——再论卫生事业是社会主义的福利事业

 

去年，我在《健康报》和《中国卫生经济》杂志上写文章讨论“卫生改革与观念更新”。强调指出：“应赋予福利观念新的积极意义”。现在，就此课题作进一步讨论。

 

一、社会主义卫生福利的经济性质

卫生改革的深入发展，特别是十三届党的代表大会关于体制改革的决定，关于社会主义经济是有计划的商品经济的理论，使得卫生经济学的一些基本理论观点在卫生系统内外为日益增多的同志所理解，并转化为物质的力量，对卫生改革与发展产生了积极的影响。

与此同时，也应该指出，观念的更新并不是一帆风顺的。当我们强调卫生事业具有经济性质，卫生事业的福利性也是一种经济性的时候，有相当一部分同志只赞成前半句，而对后半句仍然持保留态度。于是出现了一个折衷的解释：卫生事业具有两重性：“福利性与经济性”，或者说：“福利性与生产性”。与此相适应，又有了一个提法：就是“不要片面强调卫生事业的福利性”。福利性与经济性成为某种互相对立、彼此消长的性质。于是，谁要是强调福利性，就必须削弱经济性；谁要是强调经济性，就必须削弱福利性。经过再三思考，我们终于领悟到了一点，原来在不少同志的心目中的福利性，仍然还是十一届三中全会以前那种旧的观念，即“看病不花钱”，而经济性也仍然是以前的旧观念，就是“看病花钱”。总而言之，形势变化了，旧观念采取了新形式，对于什么是社会主义福利仍然持有片面的误解，仍然将福利与经济对立起来，不了解卫生事业的特殊经济性质，恰恰就是它的福利性。福利性与生产性也不是互相对立的同一层次的概念。如果卫生服务不具备生产性，换句话说，如果卫生事业不能向人民提供某种使用价值来满足人民群众的卫生保健需要，没有社会效益的话，它也就不可能具有福利性。生产决定分配，卫生事业的特殊生产性质——公益性，决定了卫生事业特殊的分配性质——福利性。当人们否认一般经济规律在卫生部门发挥作用的时候，我们努力从理论上使大家认识到卫生事业的一般属性，即它的生产性和经济性，从而坚定了我们努力按照一般经济规律的要求来经营卫生事业的信心。当人们看不到卫生事业的特殊性，照抄照搬物质生产部门的经营管理办法，试图用经营物质生产部门的办法来经营卫生事业的时候，当一些宏观调控部门的同志不认真研究卫生事业的特殊性，试图用调控物质生产部门的办法来调控卫生事业的时候，我们有必要努力从理论上正确阐明卫生事业的特殊经济性质。从而，坚定了按照一般经济规律在卫生部门发挥作用的特点和特殊表现形式来经营卫生事业的信心。从前，我们的目的是使同志们承认卫生部门也有经济规律的作用，也要研究一般经济学；现在，我们要说明，我们要研究的是一门特殊的经济学，即卫生经济学。它研究一般经济规律在卫生部门发生作用的特殊形式以及卫生部门的特殊经济规律。

 

二、赋予卫生福利观念新的积极意义

我们提出要赋予卫生福利观念新的积极意义。这是因为在卫生改革的实践当中发现有一种看法，认为，在发达的资本主义国家，经营医院都是盈利的，医师的报酬也不低，只要把经营医院和提供卫生福利这两个不同的社会职能分开，卫生事业的日子就会很好过。好像社会主义的福利性是强加给卫生事业的某种消极的紧箍咒。我们何必要国家那么一点点预算拨款呢？不要预算拨款，把收费标准像宾馆、餐厅、理发馆一样放开来，即使承担纳税的义务，卫生事业的日子也会很好过。所以，可否不称福利事业，改称公益事业。总之，将提供社会主义福利的卫生保健制度，和提供公益性卫生服务的卫生事业分开来办是一条上策。

我们不认为这是一条上策。据我们的看法，形成上述看法的原因，就在于没有认清卫生事业在我国经济与社会发展中的地位与作用，没有弄明白国家发展卫生事业的目的，

不是为了用这些卫生资源去谋利，去积累资金，而是为了用这些资源去满足人民群众的卫生保健需要。我国卫生事业的发展目标，决不是单纯地为了把卫生事业搞上去，把卫生事业现代化，而是为了人民的健康，为了促进与保护作为最主要的社会生产力——劳动力的健康。卫生事业的生产力标准是社会生产力的标准，而决不是卫生资源标准。卫生部决不能降低为卫生事业经营管理部，而应按照大卫生观、新健康观，争取真正发展为人民健康部。

怎样才能更好地利用卫生事业的资源去满足人民群众的卫生保健需要呢？卫生服务生产的特殊性与卫生服务消费需求的特殊性，决定了只有采取社会福利的形式才能更加经济有效公平合理地满足人民群众的卫生保健需要。

卫生服务生产的特殊性，就是它的公益性。卫生服务消费品与一般消费品不同，它的使用价值不仅对其直接消费者有益，而且对其他非使用者也有益。所以，防病治病决不是个别人的私事，而是关系到整个社会和民族利益的公益事业。卫生服务的这种公益性，决定对卫生服务的补偿不能只由使用者承担。由于公益性程度的差异，也不能由国家或单位包下来，根据谁受益、谁负担，共同受益共同负担的原则，应由国家、集体与个人分别承担。因此，在经济条件具备时，卫生服务消费品最适于采取福利形式分配。

卫生服务消费的特殊性，在于其消费需求的特殊性；卫生服务消费需求具有偶然性和风险性，决定卫生服务的消费，不能按照每个人劳动的数量与质量的不同，实行按劳分配，而只能按照社会主义福利原则，即按照社会主义条件下特殊的“需要”原则进行分配。有必要由社会统筹卫生资源，向迫切需要提供卫生服务的群众提供社会帮助和社会保障。

国际国内大量事实和经验证明，在卫生服务的提供者与卫生服务消费者之间夹进一个筹集与分配卫生资源的第三方付款人，是造成卫生资源浪费的主要经济根源。凡是卫生费用得到有效控制的发达国家，如加拿大、英国、苏联、法国，都委托卫生机构承包医疗消费。美国目前提倡的HMO原则，（健康维持组织HMO），受管理的保健原则（managed Care）以及PPO原则（经过选择的卫生服务提供者组织PPO），说到底，其实质就是卫生服务提供者承包医疗消费。健康保险的经济合理性原则，应该是对风险提供保障，而决不应该“穷大方”对非风险提供优待。我们认为，我国公费医疗，劳保医疗管理也应该实行这一原则。特别是合作医疗，只有实行这一原则，才有生命力。

不要以为，社会主义的福利性是某种束缚卫生发展的桎梏。社会主义福利性，社会主义的福利原则，应该成为我们手中的有力的经济杠杆和理论根据，为卫生发展多方集资。

第一，社会主义的福利原则，使我们可以采用区域卫生规划的方法，开发各级领导层，开发经济与社会发展的各部门，开发广大人民群众，促使他们树立大卫生观、新健康观，充分认识到卫生发展是亿万群众的切身利益，认识到卫生发展与初级卫生保健都不能只靠卫生部门一家去完成。因此，大家都要为卫生发展出人、出钱、出力。卫生部门作为统筹与协调卫生发展的主管部门，可以通过福利基金的方式统筹规划一个地区卫生资源与卫生发展，实行大家的福利大家办。卫生福利基金的筹集，既可以通过拨款方式，也可以通过市场交换方式，通过赞助、贷款、集资等方式。不能认为，只有预算拨款才是社会主义福利。商品经济条件下，有许多办法利用市场机制来分配福利基金。我国的公费医疗基金与劳保医疗基金有相当一部分是利用市场机制分配的。卫生服务提供者承包医疗消费福利基金就是商品经济条件下，利用商品货币关系分配社会主义福利基金的一种好形式。

统筹规划多方集资按照社会主义福利原则发展卫生服务的必要性，还在于卫生资源和卫生服务本身并不是卫生工作的最终目的。过多的卫生服务，过多的卫生资源是社会资源的浪费，而决不会给人民带来有实际利益的健康发展。怎样才能使卫生服务与卫生资源用得恰到好处呢？必须从新健康观、大卫生观出发，进行卫生资源与卫生服务的统筹规划。这不仅是卫生发展的基本思想，也符合成本与效益的经济原则，社会主义经济是一个有计划的商品经济，医疗消费确实有一个市场，因此，价值规律在医疗消费市场上也要发挥作用，看不到这一点，不利用货币价值形式，不研究价值规律在卫生部门作用的具体形式与特点，曾经使我们卫生事业的发展吃了大亏。与此同时，也应该认识，社会主义经济不仅仅是一个商品经济，而且是一个有计划的经济。医疗消费市场，必须是一个受控制的市场，有计划地控制医疗服务消费的基本经济原则，就是社会主义福利原则。因此，社会主义的医疗消费市场上，不仅有商品价值规律在起作用，同时还有社会主义福利规律在起作用。社会主义医疗市场的运行，不仅要遵循等价交换原则，还要遵循社会主义福利原则。这是社会主义的有计划的医疗市场的两大经济原则。

第二，卫生事业实行福利原则，虽然使我们接受了较低的收费标准，但与此同时，国家承担了大量的财政义务，又使卫生发展受惠受益。目前，卫生部门一般没有纳税的义务，卫生事业的发展由国家财政负责解决，卫生事业人员经费，原则上由国家财政负责解决。虽然这些年来，政府财政经费困难，过去承诺的财政义务，没有完全兑现，欠帐很多。但是，财政部从原则上并没有后退，我们卫生部门更没有理由后退。另外，我们过去片面地理解社会主义的福利原则，以为福利原则就是看病不收费、少收费，因而规定了过低的收费标准，这些收费标准应该适当调整。但与此同时，也应该清醒地认识到，我国人民在目前的收入水平下，能够支付的医疗消费是一个有限的数量。企业现有的福利基金水平，能够支付的医疗福利基金，也是一个有限的数量。因此，提高收费水平，客观上有一个支付能力问题。即使医疗收费标准完全放开，医疗消费总额也不可能奇迹般地扩大，也要受医疗福利基金总额和居民支付能力的限制。目前我国一些经济落后的地区，即使规定调高住院床费标准，也因为支付能力有限而不能实际执行。总之，实行低收费标准，不仅是为了给人民以全民福利待遇，也是人民群众有支付能力的医疗消费需求有限所致，在这种形势下，用放开收费标准为代价，取消卫生事业预算拨款，势必使卫生事业的发展面临新的困境。一方面，预算拨款已经取消，另一方面有支付能力的需求有限，扩大业务收入困难。

第三，经济分析告诉我们，必须仔细研究每一备择方案追加投资的报酬率，进行边际分析。用增加医疗收费来解决筹资问题固然很好，但相应地要增加医疗支出。据黑龙江的资料，医疗支出的加成率大约为35%左右。这就是说，要想增加一元钱的业务收入，必须多支付0.74元业务支出。然而，用增加拨款来解决筹资问题，却无需支付追加的业务支出。因此，增加一亿元拨款给卫生部门发展带来的实际利益，相当于增加3亿元业务收入给卫生部门发展带来的实际利益。如果是推销药品，边际产投率还要低，要想收回一万元药品收入，必须支付八千七百元药品支出。这也就是说，要想用药品收益来顶替预算拨款，要有七万元的药品收支，才能顶替一万元的预算拨款。现在，有些地方将卫生机构的正常预算补助取消，改为专项拨款，那就是说，用扩大业务收入来取代预算拨款，这就意味着，每取消一万元正常预算拨款，就要增加三万元业务收入，也就是增加三万元的医疗消费。

附表           黑龙江省卫生部门筹资情况分析          单位：亿元

有人看到卫生部门预算拨款收入只占卫生部门总收入的30%左右，其余70%是业务收入，似乎预算拨款重要性不大，只要增强“自我发展能力”，就可以实现“自收自支”，其实不然。在扣除业务支出之后的医疗业务收益与预算拨款相比较，则预算拨款的重要性就显示出来了。上面以黑龙江省历年业务收入和预算拨款的实际数据为例，加以说明。从附表可见，从1974年到1987年间，国家拨款增加了1.88倍，业务收入增加了3.31倍。但卫生部门增加的纯收入2.80亿元当中，预算拨款增加所占份额为59%，业务收入增加的份额只占41%。

有人看到政府预算卫生支出占卫生总支出的比重已经很少，误认为我国生产力水平太低，拿不出多少钱为人民谋医疗卫生福利，其实不是这样。1988年国家、企业与集体经济用于卫生保健的福利基金总支出，已经高达328.44亿元，而个人支付的卫生支出的不过只有158.63亿元，国家预算与企业福利基金支付的卫生费用占卫生总费用的68%。从1952年到1988年，按1980年不变价格计算，政府预算卫生支出增长了15倍，公费医疗支出增长了15倍，劳保医疗支出增长了48倍，而病人自己付费的支出仅增加11.5倍。从1976年到1988年，按1980年不变价格计算，政府预算卫生支出增长了160%，公费医疗支出增长了311%，劳保与集体医疗支出增长了170%，而病人支付的费用仅增加了152%。因此，我国人民享受的社会主义的医疗保健福利是一个客观实际，决非空中楼阁。

 

三、福利性和经营性的关系

最后，让我们归纳一个我们对卫生事业性质的基本看法。

我国卫生事业是社会主义的福利事业，这是我国卫生事业的特殊经济性质，反映卫生事业在我国经济与社会发展总过程中的地位与作用。卫生事业的福利关系是一种社会主义的分配关系，它是由卫生服务的特殊生产性质，以及卫生服务的特殊消费性质决定的。卫生服务的生产具有公益性，卫生服务的消费需求具有随机性和风险性，因而决定卫生服务的分配必须而且最适于采取福利形式分配，而不适宜采取按劳分配形式分配。

社会主义经济是有计划的商品经济。因此，社会主义的福利事业也要利用商品货币关系来正确处理国家、集体与个人三者关系，为卫生事业单位谋求经济利益。因此，我国卫生事业的发展，也有相当的经营活动。这就是说，也要利用商品货币关系，在实现卫生事业社会效益的前提下，为本单位谋取合理的经济利益。卫生事业开展经营活动，与确保卫生事业的福利性，决不应该对立起来，而应该在确保卫生事业社会效益的前提下统一起来，我们决不应该靠牺牲卫生事业的福利性，靠损害人民群众物质利益的办法来追求本单位的经营利益；反过来，国家也不应该靠卫生事业单位牺牲本单位经营利益来满足群众的卫生保健需要。由于福利原则反映的是经济与社会发展对卫生事业的要求，反映的是国家与人民的利益，而经营原则反映的是卫生事业单位自身的物质利益，反映的是本单位的集体利益。所以，卫生事业的社会福利原则和经营原则之间的关系，反映的是国家利益、人民利益与本单位集体利益之间的关系。一方面，卫生事业单位要高举社会主义福利的旗帜，本单位经营活动的集体利益要服从国家人民的根本利益。另一方面，卫生事业单位要善于经营，以确保本单位的物质利益。社会主义国家也要承认卫生事业单位的经营利益的合法存在，在不牺牲人民根本利益的前提下，兼顾卫生事业单位的经营利益。从长远的观点看问题，卫生事业单位的经营利益，也是国家人民根本利益的有机组成部分，削弱卫生事业单位的经营利益，就会削弱卫生事业单位“再提供”卫生服务的能力，就有可能打击卫生事业单位广大职工提供卫生服务的积极性。所以，从根本上说，卫生事业的福利性和经营活动是统一的，一致的。应该在确保卫生事业投资效益的前提下，统一起来。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

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