三，全面配套改革的基本目标模式

   全面配套改革的基本目标模式应当包括三点：1，最大限度地促进市场竞争以保证医疗服务的效率，降低成本，平抑价格，提升质量。2，政府资助贫困群体，充分保证所有国民得到基本的必需的医疗康复服务，实现社会公平。3，个人承担部分医疗费用，防止医疗费用不合理膨胀。

 

（一）为了实现充分竞争，需要保证患者、医疗服务的供给者和医疗服务基本要素的所有者三类主体充分的自主选择权力。

 

1，保证患者充分自主选择的权力。医疗服务是一组服务，为了充分引进市场竞争，就需要把它细分，并在每一项服务中都最大限度地引进竞争。具体思路是：

 

（1）所有医院不论大小、不分公私，都应当被平等地纳入医保体系，使患者在选择医院时不必考虑是否能够享受医保，只需考虑医院的水平、费用和服务态度。

 

（2）患者需要耗费较大的医疗仪器检查时，根据处方买药时，需要动手术时，需要住院时，都不必非在其初诊医院，可以自由选择医院，以便充分引进竞争，使价格逼近充分竞争水平。

 

（3）患者应当有权在多家医疗保险机构之间进行选择，以迫使保费逼近充分竞争的水平。

 

上述方面的选择权给予患者，目的是给医疗服务各个环节的供给者造成竞争压力，促使它们在保证质量的前提下自动降低服务价格。当然，患者未必一定会不断地转换医疗服务单位。但是在制度上必须给予患者这个权力。

 

2，在给予需求者充分自主的选择权力时，也给予医疗服务过程各个环节的供给者（药品和医疗器材生产/研发/销售企业、医院、药店、医保单位、学校、等等）自主定价的权力。

 

由政府强制压低医疗服务过程各个环节的价格，短期当中似乎有利于患者，但是它将形成对于医疗服务过程各个环节供给者的负激励，使他们失去生产热情，使后继者不愿从事这类职业，造成医疗服务的短缺，使患者获得低质服务。从长期、整体看，这反而降低了消费者的福利。

 

由于医疗服务在一定程度上是缺乏价格弹性的必需品，因此需要从以下两个方面缓解自主定价在短期和长期造成的涨价压力。

 

（1）应当给予具备一定资质的个人和法人进入医疗服务过程各个环节的准入权，以促进竞争，消除短缺状态，长期中自主定价并不会导致价格居高不下。

 

中国近三十年改革开放的经验证明，没有一个市场（如家电、服装、餐饮、等等）在改进准入制度形成竞争格局后会长期保持价格持续上涨的局面。只有竞争才是降价的不二法门。而那些政府砌高进入门坎、管制价格的行业（如电力、邮政、石油、烟草、高教、等等），无一不价格过高遭人憎恨。这些行业的既得利益集团，包括一些自觉出于私利和由于糊涂而上当的专家，总是搬出种种所谓的行业特殊论，欺上（政府）瞒下（普通民众），反对降低准入门坎，反对竞争。

 

（2）考虑到竞争性非短缺的医疗服务市场的形成非一日之功，从政府抑价到自主定价的转变必须是渐进的。自主定价的浮动范围只能根据市场竞争程度的提高而逐步分期扩大。

 

医疗改革的程序应当是首先在保证基本资质的条件下允许私人组建医疗服务单位，并且给他们以自主定价权，形成一段时间的价格双轨局面，促进竞争；然后逐步放开原有医疗服务单位的自主定价权，最终实现价格并轨；在价格机制正常发挥作用之后，再根据情况对原有医疗服务单位的产权进行改革。

 

政府解决药价过高的最好做法，首先是用制度保障患者充分的选择权力。其次是实行强制报价制度，而非强制定价，即强制各家医院和药店在政府网站的特定网页上如实公告各种药品的销售价，消除医患双方在药价方面的信息不对称；同时也强制要求各家药厂在网上如实申报所生产的各种药品的出厂价，以帮助医院和药店择优采购；通过强制报价形成竞争，迫使供给方降价。第三是要禁止厂商垄断常规药品的生产。第四是充分发挥医保单位的监督功能。当然，医保单位有此动力的制度前提是利润动机和医保市场的竞争性。

 

竞争的力量比政府的限价令有效得多。

 

市场经济中，许多人可能不是商品的供应者，但是几乎没有什么人不是别人产品的消费者。因此对于消费者有利的事就是对全体国民有利的事，而竞争能够改进消费者的福利，所以竞争就是对全体国民有利的事。

 

只要竞争是普遍的，存在于几乎所有商品市场的，生产要素是充分自由流动的，那么竞争给每个人作为消费者带来的福利改进就一定可能超过他作为供给者所受到的福利损失。

 

因此在市场机制中，政府为人民服务（而不是为人民中的某些部分服务）的最好措施，就是最大限度地推进竞争，把垄断因素减少到最低限度，让竞争最大限度地渗入所有市场。

 

为了防止由于竞争而引发药品质量下降的问题，政府有关部门可以定期随机摇号抽捡各家药厂的产品质量，一旦发现问题，黄牌警告；屡教不改，出示红牌，停业整顿。

 

一旦通过竞争使常规药品只能赚得平均利润，药厂就将投入资金开发新药以便获取更高的创新利润。对于新药的价格，同样应当由厂商自主订价，政府不便规定，反而是应当通过专利加以保护。这里必须处理好一个微秒的平衡，既要为患者着想，通过竞争降低药价；又要保护药厂开放新药的积极性。两者不可偏废，具体的操作需要因时因地而动态调节。

 

3，在给予患者自主选择权、医疗服务过程各个环节供给者的自主定价权的同时，给予医护人员自由流动、自主开业的权力，但是不给以组织垄断性职业团体的权力。以便形成竞争性的医护人员劳务市场，通过这种市场形成均衡的收入水平，以激励已有医护人员的工作努力。与此相配套，放松对医科院校的政府规制，建立竞争性的医护人员人力资本教育培训市场。

 

（二）市场竞争可以促进效率，但是不能改善初始禀赋分布的不平等。因此，为了保障国民生存权的基本平等，政府应当承担资助责任。

 

1，首先是中央政府应当为每个国民（包括农民和市民）提供平等的初步的基本医疗保险，其金额可以随着国民收入（或者个人所得税）的增长，以低于或者等于国民收入（或者个人所得税）涨幅的速度上升，并且在通货膨胀时实行指数化。这是基本正义之所需。同时也有助于解决人员（尤其是农民工）的跨区流动与目前完全由地方政府筹措医保基金之间的矛盾，有助于促进劳动力自由迁徙的全国性劳动市场的形成。并且，中央政府提供面向全体国民的基本医疗资助，为每个国民设立一个医疗保险号码，会提高那些不讲信用的老赖分子、犯罪分子的隐身成本，有助于信用体系的建设和遏制犯罪活动。

 

以往那种由中央政府统一指定特定医保对象，各个地方政府承担费用的制度，不利于实现平等的国民待遇，不利于缩小城乡差距和地区差距，与马克思所构想的初级理想社会差距甚大。

 

在中央政府提供基本资助的基础上，各级地方政府还可以根据自己的财力和医疗地方病的需要而追加一定资助。当然，地方政府开支的那部分追加资助，可以局限于当地人享用。但是对于什么是“当地人”，需要根据户籍制度的改革重新定义，主要是要防止出现狭隘的地方主义。可以由中央政府强制规定在一地工作和生活一定时期以上的国民都应当算是当地人。这样可以在一定程度上抑制地方政府的福利主义倾向。因为过高的地方医疗保险会刺激人口流入，加重地方政府的财政负担，迫使地方政府把地方医疗保险维持在适度的水平。 

 

在政府提供基本医疗保险的基础上，每个国民还可以根据自己的健康和收入情况，自主选择购买商业化医疗保险。

 

同时，鼓励宗教团体和其它慈善机构以及私人针对一些耗资特别大的疾病提供专项慈善救助资金。对于宗教团体来讲，使用信徒的捐赠修建庙庵观寺堂是功德行为，救助大病患者则更是功德无量。

 

政府（多级）、个人、慈善机构三位一体的医疗资金筹措体制，一方面使国民在获取必需的医疗服务方面达到基本平等，同时又可以避免全民全额医疗保险制度下那种政府医疗保险支出持续快速增长，难以为继的局面。

 

2，中央政府基本医疗保险基金，可以按一定比例（固定的或者累进的）从征收的个人所得税中筹措，不必另征新税。个人所得税近年来已经成为我国第四大税种，且增长速度可观，这就保证基本医疗保险基金能够稳步增加。从个人所得税筹措基本医疗保险基金，既体现了基本医疗保险的强制性、公平性（收入低于纳税起征点的弱势群体也能享受基本医保），也不会另外加重国民的负担。

 

由有关资料显示，2004年、2005年、2006年连续三年人均分摊的个人所得税都高于100元，且连续两年以两位数的速度增长。同时，2005年人均卫生总费用约为662元。由以上数据可知，近期由中央政府实行全民全额医疗保险的条件尚不成熟，同时实行全额保险也无必要。但是实行每人每年50－100元的全民（包括市民和农民）初步医疗保险未尝不可。当然这个水平离人均卫生总费用尚有一定距离，但它可以提供一个人人平等的出发点，以后就可以随着国民收入或者个人所得税的提高而逐渐同步增加。

 

如果中央财政实在困难，短期无法实行全民医保，那也可以先从全国（不分城乡）的儿童和老人以及分娩妇女开始，逐步扩大适用的年龄段，争取若干年以后实现全民医保。

 

3，为了保证患者的自主选择权以促进竞争，政府提供的基本医疗保险基金不应拨付给医疗服务单位，而应当打入消费者的基本医疗保险账户。

 

考虑到个人身体素质的差异，基本医疗保险账户可以按照一定的比例分成个人账户和统筹账户，医疗服务费用也按同一比例从两个账户划拨。个人账户专款专用、节约归己、后代继承，以防止过度使用基本医疗保险基金。统筹账户可以对身体较差的人提供相对多一点的资助。至于两个账户的资金比例，应当根据情况按照既定的准则定期进行调整。可以考虑的一个准则是只要国民收入增长速度为正，个人账户的年拨付额（剔除通货膨胀）就不能下降，尽管其比重可以减少。

 

4，为了激励患者自主节约医疗资金，医疗费用的支付方式可以考虑个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合。个人现金、个人账户的支付有助于防止个人过度消费，其中个人现金的抑制作用更加明显。统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金有助于解决患者的资金困难。

 

关键是五者之间的比例关系。可以考虑的一个基本准则是较低的费用以个人现金、个人账户支付为主，而大额费用以统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金支付为主。具体的比例应当既相对稳定，又能够根据情况按照既定的准则定期进行调整。

 

四，小结

政府对全体国民实行部分资助的竞争性医疗服务市场这个目标模式必须坚持，绝对不能倒退到传统的计划体制中去，也不能小退到准计划体制中。患者的自主选择权力，医疗服务单位的自主定价权力，医疗服务过程各个环节的准入机制、竞争机制，医护人员的自由流动自由开业机制，三位一体的医疗资金筹措体制，个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合，这六个方面的改革需要综合配套协同渐进。以竞争促进效率，平抑价格；以政府资助贫困群体，实现公平；以个人承担部分医疗费用，防止医疗费用非合理膨胀。

 

考虑到问题的复杂性，实现目标的方式必须稳健，关键是要注意实行措施配套、次序合理的渐进改革方案。渐进式配套改革可以选择若干城乡进行试点，取得经验再逐步推广。但全民初步医保这一项改革必须全国同时实施，不宜于分地区分阶层分别实行。

 

市场化改革的方向已经无法逆转，但是建立什么样的市场却尘埃未定。市场化改革并不意味着免除政府在推进基本生活必需品（劳务）公平分配方面的职责，同时政府推进公平也并不意味着一定要逆转市场化改革的方向。