大部制非单纯的机构合并
今年初，就有代表委员提出了医疗卫生工作也要有“大卫生”的观念，建议国家整合相关部门资源，建立“健康委员会”，认为“大部委”必须统一管理，至少包括公共卫生、医疗服务、医疗保险、药品供应和监督等四大职能，否则现在的医改仍不能彻底解决问题，必须将防与治、医与药以及社会保障体系作为整体来考虑。
事实上，目前我国的医疗机构分属于不同体系，管理起来存在问题。卫生部部属医院、省属医院、军队医院、大学研究机构医院、企业医院等，虽然在医疗人员的职称评定上都由卫生部来管，但是其他的方面管理分散。医疗保险和药品生产流通体制改革，又属于其他两个部门，这种多龙治水、政出多门、权责不清状况也亟须医疗卫生系统大部制改革，是一项涉水很深的体制革命。十七大也好，还是即将出台《医改新方案》也好，都提出“管办分开”，而管办分开实际上也是一场体制革命，我在管办分开是复杂的体制革命一文也提出：全行业的属地化管理机制符合世界潮流， “政事分开，管办分开”是中央的战略决策。随着政府职能的转变，改革现有卫生管理体制的呼声越来越高，卫生行政部门如何突破原有“直管脚下，不管天下”的管理格局，实现真正的全行业属地化管理？新医改的目标是建立基本医疗卫生制度。其中，全民医保为“看病贵”的解决提供了一条正确的路向。然而，要解决“看病难”的问题，我们还必须在医疗卫生的“供方改革”上下功夫。在供方改革上，核心的问题在于管办不分，导致整个医疗卫生事业的行政管理和监管体系无法理顺，因此解决之道就是如何实现管办分离。
北大教授顾昕认为，建立国家健康委员会是行政管理与监管体系的整合。是一场自上而下的体制革命。最近我在做调研时就发现，地方对大部制有些“恐慌”或者简单地认为是机构的合并。
顾教授认为，在管办分离得到落实的前提下，卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此医疗卫生监管体系的整合可以提上议事日程。要成为医疗卫生事业全行业的监管者，必然的选择就是“卫生大部制”，而“卫生大部制”的最佳组织形式就是国家健康委员会。
那么，国家健康委员会的职能有是如何的呢？
第一，公共卫生服务的筹资和提供
在整合爱国卫生委员会的前提下，国家健康委员会负责全国公共卫生服务的筹资、组织和提供。公共卫生服务的筹资主要来源于政府财政，但是政府可以通过配套资金的方式鼓励社会资本投入公共卫生服务领域。国家健康委员会通过规划组织全国公共卫生服务的提供，力争实现公共卫生服务提供的均等化，让不同地区的国民都能享受到大体同等的基本公共卫生服务。
公共卫生服务的提供者可以是多样化的，绝不应该限于所谓“全额拨款的事业单位”。毫无疑问，只要是社会资本和商业资本愿意投入某些公共卫生服务的领域，政府完全没有理由也没有必要组织这种行为。当然，在市场与社会不愿或者无暇顾及的地方，投入公共资源兴办专门提供公共卫生服务的公立机构，是政府责无旁贷的工作。无论面向何种形式的服务提供者，政府应该改变原有行政化的事业费拨款模式，探索以政府购买服务的方式，促使各类服务提供者竞争来自政府的公共卫生服务合同。
第二，医疗服务市场的监管
医疗服务市场准入的工作主要有两项：一是医师、护士和药剂师执业资格的审订，国家健康委员会可以负责制定游戏规则，而把这项工作委托给有关的专业协会来行使，这也是国际上的惯例；二是医疗机构设立的审批，其中最为重要的工作是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。
第三，药品和器械-耗材市场的监管
类似于医疗服务市场的监管，市场准入与质量控制是基本的监管职能。目前，主管药品监管的食品与药品监督管理局已经并入卫生部，因此未来的国家健康委员会在药品监管上的职能至少是清楚的。不清楚的是器械-耗材的监管职能，目前有关的职能（例如质量控制）分散在卫生部、商业部和国家质量监督管理局。这样的体制容易造成监管职能划分不明确的问题，最终诱发监管失灵。
第四，医疗服务的筹资与付费
国家健康委员会的另一项重要职能是管理并监管医疗保障体系。首先，医疗保险付费的具体职能可以通过独立的公立机构来行使，国家健康委员会行使监管的职能。换言之，在医疗保险经办机构与政府之间，也要实现管办分离。政府对医疗保险经办机构的监管重点在于确保基本医疗保障的待遇水平和结构，维护参保者的利益。在此基础上，国家健康委员会可以制定各种政策和制度，鼓励医疗保险经办机构之间的相互竞争，也鼓励公立和民营医疗保险机构之间的合作伙伴关系。
就国家健康委员会的上述四项职能，前三点没有多大争议，最具有争议性的是第四点，即“大卫生部”是否应该主管医疗保险。
2008年的“两会”拉开了走向“卫生大部制”的序幕。但是，有很多人为新的大部制感到庆幸，也有人感到惋惜。庆幸和惋惜的焦点都在于医保部门的归属。庆幸者认为，除了新农合之外，公立医疗保险机构没有隶属于卫生部，实属大部制改革中的万幸。因为一旦付费者与行政管理者合一，那么医疗服务领域中卫生部门直属机构将会获取更多的医保付费，其垄断地位还会继续加强，医疗服务体系走向多元化的前景黯淡。
惋惜者认为，医保部门与卫生行政部门分开是没有必要的，而医保部门实际上缺乏购买医疗-医药服务的专业能力。例如，无论是按人头付费还是按病种付费，都需要涉及医疗卫生统计和处方的专门研究，才能制定出合理的付费标准，甚至编制成软件，而这些恰恰是我国现在的医保机构力所不逮的。在这些人看来，在世界上的许多国家，公立医疗保险在行政上都直接由卫生行政部门管辖，而且很多国家的卫生与社会保障同属一个部门，因此中国理应与国际接轨。然而，提出这种主张的人大多有意无意地忽略“管办分离”这一国际之轨。事实上，在绝大多数国家，并不存在类似于中国事业单位这样的等级化、行政化体系，其各种公立机构，包括公立医疗卫生机构，均有完善的法人治理结构。脱离管办分离的背景而谈论“卫生大部制”的国际之轨，最终会将中国导向歧途。
医疗保险和医疗服务是否应该整合，这是全球性医疗体制改革过程中面临的一个共同挑战。众所周知，医疗保险的职能有两项：一是筹资；二是付费。无论是在全民公费医疗体制，还是在全民社会医疗保险体制，筹资的职能要么由税收机构，要么由社会医疗保险监管负责筹集，而且均通过法治实现了筹资的强制性。因此，医疗保险与医疗服务是否整合的问题，主要在于医疗付费与医疗服务的关系问题。有两种模式较为流行，一种是分离模式，另一种是整合模式。
在实行全民医保的国家，包括实行全民公费医疗制度（即所谓“英国”模式）的国家中，普遍开展了医疗付费者与服务者分开的改革，走向了所谓“公共契约模式”。具体而言，公立或准公立的医疗付费管理机构（相当于我国的医保经办机构），同走向自主化、法人化或市场化的医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）签订服务合同，为所有国民购买医疗服务。
整合模式出现在美国，即所谓的“管理型保健”（managed care）。在竞争的压力下，美国的商业保险公司出于降低交易成本、增加公司利润的考虑，开始同医疗服务机构实现一体化、集团化。很显然，这是医疗服务高度市场化的产物。
有些专家把在美国出现的整合模式，说成是全球性医疗体制改革的大趋势，并且认为这就是中国应该推行“卫生大部制”的理论根据。然而，很明显，通过“卫生大部制”将医疗保险与医疗服务的行政管理合并起来，同在市场竞争条件下出现的整合模式，根本是风马牛不相及的两回事。将一种市场竞争的产物嫁接到行政化的等级体系之中，结出的果子肯定会比南橘北枳还要怪异。
综上所述，“管办分离”才是全球性医疗体制改革的大趋势，而中国也绝然不可能例外。在这一点，党中央要比某些政府部门更加英明。在管办分离的前提下，中国的医疗保险与医疗服务必将走上公共契约模式，而对医疗保险经办机构和医疗服务机构行使监管职能的政府机构，可以是未来“卫生大部制”下的国家健康委员会。
实际上，建立国家健康委员会的呼声，可以说是此起彼伏。但是，如果我们不落实“管办分离”的改革原则，不认清国家健康委员会的制度基础，不理顺管理与监管的关系，那么任何单纯鼓吹“大部制”的政策建议，带给我们的将不是公共管理的变革，而是行政机构合并-分立循环的老路。
[以上观点主要来自北京大学政府管理学院顾昕教授]