感觉综合训练在缺氧缺血性脑病超早期干预中的疗效观察
方素珍 刘利辉 刘燕珍 邝彩亭 (广东) 南方医科大学附属珠江医院儿科
[摘要] 目的 探讨感觉统合训练在缺氧缺血性脑病（HIE）患儿超早期干预中的使用价值。 方法 在生后1-3个月进行早期干预的中重度HIE患儿中，选出50例表现有易激惹或感觉减退、和/或视觉跟踪不良、和/或声音反应差、和/或喂养困难等问题的患儿，分成试验组和对照组，试验组治疗前先进行感觉统合训练，先用手术刷刷全身皮肤，然后用按摩棒振动全身及挤压全身关节，再在巴氏球上跳，在铁锅或秋千上转动，每日4-6次，每次20分钟。治疗3个月、6个月后用婴幼儿感觉评估量表(Test of Sensory Functions in Infants TSFI)[1] 及Peabody动作发育评估量表（Peabody developmental motor scale-2, PDMS-2）[2]对治疗效果作评估。结果 试验组在3个月和6个月后平均感觉总分及运动得分均明显高于对照组，在统计学上有显着差异（p<0.01）。结论 有激惹、视觉跟踪不良、喂养困难的HIE患儿进行超早期干预时，结合使用感觉统合训练，能明显提高患儿疗效。
[关健词] 感觉统合训练 缺氧缺血性脑病 超早期干预
To study the clinical effects of sensory integrative therapy on the early intervention of hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of sensory integrative therapy on the early intervention of hypoxic-ischemic encephalopathy. Method Among the 1-3 months old HIE infants being treated in our hospital, 40 cases suffered pe
Key words sensory integrative therapy early intervention hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)
随着感觉统合理论研究的不断深入，感觉统合障碍的范畴已从单纯的轻中度学习和行为障碍扩大到各类与神经行为发育有关的问题，把中枢神经明显受损的患儿如HIE后的认知、情绪行为障碍等也包括在内，并在不断地发展更科学更有创意的感统治疗方法[3]。如同运动发育障碍需要早期干预一样，本文将感觉统合治疗方法，特别是其中的感觉饮食策略，有针对性地试用于临床上表现有易激惹或感觉减退、睡眠障碍、视觉跟踪不良、声音反应差、喂养困难等问题的中重度HIE患儿，以探讨感觉统合训练的早期应用价值，总结更全面综合的康复训练方法，以提高脑损害患儿的治疗效果。
1.对象和方法
1.1对象 将2004年3月至2004年9月首次入院行康复治疗的1-3个月（早产儿按纠正年龄）中重度HIE患儿中，选出表现有易激惹或感觉减退、视觉跟踪不良、声音反应差、哭闹多、易惊吓、睡眠障碍、喂养困难、不易护理、全身松软的患儿50例，分成试验组25例和对照组25例。平均年龄：试验组2.1月，对照组2.3月。中重度HIE的诊断参照中华医学会儿科学会新生儿组《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度》标准。两组儿童所在家庭结构、经济收入、父母所受教育程度、职业、父母年龄等经显着性检验,均无统计学意义(Ｐ值>0.05),具有可比性。
1.2方法
治疗3个月、6个月后分别用婴幼儿感觉评估量表(Test of Sensory Functions in Infants TSFI) 及Peabody动作发育评估量表（Peabody developmental motor scale-2, PDMS-2）评估每个孩子。
TSFI由美国的Georgia A. DeGangi 和 Stanley l, Greenspan制定，全表总共有24个项目，是专为4-18个月孩子而设计。该量表包含5个分测验，能全面测试婴幼儿感觉加工和感觉反应能力，判断有无感觉缺陷以及感觉障碍程度。包括：a.深部触觉反应---评价手、腹、足掌、唇部及全身对深部触压的耐受反应；b.适应性行为---评价手、足、腹、眼、双手对掌放在中线位时的触觉耐受能力；c.视觉-触觉整合---评价触觉刺激手、足、腹、眼、双手对掌放在中线位时的视觉跟踪和运动计划能力；d.视觉运动控制---眼球运动及视觉跟踪能力；e.前庭刺激反应---身体在直立位上下和旋转运动、及俯卧和仰卧位倒立运动的反应。4-6个月的孩子总分在0-29分为异常，30-32分为高危儿，33-49为正常。
PDMS-2是由美国Folio和Fewell在PDMS-1的基础上修订而成，于2000年用于临床。1岁以内测试内容：1．粗大动作分测验：反射：测验孩子对环境事件的自动反应能力。静态控制：测验孩子持续维持身体重心，以及恢复平衡的能力。移位：测验孩子由一处移往另一处的能力。2．精细动作分测验：抓握：测验孩子使用手的能力。视-动整合：测验孩子利用视知觉来执行复杂的手眼协调动作的能力。将粗大动作和精细动作中各分测验的标准分全部加总，再转换成总运动商数。商数越高，说明动作发育越好。
2. 结果 试验组在3个月和6个月后平均感觉总分及总运动商数均明显高于对照组，在统计学上差异均有显着性（p<0.01）。详见附表。说明试验组经过长期的感觉统合训练，能减轻感觉障碍程度，促进动作发育。
附表 感觉统合训练对HIE患儿超早期感觉总分、总运动商数的影响
p p>0.05 p<0.01 p<0.01 p<0.01 p<0.01
缺氧缺血性脑病可以引起患儿多方面的功能障碍，但目前国内对感觉障碍的重视程度还远远不够。已能关注到的视听障碍，治疗上也仅给予一些光、声的简单物理刺激。而对于一个存在易激惹、哭闹多、易惊吓、睡眠障碍、喂养困难、不易护理、全身松软或视觉跟踪不良、斜视弱视等等问题的孩子，很少有人从感觉的角度去分析孩子的问题，进行早期感觉评估和感觉统合治疗。在神经发育训练中，这些孩子很容易在体位的突然改变、声音的刺激、身体的触摸时，产生异常反应，如过度紧张，剧烈哭闹，对治疗依从性差，导致治疗效果不良。对于诸如此类的孩子，我们在临床上按照感觉统合理论，尝试着从感觉方面入手，进行一系列的感觉统合训练，特别是运用“感觉饮食”(sensory diet)”的策略，消除患儿的异常反应，以促进功能的全面发育，收到了良好的效果。
感觉统合理论认为，孩子出生后即具有了视、听、味、嗅、痛温觉、触、本体、前庭等基本感觉，但在婴儿早期，无法将这些复杂的感觉信息统合组织起来，不能马上显示出其重要性。孩子在发育过程中，通过自身的内在驱动力、适应性的反应、发展的累积，才逐渐地将琐碎、杂乱的感觉讯息一一连贯组织，使感觉由单元发展成多元、动作从笨拙逐渐变得流畅，渐渐累积更多的基本技能去应付日后学习的需求[3]。感觉统合的发展过程，第一步必须先建立好基本感觉的通路，发展正确的基本感觉，然后才能不断地发育感觉动作，逐渐认识自己的身体形象，形成知觉运动，产生认知学习。在所有基本感觉中，触觉、本体觉、前庭觉最直接影响孩子眼球控制、肌张力、躯体活动、身体姿势控制、平衡、重力安全感、及身体肌肤接触所带来的稳定情绪的安全感等，他们是儿童发展的重要基石，当这些重要基础薄弱或发生障碍，便会进而影响较高层次的发展，如身体运用的认知能力、动作计划、稳定的情绪、视觉认知能力、手眼协调等[4]。HIE后的孩子，如果大脑受损部位与感觉加工有关，就有可能在临床上表现出不同程度的感觉障碍，有的不断地去寻求感觉刺激，而有的极力回避感觉刺激，如对普通声音难以忍受而惊跳、不愿别人触碰、对身体触碰很敏感、拒绝俯卧姿势、拥抱反射持续存在、或全身松软、对外界的刺激反应过低寻求更多刺激等特殊症状。他们所存在感觉调制障碍等问题，治疗上只有尽早地去除这些异常感觉，才能建立出正常感觉，患儿的各方面的功能发展才会有良好的基础[5][6]。
对于一个早期婴儿进行感觉统合训练时，我们更多地利用“感觉饮食”(sensory diet)”的策略。感觉饮食是由Patricia Wilbarger从临床中总结出来的。他通过对大量NICU中出来的孩子进行长期的充分的感觉输入，总结出孩子发展良好的日常生活能力，必须要有丰富的正确的感觉经历。他运用“感觉饮食”(sensory diet)”的观点，来阐述在那些发育和感觉加工障碍的患儿中，结合感觉经历训练对提高他们作业功能的重要性。他要求大家要象重视孩子的营养一样，去认真对待孩子的感觉需求[7]。Kandel等很多专家也都支持这个观点，认为特殊的感觉经历能引起大脑的功能、结构、神经化学的改变[8][9]。反复或持续的感觉输入，可以使大脑功能产生根本的变化。丰富且有针对性的感觉输入，对发育和身体都有非常有益。而感觉饮食的质和量，满足不了个人需要，就会引起认知、社交、情绪发育等广泛的障碍[10]。在训练早期婴儿时，感觉饮食主要靠被动地输入，我们操作时动作要慢而稳，让孩子能接受你的刺激，按皮肤、肌肉、关节、内耳前庭系统的顺序，不断地将信息向中枢输入，改善脑的综合和输出功能。要灵活地进行语言、音乐、光、气味等多种输入，与孩子进行情感的交流。比如，触觉和本体觉的输入中，用刷子刷皮肤时要用力把毛压下去，刷和振动手足时，可以引导孩子观察自己的手足，并告诉孩子你在干什么，引导孩子拿振动棒刺激自己口部。蹦球或旋转时都可以用色彩鲜明、会发声或转动的玩具来丰富婴儿的视觉刺激[11]，引导双手去触摸、双脚去踢一踢等。但被动的感觉刺激必须非常谨慎，过多或过强的刺激可以引起强烈的植物神经反应，必须仔细观察反应，如脸发红，发白，呕吐，出冷汗，打吹欠，睡眠或饮食方式改变等。
婴儿早期所进行感觉统合训练方法，操作简单，用具少，成本低，家长容易学，希望能推广使用，并有更多的专业人士来研究其长期效果。
[参考文献]
[1] Georgia A. DeGangi.
[2] Folio, M.R. Fewell, R.R. Peabody Developmental Motor Scales-Ⅱ. Allen, (2000)
[3] Bundy A.,Shelly J. Murray E. Sensory Integration: Theory and Practice.
[4] Marie E. Anzalone. Elizabeth A. Murrays. Sensory Integration with Other Approaches to Intervention.
[5] McIntosh,-D-N; Miller,-L-J; Shyu,-V; et, al. Sensory-modulation disruption, electrodermal responses, and functional behaviors. Dev-Med-Child-Neurol. 1999 Sep; 41(9):608-15
[6] Doman G. What to do about your brain-injured child.sixth printing U.S.A. Doubleday Company Inc, 1990:142-143
[7] Julia Wilbarger; Patricia Wilbarger. The Wilbarger Approach to Treating Sensory Defensiveness.
[8]Kandel,E.R; Schwartz, J.H; Jessell, T.M. Principles of neural science,(4th ed.)
[9] Miranda,-de-SA;Infantosi,-A-F;Simpson,-D-M. Coherence between one random and one periodic signal for measuring the strength of responses in the electro-encephalogram during sensory stimulation. Med-Biol-Eng-Comput. 2002 Jan; 40(1):99-104
[10] Julia Wilbarger; Patricia Wilbarger. Clinical Application of the Sensory iet.Philadelphia: F.A.Davis Company.339-41
[11] Miller, L. J. & Lane, S. J. Towards a consensus in terminology in sensory integration theory and practice: Part 1: Taxonomy of Neurophysiological Processes. Sensory Integration Special Interest Section, (2000).23(1), 1-4.