焦剑/漫画

　　对于共和党人要将此前的医改方案推倒重来的要求，奥巴马政府并未答应，而是采取了另一种方式来开展自己的医改进程——出台新的方案。由于期待着 两党能够在参众两院现有医改方案的基础上达成更多共识，因而在这部22日对外公开的方案中，“妥协”的意味远远大过于“新”，即使首次提出通过建立“医疗 保险费率管理局”来监控医疗保险费率的上涨，但仍然无法停止共和党及外界对新方案的抨击。

　　政治因素迫使新方案浮出水面

　　奥巴马定于本月25日召集民主、共和两党人士开会讨论医保改革事宜，并希望共和党人在两党会议召开前提出自己的医改方案，从而在会上进行磋商，弥合分歧。

　　而实际上民主党人原本有机会通过内部商讨来最终敲定医改法案，但年初民主党在马萨诸塞州的选举失利让这一希望彻底破灭。

　　今年１月，民主党人输掉马萨诸塞州国会参议员特别选举，从而在参议院失去“绝对多数”地位。而在此前参众两院通过各自医改法案过程中，共和党人 无一例外地投了反对票。因此在这种情况下，如何争取到共和党人的赞成票成为奥巴马在推进医改过程中必须面对的棘手问题，于是新形势下，奥巴马需要为双方能 够达成共识做出努力，新方案便在这一背景下得以出台。

　　“一些众议员担心的问题都在新方案中有所反映。”美国民主党众议员詹姆斯·克莱伯恩对奥巴马的方案表示了欢迎。但这并不代表着新方案能让更多人 满意，有不少民主党议员对该草案仍心存疑虑，且现在曾经支持医改方案的民主党议员中一人辞职、一人过世，还有一人也计划在月底离职。

　　因而如果两党就这一问题的讨论能够进行顺利，那么多少将为方案通过增加筹码。25日奥巴马就将召集民主、共和两党人士开会讨论医保改革事宜，从而在会上进行磋商，弥合分歧。

　　“我不希望这次峰会变成一场赤裸裸的政治辩论，相反我希望两党成员能够努力找到解决问题的共同立场，这个问题已经存在很多年。”奥巴马在上周曾表示，他将在此次会议上努力倾听共和党人的意见。言谈中透露出自己对待医改问题的开放态度。

　　与此同时，白宫方面还希望共和党方面能够尽快拿出自己的方案以便在25日举行的会上讨论。但现在看来，由于时间紧张，届时摆在双方面前的或许只有这一套新方案。

　　2008年美国大选期间，是否应该像其他工业化国家一样实行全民医保成为候选人激烈辩论的话题。作为总统竞选人的奥巴马当时提出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。也正是因为奥巴马的这一承诺，使他最终坐上了总统席位。

　　2009年9月9日，奥巴马面对参众两院议员语气坚决地表示：“我不是第一个进行医保改革的总统，但我决心成为最后那个让改革实现的人。”说完这句话的半年后，奥巴马仍在实践自己当初立下的誓言。

　　奥巴马欲用妥协促进两党合作

　　此次奥巴马的医改新方案吸收了共和党人有关医改的一些想法，如打击医疗保险的浪费、滥用和欺诈等，显示出了希望与共和党合作的愿望和姿态。

　　而从其他具体内容来看，无论是参众两院先前通过的医改法案，还是奥巴马最新提出的新方案，都将扩大医保覆盖范围、削减医疗开支、减轻政府财政负担作为改革的重点内容。

　　目前，约有４６００万的美国人没有医疗保险，奥巴马的新方案计划使这一群体中超过３１００万人获得保障。同时，新措施实施后第一个１０年内有望使美国政府预算赤字减少１０００亿美元，在第二个１０年内减少约１万亿美元。

　　新方案一出，看过参众两院医改方案的人便看出了门道。从财政预算到富人减税乃至政府是否应该建立医保机构等关键问题上，新方案均采取了折中态度，分析人士认为这也是奥巴马推行医改的“手段”。

　　新方案中提到“在方案生效后的第一个１０年内，预计将耗资９５００亿美元”，而在去年相继通过的参众两院法案同期预计分别耗资８７００亿美元和超过１万亿美元。

　　此前，参议院法案提出对家庭年保费在２．３万美元或者个人年保费在８５００美元以上的保单征收税率为４０％的消费税。而众议院法案则主张对年收 入１００万美元以上的家庭或年收入５０万美元以上的个人额外征收所得税。两院对如何增加对富裕阶层征税来为医改融资的问题上存在争议，而新方案则表示支持 参议院提出的征收“豪华保单”税，但延期执行并提高起征点。

　　“政府将对‘豪华保单’征税，但起始实施时间由参议院提出的２０１３年延后至２０１８年，起征点则提高到家庭年保费２．７５万美元或者个人年保费１０２００美元以上。”在奥巴马新方案中这样表示。

　　对于是否建立政府级医保机构，众议院法案曾希望建立国营医保机构，并让其与私营保险公司展开竞争，向投保人群提供廉价保险产品。但在当时该条款遭到参议院的强烈反对。此次奥巴马的新方案也默认了参议院的态度。

　　因此新方案看起来是两院法案的升华版本。“与众议院通过的医改法案相比，参议院版本的妥协性更高，更能获得各利益相关方的支持。”北京大学政府管理学院教授顾昕认为，尽管前两法案条款有所不同，但改革思路都是走向 “有管理的竞争”，或称“有监管的竞争”。

　　顾昕说：“依照这一思路，政府设定一系列医疗保险的监管制度，其中包括不得拒保、确保最低给付水平和确立最高保费标准等，而所有的医疗保险机 构，无论是公立的、民营的、营利性的还是非营利性的，均通过控制医疗成本（即降低保费）和改善服务来吸引参保者。对所有符合上述监管条件的医疗保险机构予 以补贴，最终促进全民医保的实现。”

　　新举措能否抑制保费上涨？

　　尽管新方案好像是两院医改法案二合一后提炼而成，但也并非没有新意。新方案首次提出建立“医疗保险费率管理局”，负责监管保险公司的保费政策。该机构将对各保险公司的保险费率调整进行监督和评估，有权否决不合理的保费上调计划。

　　这一计划直接瞄准了近期准备大幅提高保险费的健康保险公司。“美国医疗保险制度若保持现状有利于保险公司，但将对美国民众造成伤害。”奥巴马上 周呼吁国会参众两院在医改方面尽快找到共同点，以推动改革。建议允许人们跨州购买保险，并让小企业集中为雇员提供保险，从而减轻小企业负担。

　　有消息透露，奥巴马将提议授予包括美国卫生及公共服务部等多家政府机构限制健康保险公司过度提高保险费率的权力。而关于这部分职能的监管，新方 案中更确切的描述是，建议成立一个七人委员会，有权决定保险公司增加保费的行为是否合理。而委员会将由消费者、保险业界和医学界的代表以及医疗经济专家共 同组成。

　　在美国，商业保险在保险业市场上占有主导位置，教师、医生、律师等不同行业的从业者也分属于不同的保险组织。“一旦相关的保险政策有风吹草动， 保险公司认为需要对保险费率等方面进行新的评估，那么就不再或减少吸纳新的投保人，供给少了价格自然上涨。”对外经贸大学保险学院教授王国军向记者解释了 美国商业医疗保险费用近期上涨迅速的原因。

　　“联邦政府和各个州政府一直都有自己的保险业监督官协会，负责相应政策的制定和执行，但并不具有强制性。”王国军认为建立医疗保险费率管理局，意味着美国希望在这一领域实现监管统一。

　　但如此一来，保险公司自然不乐意。王国军说：“政府的介入意味着保险公司手中的一部分资源和权益将被转移。”而从一开始，保险公司便已经成为美国医改推行过程中的最大阻力之一。

　　但由于目前全美仍有约4600万人没有医疗保险，其中80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%，因而改革势在必行，但如若仅靠设立七人委员会或者相应职能部门就能够让低收入者加入医保行列仍是天方夜谭。

　　“政府接管医保”核心未变遭质疑

　　在奥巴马新医改方案公布前，共和党人表示在以下方面赞同民主党的医改主张：所有美国人有权获得医保，保险公司不得以过往病史为由拒保或上调保 费；个人及小企业拥有联合议价权，可像大公司或工会组织那样以较低价格获保；政府可以向困难群体提供就医援助；保险公司必须为投保人的预防性医疗检查提供 保险。与民主党相比，共和党人更倾向于相对温和的改革方案，对医疗体系进行“微调”。

　　众所周知，奥巴马医疗改革的最终目标是扩大医疗保险的覆盖面以及减低医疗保险的成本。尽管新方案并未提及希望公共保险与商业保险同场竞争的想法，但奥巴马仍然主张增加政府在医疗保险中的作用。

　　这主要是由于商业保险公司已成为美国医疗费用居高不下的“罪魁祸首”。 为了多收保险费用，他们往往在医疗保险中增加各种不必要的增值服务项目，那些不菲的开销往往使许多想买医疗保险的人望而却步。

　　根据统计，近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升。2000年至2006年，美国普通家庭的医疗保 险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2005年2月哈佛大学发表的一项研究表明，美当年 宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用。

　　因此当“把公共保险引入医疗保险市场”这一提议在去年一经抛出便引来不少反对者。他们认为这样一来民间保险机构的业务将受到挤压，美国推崇的 “自由市场”经济模式势必受到冲击。弗吉尼亚州的共和党众议员埃利克·坎特曾指责，“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争 环境，从而破坏市场秩序，减少医疗保险项目的可选范围”。

　　“美国商业保险能够占据行业主导地位是有历史背景的，但长时间的完全市场化发展后在服务、费用方面会有一定的问题，因此政府介入并不一定是要按照计划经济模式发展，而是对其进行必要的规范。”王国军说。

　　但共和党人对于奥巴马的心思却很不理解，新医改方案公布后，他们纷纷表示不满。众议院共和党领袖约翰·博纳说，新方案实质上仍是“政府接管医 保”，它削弱了本周两党医改会议的可信度。参议院共和党领袖米奇·麦康奈尔称新方案“令人失望”，并指责民主党人“忽视全美国人民的声音”。

　　明日，麦康奈尔表示将携共和党人士出席两党医改会议。而除去双方就医改内容本身的磋商与看法，两党针对各自中期选举的利益考量也同样关系着能否就新方案达成共识。