奥巴马之美国医改神话能否迈向全民医保？
前几日，发表了《由美国医改想到中国医改的思考》；今日看到《财经国家周刊》驻华盛顿记者●杜静撰写的新闻‘奥巴马的医改“神话” 美国迈进全民医保大门’；令人深思∶美国的医改能否迈向全民医保，是我们拭目以待的未来；更是指导中国医改的一面镜子。
美国医改在历任总统失败后，由奥巴马推出并通过两院投票通过后已写入美国法律；然而这只是漫漫医改路的起点，而非终点？那么，终点又是什么呢？更多的疑惑困饶美国政府与奥巴马的执政策略。
新的医改法案使美国3200万没有医疗保险的人将因此获保，医保覆盖率从目前的85%上升到95%。医改法案还将在生效后第一个10年内使政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。
作为主体部分的参议院版本医改法案经两院投票通过及总统签署后已成为法律，但作为众议院对参议院法案补充和修正的“预算协调”议案尚在参议院讨论之中。尽管“预算协调”议案能否通过并不影响医改的总体方向，但一旦在参议院受挫，则可能增大两院之间在未来立法过程中弥合分歧的难度，奥巴马的其他立法努力——包括金融、能源、移民、教育等改革——都将遭遇更大阻力。
值得一提的是，医改并非决定中期选举结果的唯一重要因素。盖洛普3月中旬进行的民调显示，美国民众最关心的问题仍然是就业，其次是总体经济形势，医改仅排在第三位。这说明，如果奥巴马政府能在中期选举前进一步降低失业率，则将对其选举结果大有裨益。目前，美国失业率已连续两个月保持在接近10%。
首先，医疗改革必须驾驭好公平和效率这两个前进中的“车轮”，努力做到促公平和提效率，并力求在两者之间寻求平衡，使其协调发展。美国没有全民性质的医保体系，约有15%的人不在现行的医疗保险体制内，这在发达国家中是唯一的，这使得美国医疗体系的普惠性和公平性大打折扣；而目前美国医疗费用支出约占GDP的18%，人均超过8000美元。这种状况不仅造成了约4500万美国人缺乏必要的医疗保证，也使得政府、企业和个人负担沉重。美国要通过医改提高“全民医保”的覆盖率，同时降低高昂的医疗费用，也就是说要做到“通过广覆盖来促公平，通过降成本来提效率”。
与美国相比，中国的医疗体系尽管在名义上已经基本做到了广覆盖，但是目前工作中依然存在盲点，且不同体系(“公费医疗”、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”)之间还欠公平，不同地区之间还难以实现完全的无缝对接。同时，在目前的医疗体系下，看病难、看病贵已经成了一个顽症，“医药费用上涨过快，个人负担过重，人民群众反映强烈”。公平和效率两个车轮及其平衡问题在中国医改中依然存在，必须着力应对。
其次，医疗改革涉及诸多利益集团或者利益群体，其本质是对现有体系或者格局的重新洗牌，必然会遇到来自既得利益阶层的阻力，要破解这些阻力，既要强力推进，也要稳妥地解决各方面的矛盾。美国医改的阻力主要来自利益可能受损的大保险商、大制药商以及医生协会等利益集团，以及主要出于党派之争而反对医改的共和党人，他们采取多种手段抹黑医改方案，力图阻挠奥巴马医改法案在参众两院的通过。对此，奥巴马尽管认识到医改是多任美国总统曾经翻船的雷区，但依然将医改列为其内阁最重要的内政之一，在国会进行游说寻求议员的支持，通过各种媒体宣传医改，与普通民众沟通，谋求理解，为医改推迟出访，并誓言为医改可以只做一任总统。所有这些行动表现了其推进医改的决心，这也是美国医改得以通过的重要因素。当然，奥巴马为了减少矛盾，也作出必要的妥协，并主动争取举棋不定、左摇右摆的中间分子。
就中国而言，我们虽然没有美国那样明显争锋的利益集团，但是在现有医疗体制下形成的既得利益群体却也不少，仅药品销售背后就是一个长长的利益链条。诚然，要打破这一条条利益链条不是件容易的事，但是相对而言，我们医改的步伐似乎有些不紧不慢。中美之间的政治体制不同，奥巴马的做法我们无需复制，但是主管部门应该在考虑多方利益、逐步完善现有医改方案的同时，尽快找准医改的难点和重点，加大改革力度，应该有向既得利益群体宣战的魄力。
再者，医疗改革是一个长期的过程，在这一过程中，政府必须加大投入，不能将医疗完全市场化。任何一项改革都不会一蹴而就，毕其功于一役，医改亦是如此。根据美国医改法案，从2014年起，“医疗保险救助计划”的覆盖人群将新增1500万，增幅达25%，在未来十年美国将耗资9400亿美元，这虽然不是一个天文数字，但是在美国经济不景气和预算赤字不断走高的背景下作出的，也着实不易，同时也从另一个侧面表明，美国在医疗问题上也在加大政府的作用，以政府强势介入的方式，实现医保系统的“全覆盖”，开始纠正以前一些市场化带来的弊端。
与美国相比，中国的财政状况要好得多，但是在过去相当长一个时期内，我们对医疗方面的投入严重不足，并一度使得公立医院迷失了方向。而我们目前进行的医改实际上就是补课和纠偏。所谓补课，就是要提高医疗在财政支出中的比重，弥补先前投入的历史欠账；所谓纠偏就是要摒弃医疗完全市场化和商品化的做法，使得医疗重新回归公益性。根据《关于深化医药卫生改革的意见》和《医药卫生改革近期重点实施方案》，在未来3年(2009～2011年)，各级政府将总计投入8500亿元用于医改，这是一个良好的开端。
当然，中美之间的医改缺乏可比性，中国的医改由于不仅涉及医疗体系的改革，还涉及到医院(特别是公立医院)与患者之间的关系的调整，因此要比美国的医改复杂得多。同时，美国的医改方案也并非十全十美，由于美国国情和特殊的政治架构，其法案通过过程可谓举步维艰，未来实施过程也不会一帆风顺。无论如何，2010年中美医改的坐标悄然实现了相交，双方行进的轨迹值得双方研究、学习和提高。
有几个数据可以说明美国缺乏全民医疗保险的弊端：2006年至2010年美国人的平均寿命为78.11岁，在世界上排名第三十八位，低于大多数发达国家；全美约4600万人没有医保，医保覆盖率仅为85％；在美国63%的个人破产中，医疗债务是最大的因素。
既然问题明显，为何改革步履艰难？这是因为美国人在医疗保险方面的立场主要以党派来划界，在由谁来确保公民得到医疗照顾这一基本权利的问题上，共和党人和民主党人存在着根本分歧。民主党人认为应由政府来承担医疗保险的责任，赞同通过较高的税收来扩大医保覆盖面；共和党人则认为，政府承担全民医保责任是对公民自由的侵犯，医保应是个人的责任，通过私人公司提供医保和控制开支比政府更有效。
建立联邦政府管理的全民医保制度，一直是民主党人的梦想。医疗改革最初在1912年成为政治议题，1935年罗斯福总统签署《社会保障法》。此后，历届民主党总统不懈追求，其中约翰逊政府取得了标志性进展，于1965年签署了一项包括“医疗保险照顾计划”的法案，医疗保险成为联邦政府管理的社会保障项目。根据该法案，政府向65岁以上或符合其他特殊标准的美国人提供医疗保险。
共和党人也不是完全反对为医疗保险立法，只是反对政府对医保承担“过多”的责任。例如，一向在国内以“反对社会主义福利制度”著称的尼克松总统于1974年提出了《全面医疗保险计划》，要求雇主为雇员提供医疗保险，并把其作为医保制度的一部分。但是民主党人反对他的做法，认为尼克松想要建立的是一个使保险公司获益的医保制度。已经去世的马萨诸塞州民主党参议员爱德华·肯尼迪曾带头反对该法案，但他后来意识到“错过了一个向全民医保目标迈进的机会”。
此次医改法案成功通过标志着奥巴马取得一个令人瞩目的成就，但有分析认为他将为此付出沉重代价。议员们在国会中的投票完全以党派来划界，民众的态度也完全分裂。法案通过后，盖洛普公司和《今日美国报》联合进行的民调发现，50%的美国人赞同该法案，42%的人不赞同。当一些民众发现他们为医疗保险支付的税收上涨时，他们可能会对政府更加不满。共和党人计划利用这一点在11月举行的中期选举中取得优势，夺取更多的国会席位。而奥巴马为了优先推动医改方案，已经透支了大量的政治资本，今后用来推动其他政治议题的资源相应减少了。所有这些都会对未来的中期选举带来影响。