演讲者：卫生部规划财务司司长 李斌
尊敬的各位专家，各位领导：大家上午好，今天很高兴有机会和在座的各位一起探讨有关国家疗卫生服务支付制度的现状，并对我国今后的支付制度做展望。
随着我过医改的不断深入，医疗卫生支付制度改革逐渐成为社会关注的热点，也成为业内大家都在关心和研究的一个非常重要的课题。
当前我国新一轮医改正在全面推进。之前所提出来的“建立四梁八柱”的改革目标，包括了三个重点的环节：随着医改制度的不断推进，尤其是医疗保障制度的不断完善，公立医院改革的不断深化，医疗卫生支付制度的改革也成为了一个重要的内容。最近两年也召开了多次国际会议，很多专家、学者和业内人士齐聚一堂，共同讨论和分享关于支付制度的相关情况。
本次会议上我想介绍国内关于医疗卫生支付制度的一些情况。第一，为什么要进行支付制度的改革；第二，下一步在支付制度改革的进程中，改革的主要内容是什么，也就是说要回答“改什么”的问题；第三，就是要进一步解决怎么改，就是说未来我们支付制度改革的发展趋势和改革的路径。
要想回答第一个问题，首先我想对支付制度的主要内容，即支付方式，先给大家做一个简单介绍。支付制度重点研究的就是支付方式问题，关于支付方式这个问题可以从两个角度来看，如果从医疗服务的付费方来看，支付方式是一种支付形式；但如果从医疗服务的提供方，从医生和医院的角度来看，实际上支付方式是对医疗服务所提供的服务进行一种费用的补偿。所以说从不同的角度看，它实际上体现了两个方面：一个是支付，一个是补偿。要从医院这个角度来讲，支付方式实际上也是医疗服务的一种补偿方式，就是对医院和医生在提供医疗服务的过程中所消耗的资源进行补偿。
目前，从世界各国补偿的方式来讲，主要存在三个渠道，第一就是由政府财政来补偿，比如英国；第二种方式就是通过医保基金来进行补偿，比如德国：第三种就是通过使用者来补偿。我国目前采取了三种补偿方式并存的模式，由政府、医保基金和个人三方共同进行支付。从补偿这个角度来讲，也是由上述三方承担着对医院的补偿责任。
另外从医院和医生来讲，这种补偿又是从什么渠道来实现的呢？主要的渠道就是通过药品耗材的加成来完成，这是我国目前比较重要的一条补偿渠道；第二个就是通过提高技术和劳务进行补偿，通过在医疗服务过程中通过逐步收取服务费用来完成；第三个是对薪酬和运行费用进行补偿，这方面政府也承担了一部分补偿责任，但是现在还远远不够。所以我国现行的支付制服制度就是通过上述三个渠道进行补偿。
我们再来看收费制度。收费制度是大家关心的重点，而这个收费方式对医疗服务的作用和影响是什么？收费方式其实可以从三个方面来影响这个整个医疗服务体系。
首先从医疗费用来看，它影响了医疗费用，另外也影响了医疗资源的分布，同时也对医疗服务的绩效一一医疗服务的质量和医疗服务的效率，产生这不同程度的影响。具体来看主要表现在三个方面：第一个是影响医疗费用支出水平和增长速度，第二个影响卫生资源的分配和利用，第三个影响卫生服务体系的绩效。
所以说，我们回到第一个问题，即为什么要进行支付制度改革？接下来我将基于近几年我国医疗费用增长和变化情况、现行掌握的医疗资源分布和利用情况以及整个医疗卫生服务体系绩效情况，分析一下我国目前的支付制度作为医疗卫生服务体系和医疗保障和体制机制的责任内容，通过它的影响所产生的现况。第一个是国家费用情况，就是近几年我们国家卫生总费用占GDP比重变化的情况。从到1978年到2008年这三十年的巨大变化，不难看出我们国家卫生总费用占GDP的比例是呈稳步增长趋势的，人均卫生总费用也是呈增长势头的。从支付和补偿三个渠道来讲，三个渠道之间的架构和关系为：目前政府所承担的卫生支出比例是24.7%，且这几年这个比率一直呈增长趋势；社会所占比重是34.9%；个人所占的支出比重是40.4%，且个人所承担比重这几年呈下降趋势。2009年数字表明个人所承担支出还在进一步下降，目前即为38%左右。
另外我们再回顾一下改革开放30多年来，我们国家卫生费用变化的情况。从卫生总费用来讲，由1980年的143亿元增加到2009年的17204亿元，增长了120倍；居民个人负担费用由30.4亿元增长到6570亿元，增长了216倍；从反映医疗卫生费用最直接的两个指标来看，平均门诊的费用从1980年的1.62元，增长到2009年的154元，增长了95倍，而门诊费用增长之后的154元从人民群众的感受来讲，远远还要大于单纯的154元的意义。前几天在向一位重要国家领导人汇报工作时，这位领导就感慨说，现在群众每次感冒到医院看病，一次就得1000多元钱，花出去的这笔钱是多是少就是群众最直接的感受。我们从数字上来看，最近30年增长了95倍，平均住院费用由40元增长到5775.5元，增长了144倍，而且这个增长的比率是在很短的烹个时间范围。仅仅30年就上升了那么大的比率，所以说从整个费用分析来讲，第一个方面是费用上涨速度过快：第二个方面是我国城乡医疗卫生资源配置不平衡，如大家所知，现在时兴的说法是“80%和20%”，即为全国20%的城市人口占用了80%的卫生资源，80%的农村人口却只占用了20%的卫生资源。
现在就资源分布情况来讲，有三个方面的指标：一是从人力资源看，目前城市每千人口中，执业医师、助理医师仅为2.28人，每千人口的注册护士为1.99人，农村的县和乡镇执业医师仅为0.94人，注册护士更是只有0.58人。两者之间，医生数量差距是1倍多，护士更是将近4倍。另外说说我们的床位数，2008年每千人口我们全国平均拥有医疗机构的床位数是3.05张，但是每千农业人口拥有的乡镇卫生院的床位数是0.96张，可见这个医疗资源分布在城乡之间不均衡。另外看看区域之间，东、中、西部之间医疗资源的差距也明显较大。2008年我们东部每千人口医疗机构床位数是西部的1.23倍，其中像北京和上海这些大型城市，每千人口医疗机构的床位数已经达到了6.99张，也就是约7张，而最低的贵州却只有2.06张。东部每千人口执业医师的人数是西部的1.35倍，北京和上海每千人口执业医师数分别为4.79人和3.67人，贵州仅仅为0.96人。从1980年到2009年，我们基层医疗卫生机构的床位数整体呈下降趋势。随着医改的逐步推进，床位数开始上升，到2009年占整个床位总数的比例达到了24.71%。医院，包括专科医院和综合医院的床位数占了整个床位总数的3/4，基层医院仅仅拥有1/4的份额。这是床位数变化的情况，另外一个就是从不同的主体所办的医疗机构的床位数的情况来看，目前，政府所兴办的医疗机构的床位数所占比例达到81.6%，而社会和私人办的医院里的比例相对还是比较低的。第二个方面分析就是从资源分布情况来讲，还存在着资源分布的不平衡。第三方面从绩效来讲，首先看一看我国与其他国家健康的差距。建国以来，我国健康水平大幅提高，根据《2000年世界卫生报告》的相关数据，我国整个健康指数的排名比较靠前，在191个成员国中排名第82位。但是在国内，不同人群和不同地区之间的健康状况还存在较大差距，一个是现在西部各省人群的期望寿命还处在较低水平，人均期望寿命最高的上海和最低的西藏相差将近15岁；北京、上海等城市在1981年到2000年的20年里，人均期望寿命增加了4-5倍，而甘肃省人均期望寿命在这相同的20年中却只增长了1.4岁：目前，全国5岁以下儿童平均死亡率已经降至37‰，但是全国仍有102个县，5岁以下儿童死亡率超过了92.6‰，最高的竟达到了35.6‰，是全国同期5岁以下儿童平均死亡率的2.5-10倍；贫困农村儿童的营养不良率约为一般农村的2倍，西部5岁以下儿童的营养不良率约为东部儿童的2倍；外出打工妇女的婴儿生长迟缓率达到了12.9%，其他婴儿迟缓率约为5.4%，两者相差2倍以上。
从这些数据分析，不难看出目前在健康状况这个问题上，不同的地区不同的人群之间存在着巨大的差距，健康状况是反映我们卫生绩效的一个非常重要的指标，从这个指标也能看出我国现在健康事业发展的不平衡。
我国在2000年WHO对全球191个成员国的卫生绩效总体评估中排名132名，健康指标却是排在了82名，但是资金公正性却又排在了所有成员国的倒数第四。从整个服务体系来讲，由于资源分布的不均衡，现在医疗机构又涉及到经营机制的扭曲，影响了公平，而且从医疗机构本身来讲也在追求利润的最大化，有悖于公立医院体现其公益性的宗旨。医疗机构经营机制出现扭曲的主要原因在于人投入不足，这个原因导致医疗机构为了生存和发展而进行进一步创收。同时，在现行的支付制度里，价格形成体系不合理，劳务收入偏低，这样一来，医院为了生存和发展就被迫要采取“拉拢、多消费”的方式，也就是通过现在常说的“大检查，大处方”来追求创收，这就扭曲了作为医疗机构本身的经营机制。另外从现在医疗机构，尤其是城市医疗机构的发展和资源配置来讲，一些大的医院现在都仍在扩大规模，其目的也就是为了吸引更多利润，吸引更大利润是为了增加收入，增加收入之后可以积累更多资金投入到基础设施建设，投入到仪器设备的购置，投入到新的科研技术的研发，如此一来就形成一个循环链，从而导致现在医疗机构存在的一些体制和机制上的问题。
以上我们是从费用、资源和医疗的整个绩效进行的分析，通过这个分析不难看出，目前国家医疗卫生体制还需要进一步深化改革，尤其是现行的支付方式需要改革。这就回答了第一个问题——为什么要改革现有的支付制度。因为从现在现实存在的一些问题，尤其是从现在群众不断增长的医疗卫生服务需求的角度着眼，我国目前采用的支付制度到了一个迫切需要改革的关键时期。
第二个问题我们来研究一下，如何改革。研究这个问题之前，先要研究一下我国现行的支付制度，分析一下施行这套支付制度的历史，和它现在对我国医疗卫生方面发展的益处和存在的问题。
我们国家现行的支付制度的主要支付方式是按项目收取费用，所谓的“按项目收费”就是按医疗服务的项目和服务的量，根据物价部门规定价格进行结算。由双方协议进行结算的方式现在占用的比例很小，主要还是由政府来进行结算工作。这种支付方式的优点是比较简单方便、易于操作、易于管理，使用的范围比较广，而且这种支付方式不仅是在我国使用，世界上各个国家都在实行。随着现在各个国家的实际需求的不断变化，很多国家都已经着手进行支付方式改革的研究。
例如美国的DRG（注解：医疗保险DRG支付方式，一般称之为按病种付费方式，有称之为按诊断相关分类付费。DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式，也是世界公认的较为先进的制定医疗费用的方式，它通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化），它是美国现在的支付方式，也是一种混合支付方式，美国现在既有DRG，也有按项目收费，我国现行支付方式主要还是按项目收费；第二方面的优点在于患者对医疗机构的选择上，自主权比较大，需求比较容易满足，医疗服务效率比较高；第三方面，就是服务的费用测算比较直观，也容易调动服务供方的积极性。实际上我们提出，现在从医院的核算来讲，要求医院奖金不能跟科室的收入挂钩，但实际上各个医院在分配核算方式上主要还是通过收入来进行核算，这就是因为我们“按项收费”的补偿方式比较直观，也比较符合我们国家现在的管理水平。
按项目收费制度，是共和国成立以后所实行的，已有将近60年的历史。这套制度是新中国成立之初，面对着“一穷二白”的经济社会发展状况，面对着“缺医少药”的核心问题所设计的，符合了当时的历史背景和条件。当时新中国的四大方针就是从保障体系来讲就是三个制度公费医疗制度、劳保医疗制度、合作医疗制度；从服务体系来讲，就是以政府办的公立医院为主，另外还有动员社会力量和企业来办的医疗机构，在农村就是通过“赤脚医生”这个制度来建立起这个服务体系。建国初期，这个服务体系还很薄弱。建国初期，医护人员总量不到一百万人，在这个基础上设计了我国现在采取的支付制度，当时选此支付方式，就是为了能够高效地解决建国初期几亿人看病问题，能够通过政府价格干预有效地控制整个费用的支出的目的的一种支付方式。这样一来，“按项收费”的支付方式就应运而生，而且当时各个国家都是采取相同的收费方式。
我国“按项收费”的支付制度经历了几个历史阶段：第一个阶段是从1949年到1957年，这个时期国家办的医院基本均为非营利性质，政府由逐渐增加补助到实行差额的预算管理，对亏损进行补偿，现在政府管理里面实际上也是差额管理，但是相比1957年到1949年这个阶段的差额管理，具有不同的意义。当时的差额管理，是医疗服务收入不足的地方由政府进行补偿，现在情况正好相反一一政府补一小部分，这一小部分实际上是一个固定的部分，剩下不足的部分通过服务收费来补偿，所以这两个时期的差额管理意义是不一样的。当时医院的收费标准低于医护人员的劳务费和医疗消耗费用，即是低于成本，但是通过政府补偿，使医疗卫生收支平衡，医院不存在赔本问题。
；
第二阶段是从1958年到1980年。这一阶段，政府进一步提高了卫生服务的福利水平，分别在1958年、1960年和1972年三次大幅度降低收费标准，使计划价格远远低于实际成本，政府承担了这次降价所带来的医院亏损补贴。同时，随着医疗费用不断增加，政府负担也越来越重，随之又出台一个新的规定，医院可以把药品的批零差价作为医院的收入。由此可以看出，“以药养医”这个问题是有历史根源的，是一步一步演化而来的。
第三阶段是从1980年开始，按项目收费就实施了“总量控制、结构调整”的政策。在这个大原则下，国家进行了收费价格的又一次调整。从1983年，政府对自费医疗病人和公费劳保医疗病人实行不同的收费标准，就是对自费病人政府收费的标准不变，对公费和劳保医疗收费的项目按照不含工资的成本进行收费。其目的就是在不增加个人负担的情况下，使医院补偿有所改善，同时对于新增项目和高新技术服务项目按含工资成本进行定价。1983年后出台的政策，尤其对新项目和高新技术项目的服务，把人力成本都加进去了，其含义就是除了自费病人以外，针对公费和劳保医疗病人的价格将上升。到了1992年，自费病人的收费标准和公费劳保医疗病人的收费标准进行了并轨，进一步又提高了医疗服务的价格。1997年再次调整了医疗服务收费状况，增设了诊疗费，调整了住院费、物理费、手术费，均以提高收费标准为主，同时也调整了大型医疗仪器设备检查和医疗费用，这次价格调整涉及到医疗服务项目多达1500多项。2001年，政府印发了《全国医疗服务价格项目规范》，首次在全国统一了医疗服务价格项目，共3966项，而此前各个省实行的医疗价格服务则是不一样的。2001年，国家明确提出，将负责制定医疗服务价格项目和医疗服务价格标准、原则，各个省负责提出医疗服务的可能价，这样就明确了中央和地方的职能。2007年，又新增项目204项，修订141处，增补后共4170项。2009年又进行了新的修正，目前修正工作还在进一步的开展中。
当前，大家最关心的现行收费制度的主要问题在于，它并不利于控制医疗费用的不合理。这个问题其实就是上述历史回溯中关于检查收费的问题、关于药品加成的问题，通过这个制度均不能有效地加以控制。众所周知，医疗费用的增长是一个趋势，人口老龄化、城镇化、医保全覆盖等等问题导致费用合理地增长也是非常正常的，但医疗费用不合理增长的势头还是必须控制的。
第二个方面，不利于医疗机构加强管理。
第三个方面，高新技术的使用不能有效地控制，忽视预防保健。
第四个方面，也是最大的问题，即医保经办机构管理工作量越来越大。也就是说，目前我们管理的能力还不够，还无法有效地管理这样的收费。
上述分析也就是回答了第二个大问题一一医改改什么，我们要改的是现行的医疗服务支付制度，改革现在单纯按项收费的方式。《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》明确提出，要改革支付方式。规范公立医院收费项目和标准，严格探索“按病种收费”等收费方式的改革，改革现有单纯“按项收费”的方式，要通过实施“按病种收费”逐渐过渡到按DRG收费，再同时把“按床日总额付费”这些制度混合在一起，改革收费方式。第二个，在“按项收费”体制内，要进一步调整医疗服务的价格，要把医疗服务的不合理的价格进行调整，要把体现医护人员成本、体现医护人员劳动和调动医护人员积极性的这一部分进行调整。根据北京市做的相关研究和测算，目前现有的医疗服务价格按成本测算，北京市53%的医疗服务是低于成本来收费的。
第三个问题，则是“怎么改”。国际上现在比较常见的方式主要有按项目付费、按人头付费、按单元付费（其主要形式有按住院床日付费、按均次费用付费、按单病种（例）付费、按DRG付费和按总额付费。
具体分析，以按床日收费为例，它的优点在于住院成本比较低，但是存在费用风险。一旦存在费用风险，就容易滋生诱导消费的趋势，针对按床日收费的方式来看，即是容易导致患者住院时间较长等问题。再看按单病种收费，它的特点即是依据病历来给出不同的费用，它的优点在于可以有效地降低医疗成本和控制医疗费用成本的增长，缺点在于医疗服务项目减少、医疗质量下降。按人头付费，即是在特定时期，依被保险人数支付定额费用，它的优点有利于降低成本，但是亦容易导致“逆向筛选”（“逆向筛选”是指医院在接受门诊或者住院治疗的病人的时候，一定程度排斥重症病人或者疑难杂症病人）。按服务单元收费即是在一定的时期内支付定额费用，优点和前一种相同，缺点却是服务项目减少来影响医疗质量。
通过介绍不难看出，任何支付方式，都是优劣并存。在下一步的改革工作中，对于支付方式，我们又该如何选择？从两个方面来看，一个就是把按项目收费、按病种收费和按人头收费进行分析，医生、医院和健康维护组织三方来分析这个问题；再一个就是通过医疗服务的质量来进行分析。通过这个分析我们不难看出，单纯按项目、按人头收费都存在一定问题，现在大家公认的按病种收费不论是从风险的分担还是质量的控制来看，是一种比较理想的方式。
接下来我们将谈到世界主要国家（或地区）医疗服务付费方式的演进过程，首先来看“DRG之乡”——美国。美国医院的主要支付体系是老年医疗保险与医疗救助服务。这个体系在按服务项目付费基础上，多种付费方式并存，即住院主要按照大医院DRG方式，小型（偏远）医疗机构则按日付费或按项目付费。美国的商业医疗保险也是在按服务项目付费基础上，多种付费方式并存。由此看出，DRG支付方式还是主要适用于住院的情况，是一种更多地适用于手术类情况的支付方式，对于门诊的支付，还是以按项目收费为基础，多种方式相结合。
再说澳洲。1992年，在美国DRG基础上开发了AN-DRG，包含了527个诊断相关分组，并在1993年开始实施。经过几年的完善，1999年以更新版本AR-DRG代替了AN-DRG并一直沿用至今。除在维多利亚州作为支付方式外，DRG在澳大利亚其他各州主要用于预算和对医院的财政拨款。在维多利亚州实施DRG初期，为了防止对医院影响过大，仅使用了占住院费用25%的DRG疾病组，以后逐年增加。DRG的实施有一定的历史过程，和一些技术条件的支持。
英国经过一个时期的调整，目前医疗机构还是采用了按人头付费和按总额付费相结合的综合支付方式。
德国的DRG收费在欧洲实行得比较早，在1993年按照服务项目付费的基础上过渡到DRG方式，这个过程历时十多年，逐渐过渡到总额预算下的按日付费方式。
中国台湾地区在1995年以前还是按照服务项目付费，随着其医保制度的推行，逐渐演进到DRG方式。
而在国内，有关支付方式的改革与探索也一直在进行。2004年，卫生部办公厅印发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，首先提出了30个病种，要求黑龙江、辽宁、天津、山东、河南、陕西、青海等七个省（市）开展收费试点工作。2004年4月，山东省济宁医学院附属医院开展单病种限价工作。首批推出了69个限价病种，2005年又推出59个限价病种。
这一系列变化在全国逐渐掀起了关于按单病种支付方式的探索在2006年，河南省在其省内的3家医院，选择了30个病种开展支付制度改革试点。2008年，按单病种支付试点推广到100家医院，100个病种。从2005年起，北京市劳动社会保障局对9个单病种实施按病种支付，目前形成了600多个DRG分组。江苏镇江市在2000年，选择了20个外科常见病种进行单病种支付，2005年已经达到82种。另外在全国其他地区，都对此进行了不同程度的探索。比如，云南禄丰县就开始探索按住院床日付费，重庆黔江县则试点按人头付费。
目前，推进医改的过程中，卫生部发展研究中心正在研究关于按病种收费方式的改革，这一方式有一个重要的前提基础，即是必须要有临床路径，规范的临床诊疗服务，在此基础上才可以深入探索按病种收费。去年，卫生部在全国推广了112个临床路径，其后在这112个病种中，选择了15个专业的104个试点病种，确定了每个病种的入院标准、出院标准、最短住院日、变异条件、基本项目和选择项目等，作为按病种收费管理的依据。而DRG付费方式则还需要在按病种收费的基础上需要继续研究，其所必需的基础条件表现为：第一，要有临床路径；第二，要有完善的信息系统；第三，要有符合该方式需要的管理队伍和专业人员。
接下来，我将对中国未来的一些支付制度作展望。通过以上的分析，每一种支付方式都有其优缺点，但总体而言都适应了不同时期、不同地区的管理水平，发挥了优势，但也都不同程度存在问题，需要进一步改善。随着医改的深入，保障制度的逐步建立和完善，保障水平的逐步提高，人群覆盖面的逐步扩大，支付制度改革是必然趋势。同时，随着医院管理水平和医保经办机构管理水平的提高，以及医保制度理论研究队伍的建立，中国具备了支付制度改革的前提条件。
我国现在尚处在按服务项目付费的阶段，即是第一阶段，虽然我们也进行了包括按病种收费在内的多种支付方式的尝试，但是从整体来说，依旧没有形成一套完整的制度。所以，在这样的基础上，我们把按病种收费、按人头收费、按病床日收费等方式结合起来，根据不同的实际情况，在不同的医疗机构进行探索。
从我国现有的支付方式转化到DRG付费方式，还有相当长的改革探索之路要走。但是着眼整体，我国住院服务的支付方式由单一的结算方式向复合式结算方式转变，其中的主体就是以项目收费为基础，逐步转化到由单病种收费、按DRG收费等多种方式。另外，还将由后付制向预付制转变。支付制度的改革总体来说是一件非常复杂繁琐的工作，既需要相关学者的继续探索研究，也需要政府充分发挥协调作用，更需要广大的医院和医护人员支持这项改革、积极参与其中，这样才可以使得这项改革得以继续深入下去，切实解决当前我国就此存在诸多问题，使支付制度更加科学化，更加符合中国现有国情。
；
；
；