家，医院，事业单位，医务人员，患者之间错综复杂的人与人之间的关系。这种社会关系受什么规律支配？显然不能只受医学规律支配，要受社会经济规律支配。马克思主义一贯认为，人是社会关系的总和，我国现阶段的生产关系是社会主义生产关系，在交换方面还存在商品交换关系，在分配关系上还要按劳分配。医生应该有救死扶伤的人道主义精神。但是，医生也是社会的一个成员，社会主义生产关系的运动规律，包括价值规律和按劳分配规律，物质利益规律，同样要支配医生这个人——即社会关系总和的运动。违背了社会主义制度下经济规律的要求，不贯彻社会主义的物质利益原则，不尊重社会主义社会的生产目的，医务人员的积极性就不可能有效地调动起来。就病人来说，他不仅具有生物属性，而且具有社会属性，在处理医生和病人关系时，不能不研究病人的社会属性，不能不研究支配病人行为的经济规律。但是，在相当长的时期内，由于片面强调卫生事业的特性，否认客观经济规律也在支配医疗卫生的运动。造成医院建设中，不讲效率，不讲成本，不讲折旧，不讲积累。这是医院越办越穷，越办越破的又一重要原因。

在人力使用上，不贯彻按劳分配原则，造成医院人无定员，工无定额，劳逸不均，人浮于事。还造成医护比例，医技比例严重失调。由于大量非专业人员强行安置在卫生部门，卫生专业人员中未经过专门训练的人员显著增加。所有这一切都严重影响医疗质量，影响医务人员的工作效率。

在经营管理上，不尊重价值规律对医院经营管理的重大作用，不承认医院是一个有相对自主权的经济核算单位，不开展全面经济核算，造成严重的损失浪费，再加上三次降低收费标准，致使一方面医疗成本有增无减，另一方面，医院收入有减无增，出现大量亏损。还由于对医院的经济性质有片面的理解，不要求医院计算成本，许多医院对自己的亏损原因，实际亏损数量，都是心中无数。卫生部门，对此不加追究，听之任之，一言以蔽之，“医院是福利事业，哪能不赔本”。开展医院经济管理试点以来，许多医院加强了经济核算，认识到，医院历年大量赔本，主要是赔掉了房屋修缮费和设备更新费。据计算，全国医院固定资产长期不折旧，折旧费不算支出，如按6％提取折旧基金，则每年有五亿五千五百万元。这笔费用，无影无踪，短时期看不出来。但经过三十年的积累，问题十分严重。许多医院的X光机和显微镜都是四、五十年代的产品。所以，医院设备陈旧简陋，破破烂烂。这种现象在世界上都是罕见的。

随着国民经济向前发展，卫生事业也要发展，只保持简单再生产是不行的。为了扩大再生产，必须要有积累。卫生事业是社会主义福利事业，国家不要求卫生部门向国家提供积累。但是，这不等于卫生部门自己可以不要积累。不向国家上缴积累是一回事，自己不积累又是一回事，不能划等号。卫生事业自己没有积累，就谈不上扩大经营。我们不论你的积累是从那里来的，总而言之，要有来源。不论来自国家预算，还是来自企业和个人，积累的本质都是一致的，都是用于扩大再生产的那一部分纯收入。不能说，来自国家预算的积累基金，就是社会主义性质的，来自企业与个人的那些积累基金就是资本主义的，就是利润挂帅，剥削病人。难道国家预算不是来自企业与个人吗？难道经过国家预算这一再分配之后，积累就发生质的变化了吗？回答是否定的。卫生部门不能以利润为目的，可是，在我们社会主义制度下，哪一个部门是以利润为目的呢？可以说没有。卫生部门不能以利润为目的，但也不能以亏损为目的，亏损的结果是自我破坏，是对子孙后代不负责任。医院应以增进人民的健康为目的。可是，为了实现这个目的，必须要有积累。没有积累，医院就不能扩大经营，增进人民健康不过是空话。有人说，极左路线是图虚名而遭实祸。我们医院，就是图不谋利润的虚名而遭2500万人住不进医院的实祸，所以，积累是卫生部门实现服务目的必不可少的手段。把社会主义积累和服务目的对立起来是不对的。总之，不论办医院所消耗的劳动，是物化劳动还是活劳动，是必要劳动，还是剩余劳动，都要得到补偿。否则，就谈不上简单再生产和扩大再生产。这是一个经济学的普通常识，我们就是要理直气壮地坚持这个普通常识。当然，补偿的途径可以研究，可以由国家预算补偿，也可以由医院收入补偿。现在的实际情况是，医院消耗的劳动没有充分的补偿，有一部分剩余劳动所创造的国民收入转移了。转移到使用医疗服务的事业单位，转移为个人的消费基金，归根到底，转移为国家的预算收入。表面上，国家不要求卫生部门提供积累，实际上，卫生部门每年在向国家提供大量的积累。这里发生的国民收入再分配，不是通过上缴利润的形式，而是通过价格机制实现的。一方面，收费标准低于成本；另一方面，补贴不足，这就是问题的症结。长期以来，医院被认为是非盈利性事业。据说，就是在资本主义国家，许多医院还是非盈利性的，所以，社会主义医院更应该是非盈利性的。这貌似有理，其实是误解。资本主义国家所谓非盈利企业，不是不谋利润，而是指其利润不分配，完全用于本单位的扩大经营。任何医院，不讲盈利，不讲折旧，长此下去，必然要吃光老本，哪里能谈得上维持和扩大经营。又要收费标准低，又不给足够的补贴，还要医院扩大经营，世界上哪里有这样的道理？这个问题已经到了必须解决的时候了。

为了解决上述问题，首先要有正确的思想路线，其次，要大力开展卫生经济学的研究。三中全会以来，卫生系统开展实践是检验真理唯一标准的讨论，从理论上认识到在卫生系统按客观经济规律办事的必要性。卫生工作的根本任务是为人民的健康服务，为社会主义现代化建设服务。这一根本任务，提示了卫生事业的经济作用，说明卫生事业就是为两种生产和两种消费服务的，不仅具有消费作用，而且具有生产作用。这些认识，为我们进一步深入探讨一般经济规律在卫生系统发挥作用的具体形式和特点打下基础，提出了研究同我国实践密切结合的马克思主义卫生经济学的任务。

 

五、马克思论医疗卫生事业的经济地位和作用[4]

如果说，西方经济学家关于卫生经济学和人力资本的学说，为我们研究马克思主义卫生经济学提供了有益的启示，那么，马克思对卫生事业经济地位和经济作用的有关论述，则应该成为我们开展卫生经济学理论研究的起点。

马克思生活在十九世纪。当时，像现代化医院这样的医疗机构尚未出现。医疗卫生事业作为一个事业，也还没有形成，还没有一个社会化的医疗卫生事业，包括医疗卫生事业在内的整个服务业，广义的服务业，在国民经济中不占有十分重要的地位。所以，指望马克思对我们今天所探讨的卫生经济学问题，都有详尽的论述那是不现实的。我们还要考虑到一个情况，马克思主义有三个来源。一个来源就是古典的政治经济学。古典的政治经济学是在反对封建主义的这样一个传统下，开展理论研究的。封建主义对资本主义发展是一个障碍。障碍的表现之一，就是封建社会有大量的仆役。就是说：封建领主有大量的仆从。大家看沙士比亚编写的一些喜剧，里头都有许多仆从，什么小丑之类的仆从。这些仆从是为其主人提供服务的。所以，古典政治经济学从反对封建仆从，解放自由劳动力的立场出发，把仆从看成是非生产劳动。这种观点，在当时具有反封建的意义，提示了封建主义的腐朽性。现在就不是这样了。现在，在发达的资本主义国家里，随着现代科学技术的发展，产业结构劳动形态正在发生深刻的变动。有人把现代的产业结构分为三个层次：一次产业为农业、水产业、林业、牧业等；二次产业为矿业、能源工业、化学工业、机械工业等；三次产业为教育、卫生、商业、设计业、系统工程业、金融业、研究业等等，即广义的服务业。今后，有人估计，还会出现第四产业，像信息产业、机械化与电子化的医疗业和工业化的农业。从发达国家目前的趋势看，各产业部门的繁重体力劳动逐渐被机械化和自动化所代替。体力劳动的比重下降，社会劳动力大规模地由一次产业向二次产业，进而向三次产业转移。许多发达国家三次产业的从业人员已超过其他二个产业部门的总和。在这样的历史条件下，在大多数劳动者都在从事第三产业，即广义服务业的情况下，你还说服务业是非生产劳动，只有少数从事第一、第二产业的人，才是生产劳动者，那就十分荒谬可笑了。经济学说史上，曾经多次出现过这类荒谬的主张，都先后被历史发展的潮流所淹没。第一次叫做重商主义，认为只有商业是生产事业；第二次叫做重农主义，认为只有农业是生产事业。亚当·斯密为代表的古典学派，认为只有第一、第二产业是生产劳动。现代社会，第三产业的膨渤发展，正在冲垮古典学派“生产劳动”概念的堤坝。

即使在服务性劳动尚未大量发展的十九世纪，马克思就以他锐敏的分析观察能力，在批判古典经济学家亚当·斯密关于生产劳动和非生产劳动的观点时，提出了一些光辉的思想。这些思想，可以为我们正确认识第三产业的生产性质，特别是正确认识医疗卫生事业的经济地位和经济作用，提供启发。

前面说到，政治经济学有一个传统的观点，就是认为卫生事业是个非生产性的劳动，不是一个生产性的事业。然而，究竞什么是生产性的劳动，什么是非生产性的劳动呢？它们区别的标志是什么呢？这个问题，马克思是怎么看的？我们还是请教马克思。马克思在《剩余价值学说史》中详细讨论了这个问题。马克思首先从劳动的社会形式，劳动表现的生产关系，来区分生产劳动同非生产劳动的。马克思区分生产劳动与非生产劳动的标准是什么？标准是社会关系。不是看生产什么具体产品，而是看你处在什么社会关系之下。马克思认为，只要能为资本家提供剩余价值的劳动，就是资本主义制度下的生产劳动。举个例子，一个修钟表的劳动者，如果是为自己劳动，从资本主义生产关系角度看，他不提供剩余价值，就不是生产劳动。受资本家雇用的演员，从资本主义生产关系看，就是一种生产性的劳动。总之，

马克思关于生产劳动和非生产劳动的观点，是从社会制度，从生产目的出发分析的。不是从

具体产品出发的。按照这个标准，在我们今天衡量社会主义制度下什么是生产劳动，什么是非生产劳动，也就不能在具体产品这个地方划线。不能看你生产什么产品，而是要看你处在什么生产关系下，如果你是处在社会主义生产关系下，为广大人民群众谋利益，你就是社会主义的生产性劳动。所以说，我们医院职工的劳动既然是在社会主义所有制下进行的，是为人民健康服务的，按照马克思的观点，他们就应该是生产劳动，不应该认为是非生产劳动。这是马克思对生产劳动的一种划分。

其次，马克思又从产品的角度，或商品的角度考察生产劳动和非生产劳动的区别。认为凡是能够提供某种产品，某种使用价值的劳动是生产劳动。必须指出，马克思在从产品的角度，商品的角度考察生产劳动和非生产劳动的区别时，并不只局限于物质产品。马克思提出：“斯密本应承认，生产劳动或者是生产商品的劳动，或者是直接把劳动能力本身生产、训练、维持、再生产的劳动”（《马克思恩格斯全集》第26卷I，第164—165页）。这是因为，马克思认为“整个商品世界可以分为两大部分：第一，劳动能力，第二，不同于劳动能力本身的商品”。马克思接着说：“有一些服务是训练、保持劳动能力，使劳动能力改变形态等等的，例如学校教师的服务，（只要他是产业上必要的或有用的）医生的服务（只要他能保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身）——购买服务，也就是购买提供可以出卖的商品等等，即提供劳动能力本身来代替自己的服务，这些服务应加入劳动能力的生产费用或再生产费用”（《马克思恩格斯全集》第26卷I，第159页）马克思进而指出医生的服务“可以把它算入劳动能力的修理费”（出处同上）。可见，马克思从产品的角度分析生产劳动和非生产劳动时，从来就没有把教师的服务，医生的服务抛在生产劳动之外，而是把它包含在生产劳动之内的。马克思的上述论述，指明了医疗卫生事业在社会再生产总过程中的地位和作用。医生的服务能保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身，医生的劳动是用于生产和再生产劳动力而耗费的劳动，可以算入劳动能力的修理费。

马克思还有一种划分，就是根据具体劳动的特性来区分劳动。这是对具体的有用劳动的区分，是对生产劳动的一种区分。按照具体劳动特点的不同，马克思提出凡是生产物质使用价值的部门，是物质生产部门，不生产物质使用价值，不生产物质形态的使用价值，而生产知识形态的使用价值，或者精神形态的使用价值的部门，叫做非物质生产部门。

马克思认为医疗卫生事业是非物质生产部门。但非物质生产不是非生产，而是精神生产。马克思说过：“甚至精神生产的领域也是如此。如果想合理地行动，难道在确定精神作品的规模、结构和布局时，就不需要考虑生产该作品所必需的时间吗？”（《马克思恩格斯全集》第二卷，第62页）》马克思在批判亚当·斯密时，把上述思想进一步具体化，明确指出非物质生产是生产行为。同时，又对非物质生产进行具体分析，指出有两种情形。一种情形下，生产的结果是一个商品；一种情形下，产品和生产行为不能分离。马克思说：“在非物质生产中，甚至当这种生产纯粹为交换而进行，因而纯粹生产商品的时候，也可以有两种情形：①生产的结果是商品，是使用价值，它们具有离开生产者和消费者而独立的形式，因而能在生产和消费之间的一段时间内存在，并能在这段时间内作为可以出卖的商品而流通。如书、画以及一切脱离艺术家的艺术活动而独立存在的艺术作品……。②产品同生产行为不能分离，如一切表演艺术家、演说家、演员、教师、医生、牧师等等的情况。”（《马克思恩格斯全集》第26卷I，第442—443页）对马克思的这段话，我们再详细分析一下。马克思说：“在非物质生产中甚至当这种生产……（注意，马克思说，这种生产，他可没有说，这种消费，也没有说，这种非生产。）……纯粹为交换而进行，因而，纯粹生产商品的时候……”（请注意，马克思在这里，反复的指出非物质生产是生产，是生产商品）“也可以有两种情形”马克思指出有两种情形，一种情形“生产的结果是商品，是使用价值，它们具有离开生产者和消费者而独立存在的形式，因而能在生产和消费之间的一段时间内存在，并在这段时间内作为可以出卖的商品而流通。马克思举例说，譬如书呀、画呀、艺术品呀，他说，这些是非物质生产，但是，生产的结果是一个商品。”所以，马克思认为，非物质生产也是生产，生产的结果也是商品。这是说艺术品，书画之类，这是一种情形。第二种情形，就是“产品和生产行为不能分离。”（马克思说的是产品和生产行为不能分离，他没有说是消费行为，或分配行为。）马克思举例说，一切表演艺术、演说家、演员、教师、医生、牧师的劳动就是这样。马克思的这段话的意思十分清楚。马克思认为，非物质生产，是一种生产，不过它不是生产物质产品，不是生产物质形态的使用价值。生产什么呢？是生产知识形态的，精神形态的使用价值。有的生产结果是一个产品，有的产品可以和生产行为分离，独立存在的。有的产品和生产行为不能分离。例如医生的劳动产品就和生产行为不能分离。所以，从马克思的这段话，我们只能得出一个结论：非物质生产部门，非物质生产是一种生产行为。而且还要得出一个结论，非物质生产和物质生产的区分，这是生产劳动的两种区分，生产劳动可以分为非物质生产和物质生产。这种区分同生产劳动与非生产劳动的区分是完全不同的两回事，不能混为一谈。不能把非物质生产部门的劳动和非生产劳动划等号。说医疗卫生事业是非物质生产部门，因此就是非生产劳动，是非生产部门，这种说法，不符合马克思的观点。

还应该指出，随着社会生产力的发展和医疗技术的发展，医疗卫生事业日益发展为一个高度协作的社会化事业。正如马克思说的“随着劳动过程本身协作性质的发展，生产劳动和它的承担者即生产工人的概念也必然扩大。为了从事生产，劳动现在不一定要亲自动手；只要成为总体工人的一个器官，完成他所属的某一种职能就够了。”（《马克思恩格斯全集》）第23卷，第556页）马克思还指出，随着社会化大生产的形成和发展，和劳动的社会化，协作化“有的人多用脑工作，有的人做管理的工作者、工程师、工艺师……于是劳动能力的愈来愈多的职能被列在生产劳动的直接概念下，这种劳动能力的担负者也被列在生产劳动者的概念下。”（马克思：《直接生产过程的结果》人民出版社，1964年版，第106页）总之，医务人员进行检验、诊断和治疗决策，和科研人员一样，是精神生产过程，从事精神生产过程的医务人员，要消耗脑力和体力，要利用器械和设备，消耗能源和备品。他们的产品表现为一个疗法、一个诊断、一个手术、一篇报告。这些精神生产的产品，虽然不是物质形态的使用价值，但也是一种精神形态或知识形态的使用价值。他们的经验总结是社会精神财富的组成部分。马克思说过“对脑力劳动的产物——科学的估价，总是比它的价值低得多”（《马克思恩格斯全集》第26卷，第377页）说明科学也有价值，只不过对它的价值往往估计不足，不受重视，不了解“物质生产的某些规律，同样适用于精神生产。”（周恩来：《人民日报》一九七九年二月四日第二版）。这种情况，说明我们对脑力劳动的成果、医疗、科研、教学的经济价值问题，研究很差，对这个问题的重要性认识不足。这不仅严重挫伤了精神财富生产工作者的劳动积极性，对于医疗科研教学的投资效果，经济效果，经济核算都有不利影响，妨碍对上述问题进行认真的科学的探讨。医务界多年来不计折旧，不计成本，不讲核算，不讲积累，以及片面地理解医疗卫生事业的福利性质，在认识上都与此有关。

这里还牵涉到一个“服务”的问题。医疗卫生事业的产品和生产行为不能分离，所以也是一种服务性劳动，是广义的服务业。有一种看法，认为服务就是非生产劳动。马克思说过服务是非生产劳动吗？我看马克思没有这样说过。我倒看到马克思说过：“对提供服务的生产者来说，服务就是商品。”马克思还说过“服务就是商品，服务有一定的使用价值，一定的交换价值。”（《马克思恩格斯全集》第26卷第一分册149页）这些话，都是马克思说的，明确说，提供服务的，也是生产者，服务有使用价值和一定交换价值。因此，服务也是商品，服务是生产劳动，从事服务的是生产者，这才是马克思的观点。

经济学界，在讨论这个问题时，有几个思想障碍。一个就是，如果认为服务业，譬如说：医疗卫生事业是创造价值的，那就好像流通领域也是创造价值的。这岂不是把马克思的价值论都推倒了？所以说，不能认为服务也是创造价值的。其实，这个思想障碍，是可以打消的。因为，所谓流通，就是指以货币为媒介的商品交换。医疗服务不等于就是流通，不等于商品交换。医生看病是生产行为，不能说是发生了以货币为媒介的交换过程。而且，流通不创造价值，不等于服务不创造价值。马克思说得很清楚，非物质生产，医生的服务是一种生产行为，不过这种生产行为是和产品不能分离的。提供服务的过程，是在生产领域进行的，因为在提供服务时，也消耗了生产资料和劳动力，既有物的消耗，又有劳动力的消耗，是一个生产消费过程，这个生产消费过程，同时又是生产过程，生产同消费具有同一性。当你消耗了这些生产资料和劳动力的时候，也就生产了医疗服务。所以，这个过程是在生产过程中进行的，不是在流通领域进行的。所以，我们肯定医疗卫生事业这种非物质生产，这种服务业是生产性劳动，是创造价值的劳动，不会得出流通也在创造价值的结论。可以不必有这个思想顾虑。

第二个思想障碍，就是商品价值，是一种物化劳动。商品价值是凝结在商品中的一般人类劳动，形成价值的劳动，必须物化在某种商品上。这种说法对不对，当然是对的。那么，我们的医疗服务，它没有物化，所以说，没有形成价值，是非生产劳动。如果你说它也是生产性劳动，那就把价值概念搞糊涂了。其实，马克思说得很清楚，医生所提供的产品，它是和生产行为不能分离的，这里的生产行为，同时又是医疗服务的消费过程。生产和消费又在另一个意义上结合在一起了。现在是生产服务与个人消费结合在一起。医疗服务业产品的价值，没有物化在物质产品上，但它也是物化了。物化在劳动力身上。我们知道，在资本主义制度下，劳动力也是商品，也有价值。资本主义社会劳动力商品的价值就包含了服务业劳动的物化。马克思说：“同任何其他商品的价值一样，劳动力的价值也是由生产从而再生产这种特殊物品所必需的劳动时间决定的。就劳动力代表价值来说，它本身只代表在它身上物化的一定量的社会平均劳动。”（《马克思恩格斯全集》第23卷，第193页）马克思接着说：“因此，生产劳动力所需要的劳动时间，可化为生产这些生活资料所需要的劳动时间，或者说，劳动力的价值，就是维持劳动力所有者所需要的生活资料的价值。”（同上书第194页）其中，包括医务人员提供的服务。所以，医务人员的劳动为物化在这个劳动力商品之上。在社会主义社会，劳动力不再是买卖的对象，不再是商品了。物化在劳动力之上的这些劳动，包括医务人员的劳动，当然不会采取价值的形式。但是，这不等于说，物化在劳动力之上的劳动时间，就不需要计算。物化在劳动力之上的这个劳动时间，在社会主义社会，同样是要计算的，而且很重要。譬如说，我们现在要研究培养一个劳动力用去了多少经济资源，这个劳动力又为社会创造多少经济资源。这也是一个费用和效益的分析。所以说，医务人员的劳动并不是没有物化。

第三个顾虑就是，如果服务也创造价值，那么资本家提供的资本也是提供服务，岂不是资本也创造价值吗？这不是又拣起了萨伊的三位一体公式吗？法国有一个庸俗政治经济学家叫做让·巴·萨伊（1766—1832年）。他提出了一个三位一体公式。说资本提供服务，所以创造利息；土地提供服务，所以创造地租；劳动提供服务，所以创造工资。收入就是由服务创造的。于是资本主义的剥削本质，剩余价值的本质就给掩盖了。马克思对萨伊的三位一体公式进行了彻底的批判。于是，有人就认为，服务不能创造价值，如果认为服务也创造价值，就会跑到萨伊的三位一体公式里去了。其实，这里发生了一个偷换概念的问题。萨伊把生产所必须具备的要素，资本，土地和劳动力称为提供服务；而我们这里把那些生产行为和产品不能分离的劳动，称为服务，严格地说，应该称为劳务，即劳动服务。这两个服务概念，不论在内涵和外延上都是毫不相干的两回事。

可是，为什么政治经济学的各种教课书，还是把服务看成是非生产劳动呢？有人认为，这是苏联经济学界的影响，是苏联经济学界搞的名堂。把非物质生产领域看成是非生产劳动，否认服务业的劳动是创造国民收入的劳动，这是苏联经济学界对马克思再生产理论的一个曲解。苏联经济学界的这种解释，同马克思关于《生产劳动和非生产劳动》的理论是不相符的。需要进行拨乱反正。

正是这种错误观点，使我们卫生事业吃了大亏，还有教育事业也吃了大亏，广大人民群众都吃了大亏。我们说过，医疗卫生事业的发展落后于国民经济的发展，国民经济计划部门对卫生部门的投资，不能满足人民群众对医疗卫生服务的需要。这个问题的发生，除了生产目的不明确之外，另一个重要原因，就是认为医疗卫生事业是非生产部门，是服务业，不创造价值，不创造国民收入。所以，计划部门也有难言的苦衷。你这个卫生部门是很重要，是要扩大。但是，你的工作做得再多，提供的医疗服务再多，我这个国民收入不增加。非但不增加，还要受到影响，用在卫生部门的投资多了，用在其他物质生产部门的投资就要少了。所以，卫生投资越多，国民收入增长越慢。那什么时候才能达到按人口平均国民收入1000美元的目标呢？这可是个大问题。所以，国民收入，国民生产总值的概念不纠正，卫生部门的投资，还是很难长起来。不但卫生事业，还有教育事业，生活服务业，都发展不起来。我们就还得自己补衣服，洗衣服，自己运煤球，自己做干粮，自己……。我国的服务业就很难超过第二产业。如果服务业的劳动也被承认是创造国民收入的劳动，我相信，服务业必然会有大发展，医疗卫生事业必然会有大发展。所以，我认为，正确认识医疗卫生事业的生产性质，具有重大的理论和实践意义。

 

六、医疗卫生事业的经济效果[5]

一、医疗卫生技术经济效果的概念

前面说过，卫生经济学研究的中心课题，是医疗卫生技术的经济效果。

医疗卫生技术，不仅要在医学上是科学的、先进的；在经济上，也要合理，能在我国具体条件下，实现最大经济效果，医疗卫生技术的经济分析，就是医疗卫生政策、措施、方案的经济效果评价问题。

医疗卫生技术的经济效果，就是医疗卫生实践活动中费用 和效用的对比关系。

“费用”，就是支出或耗费。比如资金的支出，物资的消耗，人力的消耗等等，因为资金是物资的代表，而物资是物化劳动，所以，在“费用”中，劳动消耗是最基本的消耗。人力、财力、物力的消耗，归根到底是人类劳动的消耗，是劳动时间的消耗。

“效用”，就是指效果或有用效果。在医疗卫生部门，就是医疗卫生效果。它体现医疗卫生实践活动的目的，反映医疗卫生实践满足人们医疗卫生要求的程度。

关于医疗卫生技术的经济效果概念，并不是大家都有一致认识的。有两种看法，值得研究。

第一，认为可以脱离费用消耗，孤立地研究医疗效果和医疗质量。如果为了提高少数病人的疗效，可以不惜一切代价，动员所有的力量，甚至放弃或忽略大多数患者的治疗。这样提高的医疗效果，不是我们的目标。一方面，花很多钱办许多高级的监护病房，另一方面，许多应该入院的病人入不了院，这不能说是医疗质量超过先进国家。再如，为了减少陪护率，不是靠改善服务质量，而是增加护理人员的数目，这样减少的陪护率，显然是虚假的。所以，我认为，美国医学科学研究所写的下面这段话值得我们思考。他们写道：“医疗质量保障系统的主要目的，是在社会与个人用于保健事业的资源的限度内，使保健事业更加有效地改善居民的健康状况并使他们满意。”我的理解，这就是说，提高医疗质量和服务质量，必须以一定的资源消耗为前提。只能是一定资源条件下的医疗质量。因此，评价医疗效果，服务质量，必然同时就是评价医疗技术的经济效果，即评价一定资源消耗条件下的医疗效果。

第二，认为可以离开医疗效果，医疗质量和服务质量的研究，孤立地研究医疗机构的经济效果。有人认为，所谓经济效果，就是盈余和亏损。有了盈余，就是经济效果好，有了亏损，就是经济效果差。损益情况，当然和经济效果有密切的联系。经济效果差，容易引起亏损，经济效果好，一般可避免亏损。但是，经济效果和损益并不是一个概念。经济效果概念中的费用，是指取得一定医疗效果所消耗的劳动时间，包括物化劳动和活劳动。而医院的收入和支出，都是劳动时间消耗的货币表现。医院的支出，是医院以货币形式支付的劳动，而医院的收入是医院通过货币流通实现的价值，即社会承认的劳动时间的货币表现。所以，不论收入和支出，都是费用范畴。收入是社会承认的费用，支出是医疗机构以货币形式消耗的费用。由于商品的价格和收费的标准往往和实际的社会必要劳动时间——价值——相背离，因此，不论是收入还是支出，都只能近似地反映医院的费用。这些费用，只有和医疗效果，服务效果联系在一起分析，才能正确地反映医疗技术的经济效果。

所以，孤立地比较医疗效果，或孤立地比较费用消耗，都不可能得出正确的结论。

医疗卫生技术经济效果，可从以下各方面分析：

第一，从社会的角度，研究医务界投入这么多经济资源，人民的健康水平提高多少？例如，美国有人惊呼：“医疗保健这个失去控制的经济部门已经成为政府、企业和个人的重大负担，”1979年美国医疗费用已高达2200亿元，占国民生产总值的9.2%。据预测，到1990年，医疗保健费用将高达国民生产总值的11.5%，有人估计，可高达12~13%。而另一方面，有人指出，美国医疗保健费用的增加，有一半是用于支付价格的上涨，另一半是用于更多的病床，更多的医疗技术，更多的病人入院，更多的医院就业人员，以及更长的住院期。现有资料不能证明，1950年以来，美国人民的健康状况有什么显著改善。再如，我国从1949年到现在为止，平均寿命从32岁提高为68.2岁。比50年代的57岁延长11岁，比抗日战争前的35岁延长近一倍，比全世界人口平均寿命59岁高9岁。这些成就是花费多少代价取得的呢？我国医疗卫生费用占国民生产总值的比重是多少呢？据估算，医疗卫生费用占我国国民生产总值的2％～3%，我国预算中，卫生事业费只占2.75%。用钱不多，办事不少。说明我国的宏观的卫生经济效果是好的，体现了社会主义制度的优越性。但是，我们也应看到存在的缺陷。平均寿命的延长，不能完全归功于卫生事业；平均寿命延长，也不能充分说明健康水平的提高，不能充分说明人民的健康质量。我国缺医少药的情况仍然很严重。一九七九年，我国20亿人次门诊病人，只有1.3%住入医院。而美国平均每100门诊病人，就有18人住入医院。由于我国门诊人次住院率太低，估计全国约有2500万人有病住不进医院。如果病床利用率和周转率不变，约需增加病床180万张。而我国现有病床总数只有193万张。说明卫生系统国家欠账的严重程度，说明卫生事业的发展落后于国民经济发展，不能满足人民群众保健需要的情况有多么严重。

第二、从完成一定医疗卫生任务的机构的角度，研究国家给医院的补贴和该医院的业务收入一定的情况下，该医院完成的任务如何？或者，医院的任务一定，费用是增加了，还是减少了；例如，据上海瑞金医院等七个医院调查。由于实行“差额补助”损失浪费十分严重。一九七九年和一九六五年相比，这七所医院完成基本相近的工作量，但国家给这七个医院的补助都增加140多万元，实行新的经济管理办法之后，这七个医院很快就扭亏为盈。到去年九月底，共结余70元。

第三，从某种疾病看，社会防治某病的费用，和该病发病率、治愈率、病死率的比例关系。例如，据美国有人计算，在一次普查中发现，在100万门诊病人中有21％患有高血压，只有45％接受恰当的治疗。据计算，美国全年用于治疗高血压的直接费用和间接费用共达160亿美元。如果进行很好的治疗的话，每年可节省80亿美元。如果进行全国性的普查和及时治疗，最多只需50亿美元。据认为由此带来增进健康，减少过早死亡和提高生产能力，大概可以每年使人们获利30亿美元。再如据江苏省东台县计划生育办公室对491000人口进行抽样调查，发现患智力低下，愚笨、白痴和精神病四种遗传疾病共有1933人，总发病率为0.39%。照此推算，全国就有将近400万人患有上述四种遗传病，平均每人每年的抚养和治疗费用以200元计算，全国就需花费8亿元。等于卫生系统基本建设投资的2.5倍。说明优生和人口质量的重要性。

第四，从某种诊断、治疗、预防措施看，费用和诊断治疗效果的比较。例如，有人统计，一九七三年，美国共做三万八千例冠状动脉造影，每年要花费100亿美元以上。如果普及的话，以后与冠状动脉搭桥术有关的全部费用，每年要超过1000亿美元，大于当时美国医疗保健费用总额的三分之一，再如，据健康报报导广西对麻疹实行计划免疫之前，每年平均发病20万人，死亡人数为1997人，每年养育一个儿童按100元计算，死亡年龄平均以二岁计算就需要为399400元。治疗费每一病人按一元计算，就需要20万元。每一患儿需人照顾七天，损失劳动日140万个。因此仅麻疹一项，每年就损失599400元，损失劳动日140万个。一九七五年，广西开展麻疹疫苗普种后，全区每年发病17000人，死亡33人，给国家节约治疗费18.3万元，节省死亡损失费用392800元，节省劳动日128万个，约合512000元。扣除普种疫苗用经费，总共节省877800元。

总之，在医疗卫生战线，技术经济问题是很多的，值得进行深入的研究。

医疗技术经济效果，是不同社会共有的事情。但是，在不同的社会里，由于实践活动的目的不同，达到目的的手段和方法不同，因此，讲求经济效果的内容、方法以及由此产生的社会影响也是不同的。在资本主义制度下，采用医疗新技术的目的，是为了获取最大限度利润。因此，能否取得最大限度利润，是医生和医院当局比较医疗新技术优劣的标准。医疗技术经济效果的大小，是资本主义医院经营目的实现程度的反映。二战后，医疗新技术层出不穷，数不胜数。一方面，固然是医学科学技术进步的反映，但另一方面，也是因为医疗新技术能为其主人提供高额利润。所以，在资本主义国家，医疗新技术是医生和医院当局追逐利润，剥削病人的手段。医疗保险和国家补助，并不改变事情的本质，只会使医生和医院当局在增加医药费用时更加肆无忌弹。他们盲目追求利润，不顾实际医疗效果。表现如下：

第一，医疗事故和医源性疾病急剧增加，据统计，美国医疗事故在过去十年大约增加400%，因医疗事故而对医生提出控诉的案例，每年以10%的速率增加，由医源性疾病引起的死亡在过去几年间增加了一倍。因此，出现了医生为了防止一旦发生医疗事故而向他追究责任，而采取的一些替自己的医疗措施辩护的多余的医疗措施。这不但使费用增加，而且对健康有害无益。据估计，70%的美国医生采取过这类多余的医疗措施。每年浪费30亿—60亿美元。同时，医疗事故保险费急剧增加，从60年代到最近，几乎增加了17倍，在一九七六年，美国每一住院病人支付的医疗事故保险费是每天平均6美元。

第二，为了追逐利润，新技术往往未经审查确证其诊断治疗价值之前就盲目的推广。例如：在50年代，美国不少人认为门一腔静脉吻合分流术可以防止肝硬化病人因食道静脉曲张而出血。最初，手术死亡率很高，但内科疗法因反复食道出血的死亡率也很高。于是，认为此术仍有价值。但这只是根据短期存活率和不再出血来确定的。到了一九五四年才发现，人的门一腔静脉分流术后常有严重的间歇性脑病。后来又发现，由内科疗法出血致死和进行分流术后因进行性肝衰竭和脑病致死有大体相近的死亡率。回顾历史，有人痛心地指出，由于没有严格审查确证此术的治疗价值，浪费了数十年的光阴以及相当多的经济资源。再如在美国，无合并症的心肌梗塞病人的住院恢复期，经过持续25年的对照研究，从6周下降为4周，又从4周下降为2周，近来又下降为一周。实际上，据英国医生认为，无合并症的心肌梗塞病人能够留在家里照料，其死亡率并不大于住院治疗。因此，有人对美国因心肌梗塞恢复期住院治疗时间过长造成的医疗费用浪费情况作如下计算：一九七三年，因急性心肌梗塞入院病人住院期平均为15.6天。假如每例住院7天，每一病人即可节省8.6天，按1977的价格计算，每一病人可节省2032美元。据统计，美国每年约有177300人次心肌梗塞病人，可以按此标准住院治疗7天。仅此一项，每年就可以节省不必要医疗费用3.6亿美元。尤其是计算机断层扫描术。一台机器即需要30万美元到70万美元，平均每次扫描，费用是200美元。因此，美国医务界不少人呼吁国会通过法案，像对药物那样，对医疗措施实行严格的审查和鉴定，并建立相应的医疗技术检查机构。

第三，选择性手术泛滥，造成大量不必要的死亡，浪费了大量经济资源。选择性手术是资本主义国家医生的发财之道，为他们带来大量的收入。据报导，美国一张美容医生的广告上标明的收费标准是：鼻子太大，做手术1000～3000美元；改造脸上皱纹，1500～4000美元；做双眼皮，1000～2500美元；双眼皮加脸皮手术，2700～7000元；粉刺摩平，五百到二千美元；乳房形成术，一千到三千美元；改造肚皮，三千到五千美元……等等。此外；还有一些选择性手术是可做，也可不做的。例如扁桃体切除术，每次手术为400美元。美国众议院一个小组委员会调查，在一九七四年，美国进行了240万次不必要的外科手术，全国浪费40亿美元，造成11900不必要的死亡。还据美国一些研究者发现，当医生罢工时，病人死亡率反而下降了，因为不必要的选择性手术减少了。

以上事例说明，第一、我们在学习和引进外国流行的医疗新技术时，必须应用经济效果的社会主义标准，从本质上分析这些新技术产生的历史背景和社会意义，比较费用和效用，具体衡量哪些是可取的，那些不可取，切不可不加分析，陷入盲目性。第二、资本主义制度下，出现上述现象是不足为奇的，但是，他们自己发现了这些缺陷，并力争在资本主义制度容许的范围内，努力设法加以克服。在我国条件下，如果放松医疗技术的经济分析，把技术管理和经济管理，人为地割裂开来，不认识医疗技术里有经济问题，经济分析中有技术问题。不认真研究医务人员的经济利益对他的技术行为的影响。那么，资本主义国家中发生的现象，也会在不同程度上出现在我国的医务界，这是值得我们引以为戒的。

社会主义制度的建立，使医疗技术的经济效果，有可能反映社会主义生产目的的实现程度，体现社会主义基本经济规律的要求。技术经济效果的概念的内容，第一次充分地反映了效用和费用的关系。在医疗卫生事业，反映了劳动消耗和医疗卫生效果的对比关系。用尽可能少的劳动消耗，尽可能大的满足整个社会日益增长的医疗保健需要，以达到提高整个中华民族健康水平的目的。

 

七、经济合理性原则

在明确了经济效果的内容和性质的基础上，我们可以研究如何正确地比较经济效果的大小。

如果说，医疗保健效果相同，那么，劳动消耗小，则经济效果大；劳动消耗大，则经济效果小。如果说，医疗保健效果也可以用数量来表示，那么，经济效果的大小，还有第二种表示方法，那就是，同样的劳动消耗，医疗保健效果大，则经济效果大，医疗保健效果小，则经济效果小。

医疗卫生技术经济效果的上述两种表达方法。就是考核和评价医疗卫生技术的最大值和最小值。医疗保健效果一定的情况下，争取劳动消耗最小，是求最小值；劳动消耗一定的情况下，争取医疗保健效果最大，是求最大值。

技术经济效果的表达方法，有人称为经济合理性原则，它可以用来检查和确认人们的实践活动合理程度。

有人常说：“用最小的劳动消耗，取得最大的医疗保健效果。”其实，这样表述，在逻辑上说不可能。当劳动消耗最小时，所取得的医疗保健效果只能是一个特定的量，不可能同时又是最大量。同样，当医疗保健效果最大时，支出的劳动消耗也只能是一个特定的量，不可能同时又是最小量。所以，既要劳动消耗最小，又要医疗保健效果最大，这在实践中是根本办不到的。所以，显然不能把它当作经济合理性的原则。

正确的经济原则，应该表述为：“用同样的劳动消耗，取得最大的医疗保健效果；或者取得同样的医疗保健效果，支付最小的劳动消耗。”这种表述方法，就为我们运用数学模型对医疗卫生技术经济效果进行定量的分析，打下了理论基础。

但是，经济原则的上述表述方法，有不足之处。因为它假定劳动消耗和医疗保健效果总是按一定的比例变化的。一定的医疗保健方案，劳动消耗增加一倍，医疗保健效果也相应地增加一倍；反之，劳动消耗减少一倍，医疗保健效果也应相地降低一倍，但是，实际生活并不如此简单。比如说，照顾100例住院病人，最低的护士人数是十人；如果再增加五位护士，由于协作和分工的加强，结果可以照顾200例病人。后一方案，人力的消耗不是最小的，但经济效果却比前一方案提高了33%。再比如说，十小时最多做五次小手术；如果少做一次，只做四次，由于劳动强度的减轻，结果，四次手术只用七小时，后一方案医疗保健效果虽然不是最大的，但是经济效果却比前一方案提高了将近11%。

以上两个例子说明，在现实生活中，劳动消耗和医疗保健效果之间，往往并不一定按照固定的比例变化，因此，为了达到最优的经济效果，不能对它们中间的任一个，提出固定的要求，而应该提出变动的要求。从它们不断变动的相互关系中，找到一个最优的结合方式。这就是所谓：“以最小限度的劳动消耗，取得最大限度的医疗保健效果。”“限度”这个词是一个表示变量的形容词，有人主张，用它表述正确的经济合理性原则。

有人认为，最优化不过是一种理想，一种逻辑推理。在现实生活中，管理人员受时间、地点、条件的限制。受掌握的信息和计算能力的限制，往往不能选择最优的方案。

例如：冠状动脉造影，计算机断层扫描，好不好？很好。但我国是人口多，底子薄的大国，我们卫生事业的现代化，离不开我国的时间、地点和条件。我们的现代化，必须是中国式的现代化。

再如：青霉素针剂可以达到最优治疗效果，但是，如果病人很多，青霉素针剂供应不足，那么，土霉素片剂、磺胺药、中成药、都要用。

合作医疗免费好不好？很好。但是，如果经济条件不允许，也可以收费。

这就是说，在一定时间、地点、条件下，只有数量有限的方案可供选择，管理人员的任务，就是从实际出发，选择满意的方案。条件好，抱负可以大些：条件差的，抱负可以小些。不能只有一把尺子、一刀切，而要量力而行，要扬长避短。

卫生部门的经济工作者，要研究医疗技术的经济合理性。卫生部门的医务工作者，同样需要研究医疗技术的经济合理性。医务人员，特别是医师，他们是医疗费用开支的主要决策人。正是医生决定谁该入院，决定做一些什么诊断治疗措施；同时，医务人员又是医疗效果大小和好坏的主要决定因素。所以，离开了医务人员的努力，讲究医疗技术的经济合理性，必然要落空。离开医务人员的积极参加，医院的经济管理，很容易走入歧途。

因此，医务人员，特别是医师，不仅要有技术观点，还要有经济观点。第一，要使医务人员具备明确的费用意识，使他们从物质利益上关心医疗费用的支出，使他们对医疗费用支出的合理性承担经济责任。第二，要使医务人员掌握经济合理性原则，善于进行经济分析。但是，多年来，由于左的错误，我们的医务人员往往缺乏经济观点。医疗技术往往在经济上缺乏合理性。突出表现如下：

第一，关于医疗技术的适用性。

医疗技术不能脱离整个国民经济的技术发展而孤立地发展；某一项医疗技术也不能脱离整个医疗技术的发展，而孤立地发展。这就是说，新的医疗技术必须与原有的医疗技术配套成龙，协调发展。因此，任何先进的医疗技术，都有必要进行可行性分析，研究它的适用性。首先，要研究居民的疾病构成，正确地选择医疗技术发展的方向；其次，要根据我国人力资源雄厚，而技术力量相对不足的特点，选择有生命力而经济上负担得起的技术，或比较成熟，保险系数大，经济实惠的技术。应该承认，我们不少医务人员，在思想上并不重视上述可行性研究，选择适用性技术。据兰州铁路局所属七所医院调查，五年来新购置的大中型医疗器械中，只有80%是临床需要的。其余，或因技术和物质条件限制不能很快应用；或因用途、型号、性能与需要不符而无法使用。就是能够使用的新医疗器械，只有68.37%使用率较高，其余，有11.22%使用率低，有20.41%一直因缺少用房和配套设备，或因未能掌握操作技术而一直未投入使用。此外，就是临床使用的医疗器械，还要配置维修队伍和维修器械，据调查，有些医院，医疗器械的维修跟不上，医疗器械完好率很低。这些问题都应该引起足够的重视。

第二、关于医疗技术的必要性

我国经济落后，人民群众缺医少药的状况比较突出。但是，与此同时，我国目前实际使用的医疗技术，有相当一部分，并不是必要的。我们把这类并不是防病治病所必要的医疗技术，称为不必要医疗技术。不必要的检查，诊断和处置，大体上有以下三种形式，一、从医务人员的狭隘利益出发而采取的多余的医疗措施；二、由病人对医务人员施加压力而采取的多余的医疗措施；三、医务人员盲目按常规处置，不顾病人实际情况，而采取的多余的医疗措施。正确地鉴别什么是必要性医疗技术，什么是不必要医疗技术，是一件十分复杂而艰难的课题。如果由于检查机构的失误，将必要性技术误解为不必要医疗技术，势必损害患者的利益，打击医务人员的积极性；反之，如果将不必要医疗技术误解为必要性医疗技术，势必造成医疗费用的巨大浪费，从而使相当一部分人民的医疗需求因缺少资源而不能及时得到满足。

第三、关于医疗技术的选择性

为了满足相同的医疗需求，往往可以采取多种医疗技术方案。其中，必有一个是最优的。由于医务人员掌握的信息不同，能支配的经济资源的数量不同，人们的抱负水平是不同的，必须量力而行。这就是说，在不同的约束条件下，最优化具有不同的数值。我们的选择，也要使用不同的尺度。超出现有的约束条件所容许的抱负水平，追求更大的满足，这样的技术，虽然可以给患者带来利益，但是，就全国人民的整体利益来说，则是一种奢侈性的消费。什么是选择性的、奢侈性的医疗技术，这要有一个明确的界限，并要从技术上，经济上论证这个界限的的合理性。

第四、关于医源性疾病

以上，我们从医疗费用的角度分析医疗技术的不合理性。此外，我们还要从医疗效果的角度，研究医疗技术的不合理性。例如，医源性疾病。它是医疗技术的负效应。由于这种负效应，医院可以从希望之家，变成毒品之家。有人认为，医源性疾病有三大类：第一类是临床性医源性疾病，这是医疗措施本身产生的负效应；第二类是社会性医源性疾病，这是由于轻视社会环境和自然环境对健康的影响，而过度地依赖医疗专业所致，例如，器官移植带来虚假的希望，健康的证明书使人不注意个人卫生习惯，医生的诊断书使职工无病缺席合法化……等等；第三类是文化性医源性疾病，这是指社会对疾病和死亡的斗争超过了健康的，理性的反应，甚至发生变态的反应。使用大量高质量的熟练脑力劳动者，甚至不惜牺牲他们的生命，来减轻垂死患者的疾病，进行集约性治疗（包括劳动的集约和技术的集约）。

总之，计算和评价医疗技术的经济效果，改善现行医疗技术的经济合理性，是一件值得大家重视的课题。医学研究的重点不能只限于医疗质量，还要注意研究医生的行为。不仅要提高医务人员的技术素养，而且要提高医务人员的经济学素养。要创造条件建立考核医疗质量和医疗费用的专业标准评议组织，建立健康顾问机构，使我国有限的保健资源，发挥最大的防病、治病效果。

 

八、经济可比性原则

在比较两个以上医疗卫生技术方案的经济效果时，必须遵从以下四个可比性原则或条件。

第一、满足需要的可比性。任何医疗卫生技术方案，都是为了满足一定的需要。克山病防治方案是满足防治克山病的需要；高压氧是满足治疗某些危重疾病的需要；同位素扫描是为了满足诊断某些疑难疾病的需要。总之，医疗卫生技术方案，无不是以满足一定医疗卫生需要为目标的。因此，两个医疗卫生技术方案要进行比较，首先必须都能满足相同的需要。否则，它们之间就不能互相代替，就不能互相比较。所以，满足需要的可比性，是经济分析时最主要的可比性原则之一。

医疗卫生的需要成千上万，千差万别。不同的医疗方案，乍一看不好比较。但经过具体分析，许多方案所满足的需要，还是可以比较的。病死率、发病率、治愈率、减少劳动日的损失，改善生活的质量，增加健康人年，预期寿命，工作能力……等等，都可以用以概括不同的需要，达到满足需要上可以比较。但是，就具体医疗措施的特点，找到满足需要上的可比条件，并不是一件轻而易举的事。

比如说，治疗晚期肾病，现在可以使用人工肾，这在过去是办不到的，因此，同样是治好一例晚期肾病，在满足需要上就有所不同，过去治疗心脏病，没有电除颤。现在可以除颤。同是治疗心脏病，在满足需要上，不完全相同。因为增加了新的服务项目。

技术指标和质量指标问题，实际上就是满足需要可比性的问题。例如，现在医院使用治愈率，病死率来考核工作质量。但是，不同医院，不同科室治愈率，病死率的高低、升降、并不能充分反映医疗质量的高低和升降。应该按照目前实际达到的平均技术水平，确定各科室，各种疾病和手术的计划治愈率或可容许的病死率，用计划治愈率和实际治愈率之比，可容许的病死率和实际病死率之比来考核工作质量。由于疾病构成的变化，同一科室的计划治愈率不能固定不变，而应按疾病构成的变动而变动。否则，就容易发生不愿意收难治疾病的趋势。目前医院经济管理中出现的一些偏差，在很大程度上，是由于质量指标的确定上有缺陷，不能正确地反映实际医疗效果。用这种指标来考核经济管理，一定会有偏差。如果不从技术管理上正确地解决技术质量指标问题，就不可能有完善的经济管理。

总之，为了比较不同方案的技术经济效果，首先要对准满足需要的口径。否则，经济效果的比较，显然不可能科学和合理。

第二、消耗费用的可比性，经济效果包括满足需要和消耗费用两个方面。所以，除要求比较方案之间有满足需要的可比性之外，还必须要求比较方案之间具有消耗费用上的可比性。这就是说，在计算消耗费用时，要有统一的计算原则和方法，不能甲方案使用一种原则和方法，乙方案又采用另一种原则和方法。

在医疗卫生战线，在比较不同方案时，容易忽略对以下几种费用的计算：

1、忽略对固定资产损耗和占用情况的比较。由于认为卫生事业是非生产性的，固定资产不折旧，不核算。现在的经济管理办法，还未能顾及固定资产的消耗和占用情况。因此，比较经济效果，往往忽略固定资产的损耗和占用情况，在消耗费用的可比性上，就有很大的缺陷。由于不计算折旧，对医院的政策性亏损的计算，就不可能正确。许多医院大量赔本，主要是赔掉了折旧费，经济管理如不及时顾及固定资产的折旧，有可能发生吃老本的问题。这个问题现在已经引起卫生部门的重视。

2、忽略对人力和时间的消耗的比较。卫生事业是劳动密集行业，劳动消耗，主要是人力资源的消耗。忽略对人力和时间消耗的核算，是一大缺陷。目前的医院经济管理办法，重点是药品和卫生材料的核算，对工资和劳动的定额核算，还有待加强。这个问题的解决，同整个管理体制的改革有密切的关系。因此，比较经济效果时，往往忽略了人力和时间上的可比性。例如，同是治愈一例病人，是用几天时间治愈的？使用了几位医生和护士？这些问题都值得研究。

3、忽略对患者负担，社会负担的比较，我们比较一种医疗技术的经济效果，在费用消耗上，不仅要计算医院的费用，还要计算患者和社会损失的劳动时间和收入，患者家属的负担，工厂企业的负担，运输和护送病人的费用，等待入院的生活费、旅店费用等等，全面地考虑医疗技术方案的消耗费用。

如果忽略了以上三种消耗费用，医疗卫生技术方案的可比性，就不完备，有可能得出不正确的结论。

第三、价格指标的可比性。社会主义制度是商品经济，价值规律仍然在起作用。所以，在计算和比较不同医疗技术方案的经济效果时，常常需要利用价格指标。如果对于不同的医疗方案采用的价格指标不一致，不合理，那么，它们之间的比较结果，就可以是不正确的，一种情况是，构成消耗费用的价格指标有缺陷，一种情况是，构成医院收费标准的价格指标有缺陷，我国现行的医院收费标准和各种商品的价格是由国家统一制订的，由于种种原因，价格往往与价值背离。长期以来，认为医院是非生产部门，又片面解释医院的社会福利性质，使医院各种服务项目的收费标准往往同它们的实际劳动消耗脱节，实际劳动消耗大的，反而收费标准低，有些实际劳动消耗小的，反而收费标准高，总的趋势，是实际劳动消耗明显地高于平均的收费标准。这种状况长期存在，对于有效地开展医院经济管理有很大妨碍。目前，在暂时还不可能大规模调整收费标准的情况下，比较不同医疗卫生技术方案的消耗费用和创造收入时，应检查所使用的价格指标的合理性，如有明显的不合理，应考核指标上，做一些必要的调整。

前面说过，由于技术进步，有些服务项目，尽管名称相同，实际上已经在满足需要上没有可比性了。就像同是茶杯，有玻璃杯，有保温杯，虽然都是用于喝水，但已是不同品种的，不同质量的商品，应该呈报物价部门批准新的价格，而不应继续沿用旧的价格。医院也是如此，有了新的服务项目，或旧项目有了新的内容，实际上就在满足需要上失去可比性。按照按质论价，优质高价的原则，应该重新制定收费标准，报物价部门审批。

另一种情况是，由于社会上技术进步和劳动生产率的提高，一些产品的价格也会发生变动的，因此，各种消耗费用也在不断地发生变化，今天认为不合理的医疗卫生技术方案，在新的条件下，也许可以大量推广。这种情况，也应该估计到。

总之，因为价格是不断变化 的，当不同技术方案进行比较时，必须使用可比的价格指标。

第四、时间的可比性，时间的概念，在医疗技术经济效果的比较时，有十分重要的意义。时间概念不清楚，忽略了时间的因素，往往得出不正确的结论。时间可比性，有以下二层意思。一、建设年限不同。例如：规格、用途、价格相同的两台电镜，一台从投资到使用只需二年，另一台要三年，这两台电镜的经济效果就不同，不能简单比较，要考虑时间的因素。二、使用年限不同，两台用途、价格相同的设备，一台能用十年，一台只能用五年，这两台设备经济效果就不可能相同。不能简单的比较。

总之，有两个以上医疗卫生技术方案进行经济效果的比较分析时，必须使每个方案具备上述四个可比条件，否则，医疗卫生技术方案的计算和比较分析，就会得出不正确的结论。

四、影响医疗卫生技术经济效果的因素

影响医疗卫生技术经济效果的因素很多，它们从不同角度，在不同程度上，制约医疗卫生技术经济效果的大小。这些因素，有卫生部门内部的，也有卫生部门之外的。从卫生部门自身考虑，影响医疗卫生技术经济效果的主要因素有：医疗卫生事业的服务方向；医疗卫生事业的服务目标；医疗卫生事业的结构和布局；医务人员的工作效率；医疗卫生技术的质量和服务质量；医疗卫生带来的管理水平；等等。现在分别叙述如下：

第一、医疗卫生事业的服务方向。我国的医疗卫生事业，必须坚持社会主义方向，坚持为人民的健康服务，为社会主义现代化建设服务。这个服务方向，反映了医疗卫生机构的社会主义性质。如果背离了这个服务方向，就不可能实现社会主义的经济效果，如果服务方向有不明确的地方，医疗卫生技术的经济效果也会受到程度不等的影响，医院实行经济管理，增产节约，挖潜增收，扭亏为盈，不是我们办院的目的，而是实现目的的手段。最终目的，是为了提高医疗卫生事业的经济效果。即用尽可能少的劳动消耗，实现尽可能大的医疗保健效果。在医院经济管理改革之前，经营思想不明确，可以表现为不负责任，大手大脚，慷国家之慨，不以为耻，反以为荣。在医院经济管理改革之后，经营思想不明确，可以表现为离开医院经济管理的三项基本原则。但是，在实现经济管理改革之中，出现一些偏差，是管理上缺乏经验，并不是新体制本身必然的结果，更不是增产节约，扭亏增盈的必然结果。但是，我们对此不能掉以轻心，监督和检查工作要跟上去。执行纪律和经济立法工作要跟上去。特别是，一定要完善经济管理的技术经济指标体系，由于指标本身有缺陷，所造成的偏差，主要责任不在下面。在技术经济指标还不甚完善的情况下，一定要加强思想政治工作，使广大医务人员明确经济管理的目的，认识现有考核指标的局限性，并依靠医院人员，逐步地完善技术经济指标。中央领导同志说：“在改革问题上，我们一定要有坚定性、坚韧性，要锲而不舍，抓住不放，长期搞下去，但步子上要稳。对于改革和经济搞活以后出现的问题，一方面不要不知所措，重复过去那种‘一放就乱，一乱就收，一收就死’的教训，不能一有风吹草动，就犹豫徘徊，走回头路。另一方面，要注意加强领导，深入调查，精心研究，具体分析，因势利导，及时解决前进中出现的问题，在解决问题中不断前进，不要放任自流。”这段话，是针对经济体制改革试点工作讲的，但它的基本精神也同样适用于医院经济管理的改革。

第二、选择医疗卫生事业的服务目标。坚持了社会主义的方向，如果具体的服务目标的选择有缺陷，也会影响医疗卫生技术经济效果。医疗卫生事业服务目标的选择，取决于人民群众对医疗保健服务的需求，说到底，取决于经济发展水平、疾病的流行情况，以及各种疾病对人类健康的危害程度。这些因素都是发展变化的，不是一成不变的。医疗卫生事业的计划人员，要善于预测人民群众对医疗保健服务的需求的变动情况，正确地选择服务目标。

例如，随着人民群众生活状况的改善和医药工业的发展，医疗卫生技术的发展，有一些在过去对人民健康危害较大的疾病逐渐退居不重要的位置，而一些过去重要性不显著的疾病，发展成为对人类健康的重大威胁。例如：肿瘤、心血管、脑血管疾病、外伤等。如果不善于正确地选择服务的目标，有限的人财物力就不能充分发挥作用，就达不到最优的经济效果。

这就是说，为了实现最优的医疗卫生技术经济效果，必须使医疗保健服务的目标的选择符合人民群众对医疗保健服务的客观需要，以便按比例地分配和使用可以供卫生部门使用的人财物力经济资源。

在资本主义制度下，当医疗保险事业没有得到充分发展的情况下，医疗需求和供给之间的平衡是自发地形成的，价值规律是供给和需求的调节者。在当代资本主义条件下，由于国家干预保健事业，由于医疗保险事业的发展，国家和保险公司承担了大部分医疗保健费用。这使医生在很大程度上左右病人对医疗服务的需求，造成垄断的趋势。使实际实现的医疗保健服务和人民的实际需求的满足严重脱节。社会保健事业的费用总额急剧增大，但穷人仍然是缺医少药的。这个问题已经引起医务界人士的重视，例如，在美国，卫生部门开始通过经济手段鼓励低费用，高效率的保健组织——健康维持组织和独立的开业医生协会。据说这些组织能像经济企业一样开展竞争，从而克服由垄断而引起的实际保健服务与人民的实际需求脱节的现象。据认为，这是美国八十年代的新现象。

社会主义公有制的建立，使社会可能有计划地按照客观的需求，按比例地发展各种医疗保健服务。但是，可能性不等于现实性。使可能性变为客观现实，需要计划人员的主观认识符合客观实际，符合自然规律和经济规律。三十年的实践表明，要做到这一点，并不容易。实行经济管理体制改革以后，医院管理人员开始比较注意对医疗需求的研究，因为医疗需求的发展变化会影响任务的完成，从而影响医院和科室的经济利益。特别是医院管理体制，医疗机构所有制结构调整和改革以后，将会有竞争因素参加进来，这对于鼓励医务人员改进医疗和服务质量，克服医疗服务的供求脱节现象是大有好处的，能够起到鼓励先进，鞭策落后的积极作用。从而，有利于提高医疗卫生技术的经济效果。

第三、医疗卫生事业的结构和地区分布

医疗卫生系统，本身是一个大系统，它的组织结构是十分复杂的，就整个卫生系统来说，有医院、防疫站和疗养院，就各种医疗机构来说，有基层的卫生院所、县医院、城市综合医院、专科医院等等，就一个医院来说，有业务管理系统，政治工作系统，行政管理系统和后勤管理系统。这四个系统互相联系、互相渗透、互相制约、互相配合，共同组成医院的完整结构。就业务系统来说，又有门诊和病房各科室的结构等等，错综复杂，形成为一个统一的整体。按照医疗技术发展水平和医疗保健需求的实际情况，医疗卫生事业的结构必须合理，才能达到医疗卫生技术经济效果的最优值，这就要求计划人员运用系统分析的方法，深入研究医疗卫生事业结构的现状和理想状况之间的差距，找到缩小上述差距的途径。

例如：为了充分发挥城市医院的潜力，扬长避短，可以打破地区和隶属关系的界限，走城市医院联合化和专科建设的道路，在当地卫生系统行政部门的统一规划下，按照自愿和互利的原则，使各个医院都有所测重，重点发展，进行专科技术中心的建设。在一个城市内，形成以专科技术为指导中心的普及和提高相结合的医疗网。充分发挥专业化和协作的优越性，达到技术先进，效率高，经济合理。

医疗保健机构和医务人员的地区分布是否合理，平衡，对医疗卫生技术的经济效果关系很大。解放以来，我国农村缺医少药的状况，虽然已有很大改善，但目前农村仍是医疗卫生工作的重点，迫切需要在现有的基础上，有一个大的发展和提高。

根据我国的经济力量，农村医疗卫生事业的发展，主要应该发挥集体经济的作用，建立和扩大各种形式的集体所有制保健组织。合作医疗要大力发展，但也要采取多种形式，不能搞一刀切。要充分利用个体开业医的积极性，更好地满足农村广大群众的医疗保健需要。

第四、医务人员的工作效率。平均每一医务人员所完成的工作量，反映医务人员的工作效率，提高医务人员的工作效率，也是提高医疗卫生技术经济效果的重要途径。

为了从经济上分析医疗卫生人员的工作效率，首先要研究计算医务人员需要量的方法，以及计算医务人员工作量的方法。

目前，有四种计算医务人员需要量的方法。一、卫生需要法。这个方法要确定人民为保持健康实际上需要有一些什么保健服务，要由卫生专业人员来研究确定，与保健服务的消费者无关。主要根据医学、卫生学和技术考虑。其他问题，如费用，进行服务的能力以及人民群众的有支付能力需求和主观愿望，只是第二位的因素。二、经济需求法。这个方法研究在现有经济条件下，取得医疗保健服务实际使用的医务人员的数量和种类，目前医疗保健服务的利用率就是经济需求的一个尺度。因此也称有效需求法。三、卫生指标法。这个方法的注意焦点是确定提供医疗保健服务的指标。指标由计划部门制订，其依据包括卫生需要，经济需求，消费者的愿望以及人员比例。这种方法要在人民的需要、愿望、卫生技术的水平，社会在一定时间所能提供的经济资源之间，保持平衡。四、医务人员/人口比例。这种方法用实际比例同理想比例作对比分析。大多数国家使用这种方法计算医务人员需要量。它的主要优点是简单、费用少、易于解释，它的主要缺点是绕过了医疗保健服务这个环节，因此不利于研究如何提高医务人员的工作效率，以及研究各类医务人员的比例关系的改变，对医务人员计划工作的影响。

计算医务人员所完成的工作量，是计算医务人员工作效率的基础。目前，我国用门诊人次、病床使用率、病床周转次数指标考查医务人员工作量，由于医疗服务难易不同，医务人员劳动熟练程度的不同，复杂程度不同，因此，上述指标很难确切反映医务人员的实际工作量的大小。美国加利福尼亚医学协会，成立了一个相对值研究委员会，根据医务工作难易程度和对社会的贡献大小，制定了一个相对值单位的序列和等级。例如：一次门诊为一个相对值单位；初诊为二个相对值单位；阑尾炎手术为五个相对值单位；胃切除术为二百个相对值单位。各种医务工作的相对值单位，通常是由专家研究确定的。这种做法，有参考价值。

影响医务人员工作效率的因素大致如下：（一）技术进步，医疗卫生技术的进步，既可增加医务人员的工作效率，也可降低医务人员的工作效率。例如：一些自动化的医疗设备能极大提高医务人员的工作效率，但在像我国这样的经济相对落后的国家里由于劳动力相对地并不缺乏，但经过专业训练的操作自动化设备的人员却比较少，过早地引进自动化的装置，不一定提高医疗卫生技术经济效果。再如，有人认为，心脏大手术虽能延长少数人的寿命，但却使外科医生的工作效率下降，使医疗费用剧增。有人认为，监护病房，虽然可使某些人的生命得救，但都是以费用增加和医务人员工作效率的下降为代价的。最后，有人指出，不少医疗新技术对医务人员工作效率的提高有好处，可是不少国家不注意引进，而将有限的经济资源用来引进那些与当地条件不适合的，或缺乏有效使用能力的高级技术或装备。以上这些意见说明，对于采用先进的医疗卫生技术，一定要作具体分析，要从自己的主观、客观条件出发，实事求是的做出决策。（二）利用执行具体任务的代理人。医务工作可以分解为两部分。一部分只要求技术训练，而另一部分则要求有专业知识的训练和判断。第一部分的工作，往往可以由经济训练的代理人来完成，从而大大提高医务人员的工作效率。世界卫生组织十分赞赏我国的赤脚医生制度，认为赤脚医生起了代理人的作用，可以提高医务工作的效率。此外，提高医务人员的积极性和主动性，使各类医务人员保持恰当的比例，采取有效的组织形式等，都能提高医务人员的工作效率。

第五、医疗卫生技术的质量和服务质量。工作效率并不等于医疗保健效果，只有在一定的技术质量、服务质量基础上，工作效率的提高才能相应地提高医疗保健效果。因此，比较不同医疗卫生技术的经济效果，不仅要研究医务人员的工作效率，还要研究医疗技术的质量和服务质量。目前，我国医院考核医疗质量和服务质量，采用诊断符合率，治愈（好转）率，陪床率等指标，考核医疗质量和服务质量。近来天津、河北等省有些医院，引用工业企业实行的全面质量管理办法来改进医院的技术质量管理。美国则成立各级专业标准评议组织，在同行评议的基础上考核医疗保健质量。概括起来，考核医疗保健质量的方法有以下五种：1、治疗结果法；2、专家判断法；3、同行评议法；4、病人满意法；5、质量指标法，为了对医疗保健质量进行更加有效的评价，有人应用“临床决策分析”方法，编制标准决策图，系统地评价医疗保健措施的利益、代价和危险，规定恰当的医疗保健策略。

第六、医疗卫生事业的管理水平。医疗卫生机构的管理的重要性日益为广大医务人员所认识，医疗卫生技术的现代化，已经使保健组织发展成为广泛群众性，高度技术性，紧密的协作性，明确的目的性，严格的时间性的现代化技术——经济组织，这种高度现代化、社会化的组织形式，用小生产的家长制管理办法，是根本行不通的。只有广泛采用现代化管理科学的成就，才能使这种组织运转起来，达到最优经济效果，所以，管理现代化是提高医疗卫生技术经济效果必不可少的条件。

影响医疗卫生经济效果的因素，当然不仅只有以上六项。为了深入探讨提高医疗卫生技术经济效果的办法，我们必须进一步深入分析上述因素对医疗卫生技术经济效果的影响，包括应用运筹学或数学模型对医疗卫生技术的经济效果进行定量的分析，力争以尽可能少的劳动消耗，取得尽可能大的医疗卫生效果。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

《卫生经济学若干问题》各部分陆续在《医院管理》《经济研究参考资料》《医学与哲学》等杂志发表。作者在卫生部发言的录音，由江苏省医学情报研究所整理发表在该研究所的内部资料上。卫生部计划财务司和黑龙江省卫生厅先后印发了上述讲义。在这次报告后，受卫生部和卫生厅许多官员和专家的鼓励，促使我接受了哈尔滨医科大学副校长王孝铭教授和公共卫生学院院长杨健伯教授的邀请，走上了专业从事卫生经济学教学和研究的道路。在中国组建了第一个卫生经济学教研室，担任了教研室主任和教授。受卫生部科学教育司委托与计划财务司何鸿明教授一起共同主编了第一本供大学生使用的中国卫生经济学教材《卫生经济学原理和方法》。后来，又和卫生部卫生经济研究所魏颖教授一起共同主编了大型教材《卫生经济学与卫生经济管理》。被誉为中国卫生经济学鼻祖，创始人或奠基人之一。

－杜乐勋

 

 

    卫生经济学是运用经济学原理和方法研究卫生系统的经济关系和经济活动，以求实现卫生资源最优的筹集、分配、使用，使卫生资源发挥最佳绩效的一门应用经济科学。

   在我国，卫生经济学是卫生改革的产物。从中国卫生经济学在我国学术界开始出现到今天，只有短短的20年。在这20年当中，卫生经济学对我国卫生政策的制定和实施，对我国卫生改革的创新和不断深化，发挥了十分重要的积极作用。

   本讲由三个部分组成。第一部分介绍卫生经济学基本知识；第二部分讲授卫生工作中日常应用得比较多亦及比较重要的卫生经济学原理和方法。第三部分专门讨论当前我国农村迫切需要解决的卫生经济问题。

 

第一部分 卫生经济学基础知识

    一、卫生服务市场和市场失灵

    （一）卫生服务市场

我国正在建设社会主义的市场经济，按照系统理论，我国社会主义市场经济是社会主义卫生系统的宏观环境，卫生系统是社会主义市场经济的子系统。卫生系统不可能成为社会主义市场经济汪洋大海里计划经济的孤岛；卫生人员也决不可能成为当代的鲁宾逊。

在卫生系统里拥有市场经济的各种要素。政府、企业、个人都有卫生服务需求；政府代表人民提出公共卫生服务需求；企业与个人提出个人卫生服务需求。政府、企业和个人举办了各种形式的卫生机构，这些卫生机构和卫生人员是卫生服务的提供者。在卫生服务市场上的这些当事人之间发生各种形式的交换关系（交易），不仅有竞争，也有垄断。

除了卫生服务市场外，卫生系统还有卫生资源生产要素市场。事业单位人事制度的改革将培育卫生人力市场；药品市场、医疗器械市场已经十分兴旺发达，可惜市场规则有待完善。卫生筹资市场正在形成。除了社会保障系统外，国有的商业保险公司已经登上卫生筹资市场。随着医院分类管理政策的实施，医院产权制度改革的进行，产权交易市场指日可待。总之，卫生服务及其相关市场是客观实际。卫生系统只能主动适应市场经济，而不能反过来，要求市场经济适应卫生系统。

    （二）卫生服务市场失灵

卫生服务市场失灵是什么意思？大家知道，我们实行市场经济制度，就是希望利用市场经济机制实现资源合理配置。卫生服务市场失灵就是指单靠卫生服务市场机制，不能实现卫生资源合理配置，需要政府的宏观督导监控来帮忙，才能实现卫生资源合理配置。形象的说，只有市场机制这一只手不行，还要有另外一只手，就是政府的宏观调控作用。

卫生服务领域利用市场机制的目的是为了实现卫生资源的最优配置。那么，什么是卫生资源的最优配置呢？市场经济学对最优配置状态定义如下：如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进必然使其他当事人的经济福利减少，那么，这时候的资源

配置状态就是最优的，称为“帕累托最优”（Pareto Optimal）。但是，上述最优资源配置的总体均衡理论要以下述假设条件为前提方能成立。

①经济信息完全对称的假设。②充分竞争市场的假设。③规模报酬不变或递减的假设。④经济活动没有任何外部经济效应的假设。⑤交易成本可以忽略不计的假设。⑥经济当事人完全理性的假设。

    卫生服务领域上述假设常常不能成立或不能完全成立。所以市场失灵是大量的、普遍的，在许多情况下是无法克服的。因此，在适当的引入市场机制的同时，政府作为人民公共利益的代表，有责任在市场动作效果不合乎公共利益的情况下，伸出“看得见的手”进行宏观督导监控。除了市场失灵之外，政府宏观督导监控的另一个理由是所谓“合成谬误”现象所引起的市场经济宏观失控。有些事情，从微观上看都是合理的，但如果人人都这样办，在宏观上一合成，就会发生危害社会的结果。例如各式各样的医院投资热、建房热、各种各样的大战：CT大战、核磁大战、药品购销大战等。政府给医院政策，医院有了政策都大战，使卫生总费用失控，就是合成谬误的例证。这时候政府就应伸出“看得见的手”进行宏观督导监控。

此外，政府干预措施不仅以经济为基础，还要以社会效益为基础，兼顾效率与公平。卫生事业宏观调控政策要有利于面向公共卫生，面向基层，面向农村，特别是面向农村贫困地区。这样做尽管不一定符合“最优配置基本定理”，但却是社会主义市场经济的必然要求。

所以，那种认为既然是市场经济体制，就应该在卫生部门任凭市场机制自发调节的认识和作法都是错误的。那种认为既然卫生服务市场失灵，就应该在卫生部门实行关门主义，不对市场开放，不充分利用市场机制的认识和做法同样是完全错误的。

    二、政府宏观督导监控失灵

    市场的作用不是万能的，市场失灵要求强化政府作用。其实政府的作用也同样不是万能的。政府宏观督导监控失灵也是不可避免的。

所谓政府宏观督导监控失灵，通俗地说，政府原本希望用“看得见的手”来办“看不见的手”办不好的事情，结果却发现“看得见的手”把事情办得更糟。用经济学的话来说，政府克服市场缺陷所导致的效率损失已超过市场缺陷所导致的效率损失。政府在克服、弥补市场缺陷时，也自然地产生了缺陷。政府缺陷有两种类型：一种是运行型政府缺陷，另一种是制度型政府缺陷。运行型政府缺陷是政府在干预经济的过程中，由于政策操作失当而引致的；制度型政府缺陷是由政府官员制度所导致的低效率、高成本造成的。具体在卫生管理的实践中人们发现这样的事实，并由此而带来一系列的问题：有时政府出现腐败现象；有时容易发生官僚主义，缺乏科学合理的工作作风；有时尽管决策者的主观愿望是好的，但由于管理程序和决策过程的不科学，决策依赖于长官意志，文山会海，机构重叠，管理混乱，不利于效率也不利于公平；有时出现管理及经济能力不足，往往是缺乏激励，效率低下。克服政府缺陷或计划失灵，一是要求提高政府机构或工作人员的素质，提高政府的决策、政策或措施的科学性和效率。二是要转变政府职能，简政放权、政企分开、政事分开。三是要实行公共财政，使政府财政以及政府其它部门坚决与营利性生产和经营分开。

    三、政府职能转变和建立公共财政制度

政府职能转变是政府在市场经济中正确地发挥宏观督导监控作用的前提。如果政府继续按照计划经济下的职能运作，既要发挥宏观督导监控作用，又要得到条块分割微观营利性生产和经营的物质利益，那是绝对办不到的。要当裁判员，就不能参加比赛当运动员、教练员。政府职能不转变，政府宏观督导监控必然失灵；不肯转变职能的政府部门，是孳生腐败的温床。

建立公共财政制度是政府职能转变的重要标志。计划经济的财政制度称为国家财政，意思是指政府财政部门是整个国家的财政部门。政府行政财务、事业单位财务以及企业财务都要归口到政府财政部门。市场经济的财政制度是公共财政，意思是指政府财政部门只负责公共事业的经费收支，不负责营利性生产和经营企业的财务收支。在卫生部门，公共财政对公共卫生机构的财务收支负责；对有外部作用的公益性卫生事业负责；对居民的健康保障负责。政府有责任通过宏观调控和产权制度建设，营造公平竞争的卫生服务市场环境。

 

第二部分 卫生经济学基本原理和方法

本部分讨论如何运用经济学一般原理和方法解决在卫生工作中遇到的实际经济问题。从中国卫生系统的实际出发，主要讨论下列问题：卫生融资与卫生总费用核算；卫生系统政府责任和职能转变、简政放权；卫生机构分类指导和产权制度改革；城乡全体居民，特别是农村居民的健康保障制度建设。

    一、卫生融资与卫生总费用核算

   卫生融资学（health financing）是在卫生系统使用货币形式研究卫生资源的循环和周转，投入与产出。

    （一）卫生系统资金的融通过程

    1．卫生系统资金循环过程 卫生系统资金的融通，可以连续经历资金的筹集与分配、使用与补偿的过程，这个过程称为卫生系统资金的循环。资金循环的各个阶段发生的资金流入和流出称为资金的流转。如果进行数量分析，可以称为资金的流量。在一定时点上资金不同形态的分布，表现卫生资源的分布，称为卫生系统资金的存量。卫生系统的资金，从筹资阶段开始，流入卫生系统，经过分配与使用流出卫生系统；然后，经过要素市场和融资市场，重新经历筹资、分配、使用和补偿，周而复始的循环。

    2．卫生系统资金的周转 卫生系统资金的循环周而复始的顺利进行称为卫生系统资金的周转。如果说对资金循环的研究对象是资金运动的渠道、形式、步骤，那么资金周转的研究对象就是资金运动的速度。为了加快资金周转的速度，要研究资金运动的动力和阻力，特别是研究增加动力和减少阻力的经济运行机制。

    3．卫生系统资金的经济运行机制   以经济学基本理论为依据，从中国国情出发，营造适合市场经济的卫生系统资金的经济运行机制是卫生系统改革的直接目标。具体的说，就是要建立一整套经济有效的、有利益驱动的激励机制和约束机制。

    （二）卫生总费用核算系统

    为了从宏观上反映卫生系统资金的循环和周转情况供政府和其它有关机构决策参考，需要定期连续的收集整理和分析卫生系统资金循环周转的经济信息。这项工作称为卫生总费用核算系统。我国政府对这项工作十分重视，中国卫生部已经定期连续的积累和发表了从1978年到1998年的中国卫生总费用数据。世界银行和世界卫生组织十分关心和支持我国卫生总费用核算系统的建设，从技术和资金上给予指导和帮助。1990年世界银行测算了全球各国的卫生总费用，我国卫生总费用占全球卫生总费用的0.7%,解决了占全球22%的人口的卫生保健问题；世界卫生组织今年召开的世界卫生大会在衡量评价各国卫生系统绩效时，又一次测算全球各国的卫生总费用。发现我国卫生总费用数量比较少，我国家庭卫生投入的公平合理性较差。在全球191个成员国就家庭卫生投入的公平合理性进行绩效排序时，我国排在第188位。所以，我们应该进一步加强卫生总费用核算系统的建设。

    1．中国卫生总费用核算系统 中国卫生总费用核算系统以中国国民经济核算系统和方法为依据，参考借鉴美国和经合组织（OECD）的卫生费用核算系统和方法，初步建立了符合中国国情的卫生费用核算系统。

    按照卫生系统资金融通的程序，我国卫生总费用核算由三个平衡表组成。相应的形成三个数据系统：卫生费用筹资总额，卫生资金分配总额和卫生费用使用总额。上述三个数据从理论上讲应该是平衡的，但是，由于我们的测算不是根据自己独立设计和实施的信息系统，而是依靠其它信息系统的现成数据。因此，在数据测算的口径和测算工作的可信度上都有缺陷。所以，能够得到目前的大体平衡，就很不错了。

    2．中国卫生总费用指标 1997年中国卫生费用筹资总额是3384.91亿元。其中，政府卫生支出占总费用的15.55%；社会卫生支出占26.64%；家庭卫生支出占57.81% 。

    1997年全国人均卫生费用是273.80元；城乡差距从1990年的4.09下降为1997年的3.02。家庭人均卫生投入的城乡差距从1992年的2.82下降为1997年的2.18。可见我国城乡居民家庭卫生投入的差距正在逐步缩小。应该承认还需要进一步缩小这个差距。

1997年中国卫生总费用占国内生产总值的比重是4.55%，1998年上升为4.82% 。预测在2000年这个指标可能突破5％。

    二、卫生系统政府责任和职能转变、减政放权

    政府对卫生系统应该承担什么责任？为什么政府应该承担的一些责任政府没有承担，而为什么政府不应该承担的一些责任政府却抱得紧紧的舍不得放弃？解决上述问题的办法是职能转变和简政放权。

有人会说上述问题是政治问题，不是经济问题。不错，这是政治问题。但是，政治是经济的集中表现。需要从经济上解决激励和约束机制，从经济体制上解决问题。我们要按照邓小平理论，摸着石头过河，利用经济手段，法律手段，体制改革手段，用最小的摩擦成本，实现最大的改革效益。

从系统理论出发，明确卫生系统的目标、任务、性质和范围是十分重要的。卫生系统是以保护和增进人民健康为宗旨的部门、机构和人员的总和，而不仅仅是医院和卫生防疫站。卫生部长是全国人民的保健部长，而决不是全国医院的总院长，卫生防疫站的总站长。卫生部长应该是全国人民利益，特别是病人利益的总代表。

    （一）政府对卫生系统应该承担的责任

    大体说来，政府至少应该对卫生系统承担下列责任：卫生行政执法监督责任；开展公共卫生服务的责任；全国人民的医疗保障责任；卫生规划和卫生机构布局建设的责任；政府是否承担了责任，可以使用卫生系统绩效测量指数进行评价。如果居民健康水平进展迟缓，健康状况指标的分布不均衡；如果群众对卫生系统的工作反映不好；如果不同年龄、不同地区、不同职业、不同收入水平的家庭对卫生的投入差距很大，很不公平合理，那就是说政府没有对卫生系统负起责任。政府卫生行政部门不仅要对卫生机构的合理补偿负责，尤其要对卫生系统的绩效负责，对人民的生老病死负责。

    （二）政府职能转变，简政放权

    为了适应社会主义市场经济建设的需要，为了纠正过去对卫生系统责任的错误认识，政府职能必须转变。必须调整政府在社会主义市场经济中的角色地位。市场经济好比是一个运动场，有他特有的比赛规则。政府是运动会的组织者和裁判员，他就不能同时又是运动员或教练员。因此，卫生行政执法监督必须和提供疾病控制的公共卫生服务分开；负责区域卫生规划和卫生服务市场准入的卫生行政机构就不应该担任一部分医疗机构的主管单位，以确保卫生服务市场行为的公平性。没有行政主管单位的卫生机构是独立法人，不再具备行政级别，以实现减政放权的目的。

    三、卫生机构分类指导和产权制度改革

    经过20年卫生改革的实践，我国卫生机构改革的目标模式逐步明朗。适应市场经济环境条件的卫生机构改革目标模式是使卫生机构成为与政府财政主管部门在经济利益上脱钩的独立法人。这样的独立法人之间才能适应市场经济环境，通过公平竞争，从经济上解决激励和约束机制；卫生机构成为这样的独立法人才能减少公务人员以权谋私的环境条件；为政府职能逐步转变，为政府公务员取得卫生服务市场组织者和裁判员的准入资格创造条件。

    （一）卫生机构分类指导

    根据我国国情和逐步过渡的改革进程，适应市场经济环境的卫生机构大体上可以分类如下：

    1．纳入政府公务员序列的卫生机构 比如政府卫生行政机构；卫生监督执法机构；社会医疗保险管理机构；军队、公检法、武警部队、民政部门管辖的卫生机构。这些卫生机构不具备独立法人资格。

    2．继续维持政府财政预算管理的公共卫生机构 比如疾病控制中心、卫生检验监测中心、急救中心、血液中心、妇幼保健中心、社区卫生服务中心、计划生育指导中心、药品和医疗器材采购中心、药品检验中心以及卫生人力培训中心。这些机构在目前继续维持政府财政预算管理. 经费由财政预算和单位上缴的有关预算外资金统筹安排。今后希望上述公共卫生机构能够逐步转变为非营利性独立法人，从财政拨款单位转变为财政赞助单位。通过项目合同，使政府成为上述卫生机构提供的公共卫生服务的最大的购买者。这些卫生机构目前具有相对独立的法人资格，卫生机构没有行政级别，政府不能按照民主集中制原则管理这些机构。

    3．继续维持政府财政预算管理的医疗服务机构 大体上可以分成两大类：一类是全国性的、地方性的医疗技术中心，比如协和医院、北大附属医院、哈尔滨医科大学附属医院、哈尔滨市立第一医院、宁安县立第一医院等等。这些医疗技术中心对医疗技术发展和指导发挥重要作用，具有公共卫生服务的性质。政府有责任继续主办，并给予财政拨款。这些公立医院也可以通过项目合同，使政府成为这些医院提供的医疗技术发展和指导服务的最大购买者。这些医院目前应该具有相对独立的法人资格，没有行政级别，政府不能按照民主集中制原则管理这些机构。另一类是具有较大外部作用的医疗机构。比如精神病院、传染病院、麻风病院、戒毒中心、结核病院、地方病院、妇幼保健院等等。继续维持政府财政预算管理现状，制定具体的补助项目、补助标准和补助定额，合理编制经费预算。

    4．国有和集体所有的独资兴办的非营利性公立医疗机构 根据政府“抓大放小”的资源配置和结构调整原则，根据企业医院逐步与企业分离的国有企业改革的基本原则，许多地方医院和企业医院将成为没有上级拨款的公立医院。但是，这些医院的财产是国有的，公有的。政府国有资产管理局有责任加强管理，避免流失，争取保值增值。这些医院有可能发展成为有完全独立法人地位的医院，使他们有了不受财政体制约束，拓宽筹资渠道的可能性。他们可以在公有资产保值增值的前提下，离开卫生系统办公司；留在卫生系统办营利型医院；也可以留在卫生系统办零售药店；也可以留在卫生系统办国有民营非营利型医疗机构。作为人民卫生保健利益的总代表，卫生部应该想一切办法把上述资源中对卫生发展有使用价值的部分留在卫生系统。

    5．国有、集体所有的公司型医疗机构 现在有一些股份制医院，他的股东都是国有或集体所有的资本。他也分红，红利归股东所在的国有单位或集体所有制单位使用，不分配给个人。他提供的卫生服务执行政府规定的收费价格。今后在医院产权重组时，比如地方医院和企业医院联合，不同的地方政府办的医院的联合，也可能利用股份制形式。这样的医院应该归哪类？我们认为这种股份制医院属于非营利型医院。

    6．合资的公司型医疗机构 合资的股份制医院有国有资本，而且往往占50％以上的股份。这种医院如果分红，当然要缴纳所得税；如果国有资本的应得红利作为资本再投入，可以免征所得税；鼓励合资的私人资本也仿效国有资本将红利作为追加资本再投入，也可以免征所得税。营利型医院如果执行政府计划价格，可以减免营业税。

    7．股份合作制医院的本质是合作制 中国历史上的合作制联合诊所；农业合作社、供销合作社、消费合作社都要求参加者缴纳一定的股金，叫做“底垫”。合作社是分红的，红利十分有限。所以，股份合作制医院不完全是营利制医院，不缴纳营业税，但是，个人收入应该缴纳所得税。

    （二）医疗机构产权制度改革

    我国公有制医院的产权制度实现形式是在计划经济下形成的。医院的产权分别隶属于政府主管部门和主管企业与事业单位。一旦需要进行资产重组，一般都是无偿调转。如果有卫生发展的客观需要，国有资产的重新组合也是市场经济的天经地义。国有卫生事业单位如何适应市场经济的上述两个要求，是卫生事业国有资产管理必须妥善解决的问题。它说明计划经济制度下那种行政隶属、直接拥有、独资经营又能无偿调拨的公有制实现形式已经不能适应市场经济的环境，成为进一步深化卫生改革，搞活卫生机构的障碍，已经到了必须改革的时候了。

    1．国有医院产权制度改革的实现条件

    国有医院改制必备的实现条件是用市场经济关系取代计划经济关系。具体说，大致要实现以下五个转变：

    第一，政府和医院的关系，企业与企业医院的关系要从计划经济下的行政隶属关系，改变为市场经济下的平等协商关系。在行政隶属关系下，国有医院是政府的下级单位。政府与医院是上下级关系。处理上下级关系的原则是，下级服从上级。与此相适应，医院的院长要由政府任命，随时可以撤换。在市场经济下，政府与国有医院之间的关系要改变，随着政府职能的转变，政事分开，政府不再任命院长，政府和医院的关系是平等协商关系。政府应该依法进行行政管理，但是，不能以领导身份下达命令和指示。政府实现职能转变，政府与医院不再是上下级关系，医院成为真正的独立法人，这是国有医院改制的必备条件。

    第二，国家和医院之间的产权关系。国有医院改制的必备条件是确保国有财产神圣不可侵犯。因此，首先必须经过清产核资明确医院国有资产金额。要按重置价值，要包括无形资产和知识产权，要考虑地理位置和其它可带来级差收入的垄断优势。总之，从财政上改变计划经济下的实物产权观念以及与此相适应的规章制度，是实现国有医院产权制度改革的实现条件。

    第三，在医院领导体制上，要中止由医院本院职工决定医院院长人选的局面。民主办院不能解释为医院职工民主办院。因为不仅本院职工是医院的主人，全体人民都是医院的主人。国有医院要按照人民的利益办，而不能仅按照本院的职工利益办。要做到国家社会利益和职工集体利益的统一，必须建立以非本院职工社会代表为主体的董事会。负责医院决策的集团，必须不是实际执行的集团。为了确保国有医院继续按社会利益运行，医院决策权必须同执行权分离。

    第四，政府与国有医院的财务往来关系。从无偿拨款改变为筹资市场和劳务市场的交换关系。如果是政府资本投入，则增加医院国有资本；如果是经费投入，则表现为商品和劳务的交换关系。政府是医院劳务的购买者。

    第五，劳动人事制度改革。国有医院的劳动人事制度必须从计划经济下的职工与国家之间人身依附关系改变为市场经济下职工与医院之间在劳动力市场上的交换关系。国有医院职工劳动工资的大锅饭，是产权制度改革的重大障碍。在市场经济下，医院职工的工联主义思潮，是医院改制的重要障碍。

2．医院产权制度改革的实施步骤

    医院产权制度改革的实施步骤：第一步，政府下达医疗机构属地化行业管理的红头文件。对不同类型的医疗机构可以规定不同的属地范围。第二步，政府制定适合市场经济环境，适合国有民营化、民有民营化的《医院管理条例》。第三步，对各种类型营利型和非营利型的国有民营、国有国营、民有民营医院，在试点的基础上制定示范性的章程。第四步，建立健全医院六套班子。老三会和新三会。健全医院法人领导集体和医院民主管理集体。民营不是私营。入了股的资金不能退股，只能转让。股份医院的财产是社会财产，不是私有财产。因此不能少数人说了算，同样必须实行集体领导下个人负责制。第五步，规范医院筹资渠道。医院要实行一定的社会福利功能，因此大部分医院民营后仍然是非营利独立法人，经济上只能保本微利。为了使非营利民营医院能够健康发展，政府要从法律上规范非营利医院筹资渠道。第六，确定医院分型条件。根据各家医院的资源和社会需求，根据属地社区政府的规划和医院职工的选择，经过专家评估和论证，确定医院分型。

办成国有民营公益性非营利性独立法人医院的条件是：①经营目的是社区人民的卫生保健，不是利润；②承担社区公共卫生和基本卫生保健任务，从事防治保康健康教育工作，开展全科医疗和社区卫生服务，有政府公共卫生定额拨款；③承担社会健康保险定点医院职能，执行国家制定的优惠收费价格；④有可靠的赞助和捐助经济来源。⑤资本利润率不高于20％，超过部分由社区政府统筹以丰补歉。⑥基本上不分配红利。

办成国有民营企业性独立法人医院的条件是：① 经营目的是利润，但是必须以满足病人的卫生保健需求为开展医疗服务的出发点；②承担少量义务性社区公共卫生和基本卫生保健任务，因此没有政府公共卫生定额补助；③可以不承担社会健康保险定点医院职能，可以不执行国家制定的优惠收费价格；④有可靠的筹资办法，能够自负盈亏。⑤资本利润率可以高于20％，按章缴纳所得税；⑥分配红利。

    四、城乡全体居民，特别是农村居民的健康保障制度建设

    （一）政府责任

纵观世界各国的卫生系统，居民的健康保障都是卫生系统的主要任务，也是政府对卫生系统承担的主要责任。但是，在我国卫生系统现在已经明确，城市居民的基本医疗保障是政府责任，由劳动和社会保障部负责实施。农村居民的医疗保障是不是政府责任？由哪个部门负责？这个问题似乎没有明确结论。

    （二）实际覆盖面

卫生部在农村实施初级卫生保健规划，有一个健康保障覆盖率的指标，使用农村合作医疗覆盖率来代替。为什么合作医疗不能反映农村健康保障的实际情况？现在农村减轻农民负担，推广合作医疗越来越困难。

    城镇居民的医疗保障同样是十分困难。据统计，纳入医疗保障系统的职工人数十分有限，经济效益好的企业，并没有按属地化管理原则参加社会医疗保险的统筹，经济效益不好的企业，没有能力参加社会统筹。

    （三）健康保障的资金来源

健康保障是公共卫生问题，不能依靠群众自愿，必须实行强制性保险措施。为了国家和社会的安定团结，长治久安，社会保障在政府职能中具有优先地位。有人认为，农村医疗保障的困难不是国情，而是国策。国情是难以改变的，政府在计划经济时期制定的一些政策是可以改变而且必须改变。解决农村医疗保障经费的根本出路：一是转变政府各部委特别是农业部的职能；二是转变政府计划委员会的投资方向，逐步减少对营利性生产事业的投资，逐步增加对教育和公益性社会保障事业的投资；三是县财政从营利型经济建设财政转变为社会保障和公共事业财政；四是提高县政府和农村教育卫生事业的劳动效率，精简机构，下岗分流；五是逐步对城乡有收入的居民开征社会保障税。社会保障税专款专用，取之于民用之于民。不是增加农民负担；六是抓大放小，将一部分国有资产变卖组建社会保障基金。

 

第三部分 农村卫生经济管理

    一、农村卫生服务需求与卫生资源供给

    对农村卫生经济形势的分析是我们讨论农村卫生系统经济问题的出发点。卫生服务需求和供给的分析是农村卫生经济形势分析的突破口。

    总的看来，我国农村的卫生经济形势是卫生服务需求不足，卫生系统提供能力不能得到应有的发挥，人浮于事，效率低下。

    卫生服务有支付能力的需求不足表现在农民有病不去看病、需要住院不去住院。还表现为农民有病不求医，而是另有所求。求神拜佛，找巫医神汉解决疾病问题。

    卫生系统提供能力不能得到应有的发挥，表现在医疗机构门诊人次减少；病床利用率下降。

    农民卫生服务需求不足的原因是农民人均收入的增长赶不上医疗收费水平的提高。农民家庭收入中用于医疗消费的份额在一定经济水平下是不可能大幅度提高的。现在，由于医疗收费水平的提高，农民医疗消费占家庭收入的比重已经从80年代的2％～3％，上升为3％～4％；农民只能通过减少就诊和住院的频率来减少医疗消费。

    卫生系统提供能力不能得到应有的发挥，除了受医疗消费不足的影响外还有一些重要原因。随着交通条件的改善，农民进城就医十分方便，当天去当天就可以回来。城里的医疗条件和水平明显高于乡村，价格也高不了多少。特别是城乡卫生人力技术素质的差距明显扩大。农民看病小病求近，大病求好。所以，农村医疗机构的利用率下降比农民医疗需求的下降更快。最后，农村医务人员和准医务人员增加。不要以为只有卫生所的乡村医生在行医，在卫生所当过医生的原乡村医生都在自己家里为村民提供卫生服务。农村离退休的医务人员也可以在自己家里接待病人。零售药店在农村星罗棋布，药店的师傅也能够讲一点医术。

    所以，从上述农村卫生经济的供求经济形势出发，农村卫生系统的工作，首先需要整顿医疗市场秩序，严格医疗市场的准入资格审查和监督管理。第二，要对医疗收费水平进行总量控制。收费水平的提高速度不能超过农民人均纯收入的增长速度。第三，逐步推广病人选择医生的制度，提高医生待遇，吸引城市高水平医生下乡。第四，进一步完善医院和卫生院的经营管理体制，通过产权制度和人事制度的改革减员增效。

    二、农民健康保障制度建设

前面，我们在讨论城乡健康保障制度建设时已经初步接触了农民的健康保障问题。现在要对此作深入的研讨。

    （一）农民的医疗保障是强制保险，不是自愿保险

    在我国计划经济时期，农村医院的基本建设、设备购置，医务人员的工资都是政府拨款。它相当于政府由财政预算渠道对农民实行强制的医疗保险。与此同时，农村集体经济组织支付乡村医生报酬，并且在年终分红时强制性的要求社员参加合作医疗。应该说这个强制性医疗保险是有效的。国内外许多专家称赞我国当时的合作医疗，却忽略了政府对农村医疗机构的财政拨款所发挥的医疗保障作用。这个作用在当时是远远超过合作医疗制度的作用的。今天我们在此特别指出这个问题，是要提醒各级政府官员和卫生管理学界的专家，在改革开放以后，不仅农村的集体经济组织推卸了医疗保障的责任，县乡两级政府也在很大程度上放弃了医疗保障的责任。

上述提到医院收费水平的增长快于农民人均纯收入的增长。如果政府负责农村医院的基本建设、设备购置和人员工资，医院收费水平的增长就不可能超过农民人均纯收入的增长。医院看病贵，农民医疗需求不足的原因是政府正在逐步放弃过去在农村承担的医疗保障责任。

（二）农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任

    如果说，在过去一段时间，大家都在摸着石头过河，政府应该作什么事，什么是政府责任，大家有糊涂认识是可以理解的。现在，一个市场经济制度下的政府应该负什么责任，不应该作什么事逐步明确了，如果不是利益驱动，完全能够取得共识。

    农民医疗保障是一件人人都赞成，人人都认为必须做的事情。这个领域是政府不可推卸的责任。最近我们研究美国财政，发现美国财政收入中，除了所得税外还有一项大税，就是社会保障税。这是人人都要缴纳的税。财政收了这个税，专款专用，用于养老保险、老年人的医疗保险，有未成年子女的单身家庭的医疗保险。 

    我国政府也逐渐认识到政府社会保障责任的重要性。有些机构最近建议政府把国家持有的上市公司的股份，从目前的70％，减少到51％，以便为社会保障筹集资金。有人建议政府开征社会保障税，有人建议政府发行公债筹集社会保障基金。农民的医疗保障同样必须走政府强制保险的道路。不是说农民就可以看病不花钱了，而是说政府要保障那些因病致贫、因贫致病的现象不再继续大量发生。政府要负责组织农民大病统畴基金，农民必须参加，保费按照经济条件收减免。

    （三）创建《农民健康保障基金会》，向贫困农民献爱心

    建议利用已经实施的中华人民共和国公益事业捐赠法，创建《农民健康保障基金会》，号召海内外炎黄子孙对患病的贫困农村居民献爱心。

    三、农村卫生财税政策和实施

政府财税政策对农村卫生系统的建设发挥十分重要的作用。对于落实政府责任，保障农村居民的健康，政府财税系统有十分重要的责任。

    （一）税收政策

政府对农村从事卫生保健的非营利型卫生机构实行免征营业税、单位所得税的优惠政策。经过卫生行政机构确认，获得合法行医执照的个体行医人员，如果执行政府指导价，可以视同非营利单位，实行免征营业税优惠。但是，医生个人收入应该按照个人所得税规定，缴纳所得税。股份合作制卫生院或医院，如果执行政府指导价，可以视同集体所有制医院，按非营利制医院处理。股份合作制卫生院或医院分红的额度，需要经过政府财税部门认可。股份合作制医院职工个人所得，同样需要按照个人所得税规定，缴纳所得税。

    （二）财政政策

最近，国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号）对卫生事业补助政策提出如下意见：政府继续对卫生事业实施财政补助。卫生事业财政补助是指各级政府用于公共卫生和卫生机构的资金补助。补助范围根据政府管理卫生事务，行使卫生监督执法工作职责，以及公共卫生工作任务，基本医疗服务和事业发展需要等确定。政府财政会同卫生部门制定具体的补助项目、补助标准和补助定额，合理编制经费预算。补助资金按照定员定额项目论证立项等方法核定。根据卫生事业的补助原则，今后政府用于卫生事业的投入水平要随着经济发展不断提高，原则上政府卫生投入不低于经常性财政支出的增长。

    上述指导意见虽然是针对城镇医药卫生体制改革的，但是其中所述财政政策的基本原则同样适用于农村地区。希望中央和地方政府根据各地政府财力，利用项目管理和转移支付等方法，加大对农村卫生的政府投入。尤其希望改变资金的投入渠道，更多的按照农民需方目标“戴帽子”拨付经费，专款专用，避免地方政府和卫生机构从中克扣，把政府拨款用于政府机构和职工自身需要而置农民群众健康疾病的需要于不顾。如用于高危孕产妇的住院费补助，用于涂阳结核病人的医疗费补助，用于疫情报告制度建设的经费等。总之用于农民最基本需要的医疗保障专项拨款如果不按规划不折不扣到位，上级政府有权停拨其它经费补助，并追究有关人员责任。

    四、农村卫生机构现状与改革

    （一）重新规划农村卫生机构

    我国农村的卫生机构及其体系是在计划经济条件下建立起来的，在农村卫生事业的建设和卫生服务的提供上曾经发挥了不可磨灭的历史贡献。但是，随着经济发展和市场经济制度的建立，在50年代计划经济条件下建立的卫生机构已经不适应21世纪市场经济的环境。已经到了必须改革的时候了。

           随着经济发展和交通条件的改善，我们是否还一定要坚持村村设卫生室、乡乡设卫生院的机构建设的旧框框了？我们可以利用产权重组等方法，打破条块分割的行政管理体系，使不同行政管理下的卫生机构可以在区域规划的统筹安排下，在县医院和县疾病控制中心的牵头下，组成医疗集团和疾病控制网络；乡村两级可以一体化，县乡村三级可不可以一体化？一体化以后，乡政府的卫生投入全部转为农民医疗保障基金，用于农村贫困人口的医疗救助，用于疾病控制和疫情控制。

    （二）重组农村卫生队伍 

    卫生技术人员不仅需要有实际操作能力，而且需要有研究思考能力。在现代社会，主治医师必须具备医学博士的资格。在计划经济条件下，我们队伍中的高级医师可以指导初级医师工作；高级医师的知识产权是公有的，可以说是全民所有。所以，在计划经济条件下，我们可以通过大量初级医师和赤脚医生在高级医师无私无偿的指导下完成在西方市场经济条件下必须完全由高级医师完成的任务。现在，我们实行的也是市场经济，高级医师的知识产权同样是神圣不可侵犯的。在这种情况下城乡医疗机构之间的关系，除了协作关系外，主要是竞争关系。在这种情况下，政府作为农民健康利益的代表怎么能够放心的让缺乏高级医师无私无偿指导的初级医师和准医师（乡村医师）负责广大农民的生老病死的大事呢？

我国高等医学院校每年的毕业生已经不是几万，而是几十万，我们的医学硕士毕业生每年也可以万计。如果说以博士资格建立农村医师队伍还有困难，以学士资格和硕士资格建立农村医师队伍是完全可能的。有人主张加强在职培训，20年卫生改革的实践已经证明，在职培训是成本效益很差的。现在农村大多数卫生技术岗位上都有经过各种形式在职培训的人员，但他们能够跟得上医学科学进步吗？我们认为他们进修学习的技术可能大多落后了。

如果说，城市职工队伍的产业重组不可避免，那么卫生技术队伍，特别是农村卫生队伍的重组同样是大势所趋，值得关心农村卫生队伍建设的领导和专家注意。利用经济激励方法，吸引城市在职或离退休高级医务人员下乡，和城市医疗机构联合办医也许是在政府决心尚未制定的情况下，农村卫生机构在市场竞争条件下争取主动的一条重要策略。

    五、农村基本卫生服务和医疗救助

基本卫生服务是国际组织针对发展中国家的经济条件提出的一个新概念。指的是一组不可缺少的，具有行之有效防治措施、当地政府能够负担得起的卫生服务。比如说计划免疫、围产期保健、涂阳结核病人的不住院督导化疗、儿童呼吸道消化道急诊等等。这些卫生服务有行之有效的防治措施，成本效果好，政府能够负担得起，是居民必不可少的卫生服务。国际组织认为，这是中国每个县级政府都应该承担的责任。他们认为，如果在他们立项贷款的贫困县，政府对上述基本卫生服务不承担经济责任，则免谈其它投入。我们十分赞成这个贷款原则。今后，政府对基层政府的专项拨款、转移支付都应该附加这个条件。

（杜乐勋 高广颖 刘国祥 马 进 江启成等）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中共十六大已经胜利闭幕,中国卫生经济研究应该如何按照十六大所指引的方向与时俱进开拓创新?在认真研读十六大文件的基础上,本文作者试图就此问题谈谈自己的一些认识,抛砖引玉。

 

一、卫生经济研究应该如何体现三个代表的重要思想

十六大把“三个代表”重要思想确立为全党必须长期坚持的指导思想，是十六大对中国未来发展做出的巨大贡献。中国卫生经济研究应该如何体现三个代表的重要思想？

首先,中国卫生经济学应该研究卫生系统先进生产力的发展。在上个世纪八十年度，卫生部老部长崔月犁曾经倡导卫生发展理论研究，成立中国卫生发展研究会。可惜，后人没有坚持下去。坚持下去的有卫生事业管理学会；卫生经济学会。研究的对象是卫生机构床位人员；是制度、体制、政策和法规。以卫生系统先进生产力的发展为研究对象的卫生发展理论没有能够进行系统研究。卫生部门什么是先进生产力？我们应该代表卫生系统哪些生产力？科技进步是生产力，但是哪些科技进步是先进生产力？哪些不是先进生产力？我们认为能够更有效的增进人民健康的适宜的卫生科技进步才是先进生产力。比如我们认为那些政府能够负担得起的，成本低效用好的基本卫生服务是先进生产力；全科医学和社区卫生服务是先进生产力，特困人口医疗救助是先进生产力，新型合作医疗是先进生产力。至于那些诊断治疗效果不明显，或者，虽然有效但是由于费用很昂贵只有少数特种病人能够享受的“先进”技术不能称为先进生产力。再比如什么是医学目的？是防病治病还是增进健康？卫生工作是为人民健康服务还是为那些有条件上医院治病的少数病人服务？是为2500万住院病人服务还是为那些需要住院没有条件去住院的平民特别是贫困人口服务？

第二，中国卫生经济学应该研究什么是适应卫生发展适应市场经济需要的新文化。新文化应该具有与时俱进开拓创新的品质。比如下面列举的一些思维有必要进一步与时俱进：1在卫生资源相对供大于求的情况下，在卫生机构人浮于事效率低下的情况下，仍然打起“补偿不足，赔本经营”的旗号；2在看病贵成为广大群众呼声的情况下，在有的地方降低收费水平已经成为医院竞争手段的情况下，仍然把提高收费价格作为政策目标，甚至把降低收费水平称为不正当竞争；3卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，但是，政府福利的实现形式同样需要与时俱进。等等。再比如，卫生经济研究要满腔热情支持代表先进文化的公共财政新思想，包括部门财政、项目预算和国库统一核算。卫生经济新文化要反映时代要求，作市场经济的促进派。

第三，中国卫生经济研究应该代表什么人的利益?根据十六大文件的精神,中国卫生经济研究应该代表全国最大多数居民的最大利益；同时也应该代表卫生系统广大职工的利益。上述两类人之间的利益是可以统一的，不应该存在对立和冲突，他们之间的矛盾是人民根本利益一致前提下的矛盾，决不是不可调和的。局部利益要服从全局利益；全局利益要兼顾局部利益。卫生经济研究应该努力从中找到一致的地方，在确保人民根本利益不受损失的前提下，使局部利益同样不受损失，实现帕累托最优。因此，在研究卫生经济问题时，我们不能只从卫生部门机构和人员的利益出发思考问题；同时要从全体卫生机构人员的利益出发思考问题；要思考和兼顾工业和其它部门卫生机构的利益，也要思考和兼顾民营医院、中外合资合作医疗机构的利益。

 

二、三项创新：理论创新政策创新制度创新

政治学专家、复旦大学国际关系与公共事务学院副院长林尚立教授说：充分认识“三个代表”重要思想的理论创新意义，必须注意到我们面前的“三个新”。理论创新通过政策创新推动制度创新，最后以政策的实践保障制度的建立。在新世纪，我国现代化建设到了全面进行制度创新的时候，“三个代表”重要思想为制度创新提供了理论基础和实践空间。只要符合“三个代表”要求的，都可以大胆地试、大胆地闯，力求在人类整体文明和全球化的背景下，借鉴一切先进的经验和做法。

那么卫生经济研究应该在哪些领域通过理论创新促进政策创新推动制度创新呢？我们认为，至少在以下领域可以通过理论创新促进政策创新推动制度创新。

 

三、公共财政和政府职能转变

从公共经济学理论创新到公共财政政策创新到政府职能转变的制度创新就是三项创新的一个领域。

公共经济学在文化上的理论创新认为，在市场经济中市场机制发挥基础调节作用；在市场机制失灵的公共产品和公共服务领域，以及由于合成谬误引起的经济发展供求失调需要政府发挥宏观调控作用。政府发挥宏观调控作用的前提条件是政府必须退出竞争性和赢利性的产业部门，否则政府的宏观调控就不可能按照帕累托优化原则办事，从而不可能实现社会福利最大化。甚至会诱发政府公务员用手中的权力为手段寻租，以权谋私；政府投资参与竞争和赢利必然对民间资本投入发挥挤出效应，从而不利于经济高速发展。

以上述理论创新为根据的政策创新就是用市场经济的公共财政政策取代计划经济的国家财政政策。国家财政是无所不包的财政，不仅包括公共产品和公共服务，而且包括其它竞争性和赢利性的产业部门；在改革开放的初期，为了调动各部门的积极性，在公共产品和公共服务部门也允许和渗透了竞争性和赢利性意识和措施，虽然有一定效益，但是也带来不少的危害。为滋生腐败，以权谋私提供方便；同时，使各部门的政府机关成为部门利益的代表，失去了宏观调控的公正性。裁判员同时又是运动员，他肯定可以得到金牌。实践证明，凡是政府大量投入的竞争性和赢利性部门，由于政府投资的挤出效应，民间资本和外资很难进入，这些部门的发展就不可能适应市场经济发展的需要；政府企事业的垄断地位使竞争困难，成为部门发展的障碍。政府办的医疗部门开展竞争如此困难，民营资本进入医院如此困难就是一个生动案例。所以，为了发展中国的医疗事业，政府应该退出医疗部门的竞争性和赢利性领域，大举进入公共卫生和准公共卫生的那些非竞争性和非赢利性领域。同时保持科研性教学性的医疗机构；发展为平民提供廉价医疗服务和对贫民提供医疗救助的政府津贴医院；加强社区卫生服务和全科医学队伍；开展由政府预算立项投资的基本卫生服务项目。

为了贯彻公共财政政策，财政支出领域要逐步实施三项重大改革。项怀诚部长在《国家财政改革和发展的新篇章》一文中指出，“我国财政支出改革也取得了重大成果，部门预算、国库集中支付、政府采购和收支两条线等制度的改革不断深化，初步构建了社会主义公共财政体制框架，国家对社会保障、教育、科技、农业、生态建设和环境保护等的财政投入力度不断加大，财政支出结构明显优化”。媒体一般是把这作为政府反腐倡廉推出的重大举措来报道的，但在政策创新层面，它更多的是事关如何建设公共财政的问题。

如上所述，公共财政就是指市场经济下政府按公众意愿提供市场机制无法有效提供的公共产品和劳务，以满足社会公共需要的经济活动或分配活动。中国进行以公共财政为目标定位的改革，必须符合公共财政的三个基本特征：一是满足社会大部分人对公共产品或服务的需要，调节收入分配差距，对经济生活进行宏观调控；二是立足于非盈利性，即公共财政框架下的政府部门，一定是一个以公共利益最大化为动力的单位和实体，它必须提供物质保障，但不能直接介入市场，参与市场竞争，以避免政府部门以权谋私的腐败行为；三是政府收支行为规范化，以健全法制为前提，对全部政府收支不论预算内外体制内外都要纳入完整统一的预算，这是监督审议的窗口和途径。建立公共财政体系和框架的改革包括两个方面的内容。首先，在财政的收支结构上，要转变观念，从政府对社会经济各方面的全面干预，逐步转变为政府只对市场失灵部分进行补充。对于市场能很好地完成资源配置的部分，政府预算应退出，放手由市场去承担。其次，用公共方法管理财政。采取公正、公开、透明的办法使用资金，以公正廉洁的方式使用财政资源，取得更好的社会效益。

卫生经济研究要满腔热情的支持财政支出领域逐步实施的上述三项重大改革。要帮助政府正确分析在卫生部门哪些活动属于公共产品或服务范畴；哪些活动属于赢利性竞争性范畴。过去，政府对卫生事业的拨款是按机构设计的。医院经费、卫生院经费，卫生防疫机构经费；妇幼保健机构经费等等。应该按照公共财政的活动内容，重新设计卫生事业经费科目。卫生事业费应该改名为卫生发展项目活动经费；应该废除正常经费和专项拨款的名称，今后，应该取消对基本建设和设备设施的专项拨款。要象世界银行贷款项目那样设计卫生系统的公共卫生项目、基本卫生服务项目、新型合作医疗项目、疾病控制项目、卫生监督执法项目、医疗救助项目、急救活动项目等等。项目拨款不能以机构自身发展为目标，必须以居民健康发展为目标，以规划项目活动为拨款依据。基本建设设备购置和人力培训都要根据项目活动的需要才能列入预算。区域卫生规划是公共卫生项目拨款的依据，区域卫生规划不能以卫生资源自身需要和配置为出发点，它必须以当地居民的健康发展需要和公共卫生需要为出发点。财政部应该把区域公共卫生规划作为确定卫生部门预算的重要手段，建立区域公共卫生规划专家库，根据不同的发展项目需要成立项目专家小组和项目办公室。世界银行贷款在各地实施所形成的项目专家和项目工作人员已经为卫生部门财政三项改革准备了人力资源。卫生部门计划财务人员应该虚心向他们学习。

 

四、国资管理新思路国有制实现形式新探索深化体制改革的新任务

    十六大报告中提到，完善国有资产的所有人机制，凡关系到国民经济命脉和国家安全的大型国有企业、基础设施和重要自然资源等，由中央政府履行所有人职责和享有所有人权益，其他国有资产的所有人职责与权益则归地方政府。

十六大文件起草人之一，著名经济学家张卓元指出“对国有资产管理体制改革的重要论述，是十六大报告的一个亮点。”张卓元说，改革国有资产管理体制，是探索国有制有效实现形式的重要方面，是深化国有企业改革，从总体上增强国有经济的活力、控制力和竞争力迫切需要解决的重大课题，因而是今后深化经济体制改革的重大任务。

我国大陆有庞大的国有资产，据财政部统计，截至2001年底，国有资产总量为109316.4亿元，高于当年国内生产总值，其中，经营性国有资产总量为73149.3亿元，占66.9％；非经营性国有资产总量为36167.1亿元，占33.1％。这些国有资产，分布于各地方各行业，分布在17万多户国有企业中。

改革开放的实践表明，现行由中央政府作为国有资产出资人唯一代表，并由多个部门分割行使出资人职能，所谓“五龙治水”的办法。即计委立项，经贸委管日常运营，劳动与社会保障部门管劳动与工资，财政部管资产登记和处置，组织人事部门和大型企业工委管经营者任免等，难以对全部国有资产有效行使出资人职责，也难以对国有资产全面负责。            “因此，必须对现行国有资产管理体制进行改革，完善国有资产管理、监督、营运机制。”

张卓元说，十六大报告对改革国有资产管理体制作出了原则性规定。在坚持国家所有的前提下，充分发挥中央和地方两个积极性。国家将制订法律法规，建立中央政府和地方政府分别代表国家履行出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任相统一，管资产和管人、管事相结合的国有资产管理体制。

张卓元指出：“这与原来的体制有重大差别。”

 第一，原来实行的是国家统一所有，分级管理，由国务院代表国家行使所有者职能。而新体制实行的是国家所有，由中央政府和地方政府分别代表国家履行出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任相统一。张卓元认为，这样做，可以充分发挥中央和地方两个积极性，有利于企业和企业化经营的单位明晰产权，形成多元投资主体和规范的法人治理结构。这里说的地方政府，鉴于目前的管理水平，以包括省、市(地)两级为宜。

第二，原来实行的是管资产和管人、管事相分割的体制，容易出现多个部门都可以说自己是所有者的代表，对企业和企业化单位发号施令，而一旦出了问题，又互相推诿，不负责任。新体制实行管资产和管人、管事相结合，权利和责任相平衡，有利于国有资产的保值增值。

第三，新体制强调法治，要求在总结实践经验的基础上，由国家制订法律法规，一切依法办事。

上述观念新思路，改革新政策，产权新体制对于克服长期困扰国有医院的产权不明晰，当家不做主，投资主体不能多元化，不能建立新型的法人治理结构等问题，为国有医院建立能够在市场经济环境中及时的抓住机遇有效的迎接挑战的新体制作出理论和政策的准备。今后，我们将有中央政府所属医院；省政府所属医院；市政府所属医院；各级政府都要明确谁是享有所有者权益，权利、义务和责任相统一的出资人。出资人可以是自然人，也可以是法人。现职公务员不能担任出资人。比如市国资管理局就应该是一个独立法人，他在行使出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任时没有必要请示财政局党委组织部政府人事处编委计委经贸委劳动与社会保障局卫生局等批准。如果是医院，政府卫生局仍然要负责宏观调控，负责医疗市场的准入资格审查。特别是院长资格的审查。如果卫生局审查发现院长不符合条件，该医院就不允许营业。

无锡市政府对医院实施"托管制"，即医院资产经营权与所有权分离，由市政府委托医院自主经营管理，市政府从原来的"办医院"转变为"管医院"，将所托管医院的经营管理权、经济分配权和人事用工权下放，在医院里形成"能者上、庸者下"的择优录用机制，全面实行专业技术职务评聘分开。负责托管的医院领导班子行使了出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任。实行管资产和管人、管事相结合，权利和责任相平衡，有利于国有资产的保值增值。使国有医院的产权逐步明晰，投资主体有可能多元化，为进一步建立新型的法人治理结构等问题创造条件。使医院逐步成为依法自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束、充满生机和活力的法人实体。据调查，自"托管制"运行半年以来，这些医院的医疗纠纷和投诉明显下降，患者对医院行风满意度均达到90％以上，个别医院接近100％。但是，仔细阅读无锡市政府批转市体改办等部门关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任制的意见(试行)的通知，发现旧体制的遗留问题仍然不少，例如，文件规定卫生行政部门对医院的医疗工作、规划建设、重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制等重大事项按国家的法律、法规和有关规定实行宏观管理。如果重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制医院没有自主权，怎么称得上自主经营？再如，文件规定医院领导集团的产生一般以现有领导班子为基础，也可以在本系统内公开招聘、选调，经医院职工投信任票后，遴选出领导集团成员候选人，由上级主管部门按干部管理权限和组织程序进行考察、确定并任命。如果领导集团成员仍然需要上级主管部门按干部管理权限和组织程序进行考察、确定并任命，那就和旧体制一样，医院难以对全部国有资产有效行使出资人职责，也难以对国有资产全面负责。

应该承认，在十六大决议发表前能够写到这个程度已经很不容易。相信在认真学习十六大文件精神，特别是关于国资管理新思路国有制实现形式新探索的创新思维以后，一定能够更进一步发展上述政策。

最后，通过对十六大关于国有资产管理体制改革的重要论述的学习，卫生部门应该更加尊重地方政府行使国有资产出资人职能的地位。有不同意见当然可以提出来讨论，但是，最后的决策权是地方政府。应该教育各地卫生行政人员尊重当地政府的领导，不要使他们在卫生部门和当地政府负责人之间处于十分尴尬的地位。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、卫生经济学

卫生经济学是研究测量特定防治过程的总价值的科学 。它的基本原理就是，每项临床干预措施可使病人健康状况发生变化。这些变化具有内在的可测量的价值。它对病人今后利用卫生保健系统和从事社会生产均有影响。有时候，卫生经济学又被称为“健康收获研究”(health outcomes research)。如果局限于从医药方面来看这门学科，卫生经济学又可以称为医药经济学(pharmacoeconomics)。

 

二、卫生经济学与流行病学的关系

卫生经济学在研究健康收获时，需要应用流行病学的概念和方法。卫生经济学有两个基本方法：计量经济学方法和卫生经济评价方法，它们和计量流行病学、流行病学评价使用的是十分相似的统计学和数学方法。近来发现，临床流行病学或临床预防医学在选择疾病干预措施时，同样需要应用卫生经济学的概念和方法，特别是卫生经济评价方法。

 

三、卫生经济评价的定义和特征

卫生经济评价方法有两个重要特征：第一，这种方法不仅研究资源的投放，同时研究效益的提供与收获。把投入与产出结合在一起研究，把成本与收获联系在一起分析。第二，卫生经济评价讨论与分析的中心课题是选择。没有选择就没有经济评价，不做选择的评价，就不够经济评价的起码标准。为了正确地选择，经济评价方法要讨论许多标准。

把上述特征联系在一起，我们可以给卫生经济评价规定一个定义：卫生经济评价就是从资源的投放和效益的提供或收获两个方面，即成本与收获两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。它的基本任务，就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。

 

四、卫生经济评价方法的出发点和理论前提

卫生经济评价方法的出发点或前提是：资源是有限的 、稀缺的。当某一卫生规划使用了一定数量的资源，就意味着上述资源已经不可能用于其它规划，于是，其它规划可能产生的效益就只好牺牲了。所以，任何一项规划的实际成本，并不是在规划的预算上出现的货币值，而是被放弃、被牺牲的其它规划有可能产生的健康收获 。

总之，由另一选择方案的潜在效益表示的成本或代价(Cost)，是经济评价时使用的成本概念的核心。这就是机会代价的概念。从这一思想出发，在评价与选择资源合理分配方案时，必须具备3个条件：第一，必须进行多方案的选择。如果只有一个方案，而且必须实行这个方案，那就无法选择、无法评价利弊得失、机会代价。第二，必须兼顾各方当事人的利益，研究他们对各种方案可能采取的立场及反应。要明确当方案实施之后，对各方当事人，各有什么利弊得失、效益与代价。第三，必须有正确的衡量方法。这里主要研究经济衡量的原则与方法，尤其要善于利用经济学关于边际分析和机会代价原理、边际原理、需求与供给弹性的原理、货币时间价值的原理等等。

 

五、成本分析

单纯的成本分析不能称为经济评价，但是经济评价的各种形式都要处理成本问题，所以，先集中在一起研究。在成本分析中讨论的各项原理适用于一切形式的卫生经济评价。

1.成本范围(Range of costs)：任何一个具体的卫生经济评价的特殊成本范围，都取决于两个基本点：⑴分析时采取什么观点与立场。确定经济评价的观点与立场是不可缺少的，因为有些成本项目，例如看病就医的费用，从病人和社会的观点看是成本的要素，但从卫生部门的观点与立场看，就不算成本的要素。所以，在进行规划经济评价之前，首先要确认这项评价可能采取的观点和立场。例如，社会立场、卫生部门立场、病人立场、保险公司的立场等等。⑵分析的方案只限于手头现成的方案，还是泛指一切方案?如果只限于手头现成的方案 ，那么，这些方案共同的成本、共有的成本对方案的选择不会发生任何影响，称为沉没成本 (Sunk cost)，可以省略不计，如果泛指一切方案，那么，就必须研究一切成本。总之，经济学在成本分析时所研究的成本，是指将资源用于某一规划而必然造成的另一规划的牺牲。所以，不要只注意费用的支出，还要研究其它资源，这些资源的消耗，并不能用市场价格充分反映。

2.成本计量与估算：一旦适宜的成本范围已经确认，下一步就是对每一个成本项目分别加以衡量与评价。虽然，大多数成本项目是比较显而易见的，但在成本计量与估价的时候，常常会遇到下列5个问题，需要妥善处理。

第一，非市场项目的估价问题。最主要的非市场资源消耗项目有：医务人员支付的时间，病人及其家属支付的时间。通常用一般职工的平均工资或农民的平均收入来评价这些时间的消耗或损失。

第二，投资性的费用如何计算?主要有两个问题：一个是折旧期与折旧额的问题；另一个是正确处理资金时间价值的问题。最常用的方法是将一次性的投资费用乘以资金回收系数，求得年当量费用(Equivalent annual cost)。只要能确定贴现率和规划年份，资金回收系数的数值可以在一般的现值系数用表上找到。

第三，充分认识平均成本与边际成本之间的区别。经济学家特别注意边际成本分析的重要性 。例如，美国著名卫生经济学家Neuhauser等发现，对同一人群先后6次检查粪便做隐血试验 ，第1次试验发现每例病人的平均成本只有2500美元，但是第6次试验发现1例病人的边 际 成本可高达4 700万美元。预防接种方案的选择也有类似的问题。当某病发病率很高时，实行预防接种方案防止1例病人发生所消耗的资源很少，当某病发病率很低很低时，实行预防接种方案防止1例病人发病所消耗的边际成本会十分惊人，不如有了病人直接治疗更加经济合算。

第四，成本分摊问题。直接的卫生服务成本可以直接计算。后勤科室、医技科室、管理科室的成本，就要采用一定的分摊方法进入各医疗科室的成本，然后根据医疗服务的直接成本再分别计入某一特定医疗服务成本。成本分摊是医院成本计算的一项比较复杂的技术，需要专门研究。常用的方法有直接分摊法、逐步分摊法、允许重复计算的逐步分摊法等等。

第五，社会间接成本的估计。社会间接成本与医院成本计算时使用的间接成本概念是两个完全不同的概念。医院成本计算时使用的间接成本概念，指的是后勤科室、医技科室、管理科室发生的成本。如果从规划评价的观点看，都属于资源的消耗，都应归结为社会直接成本。 这里讲的社会间接成本是指病人及其家属因为生病、住院治疗而蒙受的生产性损失。即损失的工作、学习和劳动时间，损失的闲暇时间。通常用平均工资或平均收入乘损失的时间数来估计。

3.成本的时间价值问题：货币资金的时间价值观念是一个十分重要的经济观念，一个缺乏资金时间价值观念的人，是一个“反经济人”，用这样的人来管理经济，管理卫生事业，是难以想象的。同样一笔资金，在经济人手里可以不断地增殖，而在反经济人手里，却会不断地贬值。经济学称货币资金的时间价值为时间偏好(Time preference)。

 

六、成本效果分析

成本—效果分析是完备的经济评价形式之一，它不仅研究卫生规划的成本，同时研究卫生规划的效果。

效果就是指卫生工作目标的实现程度。我国结核病控制规划的目标是发现和控制传染源—涂阳结核病病人。因此，发现的涂阳病人数和治愈的涂阳结核病人数就是结核病控制规划的效果指标。有时候，目标可能不明确，常常会有许多目标同时存在。为了进行成本效果分析，必须具备下列条件。

1.有一个最主要的、明确的目标，使效果的评价有确切的范围。用这一目标的实现程度与成本相比较；比如结核病，要控制传染源，在治愈率相差不大的情况下，关键在于发现病人；病人发现越多，治愈病人越多。为什么发现病人少?与其说是技术问题，不如说是政策问题。政府对涂阳病人实行免费医疗，发现的病人就多了；如果政府决心不大，免费医疗的经费不到位，发现的病人就多不起来。

2.如果有许多目标，但不同方案对这些目标的实现程度大致相同，有相似的结果，比如说都是世界银行贷款结核病项目，发现的病人和治愈率差不多，这种情况下，可以实行成本效果分析的一个特例：成本最小化分析。最好的结果是：发现一例涂阳病人的费用最小，治愈一例病人的费用最小。但是，一定要使用社会平均费用计算，不能用机构的财务成本计算；如果用财务成本计算，那些经费补偿不足，又不忍心开大处方的单位，肯定最好。

 

七、如何搜集效果数据

效果数据的主要来源之一是现有的医学文献。利用现有医学文献要解决数据的质量和适用性问题。如果没有现成的文献，则可对某些医学参数作出假设，对于假设的经济结果进行敏感性分析，避免进行费钱、费时的临床对照试验。另一种办法就是自己设计和进行对照和比较。

如果间接成本和间接效果能够计算，并且可以方便地用货币单位计算，则可以在成本效果分析时包括间接成本与间接效果。社会间接成本是因病伤而损失的劳动、学习、家务、娱乐时间；社会间接效果是用于预防措施而避免损失的劳动、学习、家务、娱乐时间。间接成本可以与直接成本相加，间接效益可以作为负值与成本相加。时间折算为货币值的方法一般是城市使用一定时间的平均工资，农村使用一定时间的纯收入。

过去，经济评价很少做敏感性分析，随着计划技术的发展，敏感性分析日趋普及。其步骤如下：

1.确认需要进行敏感性分析的数据：①专家猜测的数据(informed guesses)；②已知估计方法不准确的数据；③对不同的价值判断(如贴现率)有争议时。

2.对估计值规定上下限：根据不确性的来源或围绕估计值而发生的争议来确定上下限，可能根据经验，根据文献报道，根据使用该成本效果分析作决策的人员的判断。

3.计算研究结果提出最好的猜测，最保守的估计以及最不保守的估计。

 

八、成本效用分析(Cost-utility Analysis)

成本—效用分析是卫生经济评价的一种形式，它的特点就是十分重视对规划健康收获的质量研究。它有许多地方和成本效果分析相类似，过去曾将它归入成本效果分析。所以，在成本分析和成本效果分析当中讨论过的一些原理与方法，也适用于成本效用分析。这里对成本效用分析的特点及有关问题作简要讨论。

如果说成本—效果分析是用天然的计量单位来衡量效果的，那么，成本—效用分析的计量单位是人工制订的。健康的改善一般使用“质量调整人年”来计量(Quality adjusted life years QALYs)。世界银行发展报告使用“失能调整人年”(Disability adjusted life years DALYs)来计量。这两种评价方法都十分重视收获指标，但成本效用分析只使用最终产品指标，中间产品指标(发现的病人数、治疗的病人数)是不适宜的(只有一种例外，那就是使用病人的主观效用来进行临床决策分析时，可以使用中间产品指标)。由于将效果数据转化为共同的计量单位：QALYs和DALYs，成本—效用分析方法能够把生命数量的增加(死亡率的下降)和生命质量的增加(患病率的下降)，结合到一起评价。数据的调整使用一组加权值，称为价值(values)或效用(utility)，反映人们对不同健康状况的满意程度。

 

九、如何确定效用值

卫生部世界银行贷款第8个项目请哈佛大学疾病负担小组进行的中国1990年疾病负担分析估计了我国结核病项目的效用(DALYs)。他们的测算如下：

直接效用：如不治疗，50%的涂阳结核病人将死亡，平均死亡年龄为46岁(每例20个DALYs)。项目中的治疗有效率是80%治愈或免于死亡。10例受治疗者中，5例可治愈，1例死亡，4例免于死亡。即每治疗10人可得80个DALYs，或每治一例得到8个DALYs。

间接效用：早期治疗结核病例，可以预防更多的感染或病例发生。估计避免一例死亡的放大效应是1.5倍。因此每治疗一例病人，可挽救12个DALYs。

成本—效用：如每治疗一例的成本是514元，获得8个DALYs，则其成本—效用是每43元获得1个DALY。

实施说明：过度的、间歇的、不合理的结核病治疗，如正在许多国家中发生的那样，可导致每例成本达1 000元人民币，治愈率低于50%，外延效应低于1，因为很多病人变成了慢性传染性携带者，而不是要么死亡要么很快治愈，从而传染给更多的人。其成本是每获得1个DALYs需要2 000元以上。因此，遵循正确的结核病治疗方案和标准，对成本—效益来说是非常重要的。

 

十、成本效益分析(Cost-benefit Analysis)

前面3种形式的经济评价有一个共同的特点——就是方案的结果均不表现为货币形式。在成本—效益分析时，成本与效益均使用货币形式表现。在一般情况下，能用货币形式表达的效益，主要是那些容易评价的效益，例如生产的收益和资源的节省。所以，有人认为，在卫生经济评价时，使用成本—效益分析有局限性。但经济学家认为，人们终究能够找到合适的办法，使用货币形式来评价健康效果。

成本—效益分析在确定各方案的净社会效益时，使用下列等式：

净社会效益＝B1＋B2－C1－C2

B1＝直接效益，B2＝间接效益，C1＝直接成本，C2＝间接成本。

成本效益分析从理论上应该包括B3和C3，即包括难计量的效益与成本。但是，很少有人完成这个任务，因为很难计算。成本效益分析的决策标准比较简单，只要净社会效益大于0，这个方案就是经济上有益的。

但是，深入研究成本—效益分析也决不简单，特别是使用了货币时间价值的概念之后，使决策标准进一步复杂化了。

不过，在卫生规划经济评价时，使用成本效益分析方法，主要的困难并不在于决策方法的复杂化，而在于使用什么方法将健康效益转化为货币值。目前常用的方法主要有两大类：一是人力资本法。这就是将人的生命看成和机器、厂房一样是一种能够带来收入的投资，如果说工厂投资10 000元，每年可以带来1 000元的收入，那么，一位年收入1 000元的劳动者，他的生命价值就是10 000元。常用的计算公式就是：

年收入/利息率＝人力资本的价值

另一个是支付意愿法，这种方法的设计人认为健康是可以买卖的商品，在市场交易中，人们根据自己的意愿给健康标价，这个价格，就可以作为评价生命价值的依据。常用飞机失事旅客生命的赔偿费等经验数据作为支付意愿的尺度。

（杜乐勋 曾光）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

——再论卫生事业是社会主义的福利事业

 

去年，我在《健康报》和《中国卫生经济》杂志上写文章讨论“卫生改革与观念更新”。强调指出：“应赋予福利观念新的积极意义”。现在，就此课题作进一步讨论。

 

一、社会主义卫生福利的经济性质

卫生改革的深入发展，特别是十三届党的代表大会关于体制改革的决定，关于社会主义经济是有计划的商品经济的理论，使得卫生经济学的一些基本理论观点在卫生系统内外为日益增多的同志所理解，并转化为物质的力量，对卫生改革与发展产生了积极的影响。

与此同时，也应该指出，观念的更新并不是一帆风顺的。当我们强调卫生事业具有经济性质，卫生事业的福利性也是一种经济性的时候，有相当一部分同志只赞成前半句，而对后半句仍然持保留态度。于是出现了一个折衷的解释：卫生事业具有两重性：“福利性与经济性”，或者说：“福利性与生产性”。与此相适应，又有了一个提法：就是“不要片面强调卫生事业的福利性”。福利性与经济性成为某种互相对立、彼此消长的性质。于是，谁要是强调福利性，就必须削弱经济性；谁要是强调经济性，就必须削弱福利性。经过再三思考，我们终于领悟到了一点，原来在不少同志的心目中的福利性，仍然还是十一届三中全会以前那种旧的观念，即“看病不花钱”，而经济性也仍然是以前的旧观念，就是“看病花钱”。总而言之，形势变化了，旧观念采取了新形式，对于什么是社会主义福利仍然持有片面的误解，仍然将福利与经济对立起来，不了解卫生事业的特殊经济性质，恰恰就是它的福利性。福利性与生产性也不是互相对立的同一层次的概念。如果卫生服务不具备生产性，换句话说，如果卫生事业不能向人民提供某种使用价值来满足人民群众的卫生保健需要，没有社会效益的话，它也就不可能具有福利性。生产决定分配，卫生事业的特殊生产性质——公益性，决定了卫生事业特殊的分配性质——福利性。当人们否认一般经济规律在卫生部门发挥作用的时候，我们努力从理论上使大家认识到卫生事业的一般属性，即它的生产性和经济性，从而坚定了我们努力按照一般经济规律的要求来经营卫生事业的信心。当人们看不到卫生事业的特殊性，照抄照搬物质生产部门的经营管理办法，试图用经营物质生产部门的办法来经营卫生事业的时候，当一些宏观调控部门的同志不认真研究卫生事业的特殊性，试图用调控物质生产部门的办法来调控卫生事业的时候，我们有必要努力从理论上正确阐明卫生事业的特殊经济性质。从而，坚定了按照一般经济规律在卫生部门发挥作用的特点和特殊表现形式来经营卫生事业的信心。从前，我们的目的是使同志们承认卫生部门也有经济规律的作用，也要研究一般经济学；现在，我们要说明，我们要研究的是一门特殊的经济学，即卫生经济学。它研究一般经济规律在卫生部门发生作用的特殊形式以及卫生部门的特殊经济规律。

 

二、赋予卫生福利观念新的积极意义

我们提出要赋予卫生福利观念新的积极意义。这是因为在卫生改革的实践当中发现有一种看法，认为，在发达的资本主义国家，经营医院都是盈利的，医师的报酬也不低，只要把经营医院和提供卫生福利这两个不同的社会职能分开，卫生事业的日子就会很好过。好像社会主义的福利性是强加给卫生事业的某种消极的紧箍咒。我们何必要国家那么一点点预算拨款呢？不要预算拨款，把收费标准像宾馆、餐厅、理发馆一样放开来，即使承担纳税的义务，卫生事业的日子也会很好过。所以，可否不称福利事业，改称公益事业。总之，将提供社会主义福利的卫生保健制度，和提供公益性卫生服务的卫生事业分开来办是一条上策。

我们不认为这是一条上策。据我们的看法，形成上述看法的原因，就在于没有认清卫生事业在我国经济与社会发展中的地位与作用，没有弄明白国家发展卫生事业的目的，

不是为了用这些卫生资源去谋利，去积累资金，而是为了用这些资源去满足人民群众的卫生保健需要。我国卫生事业的发展目标，决不是单纯地为了把卫生事业搞上去，把卫生事业现代化，而是为了人民的健康，为了促进与保护作为最主要的社会生产力——劳动力的健康。卫生事业的生产力标准是社会生产力的标准，而决不是卫生资源标准。卫生部决不能降低为卫生事业经营管理部，而应按照大卫生观、新健康观，争取真正发展为人民健康部。

怎样才能更好地利用卫生事业的资源去满足人民群众的卫生保健需要呢？卫生服务生产的特殊性与卫生服务消费需求的特殊性，决定了只有采取社会福利的形式才能更加经济有效公平合理地满足人民群众的卫生保健需要。

卫生服务生产的特殊性，就是它的公益性。卫生服务消费品与一般消费品不同，它的使用价值不仅对其直接消费者有益，而且对其他非使用者也有益。所以，防病治病决不是个别人的私事，而是关系到整个社会和民族利益的公益事业。卫生服务的这种公益性，决定对卫生服务的补偿不能只由使用者承担。由于公益性程度的差异，也不能由国家或单位包下来，根据谁受益、谁负担，共同受益共同负担的原则，应由国家、集体与个人分别承担。因此，在经济条件具备时，卫生服务消费品最适于采取福利形式分配。

卫生服务消费的特殊性，在于其消费需求的特殊性；卫生服务消费需求具有偶然性和风险性，决定卫生服务的消费，不能按照每个人劳动的数量与质量的不同，实行按劳分配，而只能按照社会主义福利原则，即按照社会主义条件下特殊的“需要”原则进行分配。有必要由社会统筹卫生资源，向迫切需要提供卫生服务的群众提供社会帮助和社会保障。

国际国内大量事实和经验证明，在卫生服务的提供者与卫生服务消费者之间夹进一个筹集与分配卫生资源的第三方付款人，是造成卫生资源浪费的主要经济根源。凡是卫生费用得到有效控制的发达国家，如加拿大、英国、苏联、法国，都委托卫生机构承包医疗消费。美国目前提倡的HMO原则，（健康维持组织HMO），受管理的保健原则（managed Care）以及PPO原则（经过选择的卫生服务提供者组织PPO），说到底，其实质就是卫生服务提供者承包医疗消费。健康保险的经济合理性原则，应该是对风险提供保障，而决不应该“穷大方”对非风险提供优待。我们认为，我国公费医疗，劳保医疗管理也应该实行这一原则。特别是合作医疗，只有实行这一原则，才有生命力。

不要以为，社会主义的福利性是某种束缚卫生发展的桎梏。社会主义福利性，社会主义的福利原则，应该成为我们手中的有力的经济杠杆和理论根据，为卫生发展多方集资。

第一，社会主义的福利原则，使我们可以采用区域卫生规划的方法，开发各级领导层，开发经济与社会发展的各部门，开发广大人民群众，促使他们树立大卫生观、新健康观，充分认识到卫生发展是亿万群众的切身利益，认识到卫生发展与初级卫生保健都不能只靠卫生部门一家去完成。因此，大家都要为卫生发展出人、出钱、出力。卫生部门作为统筹与协调卫生发展的主管部门，可以通过福利基金的方式统筹规划一个地区卫生资源与卫生发展，实行大家的福利大家办。卫生福利基金的筹集，既可以通过拨款方式，也可以通过市场交换方式，通过赞助、贷款、集资等方式。不能认为，只有预算拨款才是社会主义福利。商品经济条件下，有许多办法利用市场机制来分配福利基金。我国的公费医疗基金与劳保医疗基金有相当一部分是利用市场机制分配的。卫生服务提供者承包医疗消费福利基金就是商品经济条件下，利用商品货币关系分配社会主义福利基金的一种好形式。

统筹规划多方集资按照社会主义福利原则发展卫生服务的必要性，还在于卫生资源和卫生服务本身并不是卫生工作的最终目的。过多的卫生服务，过多的卫生资源是社会资源的浪费，而决不会给人民带来有实际利益的健康发展。怎样才能使卫生服务与卫生资源用得恰到好处呢？必须从新健康观、大卫生观出发，进行卫生资源与卫生服务的统筹规划。这不仅是卫生发展的基本思想，也符合成本与效益的经济原则，社会主义经济是一个有计划的商品经济，医疗消费确实有一个市场，因此，价值规律在医疗消费市场上也要发挥作用，看不到这一点，不利用货币价值形式，不研究价值规律在卫生部门作用的具体形式与特点，曾经使我们卫生事业的发展吃了大亏。与此同时，也应该认识，社会主义经济不仅仅是一个商品经济，而且是一个有计划的经济。医疗消费市场，必须是一个受控制的市场，有计划地控制医疗服务消费的基本经济原则，就是社会主义福利原则。因此，社会主义的医疗消费市场上，不仅有商品价值规律在起作用，同时还有社会主义福利规律在起作用。社会主义医疗市场的运行，不仅要遵循等价交换原则，还要遵循社会主义福利原则。这是社会主义的有计划的医疗市场的两大经济原则。

第二，卫生事业实行福利原则，虽然使我们接受了较低的收费标准，但与此同时，国家承担了大量的财政义务，又使卫生发展受惠受益。目前，卫生部门一般没有纳税的义务，卫生事业的发展由国家财政负责解决，卫生事业人员经费，原则上由国家财政负责解决。虽然这些年来，政府财政经费困难，过去承诺的财政义务，没有完全兑现，欠帐很多。但是，财政部从原则上并没有后退，我们卫生部门更没有理由后退。另外，我们过去片面地理解社会主义的福利原则，以为福利原则就是看病不收费、少收费，因而规定了过低的收费标准，这些收费标准应该适当调整。但与此同时，也应该清醒地认识到，我国人民在目前的收入水平下，能够支付的医疗消费是一个有限的数量。企业现有的福利基金水平，能够支付的医疗福利基金，也是一个有限的数量。因此，提高收费水平，客观上有一个支付能力问题。即使医疗收费标准完全放开，医疗消费总额也不可能奇迹般地扩大，也要受医疗福利基金总额和居民支付能力的限制。目前我国一些经济落后的地区，即使规定调高住院床费标准，也因为支付能力有限而不能实际执行。总之，实行低收费标准，不仅是为了给人民以全民福利待遇，也是人民群众有支付能力的医疗消费需求有限所致，在这种形势下，用放开收费标准为代价，取消卫生事业预算拨款，势必使卫生事业的发展面临新的困境。一方面，预算拨款已经取消，另一方面有支付能力的需求有限，扩大业务收入困难。

第三，经济分析告诉我们，必须仔细研究每一备择方案追加投资的报酬率，进行边际分析。用增加医疗收费来解决筹资问题固然很好，但相应地要增加医疗支出。据黑龙江的资料，医疗支出的加成率大约为35%左右。这就是说，要想增加一元钱的业务收入，必须多支付0.74元业务支出。然而，用增加拨款来解决筹资问题，却无需支付追加的业务支出。因此，增加一亿元拨款给卫生部门发展带来的实际利益，相当于增加3亿元业务收入给卫生部门发展带来的实际利益。如果是推销药品，边际产投率还要低，要想收回一万元药品收入，必须支付八千七百元药品支出。这也就是说，要想用药品收益来顶替预算拨款，要有七万元的药品收支，才能顶替一万元的预算拨款。现在，有些地方将卫生机构的正常预算补助取消，改为专项拨款，那就是说，用扩大业务收入来取代预算拨款，这就意味着，每取消一万元正常预算拨款，就要增加三万元业务收入，也就是增加三万元的医疗消费。

附表           黑龙江省卫生部门筹资情况分析          单位：亿元

有人看到卫生部门预算拨款收入只占卫生部门总收入的30%左右，其余70%是业务收入，似乎预算拨款重要性不大，只要增强“自我发展能力”，就可以实现“自收自支”，其实不然。在扣除业务支出之后的医疗业务收益与预算拨款相比较，则预算拨款的重要性就显示出来了。上面以黑龙江省历年业务收入和预算拨款的实际数据为例，加以说明。从附表可见，从1974年到1987年间，国家拨款增加了1.88倍，业务收入增加了3.31倍。但卫生部门增加的纯收入2.80亿元当中，预算拨款增加所占份额为59%，业务收入增加的份额只占41%。

有人看到政府预算卫生支出占卫生总支出的比重已经很少，误认为我国生产力水平太低，拿不出多少钱为人民谋医疗卫生福利，其实不是这样。1988年国家、企业与集体经济用于卫生保健的福利基金总支出，已经高达328.44亿元，而个人支付的卫生支出的不过只有158.63亿元，国家预算与企业福利基金支付的卫生费用占卫生总费用的68%。从1952年到1988年，按1980年不变价格计算，政府预算卫生支出增长了15倍，公费医疗支出增长了15倍，劳保医疗支出增长了48倍，而病人自己付费的支出仅增加11.5倍。从1976年到1988年，按1980年不变价格计算，政府预算卫生支出增长了160%，公费医疗支出增长了311%，劳保与集体医疗支出增长了170%，而病人支付的费用仅增加了152%。因此，我国人民享受的社会主义的医疗保健福利是一个客观实际，决非空中楼阁。

 

三、福利性和经营性的关系

最后，让我们归纳一个我们对卫生事业性质的基本看法。

我国卫生事业是社会主义的福利事业，这是我国卫生事业的特殊经济性质，反映卫生事业在我国经济与社会发展总过程中的地位与作用。卫生事业的福利关系是一种社会主义的分配关系，它是由卫生服务的特殊生产性质，以及卫生服务的特殊消费性质决定的。卫生服务的生产具有公益性，卫生服务的消费需求具有随机性和风险性，因而决定卫生服务的分配必须而且最适于采取福利形式分配，而不适宜采取按劳分配形式分配。

社会主义经济是有计划的商品经济。因此，社会主义的福利事业也要利用商品货币关系来正确处理国家、集体与个人三者关系，为卫生事业单位谋求经济利益。因此，我国卫生事业的发展，也有相当的经营活动。这就是说，也要利用商品货币关系，在实现卫生事业社会效益的前提下，为本单位谋取合理的经济利益。卫生事业开展经营活动，与确保卫生事业的福利性，决不应该对立起来，而应该在确保卫生事业社会效益的前提下统一起来，我们决不应该靠牺牲卫生事业的福利性，靠损害人民群众物质利益的办法来追求本单位的经营利益；反过来，国家也不应该靠卫生事业单位牺牲本单位经营利益来满足群众的卫生保健需要。由于福利原则反映的是经济与社会发展对卫生事业的要求，反映的是国家与人民的利益，而经营原则反映的是卫生事业单位自身的物质利益，反映的是本单位的集体利益。所以，卫生事业的社会福利原则和经营原则之间的关系，反映的是国家利益、人民利益与本单位集体利益之间的关系。一方面，卫生事业单位要高举社会主义福利的旗帜，本单位经营活动的集体利益要服从国家人民的根本利益。另一方面，卫生事业单位要善于经营，以确保本单位的物质利益。社会主义国家也要承认卫生事业单位的经营利益的合法存在，在不牺牲人民根本利益的前提下，兼顾卫生事业单位的经营利益。从长远的观点看问题，卫生事业单位的经营利益，也是国家人民根本利益的有机组成部分，削弱卫生事业单位的经营利益，就会削弱卫生事业单位“再提供”卫生服务的能力，就有可能打击卫生事业单位广大职工提供卫生服务的积极性。所以，从根本上说，卫生事业的福利性和经营活动是统一的，一致的。应该在确保卫生事业投资效益的前提下，统一起来。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

健康投资的经济效益，就是由于保健事业的投资，对社会提供了保健服务，提高了人民的健康水平，以及由于健康水平的提高，对社会经济发展的积极影响。

健康是一个投资，是人类生存和发展不可缺少的基本建设。这是从马克思关于两种生产的理论得出的重要结论。

人类社会的生存和发展，有两种生产，即人口的生产和物质资料的生产。这两种生产互为前提，互相影响，有十分密切的联系。生产和消费具有同一性，物质资料的生产过程，同时就是物质资料的生产消费和劳动力的生产消费。在生产过程中，劳动者消耗了自己的体力和脑力，才能生产某种产品。所以，物质资料的再生产，要以劳动人口的再生产为前提，劳动力的再生产是社会再生产的基本内容之一。人口的再生产，同样是生产和消费的统一。人口的再生产，就是维持和延续生命。生命的维持和延续，要有物质基础。首先，要解决吃、穿、用的问题，要靠农业和轻工业解决；其次，要解决生、老、病、死问题，要靠卫生事业来解决。不论是生活资料，还是生产资料；不论是商品还是劳务，都要靠物质生产来保证。所以，人口的再生产过程，同时也是物质资料的消费过程。从劳动者个人角度看问题，这种消费行为，是他个人的私事，是个人消费。但是，从社会的角度看问题，劳动者的个人消费，是为社会再生产劳动力。没有今天的个人消费，就没有明天的劳动力。因此，从社会角度看问题，劳动者的个人消费，是社会的重要的人力投资。这种投资的受益人，首先是社会，其次才是个人。因此，社会必须善于研究和计算人力投资的效益。

总之，物质生产的目标，是生产物质财富，所生产的物质财富，表现为一定数量的使用价值，归根到底，是供人口生产使用的，人口生产的目标，是生产人力财富，同样表现为一定数量的使用价值。人力财富的使用价值，主要是劳动，可供物质生产使用。这就是两种生产之间的相互联系和互相制约的关系。

卫生事业在两种生产之间的联系上，具有特殊的作用。人类的出生、发育和成长，疾病、衰老和死亡，是一个自然过程。这一自然过程日益受到卫生事业的积极干预和影响。医疗保健和环境保护，已经成为人类生命活动正常进行不可缺少的条件。卫生事业对人类生命活动的调节，体现了物质生产对人口生产的作用。

卫生事业的目标是增进人民的健康。人民的健康是人口质量的重要标志之一，是人口生产发展水平的重要标志之一。所以，卫生事业的发展水平，直接关系到人口生产的质量和水平，进而，对物质生产的发展，有重大的影响。物质生产不仅要消耗物质财富，还要消耗人的健康和生命。人类社会的生存和发展，要不断地和大自然作斗争。要奋斗就会有牺牲，不牺牲一定数量的健康和生命，就不可能有经济的繁荣和发展。 我们一方面要尽量减少不必要的牺牲，表现为人力财富的节约；另一方面，要通过卫生事业和其他事业，增进和恢复人民的健康，表现为人力财富的增产。这就是健康投资的经济效益，体现了卫生事业对经济发展的积极影响。

总之，卫生事业通过对人口生产的调节，特别是通过对劳动力再生产的积极影响，对社会经济发展，有积极的生产作用，投资作用。卫生事业通过预防、保健、医疗和康复服务，促进人力财富的节约，推动人力财富的增产，这是社会健康投资的主要形式之一。正确认识和评价卫生事业在健康投资中的地位和作用，才能正确地处理好卫生事业和国民经济发展的关系，才能做到卫生事业和国民经济之间的协调发展，顺利地实现新时期的调整任务。

 

一、评价卫生事业的健康投资

用于卫生事业的经济资源，就是卫生费用，它是社会健康投资的重要形式。这些经济资源在两种保健活动时使用。第一，是保健资源的投资活动。例如，新医院的建设，新设备的添置，医师和专家的训练和培养等等；第二，是提供保健服务的生产活动。例如，医师的诊疗活动，医院治疗活动等等。

为了评价一定时期的健康投资，需要计算卫生费用总额。

首先计算用于保健资源投资的卫生费用。有两种类型的保健资源投资：第一，是人力投资。主要手段之一，是大学生和研究生的培养和教育。使用的经济资源，有教师、学校设施和大学生、研究生。我国现有医学院校109所，共有教师30000人。在校学生14万人，每年毕业学生，大约3万人。从新中国成立到目前为止，共培养医师44万人。我国保健资源人力投资主要由国家负担，学生家长负担学生生活费及学习费用的一部分。每年3万学生的培养费用，大约1.5亿元。建国以来，卫生系统人力投资，仅44万医师的培养费用，就有22亿元。医生人力的主要指标是按人口平均医生数。1949年，我国只有西医师38000人。到1978年为止，我国已有医师（包括中医师）609608人，1979年，我国医生/人口比例上升为0.67‰。如果包括中级医生，医生/人口比例，可达1‰。

据世界卫生组织计算，最不发达国家，平均17000人才有一个医生；在其他发展中国家是2700人一个医生；在发达国家是520人一个医生。

第二种类型的保健资源投资，是物力投资。主要手段是卫生保健机构的建设，其中主要是医院的建设。主要的经济指标，是按人口平均床位数。1949年，我国只有8万张床位；1978年，床位增长为1856391张；1979年，增长为1932083张；1980年，增长为1982000张。按每千人口平均床位数，接近2张。每张病床占有固定资产的金额，如以一万元计，则二百万张病床，应有二百亿元固定资产。如以二万元计，则二百万张病床，应有四百亿元固定资产。而我国卫生部门医疗机构实有固定资产价值，不到一百亿元。说明我国病床装备水平很低。据不完全统计，全国医院平均每床只有20多平方米建筑面积，远未达到40—50平方米的基建标准。

其次，计算用于保健服务的卫生费用。其中包括门诊服务和医院服务。使用的经济资源，有医务人员，卫生材料，以及医疗设备。

保健服务卫生费用的来源：我国人民的保健服务费用，大约有70%左右是由国家和企业负担。一部分自费患者享有合作医疗和国家困难补助或社会救济。由于医院收费标准低于实际成本，我国自费患者实际上享有半公费待遇。

反映保健服务费用的主要经济指标是：全国卫生费用和按人口平均卫生费用。1965年，我国国家预算卫生事业经费为9亿元，1979年增为26亿元，1980年增为30亿元，15年增长3.1倍，平均递增速度为7.4%。目前，卫生事业经费占国家财政总支出的2.75%。

库里斯对34个发展中国家按人口平均国家预算卫生费用与该国按人口平均国民生产总值之间的关系，构筑了一个回归方程式如下：

M=-4.14+0.03Y

M=按人口平均国家预算卫生经费；

Y=按人口平均国民生产总值。

将我国1979年按人口平均国民生产总值代入上式：

M=-4.14+0.03×260美元

=7.80-4.14=3.66美元

我国1979年按人口平均国家预算卫生经费大约1.75美元。如果加上公费医疗支出，按人口平均由国家预算支出的卫生经费大约是2.0美元。

由于各国政府预算卫生经费口径不同，缺乏可比性。因此，上述回归分析只有参考价值。

我国缺少全国卫生费用总额的统计数字。据一些人估计，我国卫生费用总额大约在110—120亿元之间，大约占国民收入的3.3%，占国民生产总值的2.4%。换算为美元，大约是平均每人每年6美元。据世界卫生组织统计，最不发达的国家，按人口平均卫生费用是1.7美元，其他发展中国家是6.5美元，而发达国家则高达244美元。目前，世界各国卫生费用占国民生产总值的比重，最不发达国家占1.0%，发展中国家占1.2%，发达国家约占3.9%。六十年代，美国卫生费用占国民生产总值的7%左右。1979年，美国卫生费用已高达2200亿美元，占国民生产总值的9.2%，1981年又增长为2780亿美元。据预测，到1990年，卫生费用可高达美国国民生产总值的11.5%。世界卫生组织2000年人人健康进度的指标要求至少有5%的国民生产总值用于卫生事业，而我国目前只占2.4%。

对卫生事业的健康投资，从人力、物力、财力三方面进行的分析，大致如此。由于我国卫生事业统计数据不够完善，特别缺少卫生费用的统计数据，迫切需要加以改进。大致看来，我国卫生事业健康投资，不论从人力、物力和财力上看，都处于发展中国家的水平。然而，我国优越的保健制度，却使我们能够运用如此有限的人力、物力和财力，达到了相当程度的健康水平，使有限的健康投资，显示了优异的经济效益。

 

二、评价健康投资的经济效益

评价健康投资的经济效益，可按以下三个步骤进行。第一步，评价保健服务的产量；第二步，评价人民的健康水平，研究保健服务对健康水平的影响；第三步，研究由于保健服务而提高的健康水平，对经济发展的积极影响。

第一步：保健服务的产量

保健事业提供保健服务的过程，就是向社会提供产量。马克思说：“服务就是商品。服务有一定的使用价值……和一定的交换价值。”（选自《马克思恩格斯全集》第26卷I，第149页。）所以把保健服务看成是保健事业的产量，是可以的。医疗服务是保健服务的主要形式，目前，计算医疗服务的尺度，有就医人次，门诊人次，住院人次和住院病日等等。

就医人次，指患者因病找医生看病的人次，应包括初级保健接触。例如，美国按人口平均就医人次在1975年为5.1次，而按人口平均医院门诊人次，接近1次。我国1979年按人口平均门诊人次约为2.1次。我国缺少初级保健接触的统计数字。据中美两国卫生服务协作组对上海县卫生服务的评价报告，全年就诊数平均每人4.9次。

住院人次可以和居民人数联系在一起分析。例如，每千人口的住院人次，美国在1975年是141‰，我国在1979年为25‰左右。也可以和门诊人次联系在一起分析。例如，美国每100门诊人次大约有18人住院，我国在1979年，每100门诊人次，大约有1.3人住院。

要联系平均住院日数，来研究和评价住院人次。美国1975年平均住院病日约为8天。我国平均住院病日大约在17天左右。

门诊人次和住院人次，只能反映医疗服务工作量，不能反映医疗服务质量水平。医疗质量要从三方面分析：医疗结构，医疗过程，医疗效果。医疗质量，取决于对患者关怀照顾的程度；诊断的正确性和治疗的有效性，以及医务人员的数量和类型，医疗设备的数量和类型。

为了测量医院服务质量的变化，美国加利福尼亚医学协会，制定了一套比较不同医疗任务工作量的相对值单位。美国医院协会提出医院服务强度指数。这个指数收集46种服务，求出46种服务的加权平均数。一般是采取抽样调查方法，对取样医院的数据，每年都要收集，求出当年每病日服务的平均值，并与基准年份比较，求出每年的服务强度指数。从1969—1976年七年间，服务强度提高了68.6%，入院病人数只增长了18%，而住院病日数稍有下降，说明在这七年内，保健服务产量的增长，主要应归功于服务质量的提高。

第二步：健康水平

健康水平，不仅是一个医学概念，而且也是一个社会学概念。健康的人，是能够对社会经济发展起积极作用的人；人民的健康水平，是反映人民生活水平的一个综合指标，因此，也是一个重要的经济发展目标。医学社会学研究人的健康，既要从医学上进行研究，也要从社会学、经济学的角度进行研究。一方面，把健康看成是人类社会发展的手段，另一方面，把健康看成是社会发展的目的。所以，国内一些知名经济学家认为，在讨论发展战略问题时，除了国民生产总值外，还要有其他指标，其中包括健康水平的指标。国外，有人提出发展中国家的新发展战略，也认为衡量发展水平的指标，不单是一项人均国民生产总值，而是由就业率，识字率，平均期望寿命，平均国民生产总值增长率，出生率和婴儿死亡率等六个参数组成。其中，有三个参数反映健康水平。

这样认识健康水平的社会意义，为我们评价健康投资的经济效益，打下了基础。

在卫生部门，通常使用死亡率、失能率、平均期望寿命，来评价健康水平。比较敏感的指标，是婴儿死亡率和平均期望寿命。例如，据1978年统计，我国人口平均寿命比解放以前延长近一倍，男性平均寿命达到66.95岁；女性平均寿命达到69.55岁。人口死亡率从解放前25‰，下降为7‰以下。婴儿死亡率从解放前200‰下降为城市12‰，农村20％～30‰。我国解放三十年来，健康水平的提高，反映了我国健康投资的经济效益。它一方面说明，我国人民生活水平的提高，体现了社会主义的优越性；另一方面，又为我国的社会主义现代化建设，准备了健康的产业大军。

从我国卫生事业健康投资的水平，研究卫生事业健康投资的产投率，更能说明我国健康投资的经济效益。据美国人罗伯特·伯林顿计算，1976年我国人均国民收入是410美元，而美国是7890美元，美国为我国的20倍。据他计算，我国卫生事业健康投资，平均每人每年不到20美元，只占人均国民收入410美元的5%；而美国人均保健费用，约占人均国民收入的9%。。我国人均国民收入是美国的1/20；保健费用占国民收入的比重只有美国的1/2。这两项结合一起研究，美国人均保健费用，是我国的40倍。可是，我国人民的健康水平和美国的差距，却并不十分显著。我国的婴儿死亡率，平均期望寿命等指标，均已接近美国的水平。罗伯特·伯林顿的数字，不一定准确，但却能在一定程度上说明，我国卫生事业健康投资的经济效益是显著的。

中美卫生服务协作组，在对上海县作抽样调查的基础上具体对比中美两国健康投资的经济效益。上海县的水平，是我国较好的水平，但是，费用和效益的比较，也能初步地说明，我国健康投资的经济效益优于美国。该调查协作组分析提出：

1．与美国相比，上海县卫生经费处于低水平，但医疗费用便宜，群众均可享受到医疗服务，公费、劳保和合作医疗制度提供了普及的免费的医疗服务。

2．人民健康状况接近或超过美国平均水平。1980年上海县死亡率为6.2‰，美国为9.5‰；平均寿命上海县 72.4岁，美国为73.2岁；上海县传染病死亡顺位从第一位下降到第十位花25年时间，美国花75年；婴儿死亡率上海县为15.8‰，美国为14‰。总患病率，呼吸系及外伤患病率上海县均低于美国，而消化系疾病患病率上海县高于美国。

3．卫生服务利用程度指标，每百病日就诊数，上海县为51，美国为26，相差一倍。上海县群众普遍享受免费医疗服务，有病能得到医疗照顾。与之相反，每千人住院率上海县为43.9，美国为140。

4．疾病对正常活动的影响，每人每年因病活动受限制的天数，卧床天数及休学天数上海县显著低于美国水平，休工天数则相反。

我们不仅要看到我国健康投资优异的经济效益，从而增强我们对社会主义保健制度的信心，继续发扬我们的优势，还要实事求是地看到我们不足之处和前进中的困难。

首先需要指出，上海县是我国较发达地区，而我国内地一些经济比较落后的地区，保健服务和健康水平，比上海县要差得多。

其次需要指出，期望寿命、失能率、休工率、死亡率这些指标，虽能大体上反映健康水平的发展变化，但它却不能详细地、确切地说明健康投资的经济效益。

人的期望寿命是有限的，达到一定的限度，继续提高，就比较困难。按照罗·伯林顿的计算，我们今天人均卫生费用是20美元，人口期望寿命是68岁，如果人均卫生费用增加一倍，人口期望寿命并不能相应地也增加一倍。这是一个不说自明的道理。因此，在人口期望寿命达到一定水平之后，保健事业的目标，主要不在于继续增加人口的期望寿命，而在于提高生命的质量，健康质量。失能率也是如此。失能率的增加，不一定反映医疗技术的失败。例如，黑龙江根据全国病毒肝炎流行病学调查统一要求进行抽样调查，发现疫情报告发病率和抽样调查的实际发病率相差25.7倍。一方面，说明疫情漏报严重；另一方面，也说明随着医疗诊断水平的提高，某些疾病的发病率统计的准确性，还有可能提高。再有，过去无医可治的慢性病患者，由于医疗技术的进步，可以带着暂时或永久性损伤生存而不致死亡。所以，从某种程度上看，失能率的增加，也有可能反映医疗技术的进步。此外，许多社会学因素，例如，收入水平、教育程度、医疗制度以及病人对待职业和工作的态度，都会对失能率的统计有很大的影响。因此，这个指标，虽然一般地可以反映健康投资的经济效益，但也有不准确的地方。

高就诊率、低住院率在一般情况下，可以反映保健制度比较理想，说明比较重视初级保健，人民健康水平较好，危重病发病率低，因此，住院率低。但是，如果因为医院病床供不应求，大量需要入院的病人，不能入院，在这种条件下的低住院率，就未必理想。

因此，有人主张，衡量健康水平的进展，要有新的，更加完善的尺度。

有人认为，目前衡量健康水平的指标，大多是负指标，反映的是不健康的状况。例如失能率、缺勤率、死亡率等等。所以，主张研究制订一些能从正面反映健康状况的指标，来计算和衡量健康水平。

有人指出，目前的大多数保健措施，目的在于减轻病痛，而不在于治愈疾病，不是使病人完全恢复健康，而是使病人恢复工作能力。因此提出“健康状况”、“功能状况”、“生命质量”、“功能性健康改变”等新的尺度，来测量保健事业的效益。

世界卫生组织的一份报告，提出以下三个尺度：（一）期望寿命的延长，（二）健康人年，（三）恢复工作能力年。

还有人主张用《六D》作为衡量保健事业效果的指标。即：“疾病”、“死亡”、“丧失活动能力”、“不舒服”、“不满意”、“关怀”等（因为这些词的英文都以D为首母）。

国内有人主张使用下述指标：（一）婴儿生存率，（二）不发病率，（三）国民体质，（四）平均期望寿命。

但是，以上这些主张并没有为大家所普遍接受，尤其没有为健康统计机构所接受。因此，我们仍然只能主要依靠原有的健康统计指标来分析问题。但是，一定要认识到这些指标的局限性。

第三步：由于健康水平的提高对社会经济发展的影响

马克思关于劳动力再生产的学说，是我们研究健康水平的提高对社会经济发展的作用的出发点或理论基础。

马克思认为：劳动力是人的劳动能力。他说：“我们把劳动力或劳动能力，理解为人的身体即活的人体中存在的、每当人生产某种使用价值时就运用的体力和智力的总和。”（选自《马克思恩格斯全集》第23卷，第190页。）

劳动力在资本主义制度下，成为商品，它和其他商品一样，也具有价值和使用价值。

劳动力是生产的一个基本因素。劳动者的生产经验和科学技能体现劳动力的发展水平，是生产的必要前提，也是社会财富的组成部分。

劳动力的再生产是社会再生产的一个基本内容。劳动力的再生产包括劳动者自身的维持和再生产，劳动技能的积累和传授，以及新劳动力的培养和补充等等。

医疗卫生事业在劳动力再生产过程中，发挥不可缺少的重要作用。马克思说：“有一些服务是训练、保持劳动能力，使劳动能力改变形态等等的，……例如学校教师的服务（只要他是‘产业上必要的’或有用的），医生的服务（只要他能保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身）——购买这些服务，也就是购买提供‘可以出卖的商品等等’，即提供劳动能力本身来代替自己的服务，这些服务应加入劳动能力的生产费用或再生产费用。”马克思进而指出，医生的服务“可以把它算入劳动能力的修理费。”（选自《马克思恩格斯全集》第26卷I，第159页）马克思的上述论述，指明了医疗卫生事业在社会再生产总过程中的地位和作用。医生的服务能保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身，医生的劳动是用于生产和再生产劳动力而耗费的劳动，可以算入劳动能力的修理费。

从马克思对劳动力再生产理论的分析，可以研究健康投资的经济效益。

社会主义制度下，劳动力不再是商品。但是，劳动力之所以能够成为商品，具有价值，那是因为有人类劳动物化在劳动力之上。马克思说：“就劳动力代表价值来说，它本身只代表在它身上物化的一定量的社会平均劳动。”（选自《马克思恩格斯全集》第23卷，第193页）生产劳动力时物化的劳动不会因为社会制度的更替而消失，因此，社会主义社会没有劳动力价值的概念，但相应地有劳动力生产费用的概念。劳动力的生产费用，就是物化在劳动力身上的人类劳动，可以表现为一定数量生活资料的生产费用。

由于社会主义生产，仍然是商品生产，生活资料的生产费用，采取商品价值的形式，并采取一定的货币价值形式来表现。因此，劳动力的生产费用，也可以间接地使用货币价值形式来表示。例如，我们可以计算，培养一个劳动力所需费用的货币值。据粗略计算，抚养一个婴儿到十六岁成为一个普通劳动力，在农村要花1600元，城镇要花4800元，城市要花6900元。据估算，将解放后出生的6.5亿人抚养到十六岁，成为劳动者，约需14000亿元。培养一个大学生、研究生的费用，则更多些。

社会主义制度下，劳动力虽然不是商品，但是劳动力的使用，即人类劳动，仍然是商品价值的源泉。因此，我们可以、也有必要计算一个劳动力在一定时间内创造的价值量。

首先，我国解放后三十年来，使婴儿死亡率从200‰下降为20‰左右，这就意味着，在其他因素不变的前提下，由于健康投资，可使我国婴儿的培养费用有显著下降。假定婴儿的培养费用是200元，出生的婴儿为1000人，如果死亡率仍是200‰，则一年之后的幼儿数应为800人，平均每一婴儿的实际抚养费用是250元；由于死亡率下降为20‰，则出生一年之后的幼儿数为980人，平均每一婴儿的实际抚养费用为205元。这就是说，由于健康投资，使每一婴儿的平均抚养费用下降了45元。我国目前出生率为20‰左右，每年约有1840万婴儿出生，婴儿死亡率为20‰左右，则一年之后的幼儿数应为1800万人；平均抚养费用下降45元，意味着，由于建国以来，在降低婴儿死亡率方面的健康投资，每年可为社会带来的经济效益是8.1亿元。

卫生事业开展计划生育服务和遗传咨询服务，是健康投资的重要形式，它的经济效益更为显著。据计算，如果在二十年前，抓紧计划生育，十六岁以下人口的比重，就不是现在的40%，而是30%，国家每年就可以减少开支达160亿元以上。说明用于计划生育的健康投资有多大的经济效益。

为了提高人口质量，必须开展优生学的教育和遗传咨询服务，这在目前已经受到社会舆论的重视。可是，多年来，人口质量和优生学，曾经是一个理论“禁区”，妨碍我们对这些问题展开认真的研究，并采取有效的对策。据一些调查统计，我国遗传性疾病发病率高达4.5‰。江苏省东台县抽样调查，患智力低下、愚笨、白痴和精神病四种遗传病的总发病率为0.39%；据上海市南市区露香街的调查，低能人员占街道总人数的1.22%，其中遗传因素造成的占35%。照以上数据推算，如果全国有400万人患有上述丧失劳动能力的疾病，平均每人每年的抚养和医疗费，以200元计算，共需费用8亿元。据有人计算，如果我国各大城市建立产前诊断中心，每年减少2000例先天愚型儿童出生，而每一先天愚型儿童的平均寿命以50岁计算，则每年可使国家避免2000万元的损失。因此，开展优生学教育和遗传咨询有重大的经济价值。

近来，对教育投资的经济效益有许多讨论。但是，教育投资的经济效益和健康投资有十分密切的关系。如果培养十名研究生，结果死了一人，每位研究生的培养费用，就要增加10%。因此，加强学校保健服务十分重要。如果大学以上教育的培养费用为每年平均1000元，大学以上知识分子的培养费用是6000元以上，一个研究生以上高级人材的培养费用总额，约为一万元以上。保健事业的健康投资，通过保护这些高质量的劳动力，而给社会节省的培养成本，是十分显著的。

其次，从增加的劳动时间看健康投资的经济效益。劳动力的使用，就是劳动，它是一切经济价值的源泉。提高劳动力的健康质量，可以增加每一劳动力的劳动时间。在其他因素不变的情况下，例如在充分就业的条件下，可以为社会增加大量的物质财富和精神财富。所以，由健康质量提高而增加的劳动时间，以及由此而增加的财富，是健康投资的经济效益。

例如，由于期望寿命的延长，我国平均每个劳动力一生的工作时间，由解放前的二十年，增加到四十年，即等于劳动资源增加一倍。我国由于计划生育抓得过迟，生产资料的增长，落后于劳动资源的增长，使健康投资的潜在经济效益，未能有效地发挥。

由于劳动者减少因病缺勤而带来的经济效益，可以充分发挥作用。如果由于卫生部门的努力，全国4亿劳动力平均每人减少因病缺勤两天，1980年我国国民收入总值为3630亿元，平均每年实际工作日以300天计，则每一劳动力平均每人每天创造的国民收入约为三元，则一年因平均减少缺勤两天而为国家增加的国民收入，接近国家预算在1980年对全国卫生事业的健康投资。

健康投资的经济效益，可以表现为社会因疾病而损失的财富和劳动时间的减少。社会因疾病而损失的物化劳动和活劳动，可以称为疾病的费用，和健康投资的经济效益一样。疾病的费用，一方面表现为劳动力维护和培养费用的增加，另一方面表现为劳动力有效工作时间的减少。前者，称为疾病的直接费用；后者，称为疾病的间接费用。计算现有疾病的总费用，以及各种疾病的费用，有助于选择最优治疗和预防措施，有助于计算由健康投资而带来的经济效益。

以上是对健康投资经济效益的宏观分析。在论证个别保健技术的经济效益时，也可以应用类似的方法论。例如，据健康报报导，广西对麻疹实行计划免疫之前，每年平均发病20万人，死亡人数为1997人，每年养育一个儿童按100元计算，死亡年龄平均以二岁计算，就需要399400元。治疗费每一病人按1元计算就需要20万元。每一患儿需人照顾七天，损失劳动日140万个。因此，仅麻疹一项，每年就损失599400元，损失劳动日140万个。1975年，广西开展麻疹疫苗普种后，全区每年发病17000人，死亡33人，给国家节省治疗费18.3万元，节省死亡损失费用392800元，节省劳动日128万个，约合512000元；扣除普种疫苗用经费，总共节省877800元。最近，甘肃省卫生厅也开展类似的计划免疫，据费用——效益的分析表明，1980年可节省费用1338755.38元，占不开展计划免疫时所需要的费用的92%；由于进行麻疹疫苗普种，实际死亡人数37人，比三十年平均死亡人数少1424人；死亡年龄平均以二岁计算，养育费以300元计算，为国家节省了424200元的抚养费用。我们许多医疗措施和预防措施，均可通过比较成本和效益，进行健康投资经济效益的论证。

苏联在1955年开始控制脊髓灰质炎的全国运动。在1966年以后，进行了健康投资经济效益的分析。据计算，从1955—1966年，共花费预防和治疗成本大约4600万卢布，而从1958—1965年间，如果继续保持1958年的发病率，所需医疗成本，以及由于病残和死亡所造成的经济损失比实际花费的预防和治疗成本大30亿卢布，即每花费一个卢布的健康投资，可带来66个卢布的经济效益。

我们在研究健康投资的经济效益时，需要注意健康投资经济效益具有以下四个重要特征：

第一，间接效益。保健服务的对象是病人，但又不局限于病人。直接对病人的服务比较容易引人注意，而对病人家属、亲友、单位和社会的服务，则往往容易被忽略。应该认识到，儿科医生的主要责任之一是安慰患儿的母亲；产科医师要耐心地接待孩子的父亲；对临危病人的精心治疗，在很大程度上，是对家属和亲友的安慰；对在社会主义现代化建设中付出劳动、作出贡献的广大患者的精心治疗和热情护理，是对正在从事建设的广大职工的鼓励和安慰，使他们没有后顾之忧。总之，我们不能把保健服务的对象看得过于狭隘，要看到保健服务的社会影响。研究由于重视保健服务的社会影响而对社会主义现代化建设的积极意义；研究由于忽视保健服务的社会影响而对社会主义现代化建设的消极影响。

第二，无法计算的效益。医疗保健服务完成两大社会职能，一是关怀和护理，二是医疗和预防。病人总想找到一个自己信得过的人，和他谈话，让他分担自己的痛苦；他需要同情、保证和鼓励；需要有人解释，病是怎么发生的，要病多久；需要有人给他指出希望，有人帮他判断，能否继续工作，能否生育，能否结婚，能否喝酒、活动，如此等等。总之，病人需要同情、安慰、保证和鼓励。特别在今天，医师的精神支持和护理服务，比以往任何时候都重要。医生不仅要医治患者身体上的疾病，还要关怀患者心灵上的疾病。医务人员的这个社会职责，对社会经济发展的影响，是无法估量的。

第三，正效益的外延扩展。健康投资的经济效益在外延上的扩展，是一个重要的特征。对病人的治疗和预防服务，不仅影响病人的身体健康，也影响未接受服务的其他人。特别是预防服务，不仅接种疫苗的患者是受益人，未接种疫苗的人，也会因传染病受到控制而得到好处。社会上对结核病患者的及时预防和治疗，大大减少结核病的蔓延。

第四，正效益的继承性。人的健康质量可以遗传给下一代；不少疾病受到控制而给社会带来的好处，可以一代一代向下传。医学作为一门科学知识和技术，也可以一代一代向下传，使病人不再重复以往的失误，以较少的代价，取得更多的效益。因此，保健事业健康投资的效益，作为人类社会重要的精神文明和物质文明，具有明显的继承性。这些都不是简单地计算发病率、治愈率能够加以计算的。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经济学家通常是从消费的观点讨论卫生费用的，人们提问，卫生费用购买的是什么消费品？是必需品还是豪华消费品、奢侈消费品？是公共商品，还是私人商品？因而，要讨论卫生费用应该由谁支付？政府支付还是消费者支付？进而要问，谁是卫生服务的消费者？是病人？是经济单位？还是代表全体人民的政府？医疗消费对经济发展是起积极的促进作用，还是起消极的作用，是经济发展的负担。如果说是经济负担的话，是必要的合理负担，还是不必要不合理负担？哪些是必要的合理的哪些是不必要不合理的。现在，我国宏观经济形势的特点是消费需求不足，政府对居民储蓄增长持不鼓励态度，鼓励大家消费，比如鼓励教育投资，鼓励住房投资，就是很少听说有人在媒体上鼓励健康投资，是不是健康投资有些超前了，大处方，高科技，医疗费用太贵了，健康消费应该控制而不应该鼓励了，卫生总费用从发展指标要改变为控制指标了。

我们认为，卫生总费用在任何时间任何地点，都既是发展指标也同时是控制指标。说他是发展指标，是说它是经济发展的健康投资，对国民经济有积极的促进作用，由于我国经济落后，食品消费的收入弹性太小，食品消费的恩格尔指数在50％左右徘徊。所以，卫生费用占国内生产总值的比重偏低，居民医疗消费占可支配收入的比重更低。说明，人民群众的医疗消费意愿一直处于货币支付能力的抑制下而不能充分实现。因此，卫生费用的增长速度应该快于国内生产总值的增长速度，这是客观规律。用计量经济学术语，卫生费用消费的收入弹性大于1。说他是控制指标，是说它的发展必须与国民经济的发展相适应，不能超越国民经济的承受能力。用计量经济学术语，在我国现行制度体制和经济发展水平下，卫生费用消费的收入弹性只能比1大多少？为什么只能大这些？想再大些还有没有可能？本文作者试图就上述问题谈谈看法，发表一些意见。

 

一、宏观分析方法

我们的政策研讨必须采取宏观分析方法而不能采取微观分析方法，必须站得高，才能看得远。比如看一幅油画，如果带上老花镜就近去看，画得一塌糊涂。如果站得远些，情况就大不相同。拿坡伦的卫兵天天就近看统帅，会认为他的统帅是个小孩，什么也不懂什么也不会，就是看不到拿坡伦的作战天才。

中国卫生总费用研究最重要的宏观结论不是由我们课题组自己说出来的，而是由世界银行在1993年，中国经济学论坛新秀胡鞍钢教授在1999年说出来的。胡鞍钢在广东高层次研讨会上说：

根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60%。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%。中国医疗卫生总支出为130亿美元，我认为这个数估计的还比较高，按照汇率计算只是占全世界总卫生开支比重的0.76%，就是不到1%。如果按照实际购买力平价计算（PPP方法计算），占世界总卫生支出比重的3%。无论按哪一种方法估计都反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们用世界大约1％-3％的公共卫生资源，要解决世界上22%的人口，即12.5亿人口的这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，而且又是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。

我们从胡鞍钢这段话继续引申出三个看法：

1 中国卫生总费用不是太多了，而是太少了。中国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，说明耕地太少了；中国用不到世界1％的卫生总费用来解决22％人口的医疗卫生健康问题，说明中国卫生总费用太少了。所以，在21世纪初相当长的一段时间，卫生总费用将继续保持发展势头。

2 但是，卫生总费用和耕地不同，增加耕地的可能性不大，增加卫生总费用的可能性是很大的，经济发展可以增加卫生总费用，经济体制改革也可能增加卫生总费用。我们认为，制约我国卫生总费用增长的主要因素值得研究。

3 中国卫生总费用的数量规模不是需要控制，而是需要扩大。这是宏观结论，不是微观结论。在微观上，由于经济政策失误，制度和体制不顺，一部分卫生资源配置使用不当，效率低下；并使卫生费用正常筹资渠道不畅，非正常渠道泛滥成灾。 要控制的是那些不必要的诱导需求，要扩大的是居民就医意愿的实现，但是由于缺乏支付能力而受到抑制的需要。近来下去调查，发现群众当中有病需要就医而未能就医的比率和以前比较有很大增加。主要原因是经济原因。

 

二、卫生服务消费的社会承受能力

首先，让我们讨论卫生服务消费的社会承受能力。就是说，医疗消费的收入弹性以多大为控制线。据中国卫生总费用课题组提供的数据，20年来，卫生总费用的平均收入弹性是1.2。国内生产总值增长1％，卫生总费用增长1.2% 。1995年以前，平均收入弹性是1.18。1996和1997两年，国内生产总值的增长速度下降，卫生总费用增长速度急剧上升。一个升一个降，收入弹性从1994年的0.62,上升为1995年的1.21；1996年的2.03；1997年的1.94。别的系统市场需求不足，都在纷纷降价打折；卫生部门反其道而行之，一方面医疗需求也严重不足，另一方面又纷纷提高收费水平。说明卫生服务这个市场里市场调节机制失灵。所以，政府的宏观调控十分重要。政府的宏观调控需要有信息支持。卫生总费用数据公布得晚了一些。1997年卫生总费用提前到1999年6月发表，看来还是晚。今后争取在主要数据收集到了就提前预报初步测算结果。经过筛选，下列四个数据在很大程度上可以预测卫生总费用筹资额。市镇居民人均医疗消费水平；国有经济单位职工人均负担的医疗卫生费水平；农民人均医疗消费水平；最后，是人均卫生事业费。人均卫生事业费是一个不稳定因素，因为它的增长没有规律，长官意志影响大，有了它，对其它三个因素都起干扰作用。使用前三个因素预测，1998年全国卫生总费用筹资额预测值3723亿元,占国内生产总值4.67%；卫生总费用使用额预测值3460.37亿元，占国内生产总值4.35%；从1996－1998年，按筹资法测算，卫生总费用对国内生产总值的弹性系数分别为2.03,1.94,1.45;按分配流向法测算上述弹性系数分别为1.58,1.61,1.49.。用分配流向法测算结果比较平稳，实际值和拟合值差距小。

近几年卫生总费用弹性系数比较大，社会反响比较强烈。看经合组织各国的卫生总费用弹性系数，最低是1.36,最高是2.32。我国卫生总费用弹性系数是最低的。近几年高了一些，和经合组织各国比较并不高。从20年的经验看，我国卫生总费用弹性系数以1.2左右为宜，如果有几年弹性系数低于1，例如1991-1994年，弹性系数低于1，过后一定会反弹，于是近几年弹性高了一些。1980-1981年弹性高了一些，是因为卫生系统实行经济管理，增收节支；1989－1990年高了一些，有卫生财务数据系统调整问题。如果超过1.2,甚至超过1.5 就会有社会反响。

本文数据均使用卫生总费用和国内生产总值的真实值， 计算方法是以1996年可比价格测算的国内生产总值平减指数来修正卫生总费用和国内生产总值的名义值。

 

三、影响因素的作用力度

进一步讨论卫生总费用影响因素的作用力度。

20年的时间序列数据显示，对卫生总费用影响力度最大的是城镇居民医疗保健消费。1985年城镇居民人均医疗消费8.16元，同期，农民人均医疗消费7.65元，人均卫生事业费5.18元，国有经济单位负担医疗卫生费人均71.91元。按1996年可比价格，上述数据分别为21.43,20.09,13.61,188.88元。可见在1985年，农民的医疗费负担和城市居民的医疗费个人负担几乎相等，国有经济单位负担医疗卫生费是城市居民医疗费负担的9倍，政府人均卫生事业费负担水平相当于居民个人负担水平的60％。1997年，按1996年可比价格计算，上述数据分别为177.48,61.69,16.72,718.96。城乡居民医疗消费个人负担的差距从1：1增加为1：3；国有经济单位负担医疗卫生费为城市居民医疗费负担的倍数，从9倍降为4倍。政府人均卫生事业费负担水平相当于居民个人负担水平的比重，从60％下降为农民个人医疗费负担水平的27％，城镇居民个人医疗费负担水平的9.42%。可以这样评价：20年来，在医疗卫生费的负担上，国有经济单位的负担水平相对减轻了，政府的负担水平大为减轻。农民个人医疗费负担水平相对增加，城镇居民个人医疗费负担大为增加。双对数回归分析显示，国有经济单位职工医疗费负担水平增加对卫生总费用水平增加的弹性是41.12%,城乡居民医疗消费个人负担水平对卫生总费用水平的弹性是33.4%,农业人口医疗消费个人负担水平对卫生总费用水平的弹性是24.31% 。人均卫生事业费是一个不稳定因素，因为它的增长没有规律，长官意志影响大，有了它，对其它三个因素都起干扰作用。使用上述三个变量进行双对数回归分析，R^=0.9937;DW值＝1.43。有上述3个变量的增加值可以对卫生总费用增加值的绝大部分做出解释。

现在，研究一下上述四个影响因素的开发潜力。农民人均医疗消费占家庭生活消费的比重，从1985年的2.41%,增加为1997年的4.28%,收入弹性为1.41；城镇居民人均个人支付的医疗消费占家庭生活消费的比重，从1985年的1.21%,增加为1998年的4.74% 。收入弹性是2.25。农民的医疗消费负担还有潜力，市镇居民的医疗消费负担已经不轻。

如果国有经济单位经济效益好，开发增加健康投资的较大潜力是国有经济单位职工医疗保险。如果政府职能转变，真正实行公共财政制度，开征社会医疗保障税，实施基本卫生服务项目和医疗救助项目，则开发增加健康投资最有发展前途的影响因素是政府卫生支出。

 

四、职工医疗卫生费消费水平的影响

最后讨论我国国有经济单位职工医疗卫生费消费水平的影响因素。如前所述，国有经济单位职工医疗卫生费水平在卫生总费用测算中有举足轻重的影响。因此为了进行政策研究和费用预测，都需要研究国有经济单位职工医疗卫生费消费水平的影响因素。

步骤1：理论模型的设计

我国各地区职工医疗卫生费用水平 假设可能受下列因素影响：

1 我们使用各省市国有经济单位职工人均医疗卫生费作为评价各地区职工医疗卫生费用水平的指标；

2各地人均国内生产总值对职工医疗卫生费用水平有重要影响，它的影响不仅从筹资方发挥，在提供方也有重要影响。因此，在供需两个模型设计中都假设国内生产总值发挥重要作用。

3 我们缺乏影响消费者个人行为的指标数据，保险局费用管理方面的指标数据，特别是有关支付方式的数据，例如报销比等。如果我们能够立一个课题从各地社会保险局搞到一些数据可以再做一些因素分析，看保险局的费用管理如何影响消费者和提供者的行为，从而影响医疗费用水平。

4 在筹资方影响因素中，经过假设和筛选，下列指标选中。解释如下：

4.1 人均工资 我国职工医疗卫生费用的提取，一般使用职工医疗卫生费用占工资总额的比重来评价。目前，各地医疗卫生费占工资总额的比重，1997年上海已经高达18.82%，北京、天津、浙江、江苏、重庆、云南等超过10％。说明这些省市筹资方对医疗费用的承受能力比较强。现在要问，人均工资指标值增加1％，对职工医疗卫生费用会产生多大影响（弹性）？

4.2 企业福利费与职工工资之比 职工医疗卫生费用归口于职工福利费。职工福利费多，反映企业经济效益好，有较大能力支付职工医疗费。现在要问，职工福利费增加对医疗费的支持力度如何？

4.3 离退休人员医疗费占国有企业医疗费总额的比重 离退休人员医疗费占国有企业医疗费总额的比重高，企业医疗卫生费用不得不高。它的弹性有多大？

5 提供方影响因素很多，有下列假设：

5.1 医疗机构收费水平 医疗机构收费水平高职工医疗卫生费必然高。现在问收费水平魔高一尺，职工医疗卫生费的道高几丈？

5.2 对收费水平的提高有两个要素在火上浇油。一个是增加药费支出；另一个是减少政府对医院的差额补助。增加药费支出从现象上看是医院行为，其实是政府行为。药价是谁定的这么高？谁规定医院可以用药品利润来弥补劳务亏损的？问题发生在下面，责任在上面。现在要问，药费占业务收入的比重增加1％，会对职工医疗费水平发生多大影响？

5.3 医院差额补助占工资总额的比重对医院行为影响很大。政府给得少了，没有办法只有向顾客要钱。劳保医疗是大户，不拿白不拿。国际经验表明政府控制医疗费的行为道高一尺，医生和医院的反弹力决不是一尺。我国医院社会效益第一，模型说明，医院对减少差补的反弹不是很大。道高一尺，魔高6.8寸。

步骤2 建模：

1 使用双对数回归公式对全国30个省市有关数据（不包括西藏）进行国有经济单位职工医疗消费弹性的因素分析。在Micro Excel软件整理数据，在计量经济分析软件包Micro TSP 上进行运算，建立下列模型：

2 筹资方影响：

Y= －9.73＋0.11X1＋1.19X2＋1.12X3＋0.18X4

    （1.1）（0.075）（0.218）（0.16） （0.26）

 R2＝0.94； DW＝2.01; F=102.26

     公式中：

      X1＝人均国内生产总值；

      X2＝平均工资；

      X3＝福利费与工资之比；

      X4＝离退休人员医疗费占企业医疗费总额％；

      结论：假设基本有效；

    弹性系数大于1的有平均工资和福利费占工资总额的比重。人均国内生产总值和离退休人员医疗费对职工医疗费水平有轻微的影响。离退休人员医疗费影响不大，提高企业经济效益，从而提高平均工资，增加职工福利费是提高职工医疗卫生费用水平的根本方法。道高1尺（职工福利费增加），魔高（职工医疗卫生费水平）1.12尺；道高1尺（职工平均工资增加），魔高（职工医疗卫生费水平增加）1.19尺。

3 提供方模型：

Y＝－7.558＋0.44Xgdp＋0.82Xsh＋1.12Xyf＋0.13Xjl－0.68Xchb

R2＝0.75   DW=1.63; F值＝45.47;

(在不进行双对数处理时对同样的数据进行回归运算时R2＝0.904)

Xgdp=人均国内生产总值；

Xsh=医院收费水平；（等于3个门诊人次和1个住院床日的收费水平）

Xyf=医院药费占业务收入％；

Xjl=医院职工奖金占工资总额％；

Xchb=政府对医院差额补助与工资总额之比。

尽管本模型有待完善，但似乎可以说明，为了配合职工医疗保险工作，卫生行政部门应该对医院收费水平进行宏观调控，采取政策降低药费在医疗业务收入中的比重是控制职工医疗卫生费水平的重要手段。药费比重的消费弹性大于1，值得重视；道高1尺（药费占医院业务收入比重增加），魔高（职工医疗卫生费水平）1.12尺。减少财政差额补助对医院行为有相当大的影响。政府要算一算，差补占工资的比重减少1％是多少钱；职工医疗卫生费水平增加0.68%是多少钱。卫生部门城市医院差额补助50个亿，减少1％是给财政节省0.5个亿，职工医疗卫生费水平1997年中位数是500元，增加0.68%是3.4元，全国1.5亿职工一共增加医疗消费5个亿。

步骤3 检验 我们认为上述模型不论由经济学检验还是由数理统计学检验都比较合理，请卫生经济网络的数学家多多指教。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一 认真读一点宏观经济学

卫生经济学界比较对微观经济学感兴趣，我建议大家读一点宏观经济学。特别是在经济不景气的时候，宏观经济学的指导作用是十分重大的。古典市场经济学在宏观经济问题上对经济衰退束手无策，曾经使市场经济走进死胡同，而宏观经济学使市场经济“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村，”才有今天的兴旺景象。

 

二 投资乘数

比如说“投资乘数”理论。

宏观经济学认为，投资增加可以使国内生产总值（即收入）成倍增加，因为有了投资，就需要增加生产资料的生产和增加劳动力，于是就可以增加就业，企业和工人就可以增加收入。企业和工人再把这个新增加的收入用于生产消费和生活消费，又可以转化为另外一些企业和工人的收入。如此循环往复，投资的增加可以导致收入成倍增加，导致消费需求的成倍增加。所以，当出现经济衰退迹象时，政府甚至应该举债扩大投资。这就是市场经济条件下政府财政对经济发展的积极作用。

但是。宏观经济学告诫说，上述投资乘数的大小，循环往复过程的长短，是和人们取得收入后如何使用有关，有多少收入用于消费，有多少收入用于储蓄？用于消费的部分越大，乘数越大，反之，用于储蓄的部分越大，乘数越小。投资乘数的计算公式如下：

 

上述公式中，K＝投资乘数；△y＝收入增加值；△I＝投资增加值；△c＝消费增加值

宏观经济学把消费增加值占收入增加值的比重（△c/△y）,称为边际消费倾向。研究投资乘数可以发现，人们的边际消费倾向越高，投资乘数越大。要提高经济增长率，必须提高边际消费倾向。边际消费倾向受什么影响呢？宏观经济学的解释是从消费心理出发的，消费心理是主观的，但主观是客观的反映。中国百姓的日子刚刚富一点，有一点钱舍不得花是理所当然的。过去，“勤俭是咱们的传家宝，社会主义建设离不了，离不了”。现在，“消费是发展的促进号，市场经济建设离不了，离不了”。

 

三 投资乘数失灵

再看实践，现在我国市场需求不足，政府鼓励大家努力扩大内需，为了扩大内需，银行降低利息率，希望居民把储蓄存款投入消费，扩大内需。政府实行积极的财政政策，投资1000亿，也是为了扩大内需。

最近读《经济研究》，著名经济学家戴园晨发表文章，题为“投资乘数失灵”带来的困惑与思索。他发现，我国扩张性财政政策运行接近一年，在初期确实是扩大了需求，然而，到1999年二季度，便出现了固定资产投资增速回落……。政府的意图是投资1000亿，带动企业投资，带动居民投资，从而使政府1000亿的投资发挥乘数作用使国民经济走出困境。这个目的未能实现，于是感叹投资乘数在中国市场里失灵。戴园晨认为问题在于我国人民的消费倾向太低，他说，目前困扰人们的不是一般可计量的支出预期增加，而是对未来在医疗、住房、失业、子女教育等方面究竟要增加多少支出，心里没底；对于未来收入是增是减，心里更没底。对于未来的收入和支出的不确定性大大增加，形成“不安全预期”。降低边际消费倾向，提高边际储蓄倾向是“不安全预期”下的自我保险对策。所以，宏观经济学在经济衰退情况下的经济政策建议包括：增加投资、降低储蓄和增加消费。增加政府支出、降低利息率是为了增加投资，增加政府消费支出、特别是社会保障支出是为了增加居民的边际消费倾向。美国罗斯福总统新政推出社会保障制度改革，使美国公众增强了对未来的安全感。由不敢消费到敢于消费，是应用宏观经济学投资乘数理论的一个成功的范例。现任美国总统克林顿2000年联邦政府预算更加强调社会保障，建议在今后发生的财政节余全部用于社会保障。美国在50年代，卫生总费用只占国内生产总值的3％左右，60年代达到5％，现在达到14％。就是强调社会保障对经济发展的乘数作用的必然结果。

 

四 做大乘数

    我们有两个简单的因素。一个是政策本身的力度，一个是“乘数”。当政策没有达到预期的效果时，我们既可以说，政策的力度不够，又可以说，乘数不大。而是什么决定乘数呢？乘数的产生和大小都和市场经济活动及其频率相关。这就需要研究市场的发育和成熟程度了。在我国，市场制度刚刚建立不久，它信用不足，也缺乏效率，所以市场经济活动的效率较低，市场经济活动速度较慢，在有些时候，市场经济活动甚至会受阻。一旦市场经济活动缓慢或受阻，形成乘数的循环就会较少，乘数也自然会很小。既然我们面对的，是乘数太小的问题，我们的任务就是要把乘数做大。做大乘数的方法，就是继续进行市场化的制度变革，使初步建立起来的市场制度变得更有效率。一个明智而有效的政府在扩大政府支出时必须认真研究对政策效果有举足轻重的变量－投资乘数。

 

五 卫生发展对做大乘数的作用

现在，我们来讨论卫生发展的乘数作用。美国政府为什么肯在社会保障上花钱？从根本上说，它是为了市场经济制度的生存和发展。可以认为，近半个世纪美国经济没有发生大的波折，以医疗保障为主体的社会保障起了重要作用。美国医疗费这么贵，为什么美国居民还敢分期付款买汽车买房子？因为有安全感。所以，许多经济学家建议政府在继续实行积极财政政策的使用方向上，除了基础设施投资之外，还可以考虑对社会保障基金的建立给予足够强度的扶持，使我国社会保障制度的改革尽快步入良性循环，以便提高我国居民的消费倾向，使每个公民都能用手中的货币向社会主义现代化建设投出宝贵的一票。

需要纠正一种偏见，认为基本建设投资是政绩，很重要；社会保障是消费，不重要，对经济建设不会有积极影响。希望能够算一算，政府一个亿的社会保障投入对国内生产总值的乘数作用？百姓的边际消费倾向可以提高多少？百姓将敢用多少有支付能力的需求投放市场来帮助政府安排多少待业大军？

 

六 卫生服务消费对国内生产总值的投资乘数作用

我们利用计量经济学分布滞后模型研究卫生总费用的单位变动对国内生产总值的影响,来估计卫生总费用的投资乘数。模型如下：

Yt=a+B0Xt+B1X(t-1)+…+Ut

Yt=t年的国内生产总值的对数值

Xt=t年的卫生总费用的对数值

上述数据来源于中国卫生总费用课题组，本文数据均使用卫生总费用和国内生产总值的真实值， 计算方法是以1996年可比价格测算的国内生产总值平减指数来修正卫生总费用和国内生产总值的名义值。

计算结果如下：

Yt=4.35＋0.06Xt－0.06X(t-1)＋0.29X(-2)+0.60X(t-3)

R^=0.99    DW=0.64 F=347

卫生总费用的单位变动对国内生产总值的总影响应该等于1+全部反应系数之和，故等于1+0.06－0.06＋0.29+0.60=1.89。

目前，我国卫生总费用大约4000亿元，增加1％是40亿元；国内生产总值大约80000亿元，增加1.89%是1512亿元；1512/40=37.8

结论：卫生服务消费的投资乘数是37.8。在本届政府任期4年内，卫生服务健康投资的宏观经济效益决不比教育投资差,而且比预算内基本建设的投资效益好。

 

七 预算内基本建设投资对国内生产总值的投资乘数作用

我们使用相同的数学模型计算全国预算内基本建设投资变动对国内生产总值的总影响。计算结果如下：

YGDP=25－1.06XYT＋0.21XY (t－1)－0.27XY (t－2)－0.92XY (t－3)

      （5.18）(0.73)    (0.94)    (0.90)          (0.72) 

R^=0.39 dw=0.28 f=2.03

模型的计算结果说明预算内基本建设投资对国内生产总值的影响很差，相关程度很低。

反应系数之和是负值（－2.04）。预算内固定资产投资越多效益越差。

 

八 政府财政支出、农民消费总额、市镇人口消费总额

这三个数据对国内生产总值的增长影响很好。政府财政支出的反应系数之和为3.24.。

就是说，财政支出增加1％，国内生产总值可以增加3.14％。1998年，财政支出1万亿，1％是100亿，增加100亿财政支出可以使国内生产总值增加3.14%。1998年国内生产总值8万亿元，3.14%就是2512亿元，投资乘数也是25倍。所以财政部不要怕花钱，重要的是研究投资乘数。像预算内基本建设这样投资经济效益低下的项目应该少花钱，像卫生服务这些投资乘数大的项目，要敢于大胆投资。政府鼓励城乡居民消费的政策是对的。城市居民的消费增加1％，它的反应系数是1.94,; 乡村居民的消费增加1％，它的反应系数是2.63,乘数是9.44。如果乘数理论是有效的，政府可以从财政内外筹集资金在农村贫困地区进行积极扶贫。不是搞效益低下的生产投资，而是进行医疗救助和拯救失学儿童。相信1000亿的农村社会保障和教育投资可以引发大量内需，对国内生产总值的增长发挥乘数作用，解决失业人口的就业机会。

 

九 政府发行社会保障公债从需方进行健康、待业、养老保障投入

所以，我们建议政府发行社会保障公债，公债收入专项从需方对居民健康待业和养老进行社会保障投入，对城乡贫困地区贫困户，下岗工人中的困难户进行包括卫生服务在内的社会保障扶贫。以便纠正投资乘数失灵，提高居民的边际消费倾向，提高国民经济的增长速度，增加就业机会。我相信由此增加的财政收入肯定可以归还社会保障公债及其利息。

希望卫生部门的同志多作促进作用，不要只想到补偿不足，现在的问题是需求不足。补偿不足是局部问题，需求不足是全局问题。卫生服务需求不足不仅危害卫生服务提供者，而且危害卫生服务消费者。现在是，政府、企业和个人都不愿意增加卫生服务需求。都在叫看病贵。居民不敢消费的第一条原因就是看病贵。居民储蓄的原因第一条就是为了怕生病。从12亿人民的利益研究这个问题，卫生界应该怎么办？从市场竞争的角度，卫生界应该怎么办？区域卫生规划是必要的，与此同时也要鼓励不同地区之间医疗服务的流动。毛主席曾经鼓励医务人员上山下乡，现在是市场经济，来不得强迫命令。但是，如果有那么一些有远见的医务人员，愿意下去为农民服务，有什么不好？有的医科大学附属医院的医务人员要下基层搞社区卫生服务，我举双手赞成。现在的农村和基层，卫生机构的编制是满的，可惜有2/3是不符合条件的人员，他们没有取得规定的学历。让市场经济的东风把竞争带到基层和农村。为人民造福，为经济建设扩大内需。（杜乐勋）

参考文献

戴园晨：“投资乘数失灵”带来的困惑与思索     经济研究 1999年第8期

马  力：把钱用到社会保障上                  《中国经济时报》

王 诚：用社会保障体制刺激需求和促进就业   《中经网》

梁优彩：谈通货膨胀 鼓励消费和加快社会保障体系建设 中国经济50人论坛第四次研讨会

陈  淮：消费观念的三个深层误区              《中国经济时报》9/15/1999

王东京：消费观念应当革命                    《中国经济时报》7/27/1999

岳统综：最终消费率为何偏低                  《华南新闻》18/11/1999/第3版

王 诚：用社会保障体制刺激需求和促进就业   《中国经济时报》1999/8

---