目前，中国的医改可以说如火如荼。尤其最近刚刚出台了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，特别强调“把药费降下来，把诊疗费提上去”这样的指导思想。

　　    作为一个在一家省级综合医院工作了二十多年的医务人员，我对这样的改革很关注。这二十几年，我见证了中国医疗从公益事业到市场化的整个过程，也见证了在市场化的进程中，医疗行为中逐渐产生的腐败和人性的堕落。每每看着那些越来越看不起病的人群，尤其看到那些从农村来到省城，对医生和医疗抱着近乎崇敬的希望而来的乡下人，我常常从心里感到莫名的忧伤，有时，甚至是愤怒。因为从他们之中，我似乎看到了自己乡下亲人们的身影，似乎他们之中就有我的父母兄弟，他们正揣着东借西凑来的钱，怀着对生命的敬意而来。可是，常常的，他们不少人的生命还是会被“钱”挡在继续行进的路口处，不能前行了。他们中，有多少人为此而倾家荡产啊。他们好像并没有怨言。或者，有怨言却也没有办法。

　　    他们没有怨言和办法，是因为他们不知道真相。而我在这二十几年里，亲眼目睹和亲身经历了太多道德和人性的堕落，太多金钱把所有美好情感毁灭无存的事实。我亲眼看着太多身边的人们被金钱的磨兽扭曲了良知和灵魂，变得面目可憎。但我没有公开责怪过他们。因为我理解人性，理解人性中的恶会被外界的某种东西给激活，给放大。我不知道他们在任由这些人性中的恶激活、放大的时候，心里是不是还会记得在《医学伦理学》教科书中认真背诵过的《希波克拉底誓言》。那种庄严与神圣的情怀对从事这个职业的人来说，多么重要啊。可是，一旦进入市场后，“人”就彻底迷失了。但我的理解，他们也是普通老百姓，普通人，普通到一样有生老病死吃喝拉撒睡。所谓道德的高尚应该是人性里善的因素的自然流露，而不能依靠宣传机器和教科书式的背诵来完成。而这种人性善的因素需要合理和良好的制度来诱导，来培养，绝不是行政命令和道德律令甚至空喊几句口号就可以解决的。

　　    那么，这些问题的出现是谁之过？我问过好多次。但没有答案。似乎，答案又很明确。

　　    也许这样的问题属于哲学。最重要的，我们还是回过头来关注现实吧。

　　    这次医改的总体方向已经明了：就是把药费降下来，同时把诊疗手术等相关费用提高。应该说，目的就是希望既能照顾到解开“以药养医”这个看似死结的前提下，又能照顾到医务人员的收入水平和医疗事业的正常进行。

　　    能吗？我想出台一个政策之前，这应该是必须要思考要问的问题。

　　    现在这个政策，能把这个在中国目前的医药体系里本来就是两难的问题解决好吗？能解开“以药养医”的死结吗？

　　    我试着分析一下吧。

　　    先说“以药养医”的形成。这要追溯到当初的医药市场化了。当初的医药市场化，使所有“公立医院”除了其院长书记之类还是国家的行政官员，有行政级别。医院作为“事业单位”，除了行政分类是占有“事业”两个字，医生工资等支出已经完全靠医院自收自支了，说得形象一点，医院这个事业单位实际上成了挂“事业”羊头卖“企业”狗肉的不伦不类的存在。医院要生存，所以也就毫不客气地向市场伸手了：进药环节向医药公司狠命刹价，尽量多地“吃”到从进价到零售之间的差价。利润最大化，这是市场的规律。

　　    其实在医药这个系统里，不只是存在着“以药养医”的问题，而是以药养活着一个远比医院及医院工作人员更庞大的系统：医药公司和医药代表。如果从实质上看，这个环节在整个医药行为中，才是最多余，最腐败的所在。医药公司是计划经济的遗留物，后来随着市场化的深入，这个遗留物逐渐与医药代表这个环节融合，至少是纠缠在一起，理不清说不明。这个系统的人员之庞大，在药品从出厂到零售中间，攫取了多大的利润，只有天才知道。其实，我以二十多年的工作经历诚实地说：医院在整个药品的购销链中，一直是赢利最少的部门。即使在最辉煌的几年里，医院能拿到的差价也不过30%，而那时候，一支出厂价２元左右的注射用针剂，其零售价格接近二十元。也就是说，医院按最高算，能拿到５-６元，而剩下的１４-１５元，都在中间的环节里消耗掉了。当然，这之中，也有部分被医院的医生及部分作为开方统方的回扣提取了，一般占10-20%左右吧。但这不是正常渠道，也与医院整体收入无关。

　　    最近几年，国家已经强行规定，医院从药品批发商那里拿到药品，只能顺加15%作为零售价了。至少我所在的医院，是严格按照国家的规定来执行的。也就是说，医院已经早就丧失了那个15%以外的利润。按说，老百姓看病应该相对以前便宜了。

　　    可是，为什么老百姓看病反而越来越贵了呢？

　　    我认为，即使排除物价上涨导致药品生产成本上涨的因素，在医药整个行为中，仍然存在着巨大的黑洞，甚至，比前些年更严重。

　　    很简单地说，取消了医院的多余加成（利润），但这个取消的部分并没有分摊到患者那里。那么在哪里呢？在中间环节——也就是医药批发公司和医药代表那里。这也就是为什么很多药品批发公司能花钱雇人买车整天在医院“上班”，帮医院药库向各个药房送药，而且面对在医院里最没有地位的药剂人员时也能“低三下四”。这也就是为什么很多临床医生或药剂人员，或其他人员，宁肯抛下“正式工作”也要进入这个行业，更有甚者，一些年轻漂亮的女医药代表宁肯牺牲色相和身体也在这个行业里乐不思蜀。因为这个环节的利润随着国家医改政策的出台，更肥厚了。

　　    反过来再说医院。医院减少了这块收入，日子自然难过多了。记得当年刚刚提出“医药分家”的时候，就有全国著名医院的院长公开在媒体上说过：如果医药分家，又不大幅度提高诊疗费的话，全国恐怕没有医院能生存下去。道理很简单，医院的正常运转需要很大一笔钱，医生的工资奖金需要很大一笔钱。医疗本来是服务，但又不是可以不花钱就能施行的服务，而且，是要花很多钱才能提供不断提升品质的服务的。不知道为什么这样的声音没有进入政策制定者和决策者的耳朵。“医药分家”试点过了，但效果可想而知。因为这不符合现实，也不符合规律。哪怕打着“与国际接轨”的旗号。主要是，我们整个的医疗保障体系还有国民的收入、国民的人数及治疗需求、整个社会的现实制度等等问题与要接轨的这个国际相差太远。强行的接轨必然导致整个体系的混乱甚至崩溃，甚至影响到整个的国计民生，引起道德情操的混乱和崩溃。轨到现在没有接成，但现实是医院的收入确实减少了，那么，医院就必须想别的办法来保持正常的运行，来尽量满足在物价不断上涨、消费不断吃力的情况下自己员工的物质需求。在具体的事件上，任何的自私都是可以理解并可以原谅的。医疗这个行业也不能例外——因为这个行业里也是人在从事，这些人也需要生存，需要体面的生活，这些人的孩子也要面对求学升学问题，这些人也要买房子，不断改善自己和家人的生活条件。所以，这几年，医院已经在一定程度上提高了很多诊疗项目的费用。而且，医院也默许临床医生的大处方，特别在一些并不关键但价格很高的药品的使用上，因为单品种单规格药品的批发价格越高，医院顺加15%后实际获得的利润越高。这样的药物使用量越大，医院获利就越多。这样导致的直接后果就是：很多可用可不用的药，临床医生给病人用了。同时，也导致了抗生素的滥用——本来，用一种抗生素可以治疗的疾病，某些临床医生在利益心的驱动下，会同时选择两种或两种以上抗生素来应用。等等等等吧。这样的后果，就是临床医生和医院都在尽力获得自己最大的利益，而药品批发商和医药代表们则是看在眼里，喜在心里，而且他们的钱袋更是日渐丰富起来。开名车，购豪房，如果相关部门有兴趣，可以做一个调查：看看做几年医药代表下来，有多少人都成了千万甚至亿万富翁。而这些钱，无不都是从患者口袋里“掠夺”来的。

　　    我只是说了几个明显的环节。还有一些相对隐蔽的环节比如相关部门相关领导、药品招标部门等等，我没有证据，不敢多说了。但在中国，这是逃脱不了环节。没有钱打点，恐怕哪一关也过不了。

　　    不错，这几年，国家采取了很多措施，一轮轮降低药价。但是实际情况却是，药价看上去降低了，而病人实际的看病治病支出却在成倍成几倍地增长。为什么呢？

　　    我的观察结果是：百姓看病贵与药价高有点关系，但不是最根本的关系！前边我说到了，医生为了拿药品回扣，就给病人用更多的药，重复用药和滥用药的事情时常发生。在临床，一个病人每天静脉输液达到4-5瓶（2000ml左右）的最为普遍，而个别病人会达到十几甚至二十瓶（每瓶按250ml算吧，也有四、五千ml的液体量），这样的液体量作为静脉输液，其实在治疗之外，往往对患者的肾功能和心脏功能都是严峻的考验。

　　    而且，现在中国的情况是：降了价的药品就“死”掉了，就有“新药”来代替它们了。而这些“新药”是真的“原创”新药吗？新瓶装旧酒，成本没有提高，却把零售价格提得离地面越来越远了。

　　举个最简单的例子：现在充斥各大医院的果糖转化糖类（多是液体，250ml到500ml不等），几乎要代替了作为常规用来作为输液载体的葡萄糖和生理盐水。我们这些从事药剂工作的人员称之为“疯狂”。而这样的果糖转化糖都是价格不菲，每单位包装量高出普通葡萄糖和生理盐水液体几倍甚至十几倍不等，而且都是最近一年左右才上市的。从药品的质量、外观及用药的安全来看，都难以与已经应用十分成熟的普通液体相媲美。可是就是这样常常在说明书中写着“与其他药物配伍情况不详”或“没有相关资料”的药物，却被临床医生大量地在临床中使用。再举一例：阿昔洛韦注射剂作为在临床比较常用的抗病毒药物，只在我所在的医院，就有一支３元多和１３元多两种，而这两种不同厂家生产的药品规格完全相同，不同的只是价格，至于效果，那种３元多的阿昔洛韦已经在临床应用多年，效果也早已被临床证实。价格在阿昔洛韦这样的药品几倍几十倍之上的药品到处都是。价格越高，虚得越多，中间环节的利润就越是丰厚，这是不用证明的事实。

　　    为说明问题，我只举这两个最简单的例子。其实现在临床使用的药品空前的混乱，空前的没有“良心”。而这样的混乱和“没有良心”却是在国家一再强调“解决看病贵”的情形下发生的，也是在卫生行政和药监部门一再强调每个医院每个药品做到“一品两（三）规”（也就是每个医院每个品种的药品只允许存在两（三）种规格的前提下发生的！在这样的事情上，我希望不要单纯来谴责医生的良知堕落。在利益的诱惑面前，有几多人能坚守住良知？我们贪腐越来越严重的公务员队伍还不是最好的说明？还有，前些年，当前药监局长郑筱萸被执行死刑后，社会和媒体大鼓其掌，好像中国的药价贵因了郑一个人的死而结束了。我不以为然。事实是呢？大家都看到了。所以中国的药价高，郑有责任，但主要责任并不是他一人的，而是他背后的这个体制，这个体制下“养活”的庞大利益集团。这才是病根，才应该是医改的真正目标和目的地。

　　    很希望这些问题能真的引起国家相关部门的重视。作为一个普通的公民，我支持改革，但我也希望那种不是瞎折腾的改革。在决策前，不知道相关政策制定的决策部门是否真的了解了这个混乱庞杂的现状，真的理清了医药这个系统内部的关系。我想这并不很难，只要认真地到现实中来，听听从事着这些职业的基层民众的意见，特别是不同的声音。拿出真实的信得过的调查报告，然后仔细研究，找一个能彻底切断这个利益链而又不会引起社会动荡的方案来。

　　    就我个人的体会，这个方案其实很简单：把药品批发商和医药代表这个环节进行清理（相关从业人员的去向应该提前给予信息，比如医药代表回归到本质的介绍和推广药物上来，而不是现在的用不正当手段做医生和各个方面的工作的方式）；把最近几年审批上市的新药重新评估和注册（但考虑到在原先注册时已经收费，重新评估和注册应该不再收取费用）；国家给予一定补偿恢复一些用量虽小或因为价格低廉而被迫停产但被临床证明确实有效的普药和经典药物的生产；药品零售部门抛开中间商，直接从药品生产商处以合理的价格购买药品，加成后零售；国家组成由第三方组成的专家组，来评估药品生产的真实成本，并估定药品最真实的价格；国家抓紧重新审定医保基本用药目录，以保证临床应用为前提，然后考虑价格因素……鉴于中国人口众多，病患数量相对密集，医药分家至少目前并不适用于具体的国情。国家在逐步建立科学完整的医保体制的同时，可以考虑医院逐渐减少靠药品养活的局面，也同时逐步提高各种医疗服务价格，当然这一切应该在不增加病患经济负担的前提下进行。国家应给民营医院和外资医院足够的生存空间，同时给予严格的监督管理，一旦出现医疗责任和质量事故，必加严惩，严重者取缔其资格；对公立医院，突出其公益性质，由国家财政支付医务人员的工资待遇，同时把公立医院的行政级别抛弃，把院长书记的行政官职去掉，使其把专门心思用到医院医疗水平的提高上，而不是官职的提升上……

　　    我暂时想到这么多。总起来的思路，就是在目前这个阶段，在重新审定药品真实价格的基础之上，把药品经销的中间环节取消。中间环节无利可图了，也就自然不再用金钱的方式来做医生的工作，医生的收入靠医疗技术和服务水平来保障，而不是现在这种黑暗中的收入。这样即使不搞什么药品降价的运动，即使给医院多于15%的利润，我相信病人的治病负担也会真的降下来。

　　    不知道我的这些想法是不是有道理？请批评。