医保可成为拉动内需的一个制度保证

消费在GDP比重中过低的原因很多，比较复杂，社会保障作为二次分配的一个政策工具，虽不可能从根本上改变初次分配的基本格局，不能“包打天下”，但其意义却更为深远，效果更为持久，因为它不仅是一个临时性的反周期行动，而且也是为转变生产方式奠定的一项制度保障。在中央政府一系列救市措施鱼贯而出之时，恰逢《社会保险法（草案）》公开向全社会征求意见；《社会救助法（草案）》早在2008年夏天曾向全社会公开征求意见。事关国民福祉百年大计的这两部“基本大法”的修订正值金融危机肆虐，这是调整社保政策和加强制度建设的一次机遇。就2009年或2010年近期来说，医疗保障制度为应对金融危机和拉动内需能够做些什么？
医疗保险应尽快解决四个问题，旨在拉动内需 一、第一支柱“基本医疗保险制度”覆盖率应尽快扩大，为拉动内需做出应有贡献 众所周知，医疗保险制度覆盖面狭小是当前扭曲消费预期的重要根源之一。从近4年扩大覆盖面的速率来看，还是令人满意的：2008年是31,698万人，比上年增加9387万人。但问题在于，参加职工基本医疗保险的比重是80%，而参加城镇居民基本医疗保险的比重仅为20%左右。这说明，除职工尤其是正规部门的职工以外，还有相当部分城镇居民没有任何医疗保险，他们是扩大覆盖面的关键和难点，包括城镇个体工商户、非正规部门的灵活就业人员、
无业人员、职工家属、老年人、未成年子女和在校学生等，这些群体难以加入进来。由于受到户口的限制，各种类型的外来人员和流动人员也难以参保，覆盖“死角”较大，难以消除。重要的是，农民工的覆盖面更小，如按全国总数2.3亿人来计算的话，2007年参加医疗保险的农民工仅为3131万人，只是一个零头。 医疗保险覆盖面狭小的主要原因在于制度设计存在缺陷，例如没有明确解决提高统筹层次、医保关系异地转续等问题的技术框架。在国外，普通居民医保的覆盖面基本是通过两种方式纳入医保制度覆盖范围的，一是通过职工医保制度将家属全部覆盖进来，二是正规部门职工以外的各种群体以个人身份即以居民资格参加医保制度。但不管是哪一种，国外的统筹层次高，“大数法则”维持着医保制度的财务支付能力。目前中国医疗保险的统筹层次很低，风险集合能力很小。医保制度覆盖率狭小不利于消除居民消费的后顾之忧，在四座大山（医疗、养老、教育、住房）中首当其冲，成为居民储蓄的主要动因之一。 二、农村医疗保险的水平应适度提高，政策应继续倾斜 截至2008年9月30日，全国新型农村合作医疗已基本实现全覆盖，参加新农合人口约8.14亿，参合率为91.5％。虽然覆盖率和参合率都很高，但水平却很低，例如，2008年1月至9月的三个季度里，全国新型农村合作医疗基金支出总额近430亿元，累计约3.7亿人次受益，平均每人才116元，这其中还包括住院、门诊、住院分娩、体检等其他项目。融资渠道和投资政策都受到较大限制。 总体看，新农合的保障水平还处于初级阶段，农村医疗保险水平还处于初级水平，管理能力和管理水平还需提高，服务质量和医疗水平还要提升，财政政策还应给予倾斜，特殊困难时期应采取特殊措施。据悉，春节前返乡的农民工中有2000万人是由于失去工作或没有找到工作返乡的，占农民工总数的15.3%。这2000万农民工无疑是这次金融危机的受害最严重的群体，势必要减少农民工家庭的收入，如果这部分农民工家庭成员有患病者，必将带来灾难性经济负担。鉴于这次金融危机的特殊性，可参考2008年12月1日三部委发布的《采取积极措施减轻企业负担稳定就业局势有关问题的通知》里“五缓四减三补两协商”中关于就业资金对困难企业职工培训给予补贴的做法，新农合可临时对确有医疗困难的这部分农民工给予贴息借贷的紧急措施，支持其度过难关。 三、第二支柱企业补充医疗保险制度始终出于真空状态，应尽快建立 五年来，尽管企业年金历尽坎坷，步履维艰，但毕竟初具规模。相比之下，医疗保险的第二支柱补充医疗保险却差距很大，影响了居民健康医疗的可获性与可及性，进而制约了国内市场需求的扩大和消费能力的提高。 众所周知，除少数几个国家以外，绝大部分经济体的基本医疗保险制度对特种病和大病是无能为力的，他们的一个重要替代办法就是建立企业补充医疗保险。在中国城乡，即使参加了医疗保险，“大病致贫”和“大病返贫”的现象比较严重。美国没有建立全民范围的医保制度，只有针对老年人的缴费型“医疗照顾”和针对贫困群体的非缴费型“医疗救助”，广大的经济活动人口只能靠企业雇主设立的补充保险计划即第二支柱，但是，美国的储蓄率却是世界上最低的，消费率则是最高的之一。这是一个非常奇怪的现象！为什么？ 其实，答案很简单。2007年美国医疗健康支出是6.7%，而建立全民医疗的英国也是6.7%。美国虽然没有强制性的全民医疗制度，但其医疗健康的支出却一点也不少，与英国全民医疗的支出水平（NHS）完全相同。这就是说，医疗健康服务的福利问题只要存在支出就可以，就能够满足居民抵御健康风险的需求了，不管是体现为私人支出，还是公共支出，羊毛出在羊身上，同样可以消除医疗健康的后顾之忧。那么，美国是通过什么渠道实现这私人支出的6.7%呢？那就是企业补充医疗保险。美国第二支柱即企业补充医疗保险几乎覆盖了正规部门的所有经济活动人口，有些机构甚至同时购买（建立）了两种计划（公司产品）以上。国外医疗补充保险的作用说明，第二支柱至少可以很好地弥补第一支柱的不足，其重要性丝毫不亚于第一支柱，它同样免除居民消费的后顾之忧。中国大力发展职业补充医疗保险既可相应降低公费医疗的财政负担，也可减少个人的经济负担，还可提高治疗水平，并可“创造”GDP，有利内需，一举多得，何乐不为？此次金融危机告诉人们，我们到了提高对补充医疗保险的认识和达成社会共识的时候了，到了推动建立职业补充医疗保险的时候了。由于部门博弈等种种原因，长期以来我国养老补充保险的税优政策难以确定下来，补充医疗保险的立法更是严重滞后，远远落后于养老补充保险，几乎等于零。 四、第三支柱商业医疗保险产品落后于商业养老保险，应给予政策支持 为应对此次金融危机，2008年12月国务院发布了“金融30条”，规定对商业保险建立的养老保险计划给予延迟纳税的税收优惠。笔者以为，健康保险的重要性和普遍性远不是养老保险可同日而语的。大力发展商业健康保险将是一举多得的“社会基础建设”（金融环境在许多国家被视为一种“社会基础建设”）：对许多病种日益低龄化和人口老龄化（寿命预期延长意味着患病几率增加）的趋势来说，可以满足社会发展的巨大潜在需求；对作为企业的保险公司而言，广袤的农村和城镇是保险业的一个新的非常现实的增长点；对医疗覆盖面如此狭小的国情来说，这是一个不可替代的有益补充；对广大农村甚至对大量城镇灵活就业群体来说，商业健康保险产品的地位在较长时期内就相当于第二支柱即补充保险，市场非常之大；对经济增长来说，这是刺激消费和拉动内需的一个重要金融举措。 鉴于上述利弊权衡，建议对商业健康医疗保险尽快给予适当的延税优惠政策，既将之作为一项反周期的金融政策尽快出台，又将之一并纳入医疗保险第三支柱框架之内来对待。 公共卫生应加大财政投入：提高社会基础设施的水平 一、应适当加大医疗救助的投入 2007年中国全国民政事业费支出1300亿，占2007年GDP不到0.6%，受益人口占总人口仅为4.6%，远远低于OECD国家1995年的数据：OECD平均社会救助支出占GDP比例为2.0%，受益人口占总人口的7.4%，况且中国的这1300亿并不完全用于社会救助。 近期看，农民工是这次金融危机中受到冲击和影响最大的群体之一，由于失去工作或没有找到工作返乡的2000万农民工，如其家庭成员患病无钱医治，可采取一些临时措施，拨出专款实行临时医疗救助。拟议中的《社会救助法》设立了“自然灾害救助”专章，规定较为详尽，但在第五章“临时救助”里规定的救助范围比较小，内容比较简单，且救助的标准和内容由省级政府确定。鉴于此次金融危机的启示，可以增设一条关于中央政府临时实施紧急救助的内容，在全国性的经济紧急状态下进行临时紧急救助。 二、应逐渐加大农村乡镇一级医疗设施的投入 加大农村乡镇医疗资源的投入力度目前是一个绝好机会。总体来说，与发达国家相比，中国人均医疗资源相差悬殊，尤其农村人均医疗卫生资源更显得稀缺，条件更差，并呈现出略有下降的趋势，比如，十几年来乡镇卫生院的数量和床位的数量总体下降的趋势，历史欠账比较多：1980年每千人农业人口乡镇卫生院床位数量为5.54个，2005年则下降到4.09个；乡镇卫生院每万人的数量从0.95个下降到0.78个。中央政府确定的四万亿刺激经济方案中将农村医疗设施作为重点之一非常及时，关键在于如何落实和加大力度。 三、应尽快调整城镇社区医疗卫生资源配置不平衡的状况 发达国家的经验表明，城镇医疗服务体系和网络应由提供门诊服务为主的社区诊所和提供住院治疗为主的专科医院组成；从另一个方面讲，只有加大城镇社区医院的供给与投入，才能提高社区医院的服务质量和医疗水平，才能化解城镇医患供求关系不断增长的矛盾，才能缓解城镇居民“看病难”和“看病贵”的问题，而“看病难”和“看病贵”是导致居民高储蓄和低消费的重要原因之一。从全国看，城镇社区卫生机构的数量增长较快，每百万城镇人口拥有的卫生机构的数量2003年是18个，到2006年提高到37个，翻了一番，但是目前的矛盾是各省份之间发展极不平衡。例如，2006年青海每百万人拥有165个，排列第一，倒数第一的是重庆，只有7个。卫生技术人员的数量增长也很快，每千人城镇人口拥有的卫生技术人员2003年全国平均是4个，2006年也翻了一番，达到9个，但问题同样是地区之间极不平衡状况。因此，建议尽快调整城镇社区医疗卫生资源配置不平衡的状况，尤其是加大对中西部等经济不发达地区城镇社区医疗机构的投入和扶持。