市场竞争与政府资助：
医疗体制改革不可偏颇的两个方向
张旭昆
一，理论探讨和改革实践的简单回顾
我国医疗体制改革的理论探讨和方案设计大致源于上个世纪八十年代。最初的改革借鉴农业和工业承包制改革、价格双轨制改革的经验，重点是通过管理体制和融资体制的承包性质的改革，使医院由政府资助为主的公益性机构逐步转变成基本上自负盈亏的逐利性组织，以实现减轻政府财政补贴负担和建立有效激励机制两大目标。这种改革在医患双方之间建立了市场关系，使医院形成了收入——利润最大化的目标函数。而这种初步建立的医疗服务市场具有由计划体制遗留下来的两个特征：不充分竞争和短缺导致的卖方市场。在竞争不充分的卖方市场中，收入——利润最大化的目标自然引起尽可能提高药品、仪器检查和手术住院价格的行为。而医疗服务的低价格弹性，使得提高价格的策略基本上总是成功。
八十年代的改革基本实现了减轻政府财政补贴负担的目标。同时激励城市大医院大量增加了基础医疗设施。但是付出的代价是医疗服务费用（包括公费医疗费用和劳保医疗费用）的大幅度上升。政府收之桑榆，失之东隅。
九十年代以后，为了解决医疗保险资金的筹措问题，为了避免在公费医疗体制下由道德风险引起的医疗费用的不断上扬，强调了引进价格机制和患者部分付费的市场化改革思路。在实际的改革措施方面，重点是解决医疗保险的筹资问题，具体做法是建立个人部分付费制，及扩大风险共担范围。1998年，国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，初步建立了以共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、基本覆盖为特征的城镇居民医疗保险新体制。
九十年代医疗体制改革主要是初步建立了新医疗保险制度。其成就一是扩大了风险共担范围，由单位共担扩展为市级共担；二是建立了个人部分付费制度。其不足一是保险范围有限，公平缺失，基本没有考虑农民的医疗保险问题，同时城镇居民的参保率也不理想，且不同阶层的受益也差别甚大。二是保险程度偏低，大病保险封顶。三是政府资金投入偏低，到2004年，政府支出只占总费用的16％强。
九十年代改革的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医疗服务市场的培育。这使得医疗保险体制方面的改革成效大打折扣。因为弱竞争和短缺导致的医疗服务费用的上涨吞没了医保体制改革给城镇居民带来的好处，同时大大恶化了没有任何医疗保险的大多数农民的医疗条件。这为新世纪以后不少人指责医疗体制的市场化改革埋下了伏笔。
进入新世纪之后，从2005年左右开始，不断有学者和官员批评医疗体制改革的市场化取向。同时也有人认为医疗体制改革中的问题非市场化取向之过，而是市场化的路径与方式选择有误，是没有充分考虑医疗服务市场特殊性的结果。
鉴于医疗体制改革中出现的问题，有人提出当前我国医疗体制改革并非是一个简单的政府管制或市场化问题，而须在资金筹集机制、医药产品定价机制以及信息不对称解决机制三个方面进行统筹，实行政府、社会和市场三种力量有效组合的配套改革。由于医疗服务活动的复杂性，单纯依赖市场机制或完全依靠政府安排都有失偏颇，强调市场力量和政府的相互匹配，通过渐进式的市场化改革让政府逐步积累规制医疗服务市场的经验，让政府和市场共同成长。
由以上回顾可以看出：1，虽然相对于计划体制而言，市场化是一个正确的改革方向。但有许多不同类型的市场，它们无论在效率还是在公平方面，差别甚大。因此，建立哪种类型的市场是改革的决策者千万不可忽视的问题。市场化改革的败绩一般不是因为市场取向，而是因为改革过程不慎导致了不良类型的市场。2，医疗服务行业具有一些与一般工农业不同的特点。忽视这些特点，改革往往难以取得理想效果。3，医疗体制是社会的一个涉及多方利益的制度子系统，它的改革需要系统考虑，周全策划，兼顾各方，配套实施，依序渐进。
二，医疗服务的特点
不同商品（劳务）往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的政府规制措施，才能兼顾效率和公平。为使医疗体制的改革取得理想的效果，就首先需要对医疗服务的特点进行分析：
1，医疗服务是一种具有多重属性的产品，最基本的属性是治病，附带的属性可以包括舒适的康复环境、暂时享受闲暇、享用高档的滋补品、等等。因此它对于患者首先是一种必需品。但是它又可以成为一种奢侈品。医疗服务兼具必需品和奢侈品双重属性，涨价不会减少多少纯粹的治病需求；降价将大大刺激对于高档医疗服务的需求。因此，完全由政府提供免费医疗服务，肯定将引起开支不断上升的失控趋势。这就是那些实行全民全额医疗保险的国家出现的情况。
由于医疗服务具有必需品的性质，因此政府应当对弱势群体承担起码的资助责任；由于它同时又可以具有奢侈品的性质，因此不应完全免费。
2，医疗服务是公共物品吗？细分医疗服务，就会发现有些医疗服务具有正外部性，但并非所有医疗服务都具有正外部性。非传染病的医疗不具有正外部性。但是，传染病的预防、医疗、康复是具有很强正外部性的公共物品，因为它不仅使患者受益，也使潜在的易感染者受益。但是对传染病的医疗与通常的公共物品还是有一定区别。通常的公共物品是私人不愿意出资的。而传染病的医疗是患者一般愿意出资的，因此它是一种私人也愿意出资的准公共物品。
这一特点意味着不能笼统地宣称医疗服务全是公共物品，需要全部由政府买单。从公共物品的角度考虑，政府只应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。像非典型性肺炎那样费用昂贵的非常见传染病，当然应当由政府全部买单。但是像常见的流行性感冒，就未必一定要由政府全额买单。
免费午餐对于整个社会来讲是不会有的，但是对于个别人来讲是完全可能的。社会其他成员有什么理由要经由政府为那些不注意自己健康的非传染病患者的医疗全额买单？
3，医疗服务是供需（医患）双方信息严重不对称的劳务吗？细分医疗服务就会发现，它有时是医患双方信息严重不对称的，但并非任何医疗服务都信息严重不对称。否则就没有“久病成良医”一说了。
在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的制度下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求，或者说医方的过度服务。但由于并非任何医疗服务都信息严重不对称，因此信息严重不对称很可能并非是患者支付过高的医疗费用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏选择。一个患了常见病的人，若只能到定点医院去看病买药，那就只能忍受过高的医疗费用。
医患双方信息不对称的根源虽然在一定程度上是由于患者不可能具备医护人员那么丰富的医学知识，但是患者缺乏选择的权力肯定是导致信息不对称的重要原因之一。患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到了有效保护。如果给予患者充分的选择权，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货（病）比三家（医院）尽力改善自己的信息状况，从而减少受误导而接受过度服务的概率。
4，医疗服务是一种组合式服务，由一系列具有垂直上下游关系的服务和产品组成，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。
这种组合式特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。最佳产业组织将是两个有一定互斥关系的目标折衷的结果，一个目标是方便患者，另一个促进竞争降低成本。单纯从方便患者出发，如果医疗服务是公益性的，则可以把所有服务集中于一个供给者。但如果医疗服务是逐利性的，所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医的现象在一定程度上就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。
或许对于常见慢性病，诊断服务可以与治疗服务分属不同供给者，而对于急性病、疑难病，则不宜分开。人口稀少的地方如农村，各种服务宜相对集中；人口密集的城市，各种服务可以相对分散。在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位（如实行初诊和简单治疗的社区医院）。至于这两类企业的比重，恐怕主要应当由市场决定。关键是给予患者选择服务单位的权力。
5，医疗服务的效果具有一定的不确定性，会出现令患者不满意的结果，而且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，所以一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈的肢体冲突。面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。
这一特点意味着医疗体制的改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定的补偿，以缓解医患冲突。
6，医疗服务是一种需要经常创新的产品。人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。这就需要人类在医疗服务方面进行永无止息的创新，不断创造新的诊断技术，不断研制新的医疗方案，包括开发新药。
医疗服务的这一特点意味着医疗体制的改革需要解决三个问题：如何激发供给方（包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校）的创新热情？如何建立创新资金的筹集机制？如何建立创新风险的保险机制？
创新的激励机制不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，因为这靠不住。也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本。只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。但是市场机制会引起创新产品高昂的价格，有悖于公平目标的实现。当前在艾滋病的治疗方面，典型地表现出这种两难困境。
7，医疗服务不大可能是完全标准化的。因此医疗服务的供给方——医院，与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。
为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权力，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。
8，医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，因此其供给往往滞后于需求的发展和变化。这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，例如发达国家的医生往往属于高收入阶层，尤其是当他们建立起一种高进入门坎的职业团体，从而具有一定的垄断地位时。
但是，医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他（她）们一般不会重新择业。这种职业转移的粘性往往会传递一种错误信号，使人们误以为医护人员满足于现有的收入水平。这种情况可能导致医护人员的收入偏低。
那么如何判断当前医护人员的收入是偏高还是偏低呢？一个简单的判别方法就是通过对照性问卷调查，看看有多大比重的医护人员愿意让自己的后代子承父业，又有多大比重愿意让自己的后代选择其它的职业比如说公务员；同时了解其它行业从业人员的想法。如果通过对照发现两者有系统差异，比如医护人员中只有百分之二十的人希望子承父业，而公务员中有百分之八十的人希望子承父业，那就说明医护人员收入偏低；反之则反是。
那么如何防止医护人员的收入过高或者过低呢？恐怕在长期当中没有哪个政府会比竞争性的医护人员劳务市场更聪明，能够计算得更准确无误。
为医护人员培养人力资本的是有关的学校。社会对这些学校的需求是一种派生需求。只有当医护人员的收入不低于均衡水平时，社会才可能有相当部分的年青人愿意报考这类学校，并支付相应的费用。从而才能够使这类学校可以依靠自己的收入而维持。否则就需要依靠其他的资金来源，尤其是政府拨款。
以上分析意味着，如果不允许由竞争性市场机制去形成医护人员的均衡收入水平，那一定意味着两种结果：一是医护人员（经常是医生）通过建立具有高进入门坎的职业团体，来保持市场的短缺性以获取偏高的收入，从而降低社会福利，美国好像就是这种情况。二是由政府以照顾民生为由通过行政手段把医护人员的收入水平压低至均衡水平以下，结果使在职的医护人员缺乏工作激励，最终仍要通过灰色手段获取收入，同时整个社会缺乏足够的年轻人愿意选择这个职业，市场同样保持短缺状态；同时，培养医护人员的学校不能自负盈亏，需要政府资助；患者虽然得到廉价服务，但将由于质量低劣，排队、拥挤而降低福利。
9，医疗保险市场的道德风险是一个普遍存在的问题。在实行全民全额保险的条件下，道德风险可能更多地表现为患者力图通过隐瞒真实信息，使医疗服务尽可能从低费用的必需品转化为高费用的奢侈享受。在部分公民享受保险的条件下，道德风险还会表现为患者尽可能获取超量的昂贵药品，以便转手倒卖获利。
10，医疗服务涉及七方面主体：1，患者；2，医院；3，医护人员；4，药品和医疗器材生产/研发/销售企业；5，医疗保险公司；6，医护人员的培养学校；7，政府；这七类主体之间存在一定的矛盾。
患者希望从医院获得低价（最好是免费）优质医疗服务，或者廉价地从保险公司那里得到全额保险，或者由政府全额买单。
医院希望或者从患者、或者从保险公司、或者从政府那里获得充足的付费，希望从医护人员那里和企业那里获得廉价的劳务和医疗产品。
医护人员希望从医院获得充分的报酬，或者从企业获得充分的回扣，希望受到廉价（最好是免费）的学校教育。
学校希望从学员那里得到足够的学费，或者从政府那里得到足够的资助。
企业希望从医院（通过回扣也从医护人员那里）获得大额定单。
保险公司希望从患者获得高额保单，从医院获得低廉赔付，从政府获得充分资助。
政府一方面希望博取为民服务的声誉，另一方面希望尽量减轻财政负担。
因此，医疗体制作为整个社会的一个制度子系统，它的任何改革都必须兼顾七方主体的利益和考虑，需要对利益受损方给予一定的补偿。这就需要对相关各项制度进行配套改革。以往的改革之所以遭人诟病，主要原因就是没有充分兼顾各方利益，没有建立对利益受损方进行补偿的配套性制度。
由于2005年以前的改革缺乏兼顾性和配套性，导致了许多人的不满，掀起了一股反对医疗服务市场化改革、要求政府主导医疗服务行业的舆论浪潮。这股浪潮把缺乏兼顾性和配套性的市场化改革出现的问题归咎于市场化，从而反对市场化的改革方向。其实市场化应有之意是要让价格机制发挥配置稀缺资源的作用，并不等于免除政府在平衡分配必需品方面的责任，不等于政府免责化。
许多人似乎主张政府去管制价格。但在产品规格品种易变的行业，企业总是有办法规避政府的价格管制的。历史上由于政府价格管制而长期改进社会福利的例子乏善可陈，相反的案例俯拾皆是。
只有以培育竞争性市场为宗旨的政府主导，才是改进效率的唯一道路。当然由于医疗服务的必需品属性，政府主导不仅仅是加强竞争，还包括对所有国民的基本医疗经费的资助。
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