中国卫生经济政策研究历程的回顾、总结和展望
哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋执笔撰写
绪言
本文主题是讨论中国卫生经济政策研究历程的回顾、总结和展望。中国卫生经济政策研究的目的是促进改革开放，因此，中国卫生经济政策研究历程也和卫生经济学的研究和卫生改革开放的历程紧密相关，你中有我，我中有你。
本文由以下四部分组成：第一部分：回忆我国卫生系统改革开放的兴起，说明我自己如何走上卫生经济政策研究道路；第二部分：回顾改革开放后卫生领域的几次思想交锋，卫生经济学研究者在思想交锋中发挥重大作用；第三部分：讨论宏观经济和卫生发展之间的良性或恶性循环，用三十年卫生发展的历史经验说明重视卫生经济学政策研究对卫生发展的积极推动作用；轻视和排斥卫生经济学理论指导对对卫生发展的消极影响；第四部分：回顾和归纳总结中国卫生经济政策研究的历程，看卫生经济学政策研究都取得什么重大成果。最后展望中国卫生经济研究的未来：讨论卫生经济研究应该如何与时俱进开拓创新
第一部分：回忆我国卫生系统改革开放的兴起
今年是我国改革开放30周年。我国卫生系统改革开放与我国改革开放基本上同步同方向同步骤进行。从经济学观点看，可以分为拨乱反正阶段；有计划商品经济阶段；社会主义市场经济阶段；科学发展和谐社会阶段。拨乱反正阶段是我国改革开放的起点。纪念我国卫生系统改革开放30年，从拨乱反正、改革开放说起。
卫生部门也要按经济规律办事
1979年1月1日卫生部钱信忠部长根据党的十一届三中全会的精神，在元旦向新华社记者发表讲话中，提出了“卫生部门也要按经济规律办事”的论断。
3月22日钱信忠部长在全国卫生局长会议上的报告中进一步指出：“实现医药卫生现代化，还必须在管理上进行改革，加强科学管理。要按照医药卫生科学技术的规律办事，建立健全岗位责任制和技术操作规程，不断提高工作质量和工作效率。要贯彻按照经济规律办事的原则，加强经济管理，讲求经济效果，以花费最小的劳动（包括物化劳动）取得较大较好的预防和医疗效果”。
4月卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见》的通知，对医院实行经济管理的目的，方法作了明确的规定。通知指出“医院实行经济管理，就是用经济的方法管理医院的业务活动和财务收支”。对医院可以实行“五定”，即定任务、定床位、定编制，定业务技术指标，定经费补助。医院内部各科室也要结合“五定”，制定各项有关的定额标准，规章制度，建立各种岗位责任制和其他科学管理制度。通知还指出“其他医疗卫生机构也可参考这个文件的精神进行试点，摸索经验，分别不同情况加强和改进经济管理工作。”
4月卫生部专门编印了（（医院经济管理经验选编》，收集了黑龙江省延寿县人民医院、吉林省德惠县人民医院、山东省明县人民医院、河北省邯郸地区医院、浙江省温州医学院工农兵医院等5个典型经验材料，为了促使医院的经济管理水平不断提高，向管理科学化的目标迈进。
7月19日卫生部季宗权副部长在哈尔滨全国卫生计划财务工作会议上的总结讲话中指出：“医院经济管理于1978年三月南昌会议以后开始动，但那时没有真正动起来，没有形成一种局面，现在才真正动起来。上海会议以后才三个多月，据统计全国县以上医院已实行药品管理改革的占县以上医院总数的百分之三十二点一。由于医院经济管理是一件新的工作，还缺乏经验，也还会有阻力，但总的形势是好的，主流是健康的。并指出今后把药品管理改革，科室核算，整顿经济管理等，都纳入两部一局试点通知的范畴。因为药品管理改革，就是科室核算的一个组成部份，而科室核算乃是全院整顿经济管理的一个方面。”
为了促使医院的经济管理水平不断提高，向管理科学化的目标迈进，不仅需要总结经济管理的实践经验，而且需要从观念上解放思想，吸收国际国内先进管理思想和方法。开展医院管理干部的岗位培训和解放思想的学术研讨。卫生部科教司在桂林举办全国院长培训，各地纷纷“按照葫芦画瓢”，举办院长培训。由院长自己培训院长，组织学术研讨会。
撰稿人被吸引积极参与总结经验，岗位培训和学术研讨
撰稿人1951年参军接受部队后方勤务财务专业培训，1952年分配东北军区吉林军事部后方勤务部财务处从事财务会计工作。1954年受部队选送参加全国统考由东北人民大学经济系录取学习政治经济学，1958年由吉林大学本科毕业分配哈尔滨医科大学任教21年于1979年恢复职称评定后评为政治经济学讲师，以后历任副教授，于1991年任卫生经济学教授。1983年组建全国第一家卫生经济学教研室，任副主任、主任，2003年办理退休手续继续返聘至今。从事大学经济学教学50年。
撰稿人从1979年被卫生部吸引积极参与卫生系统改革开放进行医院经济管理总结经验，岗位培训和学术研讨。我们教研室的团队积极参与哈尔滨医科大学附属第一医院经济管理经验总结。当时该院在穆瑞等主持下，积极推行以普外科李广华《标准病种计划治疗医疗质量评定和费用核算》为龙头的医疗技术经济责任制。其运行机制类似美国病种预付制，类似今天济宁医学院附属医院院长现任济宁医学院党委书记武广华所积极推行的《单纯性疾病治疗预付制》。撰稿人积极参与省卫生厅举办的院长岗位培训讲授《美国医疗经济问题》讨论DRGs，HMO和健康管理；积极参与解放思想的学术研讨在《中国医院管理》创刊号撰稿讨论《我国医院经济失调的原因在哪里？》论文指出，“不论办医院所消耗的劳动是物化劳动，还是活劳动，是必要劳动还是剩余劳动，都要得到补偿。”“任何医院，不讲盈利，不讲折旧，长此下去，必然要吃光老本。”“又要收费标准低，又不给足够的补贴，世界上哪里有这样的道理的？”
当时，我国经济学权威于光远和孙冶方辩论服务业劳动的生产性质。撰稿人拥护于光远的宽派意见，在健康报发表论文主张医疗服务业劳动的生产性质。 后来知道，我的这篇文稿在健康报编辑部经过多方议论才决定发表。反映卫生系统思想解放的一次胜利。
医院实行经济管理不同意见的大辩论
1979年11月16日健康报总编室（（情况反映》第六期，汇编了7篇对医院实行经济管理的不同意见。12月29日卫生部钱信忠部长在全国卫生局长会议的讲话中，回顾了一年的工作，并明确指出：“卫生部门着重抓了加强医院经济管理的试点工作，估计全国约有百分之三十左右的县以上医院进行了试点。”“卫生部门加强医院经济管理试点经验也证明，抓经济问题对于推动医药卫生现代化建设有重要意义。”1980年1月5日卫生部钱信忠部长在全国卫生厅、局长会议总结讲话中讲到医疗卫生机构指出：“提高管理水平．，实行科学管理，是医药卫生现代化建设的一个重要内容。医疗卫生机构的管理是多方面的，有行政管理、技术管理、经济管理等，它们是密切结合、互相促进的。”医疗卫生机构“应当把技术管理放在主要地位，同时，也应当重视经济管理。”刊于《卫生改革与政策研究文集》第37页。1980月3-15日卫生部在北京召开全国计财处长、医政处长座谈会。应邀参加座谈的还有国务院有关部委的负责同志共90人。卫生部钱信忠部长、王伟、谭云鹤、郭子恒三位副部长出席会议并作了重要讲话。会议就医院经济管理的必要性和方法措施、展开热烈的讨论。
卫生部领导在座谈会上指出：卫生部门要十分注意经迟到济问题，要加强对医院经济管理的理论研究，把卫生部门的经济问题提到卫生经济学的高度从理论上进行研究，并注意引进国外卫生经济学理论。会议邀请哈尔滨医科大学、湖北医学院和武汉医学院的经济学教师杜乐勋、徐文思、孙家长参加。杜乐勋就医院经济管理理论及卫生经济研究问题作了大会发言，徐文思就医院奖金制度作了分组发言。卫生部领导和计财司负责同志对他们在卫生经济问题上所作的探讨给予充分肯定和鼓励。并商定从民间协作开始，共同开展卫生经济理论研究。
撰稿人“到处发言、到处录音、到处做报告”
杜乐勋、徐文思、孙家长三人十分荣幸被卫生部邀请参加1980年9月3-15日在北京后海北沿卫生部招待所召开全国计财处长、医政处长座谈会。当时的招待所就是后来的健康报社。分组讨论就在招待所里安排，大会就在当时的卫生部礼堂。我和徐文思迟到了，没出席开幕式。我们三人到齐了，卫生部计财局局长司更生和计划处何鸿明处长约见我们，希望我们在会议上发言介绍外国医院经济管理问题和理论。徐文思比较谦虚，他说自己外语不好，外国文献看得不多。我不客气，“王婆卖瓜，自卖自夸”。我说，国外有健康卫生经济学，可惜我没有做发言的准备。司更生司长说，给你一个星期的准备。我问发言时间多长，他说你多做准备，星期六下午周末学习，你到大礼堂给会议代表和卫生部干部讲卫生经济学若干问题。我没有退路只有大胆“亮剑”。我一个刚刚评定的大学讲师，面对卫生部司长，处长，北京医科大学医学教授讲师，班门弄斧，今天要讲从来没有讲过的卫生经济学，关键是理论要联系中国医院经济管理实际。
其实，我是有备而来的。从1951年开始，我准备了29年。古语说，养兵千日用兵一时。今天我要用兵了。我部队财务中等专业52年毕业，我的校友也有高级会计师资格；我大学经济系读过西方经济学理论和经济思想史；从亚当斯密，李嘉图到凯恩斯，马克思的资本论和斯大林的社会主义经济问题我都认真拜读。我在医科大学混了20年翻译英文文献，特别是现代免疫学和微循环理论。文化大革命他们文斗武斗我不参加和巴德年做伴他学日文我学英文。他研究肿瘤，我研究图书文献学。我对Index medicos 医学荷兰医学文摘不生疏。今天领导给我任务用一个星期做卫生经济学文献综述没有困难。特别是，我有哈尔滨医科大学附属第一医院经济管理现场调查经历，对医院经济管理遇到的问题能够说它一二三。并且在哈尔滨医院管理干部培训班已经做过讲演讨论美国医疗经济问题，发表过《我国医院经济失调的原因在哪里？》论文，在健康报发表了医疗服务业劳动的生产性质的论文。
我的发言被江苏省卫生厅计财处处长录音；卫生部计划财务局让我整理讲义下发，黑龙江省卫生厅也印刷出版。其实，我就讲了一次，在武汉会议上重复一次。各省在北京卫生部和江苏卫生厅搞到录音和文字材料，纷纷来信来电查询出处。杜乐勋“到处发言、到处录音、到处做报告”受到哈尔滨医科大学个别领导的质问，这种事情在改革开放初期是经常发生的。更有甚者，北京大学经济学教授批判我讲的人力资本理论是反动的，四川华西医科大学经济学教授说我的文章属于精神污染。今天回忆起来，实在很有意思。
黑龙江省卫生厅下发材料前言说“在党的十一届三中全会正确路线、方针、政策指引下，随着国民经济调整、改革工作的不断深入发展，卫生经济学的研究工作从无到有地开展起来了，这对卫生事业的发展必将起到重要的推动作用。长期以来，在卫生事业建设上，由于不重视或根本否认客观经济规律对卫生事业的支配作用，造成了不讲经济核算，不讲经济效果，不讲经济效率，不计成本，不讲积累的现象。片面地把卫生事业看成是纯消费事业，不了解卫生事业是为再生产劳动力服务的，是人力投资的组成部分，它对社会再生产，发挥着积极的生产作用。卫生经济学就是运用社会主义经济学原理，研究在卫生事业建设中客观经济规律的表现形式和特点的科学。无论从事任何事业，都必须遵循它本身所具有的客观规律，违背客观规律的蛮干，是逃脱不了惩罚的。十年浩劫，造成国民经济濒临崩溃边缘的历史教训，我们永远也不应该忘记。我省一些有志于卫生经济学研究的同志，发自对党的卫生事业的责任感，他们不耻下问、博采众议，广集资料，调查研究，埋头探索，终于在卫生经济学的领域里迈出了可贵的第一步，这是值得赞扬的。这里发表的哈尔滨医科大学马列主义教研室杜乐勋同志编写的《卫生经济学若干问题》，就是一个初步的尝试。为了加强卫生事业的科学管理，不断提高卫生事业的经济管理水平；为了把卫生经济学的研究工作不断引向深入，给从事这项研究工作的同志提供更多的可供借鉴的资料，我们将陆续编印一些这方面的材料，作为大家的参考。我们期望着有更多的卫生经济学的研究论著出现。黑龙江省卫生厅 一九八一年四月一日
以下列出卫生部下发时的函说：“今年九月在卫生部召开的全国医政、计财处长座谈会上，杜乐勋同志（哈尔滨医科大学马列主义、政治经济学教研组教师）就《卫生事业的经济作用和经济效果》问题作了发言。为了推动医院经济管理理论研究工作的开展，现将杜乐勋同志的发言印发，供参考。由于目前对医院经济管理理论的研究工作，刚刚开始，一些理论问题有待进一步探讨，希望各地组织有关的同志加强研究。对这个材料有什么问题，可迳函杜乐勋同志研究商讨。卫生部计划财务局 一九八O年十月十日
筹备卫生经济学会，理论和实际结合解放思想，研究卫生改革开放问题
全国计财处长、医政处长座谈会快要结束的时候，计财局司更生局长和何鸿明处长跟我和徐文思谈话，希望我们联络各地医学院校的经济学教师，大家都来研究卫生经济学和医院经济管理。需要开会他们可以发通知，费用不成问题。
全国计财处长、医政处长座谈会结束后，安排会议代表游北戴河，我和徐文思商量，如何完成卫生部两位领导同志的委托。初步计划先由哈尔滨医科大学和湖北医科大学政治经济学教研室名义发一封邀请信给各地医学院校的经济学教研室，希望合作研究卫生经济学和医院经济管理，建议举行一次座谈会，然后，经过半年的准备后，在哈尔滨举行卫生经济学和医院经济管理研讨会。
我们回去向地方领导汇报。湖北省卫生厅王斌处长说，你们教师开会研究卫生经济学很好，但是，我的任务是计划财务，如果你们研究财务会计学我一定参加。湖北医学院领导朱达明说，他同意举办会议，委托他负责的武汉市医学会发通知。我回来向省厅陆忠厅长汇报挨了‘批评’。陆忠说，我们黑龙江在医院经济管理上是先进单位，卫生经济学和医院经济管理座谈会应该在哈尔滨开，这个事情我要亲自找计财局司更生局长汇报。我说，卫生部两位领导同志委托我和徐文思两人落实这件事情，我不能包办两件，如果我们先开打招呼的座谈会，那么讨论理论和实际问题的研讨会由湖北开。陆忠还是愿意开研讨会，同意亲自筹备主办研讨会。哈尔滨医科大学副校长隋永起同意卫生厅意见。
1981年过了春节，我和哈医大李永康教授去湖北参加座谈会前专程去卫生部计财局请示。计财局司更生局长和何鸿明副局长接见，确定武汉会议议程，计财局决定派何鸿明副局长参加武汉会议。我和哈医大李永康教授到湖北见到王斌处长通报计财局何鸿明副局长参加武汉会议的信息。王斌处长态度十分积极，她表示参加会议筹备。于是，出席会议的代表不仅有大学教师，湖北省市主要医院都接受邀请派代表参加座谈会。座谈会主要内容是何鸿明讲话，各位医院代表发言，教师代表发言，我的发言最长，就是重复在北京卫生部会议的大会发言，其次是上海第二医科大学蔡仁华讲师的发言。他提前得到会议内容信息，在本校医院做了调查研究，写出一篇比较有份量的研究报告，是会议上一颗冉冉升起的新星。湖北一位梳小辫子的青年教师王保真，得到信息后一定要参加会议，批评徐文思为什么不通知她？广东叶煜荣给我提出许多需要研究才能回答的问题；好在李永康和我已经起草了一份需要讨论和研究的题目，经过会议讨论补充形成一份会议文件的附件。会议决定在1981年8月到哈尔滨举行研讨会。
哈尔滨的研讨会改在牡丹江市举行，陆忠厅长有接待外宾任务委托副厅长刘忠秀主持会议。牡丹江市卫生局负责安排接待工作。卫生部派来阵容强大的代表团，有卫生部副部长季忠权和计划财务司的司更生带队。季忠权副部长把会议筹备组秘书处杜乐勋、蔡仁华、徐文思、黄大白、李矢禾召集一起为他自己的大会发言征求意见，他主张会议倡议成立卫生经济学会。如果大家讨论同意，他马上给卫生部党组打长途电话请示。他还主张出版卫生经济杂志，委托黑龙江省已经成立的中国医院管理杂志社编辑发行。蔡仁华特别拥护季忠权副部长意见，杜乐勋同意成立学会目标，分步骤进行，先成立研究会，条件成熟再转为学会或协会。卫生部党组回电同意成立卫生经济研究会筹备委员会，由季忠权副部长任筹委会会长。一个难题就是如何确定筹备委员人选。季忠权副部长主张先在会议代表中选择合格人选，然后补充一些代表人。
季忠权副部长是卫生部的大理论家，过去是第四野战军的大秀才，可惜走的早了。他筹备建立的卫生经济学会是卫生系统第一个软科学学会，在卫生系统思想解放，改革创新对外开放的事业中发挥了思想库和吹鼓手的作用。
尾声
以上是撰稿人在卫生系统思想解放运动的第一次亮剑。接着就是《中国卫生费用核算》《试点城市区域卫生规划》《国有医院产权制度改革研究》《医疗卫生发展绿皮书》。本人十分荣幸登上《了望》周刊“为医改号脉”；登上《教育台》接受节目主持人就医改问题做访谈。登上《了望》周刊为胡锦涛主席《中国特色医改路》拍手叫好！
第二部分：回顾改革开放后卫生领域的几次思想交锋
思想交锋是社会客观利益矛盾在意识形态上的反映。中国的改革开放始终伴随着形形色色的思想交锋，在卫生领域同样不例外。本文拟从经济学观点简要回顾改革开放后卫生领域的多次思想交锋。
拨乱反正时期
党的十一届三中全会实现了伟大历史转折。1978年12月18日~22日在北京召开的十一届三中全会，是一次拨乱反正、实现伟大历史转折的会议。全会批判了“两个凡是”的错误方针；决定停止使用“以阶级斗争为纲”的错误口号等。贯彻实践是检验真理唯一标准的思想路线。因此，卫生领域也要按照客观经济规律办事。
这个时期在卫生领域的思想交锋内容如下：
第一，医疗卫生服务劳动的生产性，对立面就是继续坚持医疗卫生服务劳动的非生产性。
第二，医疗卫生是人力资源健康投资，对立面就是认为上述思想是资产阶级经济学人力资本理论，是精神污染。
第三，认为医疗卫生具有福利性，但是不能片面解释，福利性也是经济性，经济活动分为生产、交换、分配、消费四个阶段，福利性是分配阶段采取的一种形式；对立面认为医疗卫生具有两重性：福利性和经济性。不能片面强调福利性。 把福利性排斥在经济活动之外，否定福利性即公益性在卫生领域的重要性。
经济体制改革时期
十二届三中全会于1984年10月20日在北京召开。这次会议一致通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》。进行“划分收支、分级包干”的财政体制改革，实行“分灶吃饭”。其思想交锋的内容是如何正确认识医疗卫生服务的经济效益和社会效益。
关于效益：一种意见认为，医疗卫生服务的经济效益就是医院经济收入和经济成本之比。另一种意见认为，医疗卫生服务的经济效益就是社会对医院的满意度和经济收入之比。医改决定发表之前，医院经济收入节节高，社会对医院的满意度下降，说明医院社会经济效益差。
关于绩效：一种意见认为，医疗卫生服务的绩效评价是社会对医院的满意度和经济收入之比。另一种意见认为，医疗卫生服务的绩效评价是医院经济收入和经济成本之比。
其他意见还有：满意度和经济收入之比是医院技术经济责任制；提倡看好病花钱省。经济收入和经济成本之比是医院承包责任制；鼓励医院实行各种形式承包责任制，鼓励医院、科室、个人趋利创收。
建立市场经济体制阶段
1993年11月11日~14日，十四届三中全会举行。全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》。从此勾画出社会主义市场经济体制基本框架。
这一阶段思想交锋的内容有：
1.进一步讨论医疗卫生事业性质。
一种意见认为医疗卫生事业是公益性事业，公益性就是大家拿钱；福利性就是政府拿钱。另一种意见认为医疗卫生事业是公益性福利事业，公共福利就是公益性，就是政府投入。
《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》写道：医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业。对此理解的分歧在于是鼓励大家拿钱还是鼓励政府加大卫生投入？
2.医疗卫生事业与市场经济的关系。
第一种意见，医疗卫生事业要适应市场经济体制机制。
第二种意见，医疗卫生事业要适当引进市场经济。
第三种意见，医疗卫生事业和市场经济势不两立，坚决反对市场化！
第四种意见，市场化是大家满意和谐状态，反对市场化就是反对和谐发展。
进一步的质疑与思考还有：医疗卫生事业下海不下海？把医疗卫生推向市场对不对？在市场经济条件下，是否会有市场失灵，是否需要政府发挥主导作用？不下海适应，只是适当引进海水的话，政府发挥的是垄断作用还是主导作用？
上述意见和问题不仅仅是思想交锋，在思想交锋背后是利益的交锋。利益的交锋核心是要不要贯彻“三医联动”精神，把医疗保险体制改革进行到底？
3.政府主导和利用市场机制的关系。
以吴敬琏为代表的学者认为在市场经济条件下卫生部门提供公共产品，医患之间信息不对称经常发生市场机制弱化即市场失灵现象，需要发挥政府主导作用，纠正市场失灵。卫生部门有种观点不同意上述意见，认为上述意见是口头上讲利用市场机制，实际上是反对利用市场机制。这个思想交锋在本次医改大讨论期间再次出现，如认为发挥政府主导作用就是计划经济残余势力。
4.卫生部门究竟是当医院总院长还是坚决不当医院总院长。
当医院总院长是什么意思？就是说卫生部门要代表六百万医疗卫生职工的利益！
坚决不当医院总院长是什么意思？就是说卫生部门要代表13亿人民大众的根本利益！
“手心手背都是肉”是什么意思？就是要摆正13亿人民大众的根本利益和医疗卫生职工利益之间的关系。
公立医院公益性淡化，就是说公立医院淡化了13亿人民大众的根本利益！公立医院逐利性强化，就是说强化了六百万医疗卫生职工的部门利益！
完善市场经济体制阶段
2003年10月11日~14日，中共十六届三中全会在京召开。全会通过的《中共中央关于完善市场经济体制若干问题的决定》，被称之为中国社会主义市场经济理论和实践的又一座新的里程碑。
这一阶段思想交锋的内容主要是对医疗卫生改革成败的评价：
第一种意见认为基本不成功。
第二种意见认为医改思路框架方向正确；操作层面不够完善。
第三种意见认为问题是卫生部门深层次体制机制的改革滞后。
第四种意见认为卫生改革涉及多部门利益，操作层面分歧大，改革方案定不下来，不是改革不成功，而是改革方案设计不成功。
国务院发展研究中心在其报告中称，中国的医疗改革“基本上是不成功的”。2007年9月5日，国家发改委公布了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《指导意见》表述为“医疗卫生体制改革滞后”：“基本医疗保险制度改革、医疗体制改革和药品流通体制改革，尚未形成可操作的协调与持续发展机制，医保无法对医院用药发挥制约作用，致使用药不合理，市场竞争无序”；同时，“在目前医药不分家、处方外放难的情况下，医院药房仍然绝对占据药品消费市场的垄断地位”。而解决办法则是：“坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革，加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题。”
在医改方案讨论阶段的思想交锋是：
一、医改道路走英国模式、德国模式还是走中国特色医改道路？
二、 政府对公立医院是既管又办还是管办分离、政事分开？
三、 政府对公立医院实行统一核算核定收支预算管理，还是继续暗箱操作鼓励公立医院创收？
这三个问题现在继续进行思想交锋，谁是谁非有待阳光讨论。
第三部分：宏观经济和卫生发展之间的良性或恶性循环
回顾二十年卫生政策研究和实践的酸甜苦辣
一绪论
本文讨论四个问题
卫生政策制定者理解宏观经济学的重要性。包括宏观经济环境、宏观经济效益、宏观经济利益。国家利益和全球利益。宏观经济思想等。
卫生政策制定者全面理解政治学和财政学的重要性。高强说得好：卫生部门缺乏宏观意识和全局观念。
卫生政策制定者提高与宏观政策官员的交谈能力的重要性。如何设身处地根据宏观政策官员的宏观战略目标和策略提出符合上述战略策略的卫生政策。
根据上述宏观经济分析对所面临的政策问题进行综合评述的必要性。把现场调查报告上升为有说服力的宏观政策系统综述，循证卫生政策系统综合评述。
良性循环和恶性循环
美国哥伦比亚大学教授、联合国秘书长安南的特别顾问FEFFREYSACHS先生在维也纳联合国工业发展组织第十届大会上发言，畅谈了他对发展问题的看法。他的发言得到与会代表的热烈欢迎。他说当初创建工发组织和贸发会议等联合国机构的初衷就是为了将发展成为国际议程的主题。但是2003年的发展议题被挤出了国际议程，战争与反恐取代了发展。他说现代历史上最大的流行病之一艾滋病每天夺去数以千计的生命，他们由于贫困买不起挽救生命的药品而死亡。SACHS教授说，“911”灾难夺走了3000多人的生命，从而主宰了两年多的世界议程。然而，世界上每天有20，000多人死于贫困、疾病、灾害，我们为此又做了什么呢？SACHS说，今年世界军费开支将达9000亿美元，而用于发展援助为500亿美元，用于艾滋病防治仅10亿美元。美国军费开支为4500亿美元，发展援助为100亿美元，两者比例为45比1。这就象只有一个翅膀的飞机。他说，2003年似乎没有给人们带来什么，除了战争还是战争。世界充斥了战争和反恐议论。解决数以亿计人口的贫困问题被束之高阁。SACHS教授说，伊拉克重建花费了本来可用于全球其它地方的大量资金。2003年美国在伊拉克要花费2000亿美元，而提供全世界的发展援助为100亿美元，用到整个非洲的仅10亿美元。这种状况不能再继续下去。SACHS教授曾希望从2004年开始，发展问题能重返国际议程，并对2015年实现全球发展目标仍充满信心。2002年似乎出现过希望。在蒙特雷，发达国家重新承诺拿出GDP的0.7-1%资金用于发展援助；在约翰内斯堡，对环境保护议程也做了承诺。他赞扬工发十届大会把全球千年发展目标作为主题。世界各国政府、联合国成员曾为战胜贫困、疾病、饥饿、文盲以及环境恶化做出了承诺。
我认为，SACHS教授很好的回答了宏观经济环境和宏观经济思想和卫生政策之间的良性和恶性循环，从社会经济效率的角度论证卫生发展对宏观经济发展的积极影响和卫生投资对社会经济发展的积极影响。可以运用宏观决策人员容易理解的宏观经济思想进行关于卫生政策的良性经济影响，从而有利于使宏观经济政策的决策人员认识健康投资的积极意义。增加对卫生发展的经济投入。
不过，我同时认为，卫生政策人员从社会经济效率的角度论证卫生发展对宏观经济发展的良性和恶性循环和卫生投资对社会经济发展的良性和恶性循环；运用宏观政策决策人员容易理解的宏观经济思想论证卫生政策的良性经济影响是十分必要的，与此同时，还需要从经济利益特别是国家利益的角度，全球利益的角度研究和论证卫生发展和宏观经济发展的良性和恶性循环。我国21世纪发生的非典事件和近年来我国社会对卫生改革成败的争论，其核心与其说是经济效率问题，不如说是经济利益，特别是国家利益和全球利益问题。卫生政策和卫生发展对国家利益和全球利益的良性和恶性循环，更能够打动宏观决策人员的心，使他们进一步提高对卫生政策、卫生发展和卫生改革地位作用的认识。中共中央政治局10月23日下午进行第三十五次集体学习，中共中央总书记胡锦涛主持。他强调，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。胡锦涛讲话进一步指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。所以，卫生政策人员以国家利益和全球利益为出发点，最能打动国家领导人的心。
二宏观经济与卫生发展的恶性循环和良性循环
现在，我们用现代中国卫生政策发展变化的实际深入讨论，卫生政策和卫生发展对国家利益和全球利益的良性和恶性循环，如何打动宏观决策人员的心，使他们进一步提高对卫生政策、卫生发展和卫生改革性质地位作用的认识。胡锦涛强调医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。这个判断来之不易。
批判“片面强调卫生事业福利性”和公益性淡化和强化
在改革开放之前，我国卫生事业的性质定义为社会主义福利事业。包括政府提供的社会福利和企业事业单位提供的集体福利。改革开发以后，我国卫生部门和财政部门出现一股宏观经济思潮，认为在改革开放前把我国卫生事业的性质定义为社会主义福利事业是不正确的，认为那是片面强调了我国卫生事业的福利性。主张把我国卫生事业的性质定义为社会主义的公益事业。他们认为，福利事业就是政府出钱办卫生事业；公益事业就是大家拿钱办卫生事业，包括政府、社会和个人家庭。与此同时，另外一些学者认为，把我国卫生事业的性质定义为社会主义福利事业，强调我国卫生事业的福利性没有错。公益事业和福利事业其实并不对立，公益就是公共福利。因此，卫生事业应该继续定义为公共福利事业，继续强调卫生事业的福利性，与此同时要根据市场经济的特点对卫生事业的公共福利性质做出符合市场经济环境和宏观经济学思想的新解释。
本人当时在健康报撰文：《卫生经济研究应赋予福利观念新的积极进取意义》。指出，“十年改革在观念上的重大进展之一，就是对卫生事业的福利性有了比较全面的，正确的认识。首先，对福利性的归属，有了比较深刻的认识，认识到所谓社会主义福利，是一种社会主义的分配关系，是对按劳分配关系的补充。按劳分配关系是一种经济关系，社会主义福利分配关系也是一种经济关系。工资与福利都是人员经费，所以，福利性原来也是一种经济性，是一种有别于商品性的另一种经济性质。其次，纠正了对福利事业的片面理解，过去误认为，卫生事业既然是福利事业，那就应该看病不花钱，不搞经济核算，不用讲经济效益；就应该由国家包下来，就不应该向群众合理收取卫生服务费用。现在，上述误解已得到纠正。”
撰稿人继而指出，“现在的问题是，人们的认识往往喜欢从一个极端跑到另一个极端。从一种片面性，转向另一种片面性。现在有的同志正在设法证明，卫生事业本来就不应该称为福利事业。好像说，我们不称卫生事业为福利事业，许多困惑我们的难题都能迎刃而解。我不赞成抛弃卫生事业是社会主义福利事业这样一个正确的科学的命题。社会主义卫生事业的福利性来之不易。正因为国家充分肯定了卫生事业的福利性，我们才有条件得到政府提供的卫生事业基本建设投资、政府的正常预算拨款和专项拨款，才有条件要求免税的优惠。我们没有理由硬要放弃上级拨款这条筹资渠道，而完全去依靠市场渠道。进一步讲，我赞成赋予卫生福利观念新的积极进取意义。在过去，市场筹资反映了卫生服务的商品性，上级拨款筹资反映了卫生服务的福利性；那么，在今后，卫生服务的福利性应该反映在用更多的渠道、更多的方式筹集发展卫生事业的资金。这就是多方集资发展卫生事业。”论卫生经济学研究的重要使命》《健康报》1989年8月27日
由于批判《片面强调了我国卫生事业的福利性》的观点占据卫生部门卫生政策研究的优势地位，淡化公共福利性成为当时政府卫生部门卫生政策的主流思潮。这个思潮引发的卫生发展和宏观经济发展之间的恶性循环到了去年末胡锦涛总书记重新明确强调医疗卫生事业是造福人民的事业而告一段落。
淡化卫生事业的公共福利性带来的恶性循环归纳如下：
第一既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，政府卫生投入占国内生产总值的比重下降；政府卫生投入占财政支出比重下降；政府卫生投入占卫生总费用比重下降自然是完全正确的；
第二既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，提高医疗收费价格，加强以药养医力度自然也是正当的行为；
第三既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，医院大搞科室承包牟取暴利自然无可厚非；
第四既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，农村合作医疗的解体，政府没有不可推卸的责任。
应该指出，中共中央和国务院全国卫生大会并没有采纳淡化公益性成为当时政府卫生政策的主流思潮，大会决定仍然坚持定义卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业。但是，对上述定义的解释却大不相同，因为按照当时的卫生部政策法规部门的意见，公益性是和福利性无缘的，公益性是大家出资拿钱的，福利政策才是政府投入拿钱。到了今天，国家实行公共财政，公共财政的经济学正确的解释了公益性应该是政府投入和政府责任。
近两年我国关于卫生改革和卫生政策的讨论从宏观经济思潮上明确，在市场经济中，政府实行公共财政，政府应该对公共产品和准公共产品承担责任。因此，大家对公益性有了新的理解和解释，公益性就是公共福利性，应该是政府投入和政府责任。去年末胡锦涛总书记重新明确强调医疗卫生事业是造福人民的事业。从此开始了宏观经济政策，和卫生政策与改革的良性循环。
政府投入不足到增加投入
淡化公共福利性成为当时我国卫生部门卫生政策的主流思潮，其影响在宏观经济环境上的表现之一，就是政府卫生投入占国内生产总值的比重持续下降；政府卫生投入占财政支出比重持续下降；政府卫生投入占卫生总费用比重持续下降。与此相反，家庭现金支付的卫生费用占卫生总费用的比重持续上升，甚至超过了50％。有人认为这是市场化的罪过；我们认为这是在市场机制失灵的环境中，卫生政策研究人员没有认真学好宏观经济学和公共财政的基本原理，因而不能正确的和宏观决策人员交流，致使宏观决策人员不能有效的发挥政府主导作用，纠正医疗市场失灵。有人认为这个事情反映中共中央的卫生改革政策的不成功，我们不赞成上述意见，我们认为，这个事情反映的是卫生政策研究的不成功，我本人作为卫生部政策与管理研究专家委员会委员，当时对淡化公共福利性的卫生政策理论主流思潮尽管持不同意见，却未能做出强有力的反击，实在感到遗憾。话说回来，在1991年，我国尚没有明确市场经济的改革方向，现代市场经济的宏观经济学和公共财政学，还是异端邪说，大家应恕我不便明言。
在淡化我国公立医院公共福利性的宏观经济环境下，使公立医院的运行机制不以成本控制为目标，而以诱导需求为目标；政府财政投入机制不取消费者需求支付人身分，而取提供者收款员身分；政事一体，使公立医院垄断，使民间资本进入困难，挤出容易；管办一体，使人民群众不能以出资人身分在公立医院到位，使公立医院不具备独立法人身分。致使医疗费用暴涨，看病贵、住院贵。灾难性医疗费用危机频发；人民群众因病致贫。卫生资源筹资公平性指标国际排序落后。危及国家和谐环境。中共十六大六次全会决定和胡锦涛总书记讲话扭转了上述宏观经济和卫生发展的恶性循环，明确了建立覆盖全体人民的基本卫生保健制度的改革方向。新条件下宏观经济和卫生发展的良性循环即将开始。
淡化公共福利性和非典突发事件安全保障
淡化公共福利性成为当时我国卫生部门卫生政策的主流思潮，其影响在宏观经济环境上的另一个表现，就是淡化公共卫生机构和准公共卫生机构的社会福利性质。造成我国公共卫生发展和宏观经济发展之间的恶性循环。
在强调卫生部门公共福利性的时期，政府举办的公共卫生机构和准公共卫生机构如卫生防疫站、公共卫生专科防治所、妇幼保健站所在财政上均实行全额预算制度。实行这个预算制度的时候，政府财政要对上述公共卫生机构的全部费用承担责任，这些机构提供的服务几乎全部免费。在“纠正”片面强调卫生部门公共福利性后，这些公共卫生机构发生两个重要变化。第一，既然强调卫生部门福利性是不对的，片面的，那么财政部门就有理由逐步减少对这些公共卫生机构所承担的费用支付责任，政府财政承担这些单位费用支出的比重开始逐步下降。不足部分要求这些机构通过服务收费来补偿。这些单位提供的服务，有的是可以服务收费来补偿的，比如对饮食服务业的食品卫生检查服务；对从业人员健康体格检查服务等；但是，对于疾病控制和传染病防治的许多服务就没有办法向接受服务的人群收费了。于是，有收入的卫生监督检查服务做得热火朝天；不能收费的疾病控制卫生防疫服务没有经费而泠泠清清。一旦疫情暴发流行，自然惊慌失措，没有能力应对。第二，既然淡化公共福利性是有理的，那么，公共卫生机构向服务对象收取检查监督费用就是理直气壮的事情。结果是，可以收费的检查监督项目提供了过量的监督检查服务，限制了这些行业的发展；不能收费的检查监督服务的监督检查开展困难一旦出现突发事件就陷入困境，无能为力。终于在2002年出现非典危机，对社会经济生活带来重大损失。可以毫不夸张地说，由此而造成的经济损失，以及为了控制疫情而支付的费用负担，远远超过了政府财政对公共卫生机构所减少的支出。
疾病负担危机到基本卫生服务制度
近几年我国居民对公立医院满意度大幅度下降，一般群众疾病经济负担大幅度增加。如何从宏观经济的高度进行原因分析，寻找解决问题的途径，是卫生政策研究的头等大事。
一种意见认为，发生疾病负担危机的原因是市场化，反映卫生改革失败。因此，其处方必然是要求中央停止进行以建立市场经济为目标的经济体制改革，包括卫生系统三项改革，即同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。经济学的研究要问：这个政策分析和政策建议符合什么人的利益？
针锋相对的另外一种意见认为，发生疾病负担危机的原因是公立医院运行机制公益性淡化，反映卫生改革滞后。因此，其处方必然是坚决把以建立市场经济为目标的经济体制改革进行到底，包括把卫生系统三项改革，即同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革进行到底。经济学的研究也要问：这个政策分析和政策建议符合什么人的利益？
公立医院公益性淡化和私益性强化
公立医院公益性和私益性之间的矛盾由来以久，非一日之寒也。早在上世纪80年代初，卫生经济理论界就提出这个问题进行了热烈的讨论。不过把上述矛盾称为医院社会效益和经济效益的关系。大家知道，私益性是一个不可以端上大雅之堂讨论的词汇。我当时也参与了讨论，但是，我这个人书读得多了，从经济效益的学术含意来理解上述社会效益和经济效益的关系问题，没有读懂这个关系问题背后的利益之争。效益问题背后掩盖的问题是医院如何正确处理全体人民的利益和医院自身职工利益的问题。卫生政策的制定和医院管理的决策应该如何处理全国十三亿人民和卫生部门五百万职工之间利益关系的问题。卫生部门有人为难地说，“手心手背都是肉”不好处理。
其实，卫生部门一直在处理这个问题，而且倾向性十分明确。
第一个回合，就是从理论上批判“片面强调医院的社会福利性”的观念。就是关于卫生事业性质的讨论。在提法上从卫生事业是社会主义的福利事业，到卫生事业是具有一定福利性的公益事业。进一步注释是，福利性是政府出钱，公益性是大家出钱，因此，卫生部门有权向人民群众收钱。自来水公司就是公益事业，用水需要付款；卫生事业也是公益事业，接受卫生服务理所当然要付款。
第二个回合，就是“合理补偿”论。既然卫生事业也是公益事业，接受卫生服务理所当然要付款。那么，应该付多少？答案是“合理补偿”。过去，片面地强调了医院的社会福利性，结果使医院“补偿不足、赔本经营、越办越穷”。现在要加以纠正。要理直气壮地提高收费价格，提高收费水平。弱化了医院的公共福利性（公益性）；强化了医院的职工福利性（私益性）。
第三个回合，就是“调整医疗收费价格”。80年代中期的医疗收费价格的改革，即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格、90年代末参照通货膨胀程度以平均成本为依据调整收费价格，以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等。
第四个回合，就是“实行各种形式的医院承包责任制”，医院把各项收入指标分解落实到人，把收入指标的绩效和职工收入挂构。
为什么公立医院的利益驱动力度那么强？它的制度基础何在？可以追朔到80年代初实行的政府预算改革。当时，政府财政部门在卫生部门公立医院推行经济管理改革，在预算制度上实行“全额管理、定额定项补助、结余留用、考核发奖”的经济管理办法。这个制度改革极大地强化了卫生部门自身职工集团利益的凝聚性，和对强化公益性政策措施的顽强抵抗力。
什么叫做“结余留用”？就是说医院收入减支出以后的结余就归医院职工集体所有，用于职工福利、发展事业和颁发奖金。一个经营好的民营医院资本的业务收入盈利率大约是30％，扣除税收大约10％，实际盈利率大约20％，公立医院人浮于事，业务收入盈利率大约是25％，免税优惠，政府拨款。面对这样的利益，医院职工当然会有极大的凝聚力。他的最大的利益相关者卫生部门政府机构，当然会有极大的凝聚力。
谁是公立医院的老板？纳税人还是职工？纳税人利益最大化还是职工利益最大化？纠正“片面强调医院公共福利性”带来的是“片面强调了医院的职工福利性”。
具有如此强大凝聚力的公立医院利益集团在中共中央主导的《卫生三项改革》面前面临严峻的挑战。
城乡体制改革和卫生政策
中央要求卫生部门的政府政策要适应城乡经济体制改革的形势采取卫生改革措施作出相应的调整。
首先谈谈卫生体制如何适应农村经济体制改革形势
农村经济体制的改革主要有三件大事，就是联产计酬责任制、人口流动和停征土地税。
联产计酬责任制的主要影响是农村原有的合作医疗制度的解体和村卫生室的办医形式变化。联产计酬责任制和人口流动的政策对乡村医疗市场的影响是农村居民就医流向的变化“小病求近大病求好”，首当其充是乡卫生院，乡卫生院就医人数急剧下降。乡村交通条件的改善和卫生院划归乡财政拨款的制度变化加剧了乡卫生院就医人数急剧下降的趋势。停征土地税可能进一步改变农村居民离乡不离土的传统，使农村卫生院、室的医疗需求进一步缩小。使计划经济体制下形成的农村三级医疗卫生网面临解体的危险。
卫生政策措施首先是政府出资举办农村新型合作医疗；其次，是改变卫生院划归乡财政拨款的制度；第三，是卫生院体制改革。卫生院体制改革采取三种形式，公办委托经营；公私合伙股份制经营；政府办公共卫生，民办医疗保健。如果政府推行城乡基本卫生医疗制度，农村新型合作医疗制度可能逐步发展为农村居民大病统筹医疗制度。卫生部的口号是农村做到“有医有药，能防能治，便民利民”。需要补充一下为“筹资有方、有医有药，能防能治，便民利民”。
我们认为，只要卫生部门顺应农村经济体制改革的需要，和地方政府当局协商一致，农村宏观经济和卫生政策的关系可以进入良性循环。
卫生部门要学会用宏观经济学“健康投资乘数效益”的理论，福利经济学“帕类托最优”大家满意和谐发展的原理来解释你的卫生政策，不要随便地给人家扣上“一卖了之、市场化、私有化、改革不成功”的大帽子。你必须承认，现在是市场经济，不是计划经济。你越说过去计划经济条件下老一辈农村卫生工作如何优越，如何好，人家新世纪的新一辈青年越不爱听。你必须学会用现代经济思想比如和谐发展、幸福指数、疾病负担和经济损失、健康权利和公平性等发展经济学理论来讲道理。用公共经济学公共产品外部效应和公共财政转移支付的原理来说服地方政府。特别要尊重地方政府的所有权和决策权。
卫生部门要运用公共经济学公共产品转移支付的理论说服中央政府同意建立一竿子垂直到底的疾病控制项目管理。用项目管理去牵着地方政府的鼻子走。手里没有米，叫鸡也不应。项目经费是卫生部门手里的经济杠杆来调动地方政府的积极性。
再谈城市《卫生三项改革》面临严峻的挑战
城市经济体制改革的大事很多，和卫生政策关系密切的有国有企业体制改革、民营经济的大发展特别是健康产业的大发展，以及城市流动人口带来大量的市场需求。
城市经济体制改革对卫生政策的最大影响是城市企业建立现代企业制度，这是我国进行体制改革的核心任务之一。企业建立现代企业制度对卫生政策的影响首先就是要把我国企业原有的劳保医疗制度和行政事业单位的公费医疗制度统一改造成为社会医疗保险制度。企业医疗制度的社会化要求企业医疗机构必须剥离改制。剥离就是从企业中剥离出来进入社会；改制就是这些医院在剥离的同时需要在经济体制上做出改变。
劳保医疗和公费医疗制度的改革和社会医疗保险制度的建设是在国务院统一领导下进行的，政府领导要求劳动部在费用筹资上发挥主导作用；要求卫生部门和医药行业在医疗服务和药品提供上积极配合。社会医疗保险的制度建设基本成功，覆盖面逐步扩大，不足之处是使大批企业医院从费用控制型转变为费用扩张型，使大批曾经起到劳保医疗费用控制者作用和社区卫生服务提供者作用的企业卫生室解体。政府要求卫生部门和医药行业在医疗服务和药品提供上积极配合。是否做到积极配合？医疗机构看病贵住院贵；医药市场虚高订价医药营销领域诱发的商业贿赂；大量事实说明，卫生部门和医药行业没有积极的配合社会医疗保险改革。以社会医疗保险制度建设为龙头的卫生三项改革面临困难。
纵观世界各国，社会医疗保障的责任多半由健康和社会福利部承担。美国叫健康和社会福利部，日本叫厚生省，英国是健康部。中国没有健康和社会福利部，只有卫生部，是从解放军总后方勤务部卫生勤务部转业而来的。它的职责是卫生勤务，现在改成卫生服务。就是医疗勤(服)务和公共卫生勤（服）务。卫生部天天讲大卫生，就是健康，可是政府给他的职责就是小卫生。上管天，下管地，中间管大气的是环境保护部，生殖健康计划生育归计划生育委员会，职业和劳动卫生归企业，归口国资委。医药和保健品归药监局。卫生部只管疾病预防和治疗，和一部分卫生执法监督。所以，中国政府把社会医疗保障的责任就落到劳动和社会福利部。当年卫生部门的部厅局司长讨论是否争取主管社会医疗保险的政策选择，大多数高层卫生官员不表态不赞成。因为卫生部门有过吃亏和占便宜的切身经验。在上世纪80年代以前，政府财政卫生事业费和政府财政公费医疗经费是一个科目。合理使用公费医疗经费和控制公费医疗经费开支的责任就落在卫生部门的肩上。财政部有言在先，如果公费医疗是合理的，如果发生超支现象，财政承担责任。由于缺乏公费医疗开支合理性的客观标准和科学评审专家组，出现超支现象时，公说公有理，婆说婆有理。因此财政就是不兑现，于是公费医疗超支部分就自然挤占了卫生事业正常经费。1980年，经过努力，财政部同意公费医疗经费单列，即和卫生事业费按不同科目分别列支。口头上，卫生部门承诺，公立医院要继续合理使用公费医疗经费，控制公费医疗经费支出；事实上，公费医疗经费成为公立医院的重要筹资来源，公费医疗经费连年超支，增长速度不可控制。形象地说，过去卫生部是公费医疗经费的付款员，同时又兼任公立医院的收银员。这两个角色很难统一于一身。我国有三种医疗机构可以兼做公费医疗和劳保医疗的收银员和付款员，承担控制医疗费用开支的责任，在一定程度上抑制了当时城市医疗费用的过快增长。这就是河南省的公费医疗医院和公费医疗门诊部；吉林省黑龙江省承包公费医疗开支的省立医院；鞍山大庆的职工医院等。他们实行按照负担人数计算费用总额的预付制。能够帮助财政局和企业公司合理控制公费医疗和劳保医疗的费用。这种支付方式不符合公立医院收入最大化的目标；不符合卫生部门的局部利益。这就是从卫生部门的部门利益出发考虑的吃亏和占便宜的切身经验。有了这种经验为基础自然不可能选择承担社会医疗保障付款员的责任。
我国企业体制改革和社会医疗保险改革的历史潮流不可阻挡。从卫生部门的局部利益看，把分散的公费医疗单位和劳保医疗单位集中起来成立社会医疗保险管理中心对医院增加收入是不利的。因为，面对一个垄断地位的社会医疗保险局，公立医院必须接受他们的控制。奇怪的是垄断的社会保险机构非但没有控制好医疗费用的合理增长，反而对医疗费用的不合理增长束手无策。近来，卫生部卫生经济研究所中国卫生费用核算小组的调查发现，灾难性医疗费用的发生率有从农村到城市，从低收入家庭到高收入家庭转移的趋势。似乎和享受医疗社会保险的人群中大病经济负担发生频率增加有关。目前我国关于看病贵住院贵的呼声主要来自能够上网的知识分子，公务员和企业事业单位职工。社会医疗保险部门往往把责任推向卫生部门医院，卫生部门医院的运行机制决定他们的行为必然是追求医院收入最大化，缺乏成本和费用控制的内在动力。但是，社会医疗保险部门缺乏经验，错误地抛弃了河南省的公费医疗医院和公费医疗门诊部；吉林省黑龙江省承包公费医疗开支的省立医院；鞍山、大庆等职工医院的费用控制型医疗机构的成功经验，没有继承公费医疗门诊所和劳保医疗门诊所的全科医师在控制医疗费用开支上所起的历史贡献。
社区卫生服务机构和基本卫生服务制度的建设
所以，社区卫生服务和基本卫生服务制度的建设是完全正确的政策选择。用宏观经济学解释，在以社会医疗保险制度建设为龙头的卫生系统三项改革前的我国城市医疗卫生系统有一个社区卫生服务系统，她的服务内容是基本卫生服务；她的制度形式是公费医疗和劳保医疗制度，即计划经济条件下的医疗保障制度；她的任务之一是对公费医疗和劳保医疗经费实行费用控制。这样一个城市卫生系统安排基本上适应计划经济体制的宏观环境条件，能够按照当时的宏观经济体制比较合理地提供基本卫生服务，同时比较合理的控制卫生费用的增长。在我国上世纪80－90年代采取有计划的商品经济体制的体制转型时期，这个城市卫生系统的弊端开始出现，由于一部分企业的经济收益下滑，一部分企业转型职工下岗，使劳保医疗和公费医疗费用的提供出现困难。卫生部门对外开放吸收现代医疗科学技术成果；卫生部门医院实行经济管理政策“定项定额补助、结余留用、考核发奖”；卫生部门医院积极推行各种形式的承包责任制，这些政策措施鼓励地方医院大幅度创收，其步伐超过了公费医疗和劳保医疗费用的增长速度，使公费医疗和劳保医疗的费用控制出现困难。幸好当时各地企事业单位均有控制费用合理使用的卫生所室，这些卫生所室发挥了提供基本卫生服务和合理控制医疗费用的责任，使得宏观卫生服务费用的上升得到一定程度的抑制。上世纪90年代初，我国宏观经济开始进入社会主义市场经济时期，为了把计划经济时期建设的各种类型的企事业单位用和谐的方法有步骤有计划地从体制上转型为符合市场经济发展需要的独立法人实体，我国政府首先开始进行企业体制改革，建设现代企业制度，就是各种形式的公司制度。然后逐步进行事业单位体制改革和行政单位的体制改革。为了适应企业制度改革的需要，我国于90年代末开始进行城市社会保障制度的建设，包括社会医疗保险制度的建设，于是公费医疗和劳保医疗制度开始退出我国历史舞台，我国各地企事业单位发挥了提供基本卫生服务和合理控制医疗费用的责任使得宏观卫生服务费用的上升得到一定程度抑制的卫生所室失去了继续发挥其作用的筹资经济基础，纷纷转型分流。当时，有的民营资本宣称自己收购兼并了数以千计的卫生所室。应该承认这是中国卫生系统的一项重大失误。当年农村体制改革实行联产计酬承包责任制时，卫生系统大声疾呼“拯救村卫生室”，因为村卫生室失去了筹资的经济基础。现在，为什么没有人出来大声疾呼“拯救企事业单位卫生所室”？
在企业改制的大潮中，是我们国有企业医疗系统自己终于找到了出路，那就是国有企业医疗系统改制不一定剥离。大庆国有企业医疗系统改制不剥离的经验值得提倡！大庆石油集团公司建立国有资本控股的公司制医疗集团下属大庆总医院和龙南医院继续按照公益性经营。河南有人说公司制华源集团不能办非营利医院，大庆医院集团的实践，中国台湾朔料制品集团的经验都肯定了公司制集团办公益性医院的康庄大道。于是，一个实行单病种费用控制系统的大庆医疗集团三级大医院，一个由大庆基层卫生所室转型的能够帮助大庆医疗集团公司控制医疗费用提供基本卫生服务的社区卫生服务体系正在形成。
在卫生三项改革的进展中，地方卫生系统也走出自己的道路，就是建立提供基本卫生服务，同时发挥对大病向三级医院合理转诊作用的社区卫生服务体系，各种形式的城市卫生所室，街道卫生院成为社区卫生所室站和中心；中等以下城市区级综合医院转型成为社区卫生服务指导中心。继承当年河南省的公费医疗医院和公费医疗门诊部；吉林省黑龙江省承包公费医疗开支的省立医院；鞍山、大庆等职工医院的费用控制型医疗机构的事业在市场经济的体制下发挥提供基本卫生服务和计划转诊合理控制医疗费用的职能和作用。
还有两个尚待解决的问题。第一，我国城市医疗保险制度承担对风险提供保险的责任，并不承担对非风险提供福利的责任。那么对基本卫生服务提供福利的责任由谁承担？据说由政府和家庭共同承担，那么，政府承担多大比重？采取什么筹资形式、什么筹资组织和筹资运行机制？第二，我国城市医疗保险制度的投保人是机构，那么大量非机构从业的城市居民和流动人口的医疗保险如何解决？是否需要建立一个由非机构城市居民和流动人口自己投保的城市大病统筹医疗保险？其筹资形式是否可以借鉴泰国的健康卡制度、新加坡和南非的健康储蓄制度、以及美国布什总统提倡的、使用者驾御的、可以随使用者流动的、就业时有雇佣者赞助的、需要住院时有驻院全科医师（hospitalist）咨询和控制费用的健康储蓄制度？
三卫生政策研究和执行人员提高宏观经济学水平的重要性
高强部长苦口婆心语重心长的批评和鼓励
高强部长是宏观经济学科班出身，接受了宏观经济的系统培训，在接受卫生部长职务前来自财政部门和政府综合部门，高强部长的共产党员党性强，担任卫生部长职务以来一直注意和党中央宏观政策路线保持一致，顽强抵御卫生部门的部门狭隘利益的冲击，忍辱负重承受来自卫生部门内外舆论媒体的不实批评。作为长期从事卫生政策研究和卫生项目管理实践，曾经接受宏观经济系统培训的教学研究专业人员，本文笔者对高强十分敬佩。特别是他对我国卫生部门广大干部提出的苦口婆心语重心长的批评和鼓励，本文笔者深有同感，坚决拥护。
高强部长在报告中指出：“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。”“由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。”高强部长对卫生部门做如下自我批评：卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。”高强部长进一步批评卫生部（用鼓励的方法批评）要求“卫生部门要从四个方面提高能力：一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要，适应党和政府的要求，适应人民群众的希望，破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路促进卫生事业发展。三是提高应对复杂局面的能力。四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。”这些要求，如果换成批评语气，就是批评卫生部门从宏观战略上思考和解决问题的能力不强；开拓创新的能力差；缺乏应对复杂局面的能力；缺乏统筹、协调发展卫生事业的能力。卫生部门一些同志在处理医改问题上的行为充分说明高强上述批评的正确性及时性和重要性。比如对宿迁医改不应该把基点放在“批判”上；应该立足于正确引导和帮助上。首先，应该肯定基层政府部门改革的动机目的是为了发展卫生事业，而不是破坏卫生事业不是为了牟利；其次，要帮助基层认识政府的公共卫生责任；第三，要派遣工作组鼓励帮助基层把改革引导到符合区域卫生规划和规范有序的方向。为了做好这些工作，卫生部门的官员首先应该思想跟得上时代的步伐，不能因循守旧；要适应新形势新任务的需要，要适应党和政府的要求，适应人民群众的希望；要从宏观战略上思考和解决问题；要用改革的思路促进卫生事业发展。特别是“用改革的思路”。如果作为指导者连改革的思路都没有，你下去指导必然跟不上时代的步伐，必然因循守旧；不适应新形势新任务的需要，不适应党和政府的要求，不适应人民群众的希望。
我认为，高强部长的上述意见理论联系实践地阐明了宏观经济学与卫生政策研究之间的密切联系和卫生政策人员努力学习现代经济科学，提高与政府官员讨论政策的能力的重要性。
要认真学习宏观经济学，了解政府宏观经济政策如何适应市场机制的规律发挥宏观经济政策的主导作用避免宏观经济政策的误导作用。主导作用可以发挥财政投入的乘数效应；误导作用会发生财政投入的挤出效应。用中国政府的官方常用语言说，就是政府政策符合市场机制宏观经济规律就能够发挥积极的有效的主导作用；如果政府政策不符合市场机制宏观经济规律就可能发挥消极的有害的误导作用。那种把政府主导作用和利用市场机制对立起来的观点显然是幼稚可笑的。
要认真学习福利经济学，特别是公共经济学。了解什么是公共产品和准公共产品？了解如何判断什么是公共产品什么是准公共产品？特别是要了解政府为什么要对公共产品和准公共产品承担转移支付的福利性责任？了解如果政府不承担这个责任或承担责任过程的失误会对市场机制的充分发挥作用发生什么影响？特别要了解市场机制的充分发挥作用是什么意思？市场机制的充分发挥作用就是资源最优的分配使用，就是帕类托最优化；就是最优效率状态；就是最佳社会福利状态；就是大家满意的和谐社会生活。了解我国卫生系统目前的状态用福利经济学的语言表达就是市场机制不能充分发挥作用的状态，就是市场失灵状态。而要改变卫生部门这种市场失灵状态的唯一办法就是需要政府通过转移支付的福利政策对卫生经济发挥政府主导作用，在卫生经济领域使市场机制的充分发挥作用纠正市场失灵实行卫生经济完全的市场化、帕类托最优化、卫生资源最优配置、卫生部门社会福利最大化。卫生部门大家满意的和谐社会生活。那种把卫生部门的市场失灵状态误解为市场化，而把市场机制的充分发挥作用就是资源最优的分配使用，就是帕类托最优化，就是最优效率状态，就是最佳社会福利状态，就是大家满意的和谐社会生活。把福利经济学的市场化奋斗目标贬低为市场化加以否定是何等的幼稚可笑。所以，卫生政策人员一定要不仅认真学习初级的宏观经济学和微观经济学，还要认真学习中级的福利经济学。
要认真学习发展经济学
发展经济学是经济学的高级阶段，高级经济学。卫生政策人员运用初级宏观经济学论证卫生服务是健康投资，论证健康投资可以减轻疾病经济负担，避免疾病经济损失。卫生服务消费对经济发展发挥积极的投资乘数效应。卫生政策人员运用中级福利经济学和公共经济学论证政府通过转移支付的福利政策提高资源配置的合理性，克服市场失灵、提高资源配置的经济效率，实现市场机制运行目标即最大满意度。从分配上达到最大福利函数。发展经济学提倡科学发展观，改变对发展的狭隘观念，把最大福利函数和国民幸福指数取代国民生产总值成为衡量经济社会发展的目标函数。在发展经济学的影响下，卫生工作再也不是后方勤务工作，而是在第一线作战的部队。经济建设可能成为后勤保障系统。预期在发展经济学成为社会共识的时候，卫生事业在经济社会发展中的地位和作用将发生根本的变化。胡锦涛在主持中共中央政治局学习会时发表的讲话指出，“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。”这里可以看到发展经济学科学发展观的实际运用。卫生发展已经提高到社会经济发展的重要目标和标志的地位。应该进一步深刻研究和介绍胡锦涛主席对卫生事业地位作用的重大理论概括，进一步认识其重要性。并且，以此为契机推动卫生政策人员认真学习宏观经济学思想和观念。
第四部分 中国卫生经济政策研究历程的回顾和总结
在第三部分，我们对卫生部门的缺点和错误进行语重心长的批评，但是，我们这样做丝毫没有全盘否定卫生部门成就特别是卫生部门政策研究的重大成就的意思。某些青年朋友见到卫生部门政策研究的缺点和错误，夸大其词认为卫生部门的改革不成功，他们没有亲身经历卫生部门三十年的风风雨雨，做出否定一切和推倒重来的判断是可以原谅的。在第四部分，我们要从中国卫生经济学及其对中国卫生经济政策的研究历程做系统的回顾和总结，大书特书中国卫生经济政策研究和卫生经济管理的具有世界意义的开创性重大成就。
一 中国卫生经济学的产生和发展过程
（一）卫生经济学的研究对象和任务
（二）卫生经济学的产生与发展
（三）中国卫生经济学产生和发展
（一）卫生经济学的研究对象和任务
? 卫生经济学研究卫生系统在提供卫生服务时发生的经济关系和经济活动。卫生经济学的任务，就是揭示上述经济关系和经济活动的规律，以便最优地筹集、开发、分配和使用卫生资源，达到提高卫生经济效益和社会效益的目的。
? 卫生经济学不仅仅是研究卫生服务的经济学，它还是研究健康与疾病的经济学。它不仅仅只局限于研究卫生部门内部的经济问题，而且要运用系统方法认真研究社会与经济生活的宏观环境对卫生服务、对人民健康的影响，进而研究卫生服务系统对人民健康的影响，特别是通过对人民健康的影响，进而研究卫生服务系统对宏观的社会经济生活所发挥的影响。
? 因此，卫生经济学不仅仅是一门部门经济学，它还是一门边缘经济学。从一定意义上说，卫生经济学主要是一门边缘经济学，它要求我们在研究与卫生服务相关的各种经济问题时，时刻都要使自己站在整个社会、整个经济发展的高度，把增进健康和防治疾病的社会效益当作卫生经济学研究工作的准则。
确切地说，Health Economics应该翻译为健康经济学。Health
（二）卫生经济学的产生与发展
? 大多数当代卫生经济学家认为，卫生经济学作为经济学的一个分支而产生和发展，是二十世纪五十年代（美国）和六十年代（英国）的事情。当时，有不少专业的经济学家开始应用经济学的原理与方法研究卫生领域的经济问题。著名瑞典学派代表人物之一，制度经济学家，诺贝尔经济学奖获得者Myrdal, G，被一些人推崇为研究健康在经济上的重要性的第一位经济学家。他在《世界卫生组织记事》上发表《卫生经济问题》一文，被称为是卫生经济学的经典文献之一。六十年代，卫生经济学有十分显著的发展。1962年和1968年，美国先后两次召开卫生经济学专业的学术讨论会；1968年6月，世界卫生组织主持在莫斯科召开了第一次世界性的卫生经济学讨论会，发表了题为《健康与疾病的经济学》的会议纪要。这三次会议，使得卫生经济学作为一门独立的学科登上了学术论坛，标志着卫生经济学的形成。
七十年代以后，卫生经济学有了进一步的发展。1973年7月，世界卫生组织在日内瓦召开国际卫生经济学讨论会；1980年9月，在荷兰的阿姆斯特丹市，又举行了一次世界规模的卫生经济学讨论会。第一次世界卫生经济学年会于1996年5月于加拿大温哥华举行，中国卫生经济学会组团参加大会。大会邀请中国卫生费用核算课题组报告中国卫生总费用测算结果，但是该课题组因故没有到会，由世界银行中国卫生费用评估专家组Megrevy代为发言。第二次世界卫生经济学年会在荷兰鹿特丹举行，中国卫生费用核算课题组应邀出席做中国卫生总费用测算和分析的专题报告。
（三）中国卫生经济学产生和发展
中国卫生经济学的产生与发展大体经历了四个阶段。
1．孕育与诞生阶段
新中国成立后，卫生部门的经济工作者对卫生领域的经济问题，进行了认真的探索。但卫生经济学作为一门学科出现在卫生领域却只有不到三十年的历史。
卫生部门也要按经济规律办事
在党的十一届三中全会精神的指导下，卫生系统深入开展“实践是检验真理唯一标准”的讨论。1979年元旦，当时的卫生部长钱信忠根据党的十一届三中全会精神对新华社记者发表了卫生部门也要按经济规律办事的讲话，提出了运用经济手段管理卫生事业的课题。
中国卫生经济学的诞生
1980年9月，为了研究与解决医院经济管理当中提出的理论与实践问题，卫生部召开了一次医院经济管理座谈会，代表们就医院经济管理的重要性、指导原则和实施办法，展开了热烈的讨论。在讨论当中，经济学专家代表介绍和借鉴了西方市场经济国家的卫生经济学。会后在卫生部的指导下，1981年8月在黑龙江省牡丹江市举办了医院管理暨卫生经济研讨会并成立了中国卫生经济研究会筹委会，同时创刊《中国卫生经济》杂志。经过一年的筹备，1983年中国卫生经济研究会成立大会和第一届年会在广州召开,（后改为中国卫生经济学会），这标志着中国卫生经济学的诞生。
2．初步发展阶段
中国卫生经济研究经过了初步发展。在理论研究方面，讨论了医务人员劳动性质以及合理补偿的必要性与途径问题；卫生事业性质以及宏观发展战略方针与微观经营方针问题；卫生工作社会效益与经济效益关系以及卫生工作效益综合评价原则问题。政府应该对卫生事业实行一定的福利政策，卫生事业是公益事业，但它不是一般的公益事业，而是需要政府实行一定福利政策的公益事业，卫生事业性质的讨论明确了政府财政仍然是卫生筹资的主要渠道，同时明确了多渠道、多形式筹集资金的必然性和重要性，明确了卫生事业的发展不仅要坚持社会效益，也要讲究经济效益。社会效益是卫生发展的目标，经济效益是实现目标的手段。十年来卫生经济从理论研究向应用性政策研究迈出了可喜的一步。
3．进一步发展阶段
1992年春天，邓小平同志南巡讲话发表。接着中共中央第十四次代表大会把建立社会主义市场经济体制确立为我国经济改革的目标，卫生事业的改革与发展也要主动适应社会主义市场经济。在社会主义市场经济的大环境中，卫生改革与发展应该沿着什么方向前进，卫生事业在市场经济大环境中将处于什么样的地位，发挥什么样的作用，市场经济的宏观环境给卫生改革与发展提供了什么机遇，提出了什么新的挑战？这些重大理论与政策问题把卫生经济研究推向了进一步发展的阶段。
进一步发展的阶段卫生经济研究的第一个特点，是各级卫生行政牵头组织纵向与横向协作，进行了各种形式的调查研究，就市场经济与卫生改革进行了全方位的多学科协作的课题研究，例如卫生防疫发展战略的研究、卫生人力发展研究、卫生服务总调查、卫生发展纲要的研究、农村合作医疗与保险的研究、职工医疗制度改革的研究，取得了十分可喜的进展。
“中国卫生经济培训与研究网络”
进一步发展的阶段卫生经济研究的第二个特点是世界银行经济发展学院与中国卫生部共同发起成立了“中国卫生经济培训与研究网络”。1991年6月，卫生部与世界银行经济发展学院签定了联合公报，成立了“中国卫生经济培训与研究网络”。该“网络”在卫生部的领导下，由卫生部卫生经济研究所及北京、上海、同济、华西、西安、哈尔滨、大连、山东、湖南等九所医科大学从事卫生经济研究与教学的人员组成。其宗旨是为加速我国卫生改革和发展，培训我国高层次卫生管理干部和中层计划财务管理干部，使他们能在当前经济转折时期，更新观念，适应市场经济的发展，转变自己工作的职能；积极开展卫生经济方面的研究，为我国卫生行政部门制定卫生经济政策提供科学的依据。使我国卫生经济的发展走上了一个新的阶段。
4．卫生经济研究的新阶段
1996年末，中共中央、国务院举行全国卫生大会，会后发表了中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，明确了我国卫生改革和发展的方向，是建立适应社会主义市场经济的医疗卫生服务体系。为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。于2000年02月16日以卫生部等8部委名义发表《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》开始进行《医改》。三医联动的《医改》涉及8个部委，使以卫生政策研究为主要研究对象的中国卫生经济学的研究队伍开始从卫生部门向社会其它各部门发展。
卫生经济学和政策研究专业知识在舆论界大普及
我国高等学校的改革使许多医学院校并入综合大学也使卫生经济学的研究和教学队伍渗透的社会科学的许多领域。“非典”的爆发流行加上国务院发展研究所青年学者点燃《医改成功不成功》之辩论大火，使中国卫生经济学和政策研究的许多专业知识在舆论界大普及，在社会上几乎家喻户晓。“看病难、看病贵，医改不成功；市场化、私有化，公益性淡化”。充分说明，卫生经济学的政策研究和普及宣传十分重要。
二 中国卫生经济学的国际地位和贡献
中国卫生经济学产生与发展已经有将近三十年的历史，三十年来，中国卫生经济学界在建设中国特色社会主义理论和政策的指引下，在国际组织和海外卫生经济学术界的帮助下，在理论方法上，在卫生政策和管理研究的实际运用上对卫生发展与改革作出重大贡献取得举世公认的国际地位。
（一） 卫生发展管理程序讲习班
在宣传普及推广新健康观和初级卫生保健方法上，中国卫生经济教学研究和管理人员发挥了重要作用。世界卫生组织1977年于第30届世界卫生大会上提出“2000年人人健康”的发展战略目标，并指出初级卫生保健是实现这一目标的基本途径和关键。这是当今世界科学发展观的重大进展。1981年8月－10月，世界卫生组织和中国政府卫生部在四川成都举行《健康发展管理程序》讲习班。世界卫生组织专家在中国首次系统讲授《人人健康全球发展战略》《初级卫生保健技术方法》《卫生发展管理程序（包括情景分析、卫生规划、规划预算和信息系统》等，哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦也到会讲授《成本效益分析方法》。司更生陆忠等卫生经济管理干部，杜乐勋戴志澄等卫生经济管理学教师接受启蒙教育的同时也参与教学辅导。
《中国卫生发展研究会》
会后卫生部在全国各地举办相同模式的《卫生发展管理程序》讲习班，对全国县以上卫生局长、院站所长进行健康发展新观念和初级保健技术方法和规划管理程序的系统培训。卫生经济和管理学教师参与教学工作与此同时锻炼培训了我国第一代卫生经济管理学教师队伍。在此基础上，成立了由崔月犁任会长，由卫生经济管理干部和卫生经济管理教师组成的《中国卫生发展研究会》，以后出现以全国人大副委员长蒋正华为理事长的《中国初级卫生保健基金会》。卫生经济管理干部和卫生经济管理学教授受聘担任基金会专家委员会委员。
（二）区域卫生规划试点项目
为了普及推广新健康观和初级卫生保健方法，落实《健康发展管理程序》讲习班的精神，世界银行和中国政府达成协议利用世界银行贷款和地方政府配套基金在中国选择金华、九江和宝鸡三个地级市1200万人口的地区进行《区域卫生规划》项目试点。卫生经济管理学专家杜乐勋、龚幼龙、史以庆、于宗和等出任《世界银行》贷款中方专家组成员参与项目设计和中期评估。《区域卫生规划》从项目地区健康发展情景系统分析开始，通过制定项目发展目标，设计项目规划，制定规划预算到提交世界银行总部批准执行，然后建立信息系统进行中期评估到完成项目总结。具体落实地区人人健康发展目标和初级卫生保健行动策略，特别是在成本有效性论证的基础上制定规划预算从筹资上保证规划的贯彻执行。
《区域卫生发展规划》协作组
中国各地区包括苏州青岛洛阳温州哈尔滨等十几个城市涵盖六千万人口的地区卫生局在卫生部政策法规司、卫生经济研究所和健康报的协调下，利用自有资源，成立《区域卫生发展规划》协作组。按照《世界银行》贷款项目地区的模式也在本地区实行区域卫生规划的试点。卫生经济管理学专家魏颖杜乐勋蔡仁华等参与协作组的技术指导。
全国卫生大会决定在全国推行《区域卫生规划》
卫生部计划财务司按照卫生发展规划思想对中国计划经济时期的卫生计划作出改革，在制定卫生规划时用健康发展目标取代过去的机构床位人员等资源发展目标。卫生部计划财务司更名为规划财务司。1996年全国卫生大会决定在全国推行《区域卫生规划》。《卫生经济培训和研究网络》专家魏颖杜乐勋荏苒宋文舸等出任首批讲师团成员。
（三）贫困地区一揽子基本卫生服务规划项目
从初级卫生保健适宜技术发展为卫生部门世界银行贷款第八项目：一揽子基本卫生服务规划的设计和实施不仅在卫生政策和管理上具有重要的实践意义，在卫生经济学研究领域也是具有世界意义的重大科学进展。初级卫生保健适宜技术在成本有效性经济评价上分析是完全合理的，但是，在发展中国家，特别是发展中国家的贫困地区，初级卫生保健适宜技术的实施会遇到政府财政承受能力和居民家庭承受能力的问题。政府有限的财政力量是用于雪中送炭还是用于锦上添花？居民家庭健康理财公平性如何？
国际卫生经济学专家运用福利经济学帕累托优化配置资源的思想，把各种卫生保健技术按照其边际成本和边际效用排序，以政府财政承受能力为界线选择政府财政能够承受的，居民迫切需要必需满足的一揽子基本卫生服务。政府必须为这些基本卫生服务承担筹资和支付责任。
中国卫生部门世界银行贷款第八项目：一揽子基本卫生服务规划就是在这种国际国内情景下设计和实施的。项目涵盖了包括重庆等10个省97个国家级和省市级贫困县4678万人口。项目实施8年来，明显改善了卫生服务的公平性；树立了卫生发展的新观念；大幅度提高了卫生资源的配置效率；促进了新农合制度和特困人口医疗救助制度的建设；取得十分良好的健康效果，为党和政府制定《医改》新思路和新框架提供理论和方法的基础。
中国卫生经济网络派出张振忠、王录生、吴明、吴群红、刘国祥、高广颖等中青年专家出任项目专家组技术指导从理论到方法取得重大进展，对学科进展作出很大贡献。
（四）医疗保险和新农合
从计划经济向市场经济转轨，计划经济下的企业体制和事业体制必须改革，政府和企业事业的关系必须改革。与此相适应，公费医疗和劳保医疗制度必须改革成为医疗保险制度。计划经济条件下形成的合作医院是否也要改革？如何改革？卫生经济学界对医疗保险的研究从89年代初就已经开始，比较集中进展较大的研究是在九江镇江两江试验开始，主要关心如何筹资，在支付方式的研究上进展不大。一直延续计划经济时期形成的轻车熟路，改革的步伐迟缓，贡献不大。
值得在国际上大书一笔的进展是80年代由世界银行贷款支持下开展的四川眉山简阳农村医疗保险试验性研究。该次研究是由中国政府和世界银行合作，委托美国兰德公司设计和组织进行的，项目首席指导顾问是世界首席卫生经济学权威，哈佛大学教授纽豪斯。纽豪斯在美国开展的健康保险现场试验和在中国开展的现场医疗保险现场试验为现代医疗保险的支付方式方法奠定了科学基础。研究结论是：医疗健康保险不是为非风险医疗服务提供福利，而是为疾病风险提供保障。因此，在支付制度上要采取个人起付，然后保险和使用者共付最后实行金额封顶的支付策略。通过现场试验，可以进行医疗消费的需求弹性分析为上述支付策略提供技术基础，为保险精算提供难能可贵的依据。华西医科大学的卫生经济研究人员为此作出重大贡献。
卫生部政策与管理研究专家委员会和卫生经济培训和研究网络的经济学家在合作医疗改革特别是新农合的建设上作出重大贡献，具有国际先进水平。从1987年卫生部成立政策与管理研究专家委员会起，顾杏元、蔡仁华等就立项开展中国农村合作医疗的改革研究；卫生经济培训和研究网络第一批项目就有中国卫生筹资课题。后来卫生经济培训和研究网络和国际儿童基金会合作在哈佛大学萧庆伦教授的指导下开展了中国贫困地区卫生筹资与组织的项目研究。胡善联、杜乐勋、罗五金等数十名《网络》经济学教师和研究人员对全国114个县进行预备性调查，对其中的三十个县进行现场调查，对农村贫困地区合作医疗的改革方向和策略提出政策和操作方法的建议。
项目顾问哈佛大学萧庆伦教授在此课题研究的基础上向中国政府提出建议。顾杏元蔡仁华等立项开展的中国农村合作医疗的改革研究后来和英国卫生发展研究中心合作取得成就也提出类似政策建议。归纳起来有四点：1.继承农村居民合作互助的历史传统；2.吸收医疗保险的基本思路，对大病提供风险保障；3.增加政府投入提高统筹规模；4.合作医疗和政府医疗救助相结合。上述研究为后来政府的新农合政策提供科学依据。
（五）卫生总费用核算和卫生筹资公平性
卫生总费用是提供卫生服务所消耗的卫生资源的货币表现，收集整理分析卫生总费用可以反映卫生资源的筹集分配和使用情况以及反映卫生费用实际使用的绩效。如果说，国民生产总值反映经济发展的基本信息，那么，卫生总费用反映卫生发展的基本经济信息。卫生总费用信息系统的创始人是英国卫生经济学家艾贝尔·史密斯（Abel·Smith）。他从二十世纪六十年代开始在世界卫生组织的支持下从事卫生部门筹资与支出，即卫生费用研究。他对33个国家的卫生费用进行了比较分析。世界卫生组织《公共卫生报告》1963年第17期和1967年第32期报道了他的研究结果。中国对卫生总费用的研究是从二十世纪八十年代开始的。1982年，世界银行对中国进行第一次卫生国情调查，英国籍俄罗斯经济学家N.Prischoter 代表世界银行专家组调查中国卫生费用。卫生部计划财务司宋连仲第一次测算了1980年中国卫生总费用；N.Prischoter利用宋连仲的方法调查测算了1981年中国卫生总费用。
1987年，世界银行专家组对中国卫生部门进行第二次调查。他们在中国聘请临时顾问调查中国卫生总费用。中国卫生部推荐杜乐勋、蔡仁华、周彩铭、王传鼎四人去世界银行中国代表处应聘。世界银行决定聘请杜乐勋、蔡仁华二人为世界银行中国卫生部门第二次调查的临时顾问。杜乐勋负责调查中国卫生资源的动员和效率；蔡仁华调查上海市卫生资源的动员和效率。
杜乐勋在卫生部计划财务司计划处刘新民的帮助下完成了中国卫生资源的动员和效率的研究报告，其中测算了中国1980和1985年中国卫生总费用。世界银行派N.Prischoter在中国贷款项目处刘培龙的帮助下评审并认可了调查结果。随后，世界银行专家组利用我们提供的资料收集和分析方法初步测算了中国1962－1985年卫生总费用由世界银行专家彭加纳出面和中国政府代表杜乐勋刘培龙刘新民等谈判希望我们接受他们的调查结果。我们没有完全同意世界银行的调查结果，对1978年以前的数据持保留意见。对1978年以后的数据杜乐勋刘新民表示可以做进一步的复核。随后把复核结果提交世界银行专家组。这是中国政府第一次系统收集和整理的1978－1985年中国卫生总费用数据。
后来，世界银行中国卫生部门第三次贷款项目《区域卫生规划》启动。杜乐勋作为贷款项目中方专家组成员参加项目设计工作。世界银行专家组建议在中央项目中列入规划地区卫生总费用子项目，建议由杜乐勋牵头测算。中国政府同意上述建议，决定委托中国卫生部信息中心负责做具体测算的行政工作，杜乐勋担任项目总顾问。
卫生经济培训和研究网络成立后，中国卫生总费用的研究立项成立杜乐勋牵头的课题组，并且获卫生部科技进步奖，中国卫生总费用研究结果在世界银行的传播下有了世界规模的影响，促使世界银行专门派遣专家组到中国考察评估中国卫生总费用测算方法的科学性。经过一周的系统评估，世界银行专家组肯定了方法的科学性。
卫生经济网络的工作重点转移后，卫生部规划财务司认为中国卫生总费用课题组仍然需要继续加强，成立包括杜乐勋孟建国赵郁馨为核心成员的卫生总费用核算小组。1996年全国卫生大会上国家领导人讲话和全国卫生大会决定都提到中国卫生总费用指标。第一届世界卫生经济学大会邀请中国卫生总费用课题组出席做报告。
（六）中国特色卫生改革与发展思路和框架
在十三亿人口的世界大国系统提出中国特色卫生改革与发展思路和框架在卫生经济学政策应用的发展历史上具有划时代的贡献。胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确中国卫生改革的目的是建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。明确了健康事业的性质地位作用：健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。（农业是国民经济的基础）也说明了健康在科学发展观的地位作用。
胡锦涛要求医改做到四个坚持：要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行四个分开，政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，采取四项措施 强化政府责任，加大政府投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与。建设四大体系：包括建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
提出十大任务。包括提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量，确保食品药品安全。坚持计划生育的基本国策，稳定低生育水平，提高出生人口素质。开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业。
（七）中国卫生经济学对中国预防医学发展的贡献
卫生经济学和预防医学是研究领域互相交叉，研究方法互相利用的亲姐妹科学。前苏联社会卫生学专家杜米林说得好，他说，“预防和经济，这是两个相关的概念。是同一意义的两个经常互相交错的说法，只是在外表上有所区别。”他还说，“预防就其目的来说，就是经济，因为它保护生物珍品《指健康》免于糟踏。同时，这是用以提高人民群众生物能量的一种经济手段。另一方面，任何预防工作的创新均有经济意义，它对国民经济有影响，因为提高生物能量的结果可以扩大工作的物质效果”。
中国预防医学领域卫生经济研究的贡献情况归纳如下：
1．卫生经济评价方法在中国预防医学领域的应用
卫生经济评价方法在中国预防医学领域的应用涉及预防医学各领域的方案选择和评价。有重大影响的包括麻疹计划免疫的成本效果分析；流脑计划免疫的成本效果分析等。特别是结核病项目的成本效果、成本效益和成本效用分析。结核病项目方案选择上如何发现病人？如何治疗病人？如何筹集医疗费用？如何支付医疗费用？卫生经济评价的各种方法均发挥作用。卫生经济学专家龚幼龙杜乐勋及其团队作出重大贡献。龚幼龙、杜乐勋受聘担任世界银行贷款结核病项目中方专家；受聘担任卫生部结核病专家咨询委员会委员。经过大家共同努力，结核病项目已经成为政府财政立项的经常性免费医疗项目。13亿人口的经常性免费医疗项目具有十分重大的国际意义。
2．疾病预防和控制支出对国民经济发展效益的乘数作用
美国卫生经济学家D·P·赖斯（D·P·Rice）在六十年代发表了两篇里程碑式的代表作。1966年发表的《计算疾病成本》，以后1967年与B·S·柯拍（B·S·Cooper）合写的《人类生命的经济价值》，这两篇著作系统地总结了计算疾病经济负担的人力资本计算方法。为卫生经济评价方法奠定基础。随后，卫生经济评价方法形成包括成本分析、成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析等不同形式。
疾病预防和控制支出对国民经济发展效益的乘数作用
在非典暴发流行期间，中国经济学家，在评估象非典这样的突发卫生事件对国民经济和投资环境的影响时，对卫生经济评价方法作出十分重大的发展。提出了突发卫生事件处理过程的成本和投资乘数分析。宏观经济学认为，政府支出应该逆经济发展潮流而动。在经济过热时，应该减少政府支出；在经济衰退时期，应该加大政府支出。经济衰退时期的政府支出可以推动国民经济走出衰退局面。所投放的政府支出具有较大的乘数效应。处理突发卫生事件的政府支出对国民经济同样具有较大的乘数效应。据中国国情研究经济学家预测非典严重影响中国市场的投资环境，使国民经济增长速度可能要减缓1.5个百分点；而中国政府大规模投入控制非典的政府支出，迅速恢复全国市场的投资环境，使经济学界对非典影响经济发展速度的估计没有成为现实。充分体现了政府疾病控制和预防支出的投资乘数效应。
展望 卫生经济研究应该如何与时俱进开拓创新
中共十六大已经胜利闭幕,中国卫生经济研究应该如何按照十六大所指引的方向与时俱进开拓创新?在认真研读十六大文件的基础上,本文作者试图就此问题谈谈自己的一些认识,抛砖引玉。
卫生经济研究应该如何体现三个代表的重要思想
十六大把“三个代表”重要思想确立为全党必须长期坚持的指导思想，是十六大对中国未来发展作出的巨大贡献。中国卫生经济研究应该如何体现三个代表的重要思想？
首先,中国卫生经济学应该研究卫生系统先进生产力的发展。在上个世纪八十年度，卫生部老部长崔月犁曾经倡导卫生发展理论研究，成立中国卫生发展研究会。可惜，后人没有坚持下去。坚持下去的有卫生事业管理学会；卫生经济学会。研究的对象是卫生机构床位人员；是制度、体制、政策和法规。以卫生系统先进生产力的发展为研究对象的卫生发展理论没有能够进行系统研究。卫生部门什么是先进生产力？我们应该代表卫生系统那些生产力？科技进步是生产力，但是那些科技进步是先进生产力？那些不是先进生产力？我们认为能够更有效的增进人民健康的适宜的卫生科技进步才是先进生产力。比如我们认为那些政府能够负担得起的，成本低效用好的基本卫生服务是先进生产力；全科医学和社区卫生服务是先进生产力，特困人口医疗救助是先进生产力，新型合作医疗是先进生产力。至于那些诊断治疗效果不明显，或者，虽然有效但是由于费用很昂贵只有少数特种病人能够享受的“先进”技术不能称为先进生产力。再比如什么是医学目的？是防病治病还是增进健康？卫生工作是为人民健康服务还是为那些有条件上医院治病的少数病人服务？是为2500万住院病人服务还是为那些需要住院没有条件去住院的平民特别是贫困人口服务？
第二，中国卫生经济学应该研究什么是适应卫生发展适应市场经济需要的新文化。新文化应该具有与时俱进开拓创新的品质。比如下面列举的一些思维有必要进一步与时俱进：1在卫生资源相对供大于求的情况下，在卫生机构人浮于事效率低下的情况下，仍然打起“补偿不足，赔本经营”的旗号；2在看病贵成为广大群众呼声的情况下，在有的地方降低收费水平已经成为医院竞争手段的情况下，仍然把提高收费价格作为政策目标，甚至把降低收费水平称为不正当竞争；3卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，但是，政府福利的实现形式同样需要与时俱进。等等。比如，卫生经济研究要满腔热情支持代表先进文化的公共财政新思想，包括部门财政、项目预算和国库统一核算。卫生经济新文化要反映时代要求，作市场经济的促进派。
第三，中国卫生经济研究应该代表什么人的利益?根据十六大文件的精神,中国卫生经济研究应该代表全国最大多数居民的最大利益；同时也应该代表卫生系统广大职工的利益。上述两类人之间的利益是可以统一的，不应该存在对立和冲突，他们之间的矛盾是人民根本利益一致前提下的矛盾，决不是不可调和的。局部利益要服从全局利益；全局利益要兼顾局部利益。卫生经济研究应该努力从中找到一致的地方，在确保人民根本利益不受损失的前提下，使局部利益同样不受损失，实现帕累托最优。因此，在研究卫生经济问题时，我们不能只从卫生部门机构和人员的利益出发思考问题；同时要从全体卫生机构人员的利益出发思考问题；要思考和兼顾工业和其它部门卫生机构的利益，也要思考和兼顾民营医院、中外合资合作医疗机构的利益。
三项创新：理论创新政策创新制度创新
政治学专家、复旦大学国际关系与公共事务学院副院长林尚立教授说：充分认识“三个代表”重要思想的理论创新意义，必须注意到我们面前的“三个新”。理论创新通过政策创新推动制度创新，最后以政策的实践保障制度的建立。在新世纪，我国现代化建设到了全面进行制度创新的时候，“三个代表”重要思想为制度创新提供了理论基础和实践空间。只要符合“三个代表”要求的，都可以大胆地试、大胆地闯，力求在人类整体文明和全球化的背景下，借鉴一切先进的经验和做法。
那么卫生经济研究应该在那些领域通过理论创新促进政策创新推动制度创新呢？我们认为，至少在以下领域可以通过理论创新促进政策创新推动制度创新。
公共财政和政府职能转变
从公共经济学理论创新到公共财政政策创新到政府职能转变的制度创新就是三项创新的一个领域。
公共经济学在文化上的理论创新认为，在市场经济中市场机制发挥基础调节作用；在市场机制失灵的公共产品和公共服务领域，以及由于合成谬误引起的经济发展供求失调需要政府发挥宏观调控作用。政府发挥宏观调控作用的前提条件是政府必须退出竞争性和赢利性的产业部门，否则政府的宏观调控就不可能按照帕累托优化原则办事，从而不可能实现社会福利最大化。甚至会诱发政府公务员用手中的权力为手段寻租，以权谋私；政府投资参与竞争和赢利必然对民间资本投入发挥挤出效应，从而不利于经济高速发展。
以上述理论创新为根据的政策创新就是用市场经济的公共财政政策取代计划经济的国家财政政策。国家财政是无所不包的财政，不仅包括公共产品和公共服务，而且包括其它竞争性和赢利性的产业部门；在改革开放的初期，为了调动各部门的积极性，在公共产品和公共服务部门也允许和渗透了竞争性和赢利性意识和措施，虽然有一定效益，但是也带来不少的危害。为滋生腐败，以权谋私提供方便；同时，使各部门的政府机关成为部门利益的代表，失去了宏观调控的公正性。裁判员同时又是运动员，他肯定可以得到金牌。实践证明，凡是政府大量投入的竞争性和赢利性部门，由于政府投资的挤出效应，民间资本和外资很难进入，这些部门的发展就不可能适应市场经济发展的需要；政府企事业的垄断地位使竞争困难，成为部门发展的障碍。政府办的医疗部门开展竞争如此困难，民营资本进入医院如此困难就是一个生动案例。所以，为了发展中国的医疗事业，政府应该退出医疗部门的竞争性和赢利性领域，大举进入公共卫生和准公共卫生的那些非竞争性和非赢利性领域。同时保持科研性教学性的医疗机构；发展为平民提供廉价医疗服务和对贫民提供医疗救助的政府津贴医院；加强社区卫生服务和全科医学队伍；开展由政府预算立项投资的基本卫生服务项目。
为了贯彻公共财政政策，财政支出领域要逐步实施三项重大改革。项怀诚部长在《国家财政改革和发展的新篇章》一文中指出，“我国财政支出改革也取得了重大成果，部门预算、国库集中支付、政府采购和收支两条线等制度的改革不断深化，初步构建了社会主义公共财政体制框架，国家对社会保障、教育、科技、农业、生态建设和环境保护等的财政投入力度不断加大，财政支出结构明显优化”。媒体一般是把这作为政府反腐倡廉推出的重大举措来报道的，但在政策创新层面，它更多的是事关如何建设公共财政的问题。
如上所述，公共财政就是指市场经济下政府按公众意愿提供市场机制无法有效提供的公共产品和劳务，以满足社会公共需要的经济活动或分配活动。中国进行以公共财政为目标定位的改革，必须符合公共财政的三个基本特征：一是满足社会大部分人对公共产品或服务的需要，调节收入分配差距，对经济生活进行宏观调控；二是立足于非盈利性，即公共财政框架下的政府部门，一定是一个以公共利益最大化为动力的单位和实体，它必须提供物质保障，但不能直接介入市场，参与市场竞争，以避免政府部门以权谋私的腐败行为；三是政府收支行为规范化，以健全法制为前提，对全部政府收支不论预算内外体制内外都要纳入完整统一的预算，这是监督审议的窗口和途径。建立公共财政体系和框架的改革包括两个方面的内容。首先，在财政的收支结构上，要转变观念，从政府对社会经济各方面的全面干预，逐步转变为政府只对市场失灵部分进行补充。对于市场能很好地完成资源配置的部分，政府预算应退出，放手由市场去承担。其次，用公共方法管理财政。采取公正、公开、透明的办法使用资金，以公正廉洁的方式使用财政资源，取得更好的社会效益。
卫生经济研究要满腔热情的支持财政支出领域逐步实施的上述三项重大改革。要帮助政府正确分析在卫生部门那些活动属于公共产品或服务范畴；那些活动属于赢利性竞争性范畴。过去，政府对卫生事业的拨款是按机构设计的。医院经费、卫生院经费，卫生防疫机构经费；妇幼保健机构经费等等。应该按照公共财政的活动内容，重新设计卫生事业经费科目。卫生事业费应该改名为卫生发展项目活动经费；应该废除正常经费和专项拨款的名称，今后，应该取消对基本建设和设备设施的专项拨款。要象世界银行贷款项目那样设计卫生系统的公共卫生项目、基本卫生服务项目、新型合作医疗项目、疾病控制项目、卫生监督执法项目、医疗救助项目、急救活动项目等等。项目拨款不能以机构自身发展为目标，必须以居民健康发展为目标，以规划项目活动为拨款依据。基本建设设备购置和人力培训都要根据项目活动的需要才能列入预算。区域卫生规划是公共卫生项目拨款的依据，区域卫生规划不能以卫生资源自身需要和配置为出发点，它必须以当地居民的健康发展需要和公共卫生需要为出发点。财政部应该把区域公共卫生规划作为确定卫生部门预算的重要手段，建立区域公共卫生规划专家库，根据不同的发展项目需要成立项目专家小组和项目办公室。世界银行贷款在各地实施所形成的项目专家和项目工作人员已经为卫生部门财政三项改革准备了人力资源。卫生部门计划财务人员应该虚心向他们学习。
国资管理新思路国有制实现形式新探索深化体制改革的新任务
十六大政治报告中提到，完善国有资产的所有人机制，凡关系到国民经济命脉和国家安全的大型国有企业、基础设施和重要自然资源等，由中央政府履行所有人职责和享有所有人权益，其他国有资产的所有人职责与权益则归地方政府。
十六大文件起草人之一，著名经济学家张卓元指出“对国有资产管理体制改革的重要论述，是十六大报告的一个亮点。”张卓元说，改革国有资产管理体制，是探索国有制有效实现形式的重要方面，是深化国有企业改革，从总体上增强国有经济的活力、控制力和竞争力迫切需要解决的重大课题，因而是今后深化经济体制改革的重大任务。
我国大陆有庞大的国有资产，据财政部统计，截至2001年底，国有资产总量为109316.4亿元，高于当年国内生产总值，其中，经营性国有资产总量为73149.3亿元，占66.9％；非经营性国有资产总量为36167.1亿元，占33.1％。这些国有资产，分布于各地方各行业，分布17万多户国有企业中。
改革开放的实践表明，现行由中央政府作为国有资产出资人唯一代表，并由多个部门分割行使出资人职能，所谓“五龙治水”的办法。即计委立项，经贸委管日常运营，劳动与社会保障部门管劳动与工资，财政部管资产登记和处置，组织人事部门和大型企业工委管经营者任免等，难以对全部国有资产有效行使出资人职责，也难以对国有资产全面负责。
“因此，必须对现行国有资产管理体制进行改革，完善国有资产管理、监督、营运机制。”
张卓元说，十六大报告对改革国有资产管理体制作出了原则性规定。在坚持国家所有的前提下，充分发挥中央和地方两个积极性。国家将制订法律法规，建立中央政府和地方政府分别代表国家履行出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任相统一，管资产和管人、管事相结合的国有资产管理体制。
张卓元指出：“这与原来的体制有重大差别。”
第一，原来实行的是国家统一所有，分级管理，由国务院代表国家行使所有者职能。而新体制实行的是国家所有，由中央政府和地方政府分别代表国家履行出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任相统一。张卓元认为，这样做，可以充分发挥中央和地方两个积极性，有利于企业和企业化经营的单位明晰产权，形成多元投资主体和规范的法人治理结构。这里说的地方政府，鉴于目前的管理水平，以包括省、市(地)两级为宜。
第二，原来实行的是管资产和管人、管事相分割的体制，容易出现多个部门都可以说自己是所有者的代表，对企业和企业化单位发号施令，而一旦出了问题，又互相推诿，不负责任。新体制实行管资产和管人、管事相结合，权利和责任相平衡，有利于国有资产的保值增值。
第三，新体制强调法治，要求在总结实践经验的基础上，由国家制订法律法规，一切依法办事。
上述观念新思路，改革新政策，产权新体制对于克服长期困扰国有医院的产权不明晰，当家不作主，投资主体不能多元化，不能建立新型的法人治理结构等问题，为国有医院建立能够在市场经济环境中及时的抓住机遇有效的迎接挑战的新体制作出理论和政策的准备。今后，我们将有中央政府所属医院；省政府所属医院；市政府所属医院；各级政府都要明确谁是享有所有者权益，权利、义务和责任相统一的出资人。出资人可以是自然人，也可以是法人。现职公务员不能担任出资人。比如市国资管理局就应该是一个独立法人，他在行使出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任时没有必要请示财政局党委组织部政府人事处编委计委经贸委劳动与社会保障局卫生局等批准。如果是医院，政府卫生局仍然要负责宏观调控，负责医疗市场的准入资格审查。特别是院长资格的审查。如果卫生局审查发现院长不符合条件，该医院就不允许营业。
无锡市政府对医院实施"托管制"，即医院资产经营权与所有权分离，由市政府委托医院自主经营管理，市政府从原来的"办医院"转变为"管医院"，将所托管医院的经营管理权、经济分配权和人事用工权下放，在医院里形成"能者上、庸者下"的择优录用机制，全面实行专业技术职务评聘分开。负责托管的医院领导班子行使了出资人职责，享有所有者权益，权利、义务和责任。实行管资产和管人、管事相结合，权利和责任相平衡，有利于国有资产的保值增值。使国有医院的产权逐步明晰，投资主体有可能多元化，为进一步建立新型的法人治理结构等问题创造条件。使医院逐步成为依法自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束、充满生机和活力的法人实体。据调查，自"托管制"运行半年以来，这些医院的医疗纠纷和投诉明显下降，患者对医院行风满意度均达到90％以上，个别医院接近100％。但是，仔细阅读无锡市政府批转市体改办等部门关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任制的意见(试行)的通知，发现旧体制的遗留问题仍然不少，例如，文件规定卫生行政部门对医院的医疗工作、规划建设、重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制等重大事项按国家的法律、法规和有关规定实行宏观管理。如果重大投资、借贷决策、发展规模、人员编制医院没有自主权，怎么称得上自主经营？再如，文件规定医院领导集团的产生一般以现有领导班子为基础，也可以在本系统内公开招聘、选调，经医院职工投信任票后，遴选出领导集团成员候选人，由上级主管部门按干部管理权限和组织程序进行考察、确定并任命。如果领导集团成员仍然需要上级主管部门按干部管理权限和组织程序进行考察、确定并任命。那就和旧体制一样，医院难以对全部国有资产有效行使出资人职责，也难以对国有资产全面负责。
应该承认，在十六大决议发表前能够写到这个程度已经很不容易。相信在认真学习十六大文件精神，特别是关于国资管理新思路国有制实现形式新探索的创新思维以后，一定能够更进一步发展上述政策。
最后，通过对十六大关于国有资产管理体制改革的重要论述的学习，卫生部门应该更加尊重地方政府行使国有资产出资人职能的地位。有不同意见当然可以提出来讨论，但是，最后的决策权是地方政府。应该教育各地卫生行政人员尊重当地政府的领导，不要使他们在卫生部门和当地政府负责人之间处于十分尴尬的地位。
结论 中国特色社会主义医改路
胡锦涛总书记论中国特色社会主义医改路
中共中央政治局于2006年10月23日下午进行第三十五次集体学习，中共中央总书记胡锦涛主持。胡锦涛在主持学习时发表了讲话。
胡锦涛总书记 “走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐”等判断，进一步明确了卫生改革方向。
中国卫生部部长高强在2008年1月举行的全国卫生工作会议上，明确表态拥护胡锦涛总书记的意见，探索中国特色卫生发展道路。
他要求大家“坚持从改革医疗卫生体制机制入手，牢牢抓住体制改革和制度创新这一关键环节，积极探索建立中国特色的卫生保健制度，努力维护医疗卫生服务的公平与和谐。”
学习贯彻17大精神把中国特色社会主义医改进行到底
学习贯彻17大精神把中国特色医改进行到底是我国卫生系统全体共产党员和决心跟党走的全体医务人员义不容辞的光荣任务。坚决拥护胡锦涛总书记的论断，高举中国特色社会主义伟大旗帜，探索创新中国特色医疗卫生事业的宏观思路和正确方向。
胡锦涛总书记报告指出，改革开放以来我们取得的一切成绩和进步的根本原因，归结起来就是开辟了中国特色社会主义理论体系。高举中国特色社会主义伟大旗帜，最根本的就是要坚持这条道路和这个理论体系。卫生部门的政策和理论研究一定要认真学习中国特色社会主义理论体系。高举中国特色社会主义伟大旗帜，探索创新中国特色医疗卫生事业的宏观思路和正确方向。
探索创新中国特色医疗卫生事业的宏观思路和正确方向
首先，我们要在中国特色社会主义理论体系指导下，探索建立中国特色医疗卫生事业的宏观思路。在认真借鉴参考其他国家成功经验和失败教训的基础上，走自己脚下的路。
其次，中国特色的第一条，就是中国共产党的领导地位。卫生改革大方向完全正确就是因为有中共中央的决定；卫生改革操作上有所失误，行动上有所滞后说明卫生部门和公立医院的党风建设需要加强和完善。
第三，中国特色的第二条，就是初级阶段理论。我国卫生部门理论界有人仍然坚持高级阶段理论。这从他们对市场经济的看法、对公有制私有制的看法、对资本纽带和股份制的看法可以十分准确的加以证明。
中国卫生事业发展的初级阶段理论首先要坚持卫生改革的市场经济方向；其次，要纠正歧视非公经济的高级阶段理论思维；第三，要和中共中央保持一致承认资本纽带和股份制，承认公有制实现形式可以多样化，股份制是公有制主要实现形式。承认公私合伙发展医疗卫生事业，鼓励和欢迎社会资本投入发展医疗卫生事业。
第四 中国特色理论的第三条，就是科学发展观。我们需要认真学习十七大精神进一步完善科学的卫生发展观。
进一步完善科学的卫生发展观
1，卫生工作者要从卫生增长观向科学的卫生发展观转变。健康水平的提高和卫生服务数量的增加和质量的改善虽然十分重要，但是从小康评价新标准出发特别强调健康的公平性和卫生服务的公平性。
2，全社会都应该加大健康投资和卫生投入，从小康评价新标准出发同样需要特别强调健康理财的公平性。政府卫生投入必须把对弱势人口的雪中送炭放在首位，大办特办城市居民大病统筹、农村居民合作医疗和特困人口的医疗救助；减少对优势人口属于锦上添花的医疗服务投入。
3，科学的卫生发展观的新标准要特别关心医疗卫生服务的公益性，人们都在议论什么叫做公益性，我们体会公益性就是公平、公开、公正。
在科学的卫生发展观指导下推进中国特色社会主义卫生体制改革
党的十七大对今后一个时期卫生事业改革发展的战略目标、主要任务和重大方针作了明确阐述，将人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会的重要目标之一，提出坚持公共医疗卫生的公益性质，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，标志着我国将进入世界上实施全民基本卫生服务的国家行列。
健康是人全面发展的基础
报告强调健康是人全面发展的基础，这是中国特色社会主义理论的最新成果在卫生战线的具体体现，为我国即将全面展开的医疗卫生体制改革和今后卫生工作指明了方向，充分体现了党中央对关系人民群众切身利益的卫生工作的高度重视。报告把医疗卫生事业发展作为改善民生的一项重要内容，强调了医疗与百姓生活的密切关系。
人人享有基本医疗卫生服务的总目标
明确提出建立基本医疗卫生保障制度，提高全民健康水平，实现人人享有基本医疗卫生服务的总目标，这是当前和今后一段时期医疗卫生事业发展的总体思路。我们要深入学习、深刻领会，并以科学的卫生发展观为指导，结合实际，推进医疗卫生体制改革。
最重要的当属医疗体制改革问题
人人享有基本医疗卫生服务是全面建设小康社会和社会主义现代化建设的重要目标，是经济和社会可持续发展的重要保障。要实现这个目标，还有很多问题需要解决，其中最重要的当属医疗体制改革问题。
根据中国特色社会主义理论讨论医改要解决以下五大问题
一是医疗卫生体制改革的总体设计问题。医疗卫生体制改革是个渐进的、连续的过程，涉及到医疗体制、医疗服务、公共卫生、医疗保险等问题。因此，可分为若干阶段。设计医疗卫生体制改革，首先要确定好宏观的改革框架，明确改革的总目标和阶段性目标，从而分阶段实施改革，逐渐趋近目标。另外，设计改革目标要量力而行，各级政府承担公民医疗卫生保障的能力有限，绝非某些官员设想的那种无底洞。特别是贫困地区，让政府投入更多的资金用于医疗卫生事业显然是不切实际的，不符合中国国情，不是中国特色。各地政府量力而行，量入为出，加大中央政府转移支付力度，是中国特色政府投入原则。
二是政府的投入与职责问题。政府对人民健康的责任主要体现在两个方面，即建立保障居民健康的卫生政策；通过各种形式的经费投入，提高居民对基本卫生服务的利用能力。其中第二个方面更为关键。因此，政府应该进一步加大对卫生的投入，通过供方补偿即对卫生机构的经费投入与需方补偿即保障制度建设相结合的方式，保障全体居民健康的需要。根据贫困地区的实际情况，政府在维护居民健康时，在资金投入上必须既要补贴需方，也要补贴供方，这样才能保持良好的公平性，且易控制费用。从供需双方实施政府投入是中国医改特色。
三是建立全民保障体系问题。十七大报告提出，人人享有基本医疗和卫生服务，内容非常丰富。
第一，覆盖城乡全体居民。如果到2020年，就要覆盖14亿人，将是一个非常巨大的工程和艰巨的任务。
第二，“享有”，一是“享”，即让所有居民都得到服务；二是“有”，基本医疗和卫生服务成为民众的一项重要权益。
第三，卫生服务包括基本医疗和公共卫生，二者不可偏废，不可顾此失彼。目前，社会各界对“看病难、看病贵”的问题给予高度关注。十七大报告提出要建立覆盖城乡居民的基本医疗服务，也就是要保证全体居民基本卫生服务的需要，促进健康和卫生服务的公平性。‘
但是，如何才能实现人人享有基本卫生保健服务，除了通过增加政府投入，建立基本卫生保健制度，还需要有医疗保险制度作保障。通过医疗保险制度，分摊居民的疾病经济负担，提高居民的卫生服务利用能力。在目前的经济和卫生发展现状下，“看病贵”问题的解决，医疗保险是重要的手段之一。建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的目标，也将具有重要的促进作用。现实生活中人们已感受到，随着市场经济体制的建立，城镇居民的收入水平差距已拉大。政府要促进医疗卫生领域的社会公平，只能在再分配中建立居民基本医疗保障体系，确保所有的社会成员相对地分层次公平享受基本医疗服务。
建立具有强制性的全民健康保障制度，是卫生改革的远期目标。中期目标是建立全民基本卫生保健制度，比较公平地解决城乡居民的公共卫生和基本医疗问题。近期目标是完善城镇职工基本医疗保险，实行城市大病救助和新型农村合作医疗制度，试行并推广城镇非从业居民医疗保险制度，达到全民覆盖。在政府举办全民健康保障制度的同时，可鼓励社会举办商业医疗保险，以满足公民不同层次的医疗卫生保健需求，同时促进公立医疗保险机构服务水平的提高。多层次多阶段发展医疗保险制度是中国特色卫生发展道路。
四是公立医院的改革问题。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益性事业。医院作为卫生事业的一个重要组成部分，理应承担起为社会和人民群众提供优质医疗服务的职责和义务。但关键是在建立社会主义市场经济的条件下，宏观政策应该如何对公立、民营、合资、股份制等多种所有制形式并存的医院系统进行科学的定位，并为之搭建起一个公平、合理、互补的发展平台，进而促进医院的健康发展。
公立医院的改革和医疗保险制度改革及药品流通体制改革紧密相连，目前还没有形成统一的思路。
关键的问题在于医院筹资机制怎么改，政府管多少及怎么管。现在全国有近两万家医院，95%是政府开办的，但政府又拿不出足够的钱对其进行投入，转出一部分到社会上去，势在必然。目前，应当根据区域卫生规划中的基本医疗需要，确定一定数量的医院由政府举办，其余交由社会去办。
公立医院的资产属于人民，本不应以营利为目标。目前，由于政府财政投入不能完全满足公立医院的开支，医院为了自身发展的需要而开展的各项经营性服务项目成为了医院成长和医务人员工资福利的主要来源。避免由于公立医院的趋利性所带来的医疗费用不合理上涨和群众就医困难的问题，是政府推进医疗卫生体制改革的主要目的。
公立医院改革的成功离不开经济、政治和文化环境的支持。政府的卫生投入、医疗机构预算补偿政策、药品政策和医保政策、健全的法律体系和良好的市场竞争环境都将对改革的开展产生巨大的影响。
五是医疗卫生服务机构执业行为问题。建立基本卫生保健制度和基本医疗保险制度，都是为了向城乡居民提供基本的健康保护，但有一个问题值得关注。近年来，城市居民工资水平不断上涨，人均职工医保基金大幅度上升，新农合的基金也有较大幅度的增长，但实施结果是，城镇职工医保对参保人员的医药费补偿比例基本没有增加，医保基金显得入不敷出。新农合的医药费用补偿比例也没明显增长。据了解，2005年全国人均最低筹资30元，平均住院实际补偿比为20%左右，2006年最低筹资50元，平均住院实际补偿比约28%，远低于筹资额增长幅度。究其原因，医疗费用水平快速上涨是主要因素。医疗费用的上涨在很大程度上抵消了筹资水平增长的作用。
导致医药费用增长的原因是多方面的，有一个重要的原因是医疗机构的不规范行为，如过度提供医疗服务、诱导需求等。对此，卫生行政主管部门必须制定有效措施，规范医疗机构的行为，促进医疗机构的合理服务、规范服务，引导居民合理利用卫生服务，有效控制医疗费用上涨，提高医疗保险基金的使用效率。