市场竞争与政府资助：
医疗体制改革不可偏颇的两个方向
张旭昆
一：理论探讨和改革实践的简单回顾
我国医疗体制改革的理论探讨和方案设计大致源于上个世纪八十年代。最初的改革借鉴农业和工业承包制改革、价格双轨制改革的经验，重点是通过管理体制和融资体制的承包性质的改革，使医院由政府资助为主的公益性机构逐步转变成基本上自负盈亏的逐利性组织，以实现减轻政府财政补贴负担和建立有效激励机制两大目标。这种改革在医患双方之间建立了市场关系，使医院形成了收入——利润最大化的目标函数。而这种初步建立的医疗服务市场具有由计划体制遗留下来的两个特征：不充分竞争和短缺导致的卖方市场。在竞争不充分的卖方市场中，收入——利润最大化的目标自然引起尽可能提高药品、仪器检查和手术住院价格的行为。而医疗服务的低价格弹性，使得提高价格的策略基本上总是成功。
八十年代的改革基本实现了减轻政府财政补贴负担的目标。同时激励城市大医院大量增加了基础医疗设施。但是付出的代价是医疗服务费用（包括公费医疗费用和劳保医疗费用）的大幅度上升。政府收之桑榆，失之东隅。
九十年代改革的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医疗服务市场的培育。这使得医疗保险体制方面的改革成效大打折扣。因为弱竞争和短缺导致的医疗服务费用的上涨吞没了医保体制改革给城镇居民带来的好处，同时大大恶化了没有任何医疗保险的大多数农民的医疗条件。这为新世纪以后不少人指责医疗体制的市场化改革埋下了伏笔。
进入新世纪之后，从2005年左右开始，不断有学者和官员批评医疗体制改革的市场化取向。同时也有人认为医疗体制改革中的问题非市场化取向之过，而是市场化的路径与方式选择有误，是没有充分考虑医疗服务市场特殊性的结果。
鉴于医疗体制改革中出现的问题，有人提出当前我国医疗体制改革并非是一个简单的政府管制或市场化问题，而须在资金筹集机制、医药产品定价机制以及信息不对称解决机制三个方面进行统筹，实行政府、社会和市场三种力量有效组合的配套改革。由于医疗服务活动的复杂性，单纯依赖市场机制或完全依靠政府安排都有失偏颇，强调市场力量和政府的相互匹配，通过渐进式的市场化改革让政府逐步积累规制医疗服务市场的经验，让政府和市场共同成长。
由以上回顾可以看出：1，虽然相对于计划体制而言，市场化是一个正确的改革方向。但有许多不同类型的市场，它们无论在效率还是在公平方面，差别甚大。因此，建立哪种类型的市场是改革的决策者千万不可忽视的问题。市场化改革的败绩一般不是因为市场取向，而是因为改革过程不慎导致了不良类型的市场。2，医疗服务行业具有一些与一般工农业不同的特点。忽视这些特点，改革往往难以取得理想效果。3，医疗体制是社会的一个涉及多方利益的制度子系统，它的改革需要系统考虑，周全策划，兼顾各方，配套实施，依序渐进。
二，医疗服务的特点
不同商品（劳务）往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的政府规制措施，才能兼顾效率和公平。为使医疗体制的改革取得理想的效果，就首先需要对医疗服务的特点进行分析：
1，医疗服务是一种具有多重属性的产品，最基本的属性是治病，附带的属性可以包括舒适的康复环境、暂时享受闲暇、享用高档的滋补品、等等。因此它对于患者首先是一种必需品。但是它又可以成为一种奢侈品。医疗服务兼具必需品和奢侈品双重属性，涨价不会减少多少纯粹的治病需求；降价将大大刺激对于高档医疗服务的需求。因此，完全由政府提供免费医疗服务，肯定将引起开支不断上升的失控趋势。这就是那些实行全民全额医疗保险的国家出现的情况。
由于医疗服务具有必需品的性质，因此政府应当对弱势群体承担起码的资助责任；由于它同时又可以具有奢侈品的性质，因此不应完全免费。
2，医疗服务是公共物品吗？细分医疗服务，就会发现有些医疗服务具有正外部性，但并非所有医疗服务都具有正外部性。非传染病的医疗不具有正外部性。但是，传染病的预防、医疗、康复是具有很强正外部性的公共物品，因为它不仅使患者受益，也使潜在的易感染者受益。但是对传染病的医疗与通常的公共物品还是有一定区别。通常的公共物品是私人不愿意出资的。而传染病的医疗是患者一般愿意出资的，因此它是一种私人也愿意出资的准公共物品。
这一特点意味着不能笼统地宣称医疗服务全是公共物品，需要全部由政府买单。从公共物品的角度考虑，政府只应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。像非典型性肺炎那样费用昂贵的非常见传染病，当然应当由政府全部买单。但是像常见的流行性感冒，就未必一定要由政府全额买单。
免费午餐对于整个社会来讲是不会有的，但是对于个别人来讲是完全可能的。社会其他成员有什么理由要经由政府为那些不注意自己健康的非传染病患者的医疗全额买单？
3，医疗服务是供需（医患）双方信息严重不对称的劳务吗？细分医疗服务就会发现，它有时是医患双方信息严重不对称的，但并非任何医疗服务都信息严重不对称。否则就没有“久病成良医”一说了。
在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的制度下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求，或者说医方的过度服务。但由于并非任何医疗服务都信息严重不对称，因此信息严重不对称很可能并非是患者支付过高的医疗费用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏选择。一个患了常见病的人，若只能到定点医院去看病买药，那就只能忍受过高的医疗费用。
医患双方信息不对称的根源虽然在一定程度上是由于患者不可能具备医护人员那么丰富的医学知识，但是患者缺乏选择的权力肯定是导致信息不对称的重要原因之一。患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到了有效保护。如果给予患者充分的选择权，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货（病）比三家（医院）尽力改善自己的信息状况，从而减少受误导而接受过度服务的概率。
4，医疗服务是一种组合式服务，由一系列具有垂直上下游关系的服务和产品组成，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。
这种组合式特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。最佳产业组织将是两个有一定互斥关系的目标折衷的结果，一个目标是方便患者，另一个促进竞争降低成本。单纯从方便患者出发，如果医疗服务是公益性的，则可以把所有服务集中于一个供给者。但如果医疗服务是逐利性的，所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医的现象在一定程度上就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。
或许对于常见慢性病，诊断服务可以与治疗服务分属不同供给者，而对于急性病、疑难病，则不宜分开。人口稀少的地方如农村，各种服务宜相对集中；人口密集的城市，各种服务可以相对分散。在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位（如实行初诊和简单治疗的社区医院）。至于这两类企业的比重，恐怕主要应当由市场决定。关键是给予患者选择服务单位的权力。
5，医疗服务的效果具有一定的不确定性，会出现令患者不满意的结果，而且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，所以一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈的肢体冲突。面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。
这一特点意味着医疗体制的改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定的补偿，以缓解医患冲突。
6，医疗服务是一种需要经常创新的产品。人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。这就需要人类在医疗服务方面进行永无止息的创新，不断创造新的诊断技术，不断研制新的医疗方案，包括开发新药。
医疗服务的这一特点意味着医疗体制的改革需要解决三个问题：如何激发供给方（包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校）的创新热情？如何建立创新资金的筹集机制？如何建立创新风险的保险机制？
创新的激励机制不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，因为这靠不住。也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本。只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。但是市场机制会引起创新产品高昂的价格，有悖于公平目标的实现。当前在艾滋病的治疗方面，典型地表现出这种两难困境。
7，医疗服务不大可能是完全标准化的。因此医疗服务的供给方——医院，与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。
为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权力，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。
8，医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，因此其供给往往滞后于需求的发展和变化。这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，例如发达国家的医生往往属于高收入阶层，尤其是当他们建立起一种高进入门坎的职业团体，从而具有一定的垄断地位时。
但是，医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他（她）们一般不会重新择业。这种职业转移的粘性往往会传递一种错误信号，使人们误以为医护人员满足于现有的收入水平。这种情况可能导致医护人员的收入偏低。
那么如何判断当前医护人员的收入是偏高还是偏低呢？一个简单的判别方法就是通过对照性问卷调查，看看有多大比重的医护人员愿意让自己的后代子承父业，又有多大比重愿意让自己的后代选择其它的职业比如说公务员；同时了解其它行业从业人员的想法。如果通过对照发现两者有系统差异，比如医护人员中只有百分之二十的人希望子承父业，而公务员中有百分之八十的人希望子承父业，那就说明医护人员收入偏低；反之则反是。
那么如何防止医护人员的收入过高或者过低呢？恐怕在长期当中没有哪个政府会比竞争性的医护人员劳务市场更聪明，能够计算得更准确无误。
为医护人员培养人力资本的是有关的学校。社会对这些学校的需求是一种派生需求。只有当医护人员的收入不低于均衡水平时，社会才可能有相当部分的年青人愿意报考这类学校，并支付相应的费用。从而才能够使这类学校可以依靠自己的收入而维持。否则就需要依靠其他的资金来源，尤其是政府拨款。
以上分析意味着，如果不允许由竞争性市场机制去形成医护人员的均衡收入水平，那一定意味着两种结果：一是医护人员（经常是医生）通过建立具有高进入门坎的职业团体，来保持市场的短缺性以获取偏高的收入，从而降低社会福利，美国好像就是这种情况。二是由政府以照顾民生为由通过行政手段把医护人员的收入水平压低至均衡水平以下，结果使在职的医护人员缺乏工作激励，最终仍要通过灰色手段获取收入，同时整个社会缺乏足够的年轻人愿意选择这个职业，市场同样保持短缺状态；同时，培养医护人员的学校不能自负盈亏，需要政府资助；患者虽然得到廉价服务，但将由于质量低劣，排队、拥挤而降低福利。
9，医疗保险市场的道德风险是一个普遍存在的问题。在实行全民全额保险的条件下，道德风险可能更多地表现为患者力图通过隐瞒真实信息，使医疗服务尽可能从低费用的必需品转化为高费用的奢侈享受。在部分公民享受保险的条件下，道德风险还会表现为患者尽可能获取超量的昂贵药品，以便转手倒卖获利。
10，医疗服务涉及七方面主体：1，患者；2，医院；3，医护人员；4，药品和医疗器材生产/研发/销售企业；5，医疗保险公司；6，医护人员的培养学校；7，政府；这七类主体之间存在一定的矛盾。
患者希望从医院获得低价（最好是免费）优质医疗服务，或者廉价地从保险公司那里得到全额保险，或者由政府全额买单。
医院希望或者从患者、或者从保险公司、或者从政府那里获得充足的付费，希望从医护人员那里和企业那里获得廉价的劳务和医疗产品。
医护人员希望从医院获得充分的报酬，或者从企业获得充分的回扣，希望受到廉价（最好是免费）的学校教育。
学校希望从学员那里得到足够的学费，或者从政府那里得到足够的资助。
企业希望从医院（通过回扣也从医护人员那里）获得大额定单。
保险公司希望从患者获得高额保单，从医院获得低廉赔付，从政府获得充分资助。
政府一方面希望博取为民服务的声誉，另一方面希望尽量减轻财政负担。
因此，医疗体制作为整个社会的一个制度子系统，它的任何改革都必须兼顾七方主体的利益和考虑，需要对利益受损方给予一定的补偿。这就需要对相关各项制度进行配套改革。以往的改革之所以遭人诟病，主要原因就是没有充分兼顾各方利益，没有建立对利益受损方进行补偿的配套性制度。
三，全面配套改革的基本目标模式
全面配套改革的基本目标模式应当包括三点：1，最大限度地促进市场竞争以保证医疗服务的效率，降低成本，平抑价格，提升质量。2，政府资助贫困群体，充分保证所有国民得到基本的必需的医疗康复服务，实现社会公平。3，个人承担部分医疗费用，防止医疗费用不合理膨胀。
（一）为了实现充分竞争，需要保证患者、医疗服务的供给者和医疗服务基本要素的所有者三类主体充分的自主选择权力。
1，保证患者充分自主选择的权力。医疗服务是一组服务，为了充分引进市场竞争，就需要把它细分，并在每一项服务中都最大限度地引进竞争。具体思路是：
（1）所有医院不论大小、不分公私，都应当被平等地纳入医保体系，使患者在选择医院时不必考虑是否能够享受医保，只需考虑医院的水平、费用和服务态度。
（2）患者需要耗费较大的医疗仪器检查时，根据处方买药时，需要动手术时，需要住院时，都不必非在其初诊医院，可以自由选择医院，以便充分引进竞争，使价格逼近充分竞争水平。
（3）患者应当有权在多家医疗保险机构之间进行选择，以迫使保费逼近充分竞争的水平。
上述方面的选择权给予患者，目的是给医疗服务各个环节的供给者造成竞争压力，促使它们在保证质量的前提下自动降低服务价格。当然，患者未必一定会不断地转换医疗服务单位。但是在制度上必须给予患者这个权力。
由政府强制压低医疗服务过程各个环节的价格，短期当中似乎有利于患者，但是它将形成对于医疗服务过程各个环节供给者的负激励，使他们失去生产热情，使后继者不愿从事这类职业，造成医疗服务的短缺，使患者获得低质服务。从长期、整体看，这反而降低了消费者的福利。
由于医疗服务在一定程度上是缺乏价格弹性的必需品，因此需要从以下两个方面缓解自主定价在短期和长期造成的涨价压力。
（1）应当给予具备一定资质的个人和法人进入医疗服务过程各个环节的准入权，以促进竞争，消除短缺状态，长期中自主定价并不会导致价格居高不下。
（2）考虑到竞争性非短缺的医疗服务市场的形成非一日之功，从政府抑价到自主定价的转变必须是渐进的。自主定价的浮动范围只能根据市场竞争程度的提高而逐步分期扩大。
医疗改革的程序应当是首先在保证基本资质的条件下允许私人组建医疗服务单位，并且给他们以自主定价权，形成一段时间的价格双轨局面，促进竞争；然后逐步放开原有医疗服务单位的自主定价权，最终实现价格并轨；在价格机制正常发挥作用之后，再根据情况对原有医疗服务单位的产权进行改革。
政府解决药价过高的最好做法，首先是用制度保障患者充分的选择权力。其次是实行强制报价制度，而非强制定价，即强制各家医院和药店在政府网站的特定网页上如实公告各种药品的销售价，消除医患双方在药价方面的信息不对称；同时也强制要求各家药厂在网上如实申报所生产的各种药品的出厂价，以帮助医院和药店择优采购；通过强制报价形成竞争，迫使供给方降价。第三是要禁止厂商垄断常规药品的生产。第四是充分发挥医保单位的监督功能。当然，医保单位有此动力的制度前提是利润动机和医保市场的竞争性。
竞争的力量比政府的限价令有效得多。
市场经济中，许多人可能不是商品的供应者，但是几乎没有什么人不是别人产品的消费者。因此对于消费者有利的事就是对全体国民有利的事，而竞争能够改进消费者的福利，所以竞争就是对全体国民有利的事。
只要竞争是普遍的，存在于几乎所有商品市场的，生产要素是充分自由流动的，那么竞争给每个人作为消费者带来的福利改进就一定可能超过他作为供给者所受到的福利损失。
因此在市场机制中，政府为人民服务（而不是为人民中的某些部分服务）的最好措施，就是最大限度地推进竞争，把垄断因素减少到最低限度，让竞争最大限度地渗入所有市场。
为了防止由于竞争而引发药品质量下降的问题，政府有关部门可以定期随机摇号抽捡各家药厂的产品质量，一旦发现问题，黄牌警告；屡教不改，出示红牌，停业整顿。
一旦通过竞争使常规药品只能赚得平均利润，药厂就将投入资金开发新药以便获取更高的创新利润。对于新药的价格，同样应当由厂商自主订价，政府不便规定，反而是应当通过专利加以保护。这里必须处理好一个微秒的平衡，既要为患者着想，通过竞争降低药价；又要保护药厂开放新药的积极性。两者不可偏废，具体的操作需要因时因地而动态调节。
3，在给予患者自主选择权、医疗服务过程各个环节供给者的自主定价权的同时，给予医护人员自由流动、自主开业的权力，但是不给以组织垄断性职业团体的权力。以便形成竞争性的医护人员劳务市场，通过这种市场形成均衡的收入水平，以激励已有医护人员的工作努力。与此相配套，放松对医科院校的政府规制，建立竞争性的医护人员人力资本教育培训市场。
（二）市场竞争可以促进效率，但是不能改善初始禀赋分布的不平等。因此，为了保障国民生存权的基本平等，政府应当承担资助责任。
1，首先是中央政府应当为每个国民（包括农民和市民）提供平等的初步的基本医疗保险，其金额可以随着国民收入（或者个人所得税）的增长，以低于或者等于国民收入（或者个人所得税）涨幅的速度上升，并且在通货膨胀时实行指数化。这是基本正义之所需。同时也有助于解决人员（尤其是农民工）的跨区流动与目前完全由地方政府筹措医保基金之间的矛盾，有助于促进劳动力自由迁徙的全国性劳动市场的形成。并且，中央政府提供面向全体国民的基本医疗资助，为每个国民设立一个医疗保险号码，会提高那些不讲信用的老赖分子、犯罪分子的隐身成本，有助于信用体系的建设和遏制犯罪活动。
以往那种由中央政府统一指定特定医保对象，各个地方政府承担费用的制度，不利于实现平等的国民待遇，不利于缩小城乡差距和地区差距，与马克思所构想的初级理想社会差距甚大。
在中央政府提供基本资助的基础上，各级地方政府还可以根据自己的财力和医疗地方病的需要而追加一定资助。当然，地方政府开支的那部分追加资助，可以局限于当地人享用。但是对于什么是“当地人”，需要根据户籍制度的改革重新定义，主要是要防止出现狭隘的地方主义。可以由中央政府强制规定在一地工作和生活一定时期以上的国民都应当算是当地人。这样可以在一定程度上抑制地方政府的福利主义倾向。因为过高的地方医疗保险会刺激人口流入，加重地方政府的财政负担，迫使地方政府把地方医疗保险维持在适度的水平。
在政府提供基本医疗保险的基础上，每个国民还可以根据自己的健康和收入情况，自主选择购买商业化医疗保险。
同时，鼓励宗教团体和其它慈善机构以及私人针对一些耗资特别大的疾病提供专项慈善救助资金。对于宗教团体来讲，使用信徒的捐赠修建庙庵观寺堂是功德行为，救助大病患者则更是功德无量。
政府（多级）、个人、慈善机构三位一体的医疗资金筹措体制，一方面使国民在获取必需的医疗服务方面达到基本平等，同时又可以避免全民全额医疗保险制度下那种政府医疗保险支出持续快速增长，难以为继的局面。
2，中央政府基本医疗保险基金，可以按一定比例（固定的或者累进的）从征收的个人所得税中筹措，不必另征新税。个人所得税近年来已经成为我国第四大税种，且增长速度可观，这就保证基本医疗保险基金能够稳步增加。从个人所得税筹措基本医疗保险基金，既体现了基本医疗保险的强制性、公平性（收入低于纳税起征点的弱势群体也能享受基本医保），也不会另外加重国民的负担。
由有关资料显示，2004年、2005年、2006年连续三年人均分摊的个人所得税都高于100元，且连续两年以两位数的速度增长。同时，2005年人均卫生总费用约为662元。由以上数据可知，近期由中央政府实行全民全额医疗保险的条件尚不成熟，同时实行全额保险也无必要。但是实行每人每年50－100元的全民（包括市民和农民）初步医疗保险未尝不可。当然这个水平离人均卫生总费用尚有一定距离，但它可以提供一个人人平等的出发点，以后就可以随着国民收入或者个人所得税的提高而逐渐同步增加。
如果中央财政实在困难，短期无法实行全民医保，那也可以先从全国（不分城乡）的儿童和老人以及分娩妇女开始，逐步扩大适用的年龄段，争取若干年以后实现全民医保。
3，为了保证患者的自主选择权以促进竞争，政府提供的基本医疗保险基金不应拨付给医疗服务单位，而应当打入消费者的基本医疗保险账户。
考虑到个人身体素质的差异，基本医疗保险账户可以按照一定的比例分成个人账户和统筹账户，医疗服务费用也按同一比例从两个账户划拨。个人账户专款专用、节约归己、后代继承，以防止过度使用基本医疗保险基金。统筹账户可以对身体较差的人提供相对多一点的资助。至于两个账户的资金比例，应当根据情况按照既定的准则定期进行调整。可以考虑的一个准则是只要国民收入增长速度为正，个人账户的年拨付额（剔除通货膨胀）就不能下降，尽管其比重可以减少。
4，为了激励患者自主节约医疗资金，医疗费用的支付方式可以考虑个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合。个人现金、个人账户的支付有助于防止个人过度消费，其中个人现金的抑制作用更加明显。统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金有助于解决患者的资金困难。
关键是五者之间的比例关系。可以考虑的一个基本准则是较低的费用以个人现金、个人账户支付为主，而大额费用以统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金支付为主。具体的比例应当既相对稳定，又能够根据情况按照既定的准则定期进行调整。
四，小结
政府对全体国民实行部分资助的竞争性医疗服务市场这个目标模式必须坚持，绝对不能倒退到传统的计划体制中去，也不能小退到准计划体制中。患者的自主选择权力，医疗服务单位的自主定价权力，医疗服务过程各个环节的准入机制、竞争机制，医护人员的自由流动自由开业机制，三位一体的医疗资金筹措体制，个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合，这六个方面的改革需要综合配套协同渐进。以竞争促进效率，平抑价格；以政府资助贫困群体，实现公平；以个人承担部分医疗费用，防止医疗费用非合理膨胀。
考虑到问题的复杂性，实现目标的方式必须稳健，关键是要注意实行措施配套、次序合理的渐进改革方案。渐进式配套改革可以选择若干城乡进行试点，取得经验再逐步推广。但全民初步医保这一项改革必须全国同时实施，不宜于分地区分阶层分别实行。
市场化改革的方向已经无法逆转，但是建立什么样的市场却尘埃未定。市场化改革并不意味着免除政府在推进基本生活必需品（劳务）公平分配方面的职责，同时政府推进公平也并不意味着一定要逆转市场化改革的方向。
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