（骶髂关节半脱位） 骶髂关节扭伤与劳损是指骶髂关节因外力及姿势性应力的影响，引起骨盆周围韧带损伤或稳定性下降、错位，导致骨盆承重机制的破坏，出现腰骶、下肢疼痛和劳动、生活能力的下降。 1诊断依据 1.1 经产女性多以慢性起病，可无腰部外伤史；青壮年男性多以急性起病，有腰部外伤史。 1.2 表现为腰骶部疼痛（少数患者也可出现尾骶部疼痛）及一侧或两侧下肢痛，患者站立时多以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅；严重者甚至仰卧时不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。 1.3 急性损伤患者骨盆倾斜，脊柱侧凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能挺胸直腰；由于两侧髋骨不对称，导致髋臼三维空间位置向上或向下移动，两下肢外观不等长；两侧髂后上棘、髂后下棘等骨性标志不对称，且有压痛及叩击痛。慢性劳损患者因脊柱姿势代偿，“歪臀跛行”可不明显，但仍可在体检中发现上述体征。 1.4 骨盆正位片是诊断本病的基本影像学依据，主要表现为①髋骨宽度与闭孔宽度的交错性不对称；②耻骨联合两侧阶梯状改变和耻骨直径不对称；③两侧髂后上棘不在同一水平上，伸展性半脱位者髂后上棘偏上，屈曲性半脱位者髂后上棘偏下；④慢性患者可见患侧骶髂关节髂骨侧骨密度增高，以往称为致密性髂骨炎。 1.5 怀疑有骶髂关节滑膜炎者，可进一步拍摄骶髂关节轴位片；怀疑骶髂关节为强直性脊柱炎局部表现者,可作HLA-B27检测进一步鉴别。 2证候分类 2.1 现代医学分类 2.1.1骶髂关节半脱位：骤然起病，发病前有外伤史，疼痛剧烈，体位改变或咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，患侧下肢呈半屈曲状，主动或被动伸屈均明显受限并剧烈疼痛，腰骶部扣击痛；患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压试验阳性。可根据半脱位时骶髂关节运动方向分为屈曲性半脱位和伸展性半脱位。 2.1.1.1 骶髂关节屈曲性半脱位：患侧髂后上棘下移，凸起，下肢假性缩短。 2.1.1.2 骶髂关节伸展性半脱位：患侧髂后上棘上移，凹陷，下肢假性延长。 2.1.2骶髂关节韧带扭伤：骤然起病，发病前有外伤史，疼痛中等，体位改变时疼痛加剧，腰骶部无扣击痛；患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压试验阳性，但两侧骨盆的骨性结构对称，第二骶中棘、髂嵴等骶髂关节韧带附着处压痛。 2.1.3骶髂关节劳损：慢性或隐匿起病，患者自觉下腰部、臀部隐痛乏力而下肢远端症状不明显，表现为酸软、麻胀、怕冷等感觉；部分患者表现为骶尾部顽固性疼痛和触痛，拔伸骶髂关节出现过度移动；骨盆X线平片呈所谓的“致密性髂骨炎”的征象。 2.2 中医辨证分型 2.2.1气滞血瘀，骨错筋结：有外伤史，疼痛剧烈，坐卧不宁，运动障碍，伤处拒按，局部肿胀，舌质暗或有瘀点，脉弦紧。 2.2.2肝肾亏虚，筋弛骨错：腰膝酸软，下肢怕冷乏力，不耐久行久坐，痛处喜按，疼痛在劳累后加重，小便关门不固，次数频多。舌质淡，脉沉细。 3 治疗方案 3.1辨证施治：正骨复位，恢复骨盆承载功能，整复手法为主。 3.1.1骶髂关节屈曲性半脱位：以改良斜扳法（髂后上棘）或短杠杆微调手法（骶骨下端、髂后上棘）整复为宜。 3.1.2骶髂关节伸展性半脱位：以改良斜扳法（坐骨结节）或短杠杆微调手法（骶骨上端、坐骨结节）整复为宜。整复成功的标志是疼痛显著缓解，骨盆骨性结构恢复对称性。腰部活动恢复正常，临床体征消失，患肢承重功能恢复。 3.1.3骶髂关节韧带扭伤：以改良斜扳法（髂后上棘）及骶髂关节拔伸法伸展扭伤的骶髂韧带和髂腰韧带，再以擦法在损伤韧带局部操作，透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失，腰骶运动痛缓解。 3.1.4骶髂关节劳损：以短杠杆微调手法（骶骨下端和髂后上棘或骶骨上端和坐骨结节）整复骶髂关节，配合骶髂关节拔伸法，然后以擦法在关节局部操作，透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失，腰骶运动痛缓解，患肢承重功能恢复。 3.1.5气滞血瘀，骨错筋结证：推拿治疗后宜以活血化瘀，消肿止痛的药膏如三色膏之类外敷，促进痊愈。 3.1.6肝肾亏虚，筋驰骨错证：在手法治疗同时可配合导引锻炼，以外强筋骨，内实肝肾。 3.2 其他疗法 3.2.1针灸：选用阿是穴、肾俞、大肠俞、次髎、下焦俞、环跳、殷门、委中等穴。 3.2.2中药湿热敷：适用于骶髂关节韧带扭伤和骶髂关节劳损患者。 3.2.3导引锻炼：屈膝屈髋蹬腿功、蛇行功，适用于骶髂关节劳损患者。 3.3 并发症处理 3.3.1腰椎退变：骶髂关节劳损患者因脊柱动静力平衡失调，常合并严重腰椎退变如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等病，应在治疗骶髂关节疾病的同时积极治疗腰椎疾病。 3.3.2尿道综合征：中老年女性骶髂关节劳损患者常因影响盆腔副交感神经而并发尿道综合征，可在治疗骶髂关节问题的同时采用振法操作于下腹部、擦八髎等操作来解除副交感神经的受干扰状态，恢复正常排尿功能。 3.3.3骶髂关节骨关节炎：骶髂关节劳损患者可因长期关节力学失衡，局部关节软骨过高集中载荷而引起滑膜炎或骨关节炎，即使骶髂关节面恢复正常空间关系，仍会在下肢负重时出现疼痛。可在手法治疗的同时配合局部中药热敷、理疗等方法；对于滑膜炎症者，则可采用骶髂关节封闭术。 3.4 注意事项 3.4.1骶髂关节手法整复后数日应避免持续步行，尤其是上下楼梯，以免加重骶髂关节负荷而造成再次移位。 3.4.2骶髂关节周围韧带和肌肉十分发达，整复阻力很大，手法切忌粗暴，以免引起医源性损伤，手法整复困难者应及时转诊或请上级医师处理。 4 疗效评定 4.1 治愈：临床症状、体征消失，腰部及下肢活动无障碍。 4.2 好转：临床症状改善，体征减轻，腰部及下肢活动无障碍。 4.3 无效：临床症状、体征无变化，腰部及下肢活动仍然存在障碍。 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种累及椎间关节、骶髂关节、椎旁韧带，最后导致整个脊柱强直、畸形的炎性疾病。本病在我国北方多见，好发年龄为20-40岁的青壮年，男性发病率大大高于女性，约占90%。 本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但本病始于骶髂关节而极少累及四肢小关节；关节滑膜炎不明显而韧带钙化、骨化明显；类风湿因子检查阴性，并且不出现皮下类风湿结节；发病年龄较轻，且男性远多于女性；阿斯匹林等对类风湿性关节炎无效的药物，治疗本病能奏效；因此目前把本病视为一种独立的疾病。 强直性脊柱炎患者85%左右有前列腺炎及膀胱炎，故认为本病与泌尿生殖系统感染有密切关系。此外，本病与遗传因素有关，West发现强直性脊柱炎患者的亲属中，本病发病率较周围居民高100倍。本病最早出现于骶髂关节，渐进性向上蔓延，腰骶关节、腰椎、胸椎和下段颈椎依次受累，病变主要表现为慢性炎性浸润，关节软骨增殖、骨化；韧带钙化和骨化，关节囊和韧带附着部的骨质遭侵蚀破坏，代之以骨赘生长；椎间盘的软骨板和纤维环外层炎症引起软骨内骨化，并与前纵韧带形成的韧带赘融合成骨桥，使整个脊柱最终发生强直。疾病后期，X线检查可见椎体之间形成骨桥，脊柱呈“竹节样”改变。 本病早期诊断困难，临床上漏诊、误诊较多，许多年轻人腰痛，一般医院仅作为腰肌劳损等治疗，常常贻误病情，给病人带来极大痛苦。 [诊断] （一）临床症状 持续渐进性的腰背部酸痛和腰骶部不适，夜间或长时间静止后疼痛加剧，活动后减轻。棘突、骶髂关节等处有明显压痛和叩击痛，可伴有轻度间歇性或两侧交替出现的坐骨神经痛。 腰部活动受限，早期感腰部僵硬，运动不灵活，尤其是脊柱侧弯、下蹲运动受限，清晨起床时尤为明显，稍活动后有所好转。晚期随着病情的发展，脊柱活动度越来越小，脊柱逐渐出现屈曲畸形，患者不能直腰，不能抬头平视。肋椎关节强直则胸廓的扩张运动受限，胸腔容积缩小，心肺功能受到影响。 （二）检查 1、腰椎生理前凸消失甚至出现反弓，胸椎后凸增加和颈椎向前屈曲等，形成“驼背”畸形。 2、脊柱两侧骶棘肌显著痉挛，脊柱僵硬，一侧或两侧骶髂关节及腰部有明显压痛和叩击痛。 3、急性期血沉增快，抗“O”不高，类风湿因子多为阴性，白细胞抗原HLA-B27多为阳性。 4、X线检查：早期骶髂关节可见骨质疏松，腰椎小关节模糊；中期关节间隙变窄，软骨下骨质呈锯齿状破坏；晚期关节发生骨性强直，小关节融合，关节囊及韧带钙化，骨化，脊柱间有骨桥形成。 5、肺功能检查：肺活量显著减少。 [治疗] 对于早期尚未形成骨性强直的患者，推拿治疗可以缓减腰背疼痛，恢复活动功能，防止畸形发生有积极的意义，对于中、晚期已形成骨性强直的患者，需采取综合措施。 治疗原则：早期以和营通络，活血止痛为主；后期以舒筋通络，滑利关节为主。 部位及取穴：腰背、脊柱及夹脊穴、膀胱经俞穴、环跳、秩边、居髎、委中、阳陵泉、足三里等。 主要手法：滚、揉、点按、弹拨、扳、擦等。 操作方法： 1、循径按摩法：患者俯卧，医者站于一侧，在患者脊柱两侧膀胱经自上而下施滚、揉手法往返治疗3-5分钟，然后点按膀胱经俞穴及夹脊穴3－5遍，再弹拨脊柱两侧骶棘肌以达到松驰肌肉，解痉止痛的目的。 2、按脊后伸法：两手掌重叠自上而下有节律地按压脊柱胸背、腰骶、骶髂等处，按压时要配合病人呼吸，即呼气时按压，吸气时松开，反复5－8遍，然后一手掌按住腰骶部，另一手托扶一侧大腿，使其后伸，双手同时向相反方向完成腰骶、骶髂及髋关节的被动后伸，还可作髋关节的外展、外旋及内旋运动，然后点按环跳、秩边、居髎等穴。 3、仰卧运髋法：患者仰卧，医者施滚、揉法于髋关节及大腿根部2－3分钟，然后拿揉大腿肌肉，再作髋关节被动屈伸、外展、外旋运动，以助僵直的髋关节恢复运动功能。并可按揉髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨等穴，两侧分别进行。 4、扩胸伸脊法：患者坐位，两手指交叉屈肘抱于后脑枕部，医者站于背后，以膝部抵住患者胸段脊柱，双手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作，反复数次，这是很有效的扩胸伸脊运动。 5、推擦脊柱法：患者坐位或俯卧位，暴露腰背及脊柱，医者用肘尖直推脊柱（自上而下）两侧夹脊5-8遍，再直擦背部督脉及膀胱经，横擦腰骶部，均以透热为度，并可加湿热敷或走罐。 6、辅助治疗：功能锻炼 鉴于本病的发病特点，除推拿治疗外，积极进行功能锻炼也是极为重要的，尤其是在病变的早期，锻炼可分二步进行，一是身体素质的锻炼，根据情况可采用少林内功、气功、太极拳、健身操等；二是进行有针对性的脊柱及关节功能锻炼，如深呼吸、扩胸、下蹲、脊柱运动等。锻炼应持之以恒，但不宜过度疲劳。 [预后] 推拿治疗能明显改善症状，对关节功能的恢复也有良好的作用，特别是早期见效更显，配合功能锻炼可提高疗效。 [附注] 1、注意脊柱姿势正确，应睡硬板床并采取仰卧低枕以助脊柱伸直。 2、本病属慢性疾病，患者需积极配合锻炼，同时应鼓励患者增强战胜疾病的信心。 [相关研究] 本病严重危害人体健康，对本病的治疗手段虽有多种，但效果不甚理想，相对而言，推拿疗法的效果是肯定的，特别是对早期患者的治疗，预后尚好，一般可基本恢复病变关节的活动功能。对后期骨性强直畸形的患者则预后较差，推拿治疗仅能改善局部某些症状或增强部分功能，而病变关节的畸形很难恢复。 梨状肌综合征 由于梨状肌损伤及坐骨坐骨神经穿过梨状肌时的解剖变异，造成坐骨神经在该处受压，产生下肢后侧疼痛等症状，称为梨状肌综合征。本病属于神经卡压综合征之一，有人将其归入坐骨神经盆腔出口狭窄症或臀区综合征中。临床上，原发性的梨状肌综合征见于重体力劳动者，但多数患者由腰椎、骶髂关节或髋关节病变等引起。 本病属于中医“坐臀风”范畴。 【病因病机】 本病主要由于髋关节过度内外旋或外展，使梨状肌过度牵拉或收缩而损伤，随之充血、肥厚、痉挛，压迫坐骨神经出现一系列症状；同时，如有解剖上变异（如坐骨神经从梨状肌中穿出或坐骨神经高位分支），更易因外伤而出现症状；寒冷刺激也会诱发本病。 中医认为本病多因风寒之邪外侵、经脉拘挛或外伤所致。 【辨证】 臀及大腿后侧、小腿后外侧疼痛，呈“刀割样”或“作脓样”，不耐久行；可触及紧张隆起的梨状肌，并有压痛，髋关节外展、外旋受限；直腿抬高试验阳性，梨状肌紧张试验阳性。 治法：理筋止痛 【针灸治疗】 （一）刺灸 处方 环跳、承扶、胞肓、秩边、委中 刺灸方法 针用泻法，并可加温针灸。 方义 本病以局部取穴为主，辅以足太阳经穴，以疏通经络、理经止痛。 （二）穴位注射 可使用丹参注射液或威灵仙注射液作局部压痛点的注射治疗。 （三）拔罐法 在局部用火罐或抽气罐。 【推拿治疗】 取穴：基本同针灸处方。 手法：采用滚法、按揉法、弹拨法和擦法等 操作：患者俯卧位，医者以滚法施于患侧梨状肌及周围，并配合髋关节内外旋的被动活动；按揉并弹拔梨状肌痉挛的肌束，点按痛点；最后，擦法擦患部，透热为度。 【按语】 1.临床上，单纯由于外伤所致的原法性梨状肌综合征较少见，更多的是因腰椎间盘 突出症、骶髂关节病变、髋关节炎、髋部滑囊炎、人工髋关节术后等疾病而继发；治疗时应注意治疗其原发病灶，以进一步地提高疗效。对疼痛严重的急性期患者，可配合采用封闭治疗，能缩短疗程。 2. 患者应注意局部保暖。
冈上肌肌腱炎 冈上肌肌腱炎为慢性劳损或损伤所致无菌性炎症。以局限性疼痛和活动受限为主要表现。易继发冈上肌肌腱钙化，好发于40岁左右的中年人。 冈上肌肌腱炎属于中医“伤筋”范畴。 【病因病机】 本病是因频繁的外展肩部，造成冈上肌肌腱在肩峰与大结节摩擦损伤或肩部外展起动时用力过度直接损伤该肌腱。肌腱无菌性炎症在肩外展时疼痛尤为明显。若长期缺血性肌腱炎，导致病变纤维组织上钙盐沉积，发生肌腱钙化，加重肌腱与肩峰的摩擦，炎性疼痛反应更甚。 中医认为其由劳损和外力损伤，局部经络失和，气滞血瘀引起。 【辨证】 肩部外侧肩峰下和肱骨大结节顶端局限性疼痛，时有向颈、肩、肱骨外上髁牵涉。当上臂外展超过60°时导致疼痛而活动受限，再向上超过120°时疼痛消失，表现为“疼痛弧”。其痛的定位大多局限于冈上肌肌腱止点大结节顶点，可随肱骨头旋转而移动。 治法：舒筋通络，活血化瘀。 【针灸治疗】 （一）刺灸 处方 肩前 肩髃 肩髎 肩贞 肩井 阿是穴 刺灸方法 针用泻法，或加灸，或温针灸等 方义 本病以局部取穴为主，舒筋通络止痛 （二） 穴位注射 可使用当归注射液或威灵仙注射液等作局部压痛点的注射治疗。 （三） 拔罐法 在患部用火罐或抽气罐（注意：较难吸定，易脱落）。 【推拿治疗】 取穴 阿是穴为主，其他基本同针灸处方。 手法 衮、按、揉、拿、弹拨、擦、摇搓抖等。 操作 患者取坐位。医者在患肩及肩外侧用衮法治疗，手法宜轻柔缓和，同时配合患肩的外展活动。其次按揉阿是穴和肩井、肩髃、肩贞、肩髎等穴，拿肩井和肩关节周围肌肉。患肩外展30°状态下,再在阿是穴及其周围施于弹拨和按揉法交替治疗，搓揉患肩并在其局部施于擦法，以透热为度。最后摇、搓、抖患肩及上肢。可加用中药热敷。 【按语】 1．本病推拿、针灸治疗疗效肯定。 2．本病急性期手法宜柔和，患肩活动适当控制；慢性期手法宜深沉；使用弹拨法不宜过分剧烈；要配合适当的功能锻炼。 3．患肩注意保暖。 肩峰下滑囊炎 肩峰下滑囊炎又名三角肌下滑囊炎，指外力撞击或劳损引起肩峰下滑囊产生无菌性炎症。以肩外侧局限性疼痛、肩关节旋转和上臂外展功能障碍为主要表现。该病患者多有外伤史。 肩峰下滑囊炎属于中医“伤筋”范畴。 【病因病机】 当肩部遭受直接的撞击或肩部过度外展，造成急性的肩峰下滑囊炎。因冈上肌肌腱在肩峰下滑囊的底部，当冈上肌肌腱发生慢性劳损或退变时，肩峰下滑囊必然同时受到影响，故肩峰下滑囊有病变时也隐藏着冈上肌肌腱的疾病。 中医认为本病因外伤并感受风寒所致。 【辨证】 肩外侧深部疼痛，可从肩峰下放射至三角肌止端。肩关节外展、旋转、内收活动时疼痛加剧。在三角肌和肩峰下有较广泛的压痛。病变早期肩关节活动障碍轻微；病变后期因滑膜囊壁增厚，且与腱袖粘连，肩关节活动明显障碍，若肩关节活动障碍日趋严重，则会出现冈上肌和冈下肌肌肉萎缩，甚者三角肌肌肉萎缩。急性期以肩部疼痛为主；而慢性期以肩关节活动障碍为主。 治法：急性期为活血化瘀；慢性期为舒筋通络。 【针灸治疗】 （一）刺灸 处方 肩髃 臑俞 肩前 肩贞 肩髎 肩井 合谷 阿是穴。 刺灸方法 针用泻法，或加灸，或温针灸等。 方义 本病以局部取穴为主，活血化瘀，通络止痛。 穴位注射 在肩外侧局部压痛点作注射治疗，药选当归注射液或威灵仙注射液等。 拔罐法 在患部痛点（阿是穴）点刺出血，加拔火罐，每次留罐10－15分钟。 【推拿治疗】 取穴 阿是穴为主，其他基本同针灸处方。 手法 衮、按、揉、提拿、弹拨、擦和摇法等。 操作 急性期治疗：患者取坐位。医者在患肩之肩峰下和三角肌部施于按揉法，手法宜柔和缓慢，同时配合患肩部周围轻快的提拿法治疗，以加强局部血液循环。然后在三角肌及其周围施于擦法治疗，以透热为度。 慢性期治疗：患者取坐位。医者在患肩之肩峰下和三角肌部施于衮法治疗，手法宜轻柔，同时配合上臂的内收、外展和旋转活动。其次在患肩施于拿、按揉法治疗，手法宜深沉而缓和。再在上臂外展30°状态下，肩峰下和三角肌部施于弹拨法治疗，手法宜轻柔。最后患肩及上肢的摇、搓、抖手法治疗。可加用中药热敷。 【按语】 1．本病推拿、针灸治疗疗效肯定。 2．本病急性期手法宜轻柔，不可在患肩体表用力下压，以免加重滑囊损失；慢性期手法宜沉缓，弹拨法时不可用力过猛。 3．急性期患肩可适当的轻度活动，慢性期则适当加强功能锻炼；注意患肩局部保暖。 肩关节周围炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，该病以肩关节疼痛、活动功能障碍和肌肉萎缩为临床特征。本病常发生在单侧肩部，多见于50岁左右的患者，所以又有"五十肩"之称。本病属于一种具有自愈倾向的自限性的疾病。 本病病因主要与肩关节囊和关节周围软组织退行性改变、肩部外伤、慢性劳损、或感受风寒等有关。病理变化是肩关节周围软组织充血、水肿、渗出、粘连等，导致肩关节功能障碍。 [诊断] （一）临床症状 初起症状为经常性肩关节疼痛，活动不利，有僵硬感。局部畏寒，夜间疼痛加重，疼痛可向颈项及上臂放射。 肩关节活动功能障碍日渐加重，早期为疼痛引起，中期为肩关节出现粘连所致，后期常有局部肌肉僵硬、萎缩、肩峰突起等。肩关节各方向的活动均受限，但以外展上举更为严重，患手不能摸背。肩关节周围广泛粘连而形成“冻结肩”，随之疼痛减轻。 检查时，在患侧肱二头肌长、短头附着处（肩内陵穴）、肩峰下缘（肩髃穴）、肩胛冈上缘（秉风穴）、小圆肌上缘（肩贞穴）等处有不同程度的压痛点，患肩活动明显受限。 （二）理化检查 X线检查：初期常无异常，后期出现在肱骨大结节附近软组织内的钙化斑有重要的诊断价值。钙斑的形状、大小、密度均不定。有的为颗粒状，有的为斑片状钙斑。除见于上述部位外，还可能出现于肱骨颈、肱骨干、肱骨头及肩峰附近的软组织内，但出现在肩胛盂下方软组织内的钙斑非常少见。受累侧的肩肱关节、肩锁关节将显示骨性关节病的改变，肩部诸骨可显示骨质疏松，并合并肌肉萎缩。 肩关节造影检查：可见关节囊变小，其下缘呈锯齿状，肩胛下隐窝或腋隐窝可以变小或消失。 [治疗] 目的：初期对疼痛较甚者，宜增加局部组织痛阈，改善局部血液循环，加速渗出的吸收和排泄，促进病变组织的修复；后期以改善肩关节活动为主，松解关节粘连，加大关节活动度，滑利关节，促进关节功能的恢复。 治则：初期活血止痛为主，后期松解粘连，滑利关节。 部位及取穴：肩井、肩髃、秉风、天宗、肩贞、肩内陵、曲池、合谷等穴。 手法：滚法、一指禅推法、按法、揉法、拿法、摇法、扳法、拔伸、搓法、抖法等。 操作方法： 1. 方法一： （1）患者端坐，患肢放松下垂。术者站于患侧，用一手握住患者手臂使其微外展，另一手用滚法或一指禅推法施术，重点在肩前部、三角肌部及上臂内侧。在肩前部及三角肌部施以滚法时，另一手可配合患肢的被动外展和旋内、旋外活动。如施术时患者怕痛，肩臂肌肉紧张，不能放松，而影响治疗者，则可采取仰卧位，患肢微外展，并屈肘90。，术者一手握住其腕部，另一手用滚法施于肩前都、上臂内侧部及三角肌部。两手协调配合，使肩关节作旋内和旋外活动。 （2）坐位，接上势。术者一手在患肩外侧和腋后部用滚法，另一手可配合患肢被动的后伸旋内，并屈肘使手背沿着脊柱向上抬。要注意上抬的动作必须稳而缓和，幅度逐渐加大，切忌动作粗暴，以免引起剧烈疼痛，使患者不堪忍受。 （3）术者站于患侧后方，依次接揉肩井、秉风、天宗、肩贞、肩髃、肩内陵各穴。夜间痛者，天宗穴可作重点按揉。 （4）术者站在患侧，一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩关节为轴心作环转摇动，幅度由小到大。接着再作患肩的内收扳动：术者站于患者背后，用腹部紧贴患者背部以稳住身体，然后用一手扶住患肩，另一手握住患肘向健侧肩关节方向扳动。本法适用于肩关节活动功能障碍明显者。 （5）肩关节后伸扳法：术者站在患侧前外方，一手握住患者腕部，另一手扶住健侧肩部用握腕之手将患臂由前向后扳动，尽可能使之后伸、幅度可逐渐增大。 （6）肩关节后伸旋内扳法：术者站于患者健侧后方，用一手扶住健侧肩部，防止患者上身前倾，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉，一放一紧，逐渐用力加大活动范围。此法适用于肩关节内旋障碍明显者。 （7）肩关节抖法：术者站在患侧前方，用双手握住患肢手腕部。慢慢向上提起，并同时作牵拉抖动。提抖时要求患肢充分放松，提抖频率要快，幅度逐渐增大。 （8）用搓法从肩部到前臂反复上下搓动，以放松肩关节。拿肩内陵、曲池、合谷。本法常作为肩部治疗的结束手法。 2. 方法二：患者正坐位，术者立于患者背侧，先点按缺盆、肩髃、肩贞、天宗等穴，待肩臂热胀后，进行下述手法。 （1）捏肩 术者用手的拇、食、中三指捏、揉、拿患侧肩部斜方肌上缘3-5遍。 （2）揉臂 术者立于患者外侧，双手合揉患肩关节，然后用按揉法自肩至腕部操作3-5遍，用力由重到轻，再由轻到重。 （3）大旋 术者立于患者患肢外侧，将患肢向前、后大幅度旋转3-5次。 （4）运肘 术者反手握住患侧的小指、无名指和中指（术者反掌将掌心与患者的掌心相对，拇指与其余四 指握住患者的小指、无名指和中指），将患肢腕关节掌屈，并带动前臂向患者肩前方屈肘，抵于肩前方后，带动前臂内旋并沿患者腋前线方向，向下牵抖3-5次（亦称运抖法1）。 （5）下牵 接上动作，将患肢沿腋中线方向，向下牵抖3-5次（亦称运抖法2）。 （6）反牵 接上动作，将患肢沿腋后线方向，向下牵抖3-5次（亦称运抖法3）。 （7）双牵 完成上述手法后，将患者的患肢与健肢在胸前交叉，术者双手分别握住患者的双腕，向后牵拉3-5次；然后将患者的健肢和患肢交叉换位，再进行3-5次的牵拉。 （8）活肘 术者站于患侧侧后方，面向患者背部，将患肢上臂内旋肩关节轻微内收，使前臂置于背后，肘关节屈曲至最大幅度。术者一手托住患肘，一手握住腕部，握腕之手向外，托肘之手向内做相反方向的拉伸，以患者耐受为度。 （9）运肩 术者将患者的患肢搭于自己的肘部，两手交叉扣于患肩。其中一手扣于肩峰，术者用自己的肘部带动患肢上臂进行环形转动，扣于肩峰的手随着转动揉搓患肩，左右各转动5-10次。 （10）搓肱 术者立于患肩的外侧，用搓法操作与上肢，自肩关节至腕关节，反复3-5次。 [预后] 推拿对肩关节周围炎的治疗预后良好，痊愈后很少复发，配合患者主动练功，效果更加显著，但有糖尿病或结合病史的患者，治疗效果较差。 [附注] 1. 注意事项：肩部避风寒，避免过度劳累。 2. 练功方法： A/弯腰旋肩：站立位，弯腰，使垂下的上肢作顺时针和逆时针的旋转运动。 B/手指爬墙：患者面对墙壁用双手或患则单手沿墙壁缓慢向上摸高爬动，使患肢尽量上举，然后再缓慢向下回到原处，反复进行，循序渐进，不断提高爬墙高度，也可让患者站在单杠下用单手或双手握住单杠对 C/抱颈后伸：双手十指交叉，抱住颈部，双肘尽力后伸。 D/扶栏下蹲：一手扶握栏杆或窗台、桌沿，身体侧立，缓缓下蹲，使肩关节外展。 E/毛巾擦背：健肢在上，患肢在下，分握毛巾两头，健肢向上拉毛巾，带动患肢屈肘内旋。此动作也可用棍棒代替毛巾。 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁处疼痛，并影响前臂功能的一种病症。以往此病多见于网球运动员，故称为网球肘。临床上，多见于女性。 病因病理 前臂伸肌总腱附着于肱骨外上髁，如因劳损造成肌纤维撕裂、出血，局部产生无菌性炎症，继发粘连，当前臂活动时，粘连被牵拉，诱发局部疼痛，并可沿桡侧腕短伸肌向下放射。有人认为本病也属于血管神经束卡压综合征之一。 症状 肱骨外上髁处疼痛，并向前臂桡侧放射，屈肘时不能提拿重物，因此，不能拿热水瓶倒水、不能拖地板、毛巾拧不干。 体征 局部有压痛，肱骨外上髁上方压痛，为桡侧腕长伸肌起点扭伤；肱骨外上髁上压痛，为桡侧腕短伸肌起点扭伤；桡骨小头附近压痛，可能是桡骨环韧带损伤；桡侧伸腕肌上广泛而明显的压痛则有血管神经束受挤压的可能。 一般无红肿。 网球肘试验阳性。 腕关节背伸抗阻力试验阳性。 注意与肱骨内上髁炎、尺骨鹰嘴滑囊炎的鉴别。 治疗 早期推拿治疗效果较好。疼痛严重者，可行局封治疗。小针刀已为很多医师所采用。 推拿治疗： 1.滚法施于患者前臂桡侧，结合前臂的旋转屈伸。 2.按揉痛点，结合理筋手法。注意辨证。 3.擦局部。可结合热敷。 腕管综合征 腕管综合征目前由于电脑的普及，有增多的趋势。本病是指正中神经在腕管内受到压迫所引起的手指麻木等神经症状。 病因病理 其发病与局部解剖生理有相关性。腕关节掌侧横韧带与腕骨之间的通道被称为腕管，其中除正中神经通过以外，还有9根肌腱通过。正常情况下，屈指肌腱在腕管内滑动，不影响正中神经。当腕管内容积减少，就会挤压正中神经，产生一系列症状。常见的病因有:腕骨骨折、脱位或增生；腕横韧带增厚；损伤或疾病引起的腕管内容物肿胀。 症状体征 桡侧三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。夜间、劳动后及温度增高时加重，甩手或摇动腕关节后减轻。挤压腕管或被动掌屈腕关节时，可引起向桡侧三个手指的放射性疼痛或麻木。病程长者，可出现大鱼际萎缩、肌力减退、感觉消失。 注意与颈椎病的鉴别。 治疗 操作：患者坐位，腕部垫枕，掌侧向上，医者用滚法或掌揉法在前臂沿屈指肌腱方向治疗，接着用一指禅推法或拇指按揉法施于腕管处，配合腕关节的被动活动，再轻柔地弹拨肌腱。最后，擦患部。 腱鞘炎好发于手指、腕部及肩部等活动频繁的部位，常见有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎指长期劳损或外伤导致桡骨茎突部慢性无菌性炎症。以局部疼痛和手活动功能障碍为主要表现。女性多于男性，易发于从事频繁的腕和掌指活动者。 病因病理 该处腱鞘之腱沟浅而狭窄，底面凹凸不平，沟面覆盖腕横韧带；其内只能紧密地通过拇长展肌和拇短伸肌肌腱，回缓余地很小；两根肌腱出鞘管后成一折角，分别止于拇指与第一掌骨。拇指及腕活动时，折角更大，当腕、拇指活动时，尤其是拇指内收、腕关节侧屈时，鞘管壁极易对肌腱产生压迫和摩擦。若腕指长期从事固定姿势的活动或短时期活动过度，则肌腱在腱鞘内摩擦加剧，局部产生炎性水肿，鞘壁也随之增厚，造成肌腱在鞘内受压变细而在鞘外上下端则变粗，即形成狭窄性腱鞘炎。在病变晚期可产生摩擦音。 中医认为其由劳损和外力损伤，局部经络失和，气滞血瘀引起。 手工工作者，女性较多见。 症状 该病一般发病缓慢，也时有因用力过度而突然发病者（如扳手腕）；早期仅感觉局部酸痛且在活动时出现。随病变至一定程度，临床可见腕背桡侧部和拇指周围疼痛和压痛，且放射感下至手指、上达前臂或上臂；拇指内收、外展活动受限且感无力；严重者，因废用可出现大鱼际肌肉萎缩；晚期当拇指运动时，在桡骨茎突处有摩擦感或摩擦音。 体征 桡骨茎突处有压痛，皮下可触及到硬度与软骨相似的肿块（肌腱增厚所致）。拇指、手腕的被动活动一般无明显障碍，但不能对抗阻力。 握拳（尺屈）试验（芬氏征Finkelstein）阳性。 推拿治疗 患者取坐位，患部涂以介质。医者先于前臂伸肌群桡侧施于滚法治疗，其次点按手三里、偏历、阳溪、列缺、合谷等穴。再在桡骨茎突部用拇指重点施于按揉、弹拔法和理筋手法，手法宜轻快柔和。最后在局部施于擦法，以透热为度。可配合中药热敷和外敷膏药。 桡骨茎突理筋手法：以患者右手为例，医者左手拇指置于患者桡骨茎突部，而右手食、中指夹持患者拇指，拇、食指等握住患者右手其他手指向下牵引，同时向尺侧极度屈曲，然后，医者用左手拇指捏紧桡骨茎突用力向掌侧推压挤按，同时右手用力将患者腕部掌屈和伸展，反复3－4次。 注意事项 1.腕部被动活动幅度由小到大，不可骤然猛烈活动。 2.治疗期间减少手部的活动；在工作中变换姿势，减轻桡骨茎突部的负担。 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎又名“指部腱鞘炎”、“弹响指”、“扳机指”。指因劳损导致手指部的屈指肌腱鞘慢性无菌性炎症。可在任何手指发病，临床上以拇指、中指和无名指的掌指关节处腱鞘炎最多见。 本病多见于中老年女性及手工操作者，尤其是用手指经常做反复屈伸、握、捏操作或握持硬物的工种。 病因病理 因手指活动频繁或手掌用力过度或长期从事用力握硬物工作，造成手指屈指肌肌腱与腱鞘长期刺激和摩擦，使腱鞘肥厚及纤维化，形成环状狭窄。在狭窄处肌腱受压变细，而腱鞘两端则变粗，类似葫芦状。当伸屈手指时，粗大的肌腱从狭窄处滑过，可有一个突发性的动作。 症状 患指局部或酸痛无力或疼痛和明显压痛，屈伸灵活性降低。弯曲手指时，患指可突然停留在半屈曲位置，若再用力屈曲，便可发生扳枪机样感觉和弹响。当患指屈曲位变伸直位时也可产生扳枪机样感觉和弹响。严重者往往在睡眠后或工作后，患指静止于伸展或屈曲位置，需用健侧手帮助患指完成其曲伸动作，称之为“闭锁现象”。 体征 局部压痛及组织增厚，手指屈伸时有弹响。严重者手指交锁于屈曲位，不能伸直，并可触及坚韧束条状的肌腱。 治疗 舒筋通络，活血化瘀。 推拿治疗 操作：患者取坐位，患部涂以介质。医者在患指的掌指关节周围施于捻法往返治疗，手法宜轻巧柔和，同时配合掌指关节的曲伸活动和环旋摇动。其次在患指的肌腱作垂直方向的弹拨法，手法柔和且多集中于患处，往返数次。然后医者一手拇、食指捏住患指远端，另一手捏住患指的掌指关节近端，且用拇指稍使劲按住患处，进行有节奏的拔伸，同时边拇指按揉，边沿肌腱方向反复转动和小幅度的掌指关节摇动，并沿肌腱方向做数次理筋手法。 注意事项 1.治疗期间减少手部的活动，局部注意保暖，避免寒冷刺激。 2.避免掌指关节过度曲伸和用力提硬重物品。 腱鞘囊肿 好发于腕背中央及腕掌面舟骨结节处、足背和国窝。一般认为，因发病部位与关节腔或腱鞘相通，关节活动过度，使滑液或其他组织液在局部积聚，形成囊肿。囊肿早期呈液性的胶状物，后期可呈纤维化。 治疗 初发时，患者可自行挤压按揉，使之消散。病稍久，可请骨伤科或推拿科医师以手法推散。如囊肿坚硬不易破，可用平底重物敲击。挤碎后，应加压包扎。部分患者需用三棱针刺破，或手术切除。 又称膝关节增生性骨关节炎、老年性骨关节炎、退行性骨关节炎。好发于中老年，60岁以上多见。它是一种以由膝关节软骨退行性变引起的，以骨质增生为主的关节病变。滑膜炎症是继发的。 本病属于中医“痹证”范畴。 【病因病机】 本病发病原因目前尚不确切，但与年龄、性别、代谢、职业、损伤、内分泌有关。目前认为主要是由生理上的退化作用和慢性积累性的关节磨损及机械性损伤积累造成的。 中医认为它由劳损、局部经筋脉络失和引起。 【辨证】 发病缓慢，往往有劳损史，多见于中老年肥胖女性。膝关节活动时疼痛为主要表现，在晚上、上下楼、行久时疼痛加重。疼痛早期为间歇性，后期为持续性。膝关节活动受限，但不强直。少数患者有关节肿胀、积液。膝关节活动时有弹响、有摩擦音。后期可有肌萎。压痛点在内外膝眼及髌韧带。 X-ray表现：胫、股骨内外髁增生，胫骨髁间嵴变尖，髌股关节面狭窄，可有钙化的游离体，髌骨边缘密度增高，可有髌韧带钙化。 治法 疏经通络 【推拿治疗】 取穴：基本同针灸处方 手法：一指禅推法、滚法、按揉、弹拨、拿法 、擦法、摇法等。 操作：患者俯卧位，滚啯窝。患者仰卧位，滚大腿股四头肌，按揉弹拨髌韧带及内外侧副韧带，提拿揉推髌骨，擦髌韧带及膝眼，摇膝关节、屈伸膝关节。 【按语】 ⒈针灸推拿治疗本病有肯定疗效。 ⒉治疗期间减少膝关节的活动，并注意保暖。 髌下脂肪垫劳损又称脂肪垫炎、脂肪垫肥厚。好发于30岁以上、经常爬山登高长途跋涉及反复起蹲者。 本病属中医“膝部伤筋”范畴 【病因病机】 膝关节局部的直接外伤或膝关节长期过度屈伸，致髌下脂肪垫损伤，局部充血肥厚，发生无菌性炎症，引起脂肪垫劳损。由于脂肪垫肥厚，膝关节活动时脂肪垫容易在关节间隙发生嵌顿而致疼痛及活动受限。由于无菌性炎症反应，渗出液增多，日久脂肪垫可与髌韧带发生粘连，致伸膝活动受限。本病也可由膝关节内其他疾病继发引起。 中医认为它由劳损及风寒侵袭、局部经筋脉络失和引起。 【辨证】 多发生于30岁以上，经常爬山、下蹲及步行者。髌下肿胀疼痛，可放射至腘窝及小腿后外侧，关节伸直或劳累时疼痛加重。双侧膝眼处饱满，压痛明显，浮髌试验可呈阳性病久可见股四头肌萎缩。膝关节过伸时疼痛加重。 X-ray：髌骨无明显异常。 【治法】疏经通络。 【针灸】 （一）刺灸 处方：膝眼、血海、伏兔、阳陵泉、阴陵泉、委中、委阳、承山、足三里、阿是穴。 刺灸方法：针用平补平泻，并可加温针灸。 方义：本病以局部取穴为主，以疏经通络，舒筋止痛。 （二）穴位注射 可使用当归注射液、威灵仙注射液等作局部压痛点的注射治疗。 【推拿治疗】 取穴：基本同针灸处方 手法：滚法、按揉、弹拨、拿法 、擦法、摇法等。 操作：滚股四头肌及小腿内侧肌群，（若有脂肪垫嵌顿，则先在牵引状态下内、外摇膝关节，再慢慢屈伸膝关节），按揉膝眼，掌心握住髌骨，上下推挤。擦热膝关节，并快速伸直膝关节。 【按语】 ⒈针灸推拿治疗本病有肯定疗效。 ⒉治疗期间少作跑跳活动，适当进行膝关节的屈伸活动，防止关节粘连、肌肉萎缩，并注意保暖。 半月板损伤 病因病理 2.屈膝状态下强烈内旋股骨（或小腿外旋），易引起外侧半月板后角或内侧半月板前部损伤。长期挤压磨损可引起退变，容易造成撕裂。半月板异常松动，关节韧带损伤后不稳定，或肥胖、体重过大等原因，都是半月板易受损伤的因素。 症状 检查 治疗 踝关节扭伤 踝关节扭伤是临床常见的一种损伤，青少年较为多见。 病因病理 当在高低不平的路面上行走，或下坡、下楼梯、或跑步、跳跃、由高处落地，踝蹠屈位，突然足底向内或向外翻转，即可造成踝关节扭伤。临床以足内翻位扭伤多见，根据损伤情况可分为三种：单纯外侧副韧带损伤、骨皮质撕脱及踝关节半脱位。 症状 患者有典型的扭伤史。单纯外侧副韧带损伤时，疼痛在外踝，踝关节明显肿胀，皮下可有瘀血，活动受限，走路跛行。骨皮质撕脱者，疼痛肿胀较前者更剧。活动受限。半脱位者，患者自觉踝关节不稳定，屈伸时有声音。疼痛往往为刺痛，不能行走。 体征 踝关节外侧压痛，内翻时加重。骨皮质撕脱者内翻时踝关节不稳定，足跟叩击试验阳性。半脱位者，内翻时外踝可出现明显凹陷。 X线平片 外侧副韧带损伤者：骨关节正常，有肿胀阴影； 骨皮质撕脱者：距骨在外踝处有明显倾斜，可见有骨皮质撕脱。 半脱位者：距骨在外踝处有明显倾斜，关节间隙宽窄不等。 治疗 治法：疏经通络，行气活血。 推拿治疗 操作：点按太冲、太溪、解溪、足三里、悬钟、商丘、丘墟、绝骨、昆仑、申脉、阿是穴诸穴，（若有半脱位，则先牵引踝关节，在牵引状态下内、外翻踝关节，并背伸），滚、按揉踝关节，擦热并摇踝关节。 注意事项 1.踝关节扭伤急性期，应冷敷。 2.推拿只对单纯韧带损伤及半脱位有效，有骨皮质撕脱者应以石膏固定。 3.治疗期应减少踝关节活动。 跟痛症是指跟骨结节周围由慢性劳损引起的疼痛，常伴有跟骨结节部骨刺。 本病属中医“足跟痛”范畴 【病因病机】 主要由蹠筋膜或跟腱的附着处的慢性炎症及跟骨下脂肪垫变性所引起，其表现有蹠筋膜劳损、跟下脂肪垫变性、跟下滑囊炎及跟骨骨刺。 中医认为它是由劳损及肝肾亏虚、局部经筋脉络失和引起。 【辨证】 40岁以上中老年及较常见。患者有足跟疼痛，在晨起下床时及久坐站起时疼痛较重，活动一阵后疼痛减轻，行走过久后疼痛又加重，有时因疼痛而跛行。压痛点大多在跟底内侧偏前，痛点较集中相当于蹠筋膜起点处。 X-ray示：蹠筋膜起点周围密度减低或有轻度增生、轮廓不齐或见跟骨结节前骨刺。 治法：补肝益肾、疏经通络。 【针灸治疗】 （一）刺灸 处方：太溪、昆仑、照海、申脉、解溪、阿是穴等。 刺灸方法：针用平补平泻，并可加温针灸。 方义：本病以局部取穴为主，以疏经通络，舒筋止痛。 （二）穴位注射 可使用当归注射液、威灵仙注射液等作局部压痛点的注射治疗。 【推拿治疗】 取穴：基本同针灸处方 手法：滚法、按揉、弹拨、拿法 、擦法等。 操作：滚足跟，按揉、弹拨穴位及压痛点，擦热及叩击足跟。 【按语】 ⒈针灸推拿治疗本病有肯定疗效。 ⒉治疗期间减少活动，并注意保暖。 上海一指禅推拿流派，以俞大方主编的《推拿学》为教材，重点手法是一指禅推法、滚法和振法，强调功力的积累。
肩关节进行牵拉，以解除粘连。膝关节骨关节炎
髌下脂肪垫劳损
膝关节半月板为纤维软骨组织，呈周缘厚，内缘薄的楔形，从平面上看为半月形，称为半月板；其充填于股骨髁与胫骨髁之间，有增强膝关节稳定的作用。半月板结构和功能的特点决定了它是膝关节内最易损伤的组织之一。在从事剧烈运动和特殊职业的人员中，半月板损伤的机率更高。
膝关节半月板损伤常见于膝关节伸屈伴随小腿内外旋或内外翻，使半月板产生矛盾运动所致。当膝关节伸曲时，股骨髁在半月板上滑动，伸时推动半月板向前，屈时向后；膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁一致活动，其旋转发生在半月板与胫骨平台之间，一侧半月板向前，另一侧半月板向后。而当膝关节处于半屈曲，小腿内旋或外旋位时，半月板即被挤住而不能运动。如此时突然伸直或进一步旋转，半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力，超过其本身的耐力时，即会发生撕裂。
1.如当膝关节屈曲，胫骨固定，股骨强烈外旋，可造成外侧半月板前角或内侧半月板后角损伤。
据国外文献，半月板损伤以内侧居多，，而国内报道则以外侧多见。
半月板损伤有边缘撕裂，纵行撕裂，横行撕裂，水平撕裂以及前后角撕裂。
由于半月板本身无血运，只在周缘有血液循环，因此，仅边缘撕裂有可能愈合。破裂的半月板不但失去了其协助稳定关节的作用，而且反而会干扰膝关节的正常运动，甚至造成交锁。
1.大部分患者无外伤史，伤后逐渐肿胀，伤侧较显著。
2.疼痛往往发生在运动中的某种体位，体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙。
3.行走可，但乏力，上下楼梯时尤为明显，且伴有疼痛或不适。病程长者，股四头肌会逐渐萎缩。
4.交锁症状。当运动中，股骨髁突入半月板之破裂处而又不能解除，可突然造成膝关节的伸屈障碍，形成交锁。放松肌肉、改变体位、自主或被动地旋转伸屈之后，交锁多可解除。
压痛。在髌韧带与侧副韧带之间，沿关节间隙，有固定而局限的压痛。
麦氏征阳性。
研磨试验阳性。
X线检查有助于排除骨性病变或其它疾患。
膝关节镜检查的确诊率超过90%。
非手术治疗的指征有限。非手术疗法包括卧床休息，抽吸关节内积液，弹性绷带加压包扎等，以及石膏管型固定并加强股四头肌锻炼。适用于症状轻或有明显退变者。
手法治疗
1.患者仰卧位，医者先施按揉法于髌骨下缘髌韧带与侧付韧带之间，以酸胀为度。
2滚膝关节及周围，主要在髌骨上下缘及股四头肌部，约5分钟，然后摇膝关节（先屈伸后内外旋转）
3.按揉两膝眼、膝阳关、曲泉、鹤顶诸穴，以酸胀为度 。
4.擦患部，以透热为度，配合湿热敷。跟痛症