从并构走向集中的美国医院管理集团 

　　       美国联邦政府主管卫生服务的部门是“卫生与人类服务部”，负责老年人医疗保险与穷人医疗保险、公共卫生服务、药品与食品管理、医疗机构和执业医师的资格认证等。政府不直接管理医院，医院由医院管理集团自主经营，即使公立医院也是自主管理，实行董事会下的院长负责制。美国医院管理公司又叫医院集团，指2个以上的医院在一个中心组织领导下通过产权、租用和合同管理等方式联结起来的一个综合体，其中医院的所有制、专科性质、方式结构都是多样化的。

　　美国医院管理集团形成，政府起到了很大作用，政府从加强医院管理和节约运行成本两方面考虑，对组建医院集团持支持态度：

　　20世纪30年代：美国政府设立了医院成本委员会；

　　    20世纪60年代：推出老年和穷人两个保险项目后，许多地方为了得到这些项目建了很多医院，美国政府又通过健康费用管理组织和保险公司制定了严格的病种诊疗费用标准，以此来选择提供服务的医院，并且病种诊疗费用的超支部分要由医院来承担；

　　    1974年：美国政府通过了卫生资源法案，要求把不同体系的医院结合在一起，不得随便建医院，政府要加强区域规划和审批。同时，美国政府通过对医院集团的管理也加强了对医生的管理，这也节约了大量管理成本。

　　医院运行成本越来越高、美国政府对医院的控制越来越严、病人知情选择权越来越高，医疗保险机构纷纷加入医院集团签约，多方面因素影响单体医院生存，从而掀起了美国医院管理集团的并构之路，美国医院管理集团经历了70年代兴起、80年代发展、90年代发展到顶峰、2000年后达到均衡的发展历程：

　　20世纪60年代：医院以单体形式各自独立；

　　    20世纪70年代：几家小医院开始小规模联合；

　　    20世纪80年代：政府出台单病种付费制，医院减少病人住院天数以节省开支；政府鼓励医院组建医院集团，各专科医院加强联合共享资源，医院集团开始蓬勃发展；20世纪90年代：医院集团发展进入高潮，购买医院、集团兼并此起彼伏；一度形成超大型医院集团，旗下经营400多家医院，管理100家医院以上的集团也有4、5个；

　　    进入21世纪：医院集团变革为虚拟一体化，即医院产权不变，各自划分专业所长，盈利统一分配；超大型医院管理集团逐步分解，形成管理70家医院左右的几家大医院集团均衡的局面。

　　    美国医院管理集团的盈利模式是：对单体医院控股和托管两种模式，医院集团对下属医院麻醉科、门诊部、手术室和住院部实行分工管理，医生各司其职，医生注册在医院管理集团，由管理集团派往各个医院行医，医生可以在医院管理集团自由流动，医疗资源可以共享。美国医院实行医药分离，医院收入来自病人、捐赠和政府补贴多方面，医疗费用的支付方都是私人保险公司。美国医院的净利润率水平在4-7％。

　　    政府注重公平，私营保险公司关心竞争下的利润，有强烈欲望保证保费减去支去大于零，因此密切关注各个医院医生的开药情况，一些大型私营保险公司可以比较的数据多，如果哪家医院医生一直开大处方，他们就会考虑取消这家医院的“定点”资格，医院失去“定点”资格生存就会面临问题，医生和医院在这种压力下自然会考虑长远利益与短期利益的平衡，医院集团也会更注重内部管理、资源分配和成本控制。

　　    案例1：HMA医院管理集团

　　    HMA（Health Mgmt Associates）是一家1977年成立的美国医院集团公司，公司从1979年管理2家医院开始发展，通过并构成长为美国前5大医院管理集团。公司于1991年上市，1991至1998年7年中经历了快速发展，管理医院数量扩大了1倍，收入增长了5倍，随着管理规模的扩大和效率提高，边际收益不断增加，公司净利润率从2％提高到12％，净利润提高了11倍，1999-2005年目前旗下管理的医院数量为60家。

　　公司股价表现同样惊人：随着规模扩大和利润不断增长，公司股价从1991年的1.3元上涨到1998年的39元，7年累计涨幅达到30倍！市盈率也从25倍左右攀升到46倍。1999年后公司发展步入稳定增长期，净利润增速10％～15％。

　　

　　 1999年5月11日，Triad Hospitals, Inc.（TRI US）从美国最大的医院管理集团HospitalCorporation of America（HCA US）分离，成为一家独立上市公司；2000年，也就是宣布独立的第二年，公司确立自己的组织文化和投资策略，将业务发展方向定位在服务中小城镇市场；2001年，公司购并Quorum Health Services，成为美国第三大医院公司。此年，管理层集中精力融合两公司文化与经营，创造出一个新的具有协同效应医院公司；2003年，公司被评为财富500强；2006年，公司被财富杂志评为医疗领域最受尊重的公司之一，旗下管理了53家医院，是美国市值最大的医院管理集团。

　　公司1999年分离出来时旗下有30家医院，销售收入基数较高，独立运营前两年由于战略定位发生变化，收入略有下降，2002年公司盈利水平发生质的变化，销售收入同比2001年增长29％，净利润同比2001年增长5000倍，净利润率从0.1％上升到4.1％，股价相比1999年上涨了4倍多。

　　英国医院联合体：政府推动整合

　　    英国卫生部是英国医疗体系的最高决策和管理部门，卫生部下面有很多负责医疗服务战略制定和管理的机构。英国国家医疗总局(NHS)是英国卫生部最核心的医疗管理机构，NHS是由英国议会提议创建的，成立于1984年，直接接受英国卫生部控制和管理，旨在为英国全体国民提供免费医疗服务，NHS由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，它们是英国医疗体系的基本组成单位，以联合体的形式存在。

　　英国实行医药分离，是典型的全民福利医疗体制模式，“福利国家”理念渗透其中，主要由政府提供医疗保健，医疗资源在公共医院与私立医院之间的分配相差很大，公立医疗系统服务覆盖99％英国人，医疗消费占全国一年医疗消费总量的86％；私营医疗作为NHS的补充，服务对象是收入高、要求高的人群，医疗消费占全国一年医疗消费总量的14％。近年NHS除了通过公立医院即NHS联盟来向公民提供医疗服务外，还通过与私人医院签订合同来购买医疗服务。

　　整个英国医疗总局基本上可以分成三个系统：NHS的直拨电话服务系统(NHSDirect)；NHS的初级医疗系统(Primary Care)；以及二级医疗系统(SecondaryCare)等（英国医疗服务网络还有一种三级医疗网络分类，呈金字塔型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动，在我们图中列示的二级医疗系统中包括金字塔型三级医疗服务网络的二级医疗和三级医疗系统）。NHS Direct也属于初级医疗系统。

　　NHS由政府财政支持，收入来源于纳税人，NHS直接向议会负责，日常管理由卫生部负责，卫生部则向负责卫生的国务秘书负责。

　　    1948年英国将全国医院收归国有，由政府对公立医院实行计划管理。医院按人头、床位拨款，医务人员领取政府支付的固定工资，在政府高度垄断的单一医疗体制下，医院靠政府下拨的财政预算运作，职工的报酬与所付出的劳动量无关，因而缺乏应有的激励机制，在医疗系统中普遍滋生了惰性，各级医院都不同程度地存在排长队的问题，患者从确诊需要住院到住进医院的平均等待时间是三个半月，40％的患者需要等待半年以上。

　　为此，英国采纳了“调控式市场”的改革思路，强调在计划管理下的卫生服务体系中引入市场化的运做方式，对公立医院采取了介于自主化管理和公司化管理方式之间的改革模式，具体措施是把原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院联合体，在提高效率的同时，确保国家对卫生服务体系的控制，从1991年到1998年，英国共建立了450家医院联合体，新组建的医院联合体在财务、人事和日常管理方面拥有更多的自主权，成为具有自我管理和发展能力的法人实体。

　　案例：CHG医院联合体，现在成为NHS在英格兰最大的外购服务提供者Community Hospitals Group PLC(CHG LN)是英格兰一家提供医疗服务的提供商。公司成立于1981年，发起人是大不列颠的公共机构，起初致力于投资一些独立的医院项目，1989年在伦敦证交所上市。一直到1997年早期，公司业务非常广泛，包括疗养、护理、医院等。但在下半年，公司执行了新的战略，将主要的发展方向定在急救领域（acute care services），卖掉了旗下的14家疗养院（nursing home）和家庭护理业务(homecare business)，疗养院只保留一家The Gardens Nursing home。

　　1997年底，公司共经营11家医院，536张病床。1998年，该公司继续收购Independent BritishHealthcare plc (IBH LN)公司，成为一家拥有16家医院、446张病床的医院集团上市公司。2001年，公司被瑞典一家国际性医疗服务提供商Capio AB收购，完成退市。

　　CHG被Capio收购后，仍然活跃在英国的医疗服务市场中，并且成为NHS在英格兰最大的外购服务提供者，公司一直接受NHS订单资料，2004年4月收到NHS 9000个手术订单，同年5月，又收到治疗数量为95000个NHS病人的订单（该订单有效期5年，从2005到2010年，业务分包给公司下属的10个专家中心）。

　　英国为全体公民提供免费医疗服务，公益性特点并没有影响医院联合体利润率，CHG1992-2000年8年中平均净利润率为11.6％，销售收入复合增长率19.7％，净利润复合增长率19％，股价上涨了2.7倍，期间市盈率最高也超过了30倍。