摘要：不确定性和信息不对称常常被认为是医疗市场失灵和政府干预的依据，但政府的过度干预会导致医疗声誉机制的扭曲。改革现行“管办不分”的医疗卫生体制，由市场声誉取代政府行政干预，通过重复博弈建立医生与患者之间的长期稳定关系，解决医疗卫生领域的难题。
关键词：市场失灵，政府干预，声誉机制，重复博弈
更多杨昌顺关于医药的咨讯及见解：http://www.chinavalue.net/ycs/Home.aspx
一、经济学中“市场失灵”概念的滥用
市场失灵是一个非常有意义的经济学概念，但很多时候也经常被滥用。市场失灵的意义是相对于标准的完全竞争市场而言的，在这个假设条件的前提下，亚当·斯密讲的“看不见的手”在起作用。但在现实生活中，由于完全竞争市场要求的条件太苛刻，几乎没有哪个领域符合完全竞争市场所要求的全部条件。于是，市场失灵这一概念得以引出。
市场失灵是一个工具性概念，更是市场经济的一个中介。市场失灵并不意味着市场的终结，而是意味着可以再次恢复市场的效率。市场失灵之所以容易被滥用，是因为大多数人并不是把它看作‘一个中介，而是看作市场的终结。这部分人的逻辑是市场失灵后就意味着市场的终结，所以主张由政府取代市场，这是市场失灵这一概念被滥用的一种最为常见的情况，也是医疗卫生领域最具争议的话题[1]。
持有这种想法的人首先是对市场不信任。在他们的眼中，市场过于脆弱，市场失灵后如同一个身体虚弱的病人无法康复。但实际上，市场经济有着强大的生命力，这种生命力表现在它的免疫力上。一个事物有生命力不在于它从不生病，而在于生病后能依靠自身的免疫力战胜疾病。市场也一样，也有失灵的时候，它会暂时偏离最优状态，但是它也会通过自身的演进克服低效率，恢复到最优状态。
完全竞争市场有四个严格的条件：价格既定、产品同质、要素自由流动和信息对称。然而现实中几乎没有一个领域全部符合这四个条件，即使是经济学教材中常常作为完全竞争市场代表的农产品市场，也不完全符合这四个条件。虽然农产品差异性很小，不同地区的产品基本上同质，同时信息对称、产品标准化，市场上也有无数的厂商——农民。但是在现代农业中，随着转基因等生物技术的发展，农产品质量也不再均一，并且普通消费者也难以辨别哪些是转基因产品，信息变得不再对称。这样农产品市场也不完全符合完全竞争市场的条件，它仅仅是接近完全竞争市场的模型而已。
农产品市场是这样，医疗领域更是如此，所以市场失灵在诸多领域都是存在的，或者说这是一种很普遍的现象。但市场失灵并不一定导致政府干预。市场失灵后，会自动演化出克服失灵的一些机制，这就是市场自身所具有的免疫力。市场经济有初级、高级和成熟、不成熟之分。高级的、成熟的市场经济会演化出多种多样的机制，增强自身免疫力以克服市场失灵。
二、医疗市场失灵是政府干预的必要而非充分条件
(一)医疗卫生领域的特殊性：不确定性和信息不对称
关于市场失灵的几个条件在医疗卫生领域确实表现得尤为明显，尤其是信息不完全、信息不对称以及垄断。所以医疗卫生领域的这些特殊性为政府派强调政府干预医疗市场提供了理论依据。肯尼思·阿罗早在1963年发表的经典文献《不确定性和医疗保健的福利经济学》一文中就分析了医疗卫生领域的特殊性，尤其是不确定性和信息不对称[2]。阿罗认为医疗领域的特殊性在其他领域多少都存在，只不过是医疗卫生领域的表现更为集中。所以阿罗也认为，医疗卫生领域需要加强政府干预。但这只是阿罗四十多年前的观点，也许到今时今日，他的观点会发生变化，因为医疗卫生领域的特殊性只会导致更复杂、更精巧的市场机制产生。也就是说，解决医疗卫生领域市场失灵的根本办法是机制创新，演化出更精巧的市场机制，而不是政府干预。
事实上，在情况极其复杂的医疗卫生领域政府的过度干预也是徒劳，这可以通过一个经济学事例加以解释。在传统经济学关于垄断的分析中，如果市场是完全垄断市场，产品定价往往高于边际成本。对于全社会而言这不是最优的，所以就需要政府干预，由政府定价把价格恢复到边际成本水平[3]。但是，传统经济学也认为由于信息不对称，政府在定价时也会很困难。因为边际成本这类信息涉及企业的商业秘密，政府很难获得，进而也就难以定价。这是一种很简单的政府干预形式，依然存在难题，复杂的政府干预就更有不足。
不确定性和信息不对称是医疗卫生领域最根本的两个特性，且信息不对称是导致市场失灵的一个重要因素。市场如果无法解决信息不对称问题，政府即使进行干预也将是无能为力的。
(二)供给诱导需求
医疗领域的信息不对称所引出的一个最为常见的话题便是供给诱导需求。供给诱导需求是西方医疗卫生领域存在市场失灵的一个重要论据，因为如果存在供给诱导需求，说明医生的道德风险很严重。关于这个话题，西方国家从1959年开始通过几十年的计量研究已基本上得出了结论：在早期，即使存在供给诱导需求，也不是很明显。绝大部分的近期研究更是证明不存在供给诱导需求[4]。研究结果也表明，在西方市场经济中即使存在信息不对称，医生的行为仍然很规范，而这也意味着医生的道德风险并不严重。
关于供给诱导需求的研究之所以重要是因为它具有很强的政策指向性。如果医疗卫生领域存在供给诱导需求，就说明医生的道德风险很严重，也就意味着医疗卫生领域存在市场失灵。如果在美国这样一个发达、成熟、有着各种精巧市场机制的市场经济中，依然存在供给诱导需求，一定意义上也就直接否定了市场经济，为政府干预提供了一个理由。但大量事实的计量研究表明，在美国供给诱导需求不存在，即使存在也很微弱[5]。这意味着在市场经济中可以克服医生的道德风险，且已经演化出了相应的市场机制。这种市场机制有效地约束了医生的行为，使得医疗卫生市场得以正常运行，而不需要政府干预。而在我国情况却不一样，我国的医疗卫生领域医生的道德风险严重已成为不争的事实。一个重要的原因就是政府的过度干预导致声誉机制的扭曲。
(三)政府干预医疗市场的有限性
结合上述内容尤其是借鉴凯恩斯的观点，在逻辑上作一个总结：市场失灵只能是政府干预的必要条件，而不是充分条件。也就是说一方面，只有市场失灵才是政府干预的前提条件，如果没有市场失灵就不需要政府干预，市场失灵只是政府干预的必要条件。另一方面，即使存在市场失灵也不意味着就一定需要政府干预，因为市场失灵并不是政府干预的充分条件。如果需要政府干预，除市场失灵外，还必须具备其他条件，例如市场完全崩溃。同时如果存在市场失灵，但仅仅是效率低下，仍然不需要政府干预，因为市场会通过自身的免疫力，演化出相应的市场机制以克服低效率[6]。
我们认为如果市场是低效率的，若政府干预能提高市场效率，那么政府干预也无妨。然而事实是，在医疗卫生领域政府的干预是困难的。医学作为一种科学有它自身的特点，医生在运用医学知识时其经验、风格、判断千差万别。医生在医学允许范围内的自主权很大，在这个范围内无论他怎么选择都是合法的，这是外界干预所无法监管到的。容易观测或者说能够标准化的项目在医学上是要求很低的项目。外界干预只能取得低标准的效果，保证不违法，高水平的要求不能够监管，需要自律。
总结起来可以说制止医生的违法行为可以通过外部力量干预实现，但是医生的失德行为不可监管，需要自律。违法行为是低层次的风险，而失德行为则是高层次的道德风险。监管只能保证医生的行为不违法。但是在不违法的情况下，医生是不是真的为患者的利益着想呢？如果完全为患者利益着想那就是医德高尚。相反我国的现实情况是，在医学允许的范围内相当数量的医生没有为患者的利益着想，这就是医生的道德风险。市场也有自身的免疫力，在市场失灵后，会演化出相应的机制以克服低效率，尤其是在以医疗为代表的信息失灵领域，通过自律约束医生的自身行为，克服道德风险更为有效。市场演化不同机制的过程实际上也是市场不断走向成熟的过程。
三、政府干预与声誉机制的扭曲 如前所述，在信息不对称和信息不完全的情况下，市场会演化出相应的机制来解决因为信息缺失带来的问题，这一机制便是声誉机制。市场经济不仅是法制经济，更是一种诚信经济。它建立在信任基础上，或者说建立在声誉机制基础上。当交易双方相互信任的时候，即使存在信息不对称，交易也可以正常进行。所以，声誉机制存在的最重要的价值就在于降低因信息不对称而引起的交易成本。但是，我国的现实是政府的过度干预导致医疗声誉机制扭曲。 我国的医院被定为三级十等，低级别的医院要想发展就必须争取更高的级别，政府干预的每个等级都为寻租留下了空间，这样就在政府部门和医院之间产生了一种设租和寻租的关系。医院不断提高级别的过程其实质就是不断寻租的过程，并且不是一劳永逸。而医院寻租的成本最终还是转嫁到了患者身上，导致“看病贵、看病难”。由于医生的职称同样由政府来评定，这样他们就失去了约束自身行为进而获取患者良好口碑的动力，医生的道德风险由此产生。 政府干预的另一个表现形式是对定价机制的控制[7]。一方面医疗设备使用费，医用材料费，以及药品的价格等项目在“以药养医”的补偿机制下大多价格过高，这些本不能反映医生人力资本价值的自行定价项目，却成为了医院收入的主体[8]。在道德风险极为严重的中国，医生的信息优势在此领域发挥到了极致，这正是我国医疗卫生领域“看病难、看病贵”的真实写照。另一方面医疗卫生服务的价格又是由政府控制，医生作为专家，其人力资本价值被人为地低估，低廉的挂号费和治疗费远远低于医生的实际劳动成本，严重违背了市场调节价格的规律。而政府在制定医疗服务价格时几乎又总是采用平均主义。以医院挂号费为例，由于政府对医疗服务价格的控制，小医院医生的挂号费和大医院专家的挂号费差距不大，不能反映出医生技术水平之间的差异。大医院专家的医疗服务价格过低，淡化了患者就医找专家的费用意识，并且当大医院专家的医疗服务价格与小医院普通医生的医疗服务价格相近的时候，患者就医时即使是小病也自然会首选大医院的专家，而较少考虑是否必须如此，使小病挤大医院这一结构性矛盾产生。 建立医患双方之间的长期稳定关系有助于解决医疗领域的信息问题和医生的道德风险问题。在传统社会，老中医类似一个全科医生，其业务兼顾内科、外科、儿科和妇科等，基本上可以诊治所有的疾病。这样，某个老中医往往与方圆几十里的居民形成一辈子，甚至几代人的长期稳定关系。这就是一种重复博弈，在重复博弈中形成很强的声誉机制。随着医学技术的进步，医学分工越来越细化，每位医生只关注于研究人体的某一个部位，这虽然在一定程度上破坏了医生和患者之间的长期关系，但是在中国更为严重的是政府在医疗领域的过度干预削弱了医生通过约束道德风险行为树立声誉的动力，形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的“双重公地悲剧”的局面，从而导致医患关系的短期行为。与之相反的是，在市场经济较为发达的西方社会患者一般都有固定的医生，市场必然会通过自身的演化功能发展出相对固定的医患关系。 四、重复博弈——形成医生声誉机制 守门人制度是解决医疗领域信息不对称的一个很好的市场机制。需要强调的是守门人制度是市场演化，而并非由政府部门设计出来的。守门人制度的巧妙在于双重重复博弈[9]。第一重重复博弈是指患者与全科医生的重复关系。全科医生医学知识广泛，能治疗常见病和一般性疾病，但对专科疾病研究不深。在守门人制度下，患者首先到全科医生那里就诊，形成一种长期稳定的关系。这种关系的稳定性表现在全科医生对患者的重要性上。在西方国家，患者若参加诸如健康维护组织这类一体化组织，患者是没有权利选择医生的，组织代替患者选择医生，如果选择的医生中没有患者以前光顾过的全科医生，该患者很可能不会参加这类组织。因为全科医生由于多次为患者诊治更为了解患者的病情，患者和医生之间达成共信，这是第一重重复博弈。 第二重重复博弈是指全科医生与专科医生之间的重复博弈。医学技术进步导致医学分工的细化，专科医生便是某一领域的专家。在西方国家，一个全科医生一般都负责一千多个居民日常疾病的诊治。换句话说，每个全科医生一般都有一千多个病人客户。居民生病后，首先到全科医生那里就诊，如果全科医生不能诊治，才会把患者推荐到相应的专科医生那里作进一步的治疗。对于患者来说，也许一辈子患某一专科疾病的次数只有一次，所以该患者与专科医生之间进行的就是一锤子买卖。但是，对于全科医生而言，由于其有着众多的患者资源，代理着众多患者选择专科医生，这时全科医生与专科医生之间便不是一锤子买卖，而是一种重复博弈。如果由于专科医生欺诈了推荐过来的患者，导致后来的患者不再光顾全科医生，那么该全科医生也将不再把患者推荐给有欺诈行为的专科医生。 在守门人制度—厂，通过第一重重复博弈，建立患者与全科医生的信任关系。通过第二重重复博弈，建立全科医生与专科医生的信任关系，从而形成一个信任链。这条信任链的中间环节便是全科医生，通过引进全科医生制度，恢复声誉机制，可以有效解决医学技术进步和医学分工细化情况下的重复博弈问题。 延伸一点的是关于专科医生与医院之间的关系。专科医生做手术时，尤其是一些大型的手术，需要到医院的手术室利用医院的医疗设备。对于患者而言，具体到哪家医院做手术是由专科医生代为选择的。人们总是认为患者和医院之间信息不对称，为了解决这——问题，需要把医院变成非营利组织。但汉斯曼并不认同这种观点，他认为患者和医院之间的信息并不像人们认为的那么不对称，因为患者住院是由医生推荐的，所以真正的信息不对称存在于患者和医生之间，而不是患者和医院之间。如果患者和医生之间相互信任，不存在道德风险的话，那么患者一定是了解医院的，因为医生了解医院，医生是患者的代理人。所以汉斯曼也据此认为患者在住院市场上信息不对称的观点是不成立的，起码不像我们想象中那么严重。正如在守门人制度下，专科医生代替患者选择医院，这个时候专科医生与医院之间也是一种重复博弈。 关于专科医生与医院的关系，有一种观点认为实际上专科医生才是医院真正的客户。因为专科医生只有在需要做手术的时候才会光顾医院，没有手术的时候便在自己的诊所里，是一种独立行医。所以守门人制度下，完整的逻辑链条是医院为了留住专科医生，就不会乱收费；专科医生为了留住全科医生，就不会诱发严重的道德风险；而全科医生为了留住患者，也会约束自己的行为。实际上，在西方国家，这个逻辑链条也确实在起作用。五、声誉机制：以政府退出为前提 声誉机制有助于解决市场失灵。但是我国的现实是政府的过度干预导致声誉机制的扭曲。在我国，政府干预的一个重要表现就是医院的行政级别和医生的职称都由卫生行政部门来评定，这些不是靠市场自然演化的机制削弱了医生通过约束道德风险行为树立声誉的动力，形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的“双重公地悲剧”的局面。 如果不改革我国现行“管办不分”的医疗卫生体制，市场声誉就失去价值。当市场声誉没有价值的时候，声誉机制的演化也就无从谈起。事实上，政府干预与市场声誉之间有一种挤出效应。市场声誉机制的形成需要充分的发育空间，政府的过度干预会挤占空间使其没有立足之地。 所以要恢复声誉机制，政府必须退出，由市场声誉取代政府行政干预所授予的声誉。医疗卫生制度改革的关键就在于“重塑医疗卫生事业，建立医疗市场声誉机制”，其切入点就是“管办分离”，彻底断绝卫生行政部门与国有医院的“父子关系”[10]。通过改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，克服政府干预对市场声誉机制的挤出，以恢复被扭曲的医疗供方市场声誉机制。完善社会主义市场经济制度其实就是需要建立市场声誉机制，实现交易双方的自律，这也是构建和谐社会的要求。 参考文献 [1]王克春，王楠.经济学与卫生经济现象异构探究[J].中国医院管理，2008，28(1)：23-25 [2]Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics Of medical care[J].American Economic Review，1963，53(5)：941-973 [3]王内毅.医疗市场失灵与政府医疗规制制度的优化[J]。中国医院管理，2006，26(12)：8-10 [4]吕国营，薛新东.卫生经济学中供方诱导需求研究综述[J].经济学动态，2008，9：95-99 [5]赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中同劳动社会保障出版社，2007，33-41 [6]薛新东.分歧与共识：有关我国已改争论的观点评述[J].人口与经济，2009，(3)：79-82 [7]刘晓楠，赵颖南，郑力仁.药物经济学评估与药品定价和支付机制的关系及其对中国的启示[J].中国医院管理，2007，27(7)：39—41 [8]王建国，张东航，刘鸿声.医疗保险制度下医疗行为对医疗费用影响研究[J].中国医院管理，2006，26(8)：50-52 [9]张维迎.博弈论与信息经济学[M].上海：上海人民出版社，2004.123-142 [10]赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国行政管理，2007，7：17—20 本文为国家自然科学基金资助项目《监管、自律与医生道德风险规避》(批准号：70673114)的阶段性研究成果。 潘常刚，薛新东，中南财经政法大学公共管理学院，武汉430060 杨昌顺 http://www.chinavalue.net/ycs/Home.aspx