新方案会如期破茧而出吗？
上周五中午《南方人物杂志》说已经留了一个窗口，等着救急，叫我马上补“窗”。紧急之下就提出的问题草草作了以下回答。有部分昨天已经发表了，有兴趣者请点击：“基本药物制度”何去何从？
1 对您而言，如果用最简单的话概括此次医改征求意见中的宗旨是什么？给您的最大困惑又是什么？
今年年初，我在博客发表了“新方案没有兴奋点”的观点，一度引起社会的广大关注，也引起人们的思考。当然也给一些对新方案寄予极大期望的人一泼冷水，有的专家说，怎么说没有兴奋点呢？有一观点说：“全民医保是最大的亮点”。也有说：“新方案的亮点是重新确立了公共医疗卫生的公益性质及其中的政府责任，与旧方案有本质的区别，上一次医改被视为市场化取向的方向性错误”。云云。
其实，我们稍微花点时间重温中发〔1997〕3号《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就可以发现“新方案没有多少兴奋点”。在这里摘录几段作分析：
1997的卫生改革与发展的决定：
“卫生工作的奋斗目标是：……到２０００年，初步建立起具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督的卫生体系，基本实现人人享有初级卫生保健，国民健康水平进一步提高。到２０１０年，在全国建立起适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的卫生体系，国民健康的主要指标在经济较发达地区达到或接近世界中等发达国家的平均水平，在欠发达地区达到发展中国家的先进水平”。
2008年的深化医药卫生体制改革征求意见稿：
“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。”
同是一个“目标”，时隔10年，我国的经济发生翻天覆地的变化，但是我们的医疗卫生改革的目标依然停留在原有的水平，甚至倒退了！
新旧 “方案”都明确提出政府的主导地位，也提到政府投入的主导作用。“新方案”要逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”。“旧方案”也提出“中央和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加,增加幅度不低于财政支出的增长幅度。到本世纪末，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的５％左右。”
还有“发展社区卫生医疗”、“实行区域卫生规划”“防止片面追求经济效益而忽视社会效益的倾向”等等，在1997的“旧医改方案”里早就被重点提及。但是，中国实际上又做到什么呢？
我国的卫生总费用中，在政府预算支出费用较低，且呈下降趋势的同时，居民个人卫生投入所占比重保持较快增长速度，显示我国居民个人卫生支出占全部费用比例由1990年的35.7％上升到2002年的58.3％，而同期政府卫生支出所占比例由25.1％下降到15.2％，社会支出比例也由39.2％显著下降到26.5％。虽然我国卫生总费用占GDP比重（5.3％）在2000年接近世界平均水平（5.7％），但个人负担比重（60.6％）不仅显著高于发达国家水平（27.0％），而且比世界最不发达国家（40.7％）还要高出很多，与此对应的是政府负担比重（39.4％）明显低于发达国家（73.0％）和世界最不发达国家（59.3％）。我国卫生工作一贯坚持“预防为主”的方针，但卫生事业费的支出结构却不符合国家“预防为主”和“人人享有卫生保健”的政策目标。国家对于大众卫生投入的不足就会导致公共卫生机构职能错位，过度依赖有偿服务，而公共卫生服务提供不足。一个国家的医疗卫生全部的资金来自哪里、如何分配、又流向何方？
所以，不管有多好的医改方案，如果是束之高阁的，也只能是纸上文章，看不懂和实现不了。这就是我们的最大困惑。
2.公众对此次征求意见最大的一个看法是“看不懂”，认为是说了很多方向性的目标，却没有谈及具体做法，为什么会这样？您判断下一步是否会出台相关的配套细节？
群众看不懂是有多重含义的！一个的“专业性”的问题，一个是“可行性”的问题。我很早就说过，我们过去医疗改革中遇到的难题，在新方案力没有很好地提出解决办法，也就说没有解决问题的工具。而新方案提出的任务，也就是有人说的“新方案很多方向性的目标”，但是这些目标却是一直是我们探索和追求的。因为，不管目标有多大，有多少，都是为这一个目标：人人享有基本医疗服务。而事实上，在1997年后10年，我们离总目标的距离并没有明显拉近，有的子目标反而背道而驰了。对于百姓来说，最关心的就是我将来看病要出多少钱？如果我有病谁来保障？作为政府，就是需要有一份可执行的方案和执行方案的工具，所以，我认为这个方案如果要在短期内出台，采纳大家的意见和建议机会可能很微，也就是说，方案不会有太大的修改，除非推迟出台。但是，要实现这个总目标，必须要制定一些实施办法和配套文件。其实，这些配套文件大多是部门利益的重新分配。所以这又决定我们政策制定者如何从整个国家的医疗卫生发展大局着想，从人民群众的根本利益出发去制定确实可行的办法，而不是“守己一方土”的狭隘行政观。
短期内完成一份完整可操作的方案并不是这么容易的事情！
3.我国人口众多，不论是医疗水平还是社会资源，东西部之间、南北方之间都存在巨大差异，一个概括全国的整体医改方案会不会出现一些水土不服的事情？
现在大家在抱怨新方案可操作性差，“专业性”很强，但是我细想一下，中国地域辽阔，地区性的经济水平差异很大，制定一个放之全国而皆准的方案短期内是不现实的，而事实上各地都已经在进行各种尝试，都有自己地区的发展纲要。作为国家层面的方案，只要制定一个框架就可以了，各地根据自己的情况给予补充，逐步向大同方向迈进。我用盖房子来比喻是最为恰当的。中央政府制定一个有一定防御能力的框架标准，各地根据实际情况予以“装修”，所有的社会成员提供适宜的“居住”标准，当然，不愿意住“集体公寓”的可以自己去住“别墅”。
政府这个“框架”必须是可以抵挡风雨的，而不是经不起风雨的“窝棚”或“帐篷”。不然，医改将会重蹈复撤。
4.本次医改提出增加政府投入，同时打破政府垄断的双重努力，应该如何理解这看似矛盾的两种努力？
建立一个多层次的医疗服务体系是很必要的！这是实现公平和效率统一的最有效的手段。政府要明白他自己的责任是什么？准确地功能定位，不要缺位，不要错位，不要越位，不应该超前地做了以后要做的事情，要量力而行，也不能不做应该作的事情，解决看病的公平性和可及性的问题；要与时俱进，要明确我们能为市民提供什么样的医疗，今年是服务内容是什么，明年的又是什么？要逐年增减。所以，在现阶段或者在今后的一段时间里，应该鼓励多种不同的成分按照法规规范办医，而不是盲目办医。鼓励非公资本为高端阶层提供舒适的享受型的医疗服务。这就是说把医疗服务的基本属性划分好，什么是纯公益性的，什么是半公益性的，什么是非公益性（私人性），这样才能公平地解决公共产品的公共属性。
任何政府试图垄断“医疗服务产品”的行为对社会无益。而事实上我们现行的很多政策都是对非公资本投资医疗市场都是有阻碍作用的，各级政府包括公立医院的经营者都存在“垄断”的思想，生怕对公立医院造成冲击。
其实，政府办好基本医疗和重视医学科学研究就基本履行了政府责任了。也就是有的专家说的“抓两头，放中间”。
5.医院的体制改革也是一个热点话题，您以前担任过大型医院的领导，我国目前最好的医院都是公立的，下一步这样的局面会不会出现较大改变？
大型公立医院路在何方呢？仅仅按照目前“指导意见”来看，大医院面临的困境可能会很严峻。因为大家担忧的是新政之后政府如何补偿？是投钱呢还是给政策？大医院与基层医院不同，它既是解决“疑难杂症”的专门医院，也是医学教育的重要基地，更使一个地区、一个国家医学水平的综合体现。目前，新的医改方案自身都有很多矛盾的地方，一方面强调政府主导，一方面又不想多投钱（通过药事费来弥补药品加成）；一则主张政府医院的公益性，一则又依赖大医院去行驶政府的职能。比如：“城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度”——这是政府的责任，但很多时候，甚至是重大灾害救援之后，政府并没有补偿给医院。再有，“有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动”——这就是变相的医院集团做法。这种做法与新方案提出的“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”有点相悖。“托管、重组”在优化资源整合的同时，我们必须防止规模的扩大、扩张和弱肉强食的市场规律。
6．老百姓最关心的还是“看病难”和“看病贵”，如果按照此次指导意见建立的医疗保障体系会是一个什么样的模式？会和世界上其他哪个国家的体系比较接近？老百姓得到的最大实惠是什么？
老百姓最关心的新方案之后看病还是不难，看病贵还是不贵。我所关心的也大多数医院管理者所关心政府可以提供多少资金来建立“人人享受基本医疗服务”的医疗保障体系。
我们可以从2006年全国医疗卫生总费用及其分配情况来分析就知道，我们多数人今后看病的预测。在2006年全国的医疗卫生总费用是9843.3亿元人民币，这些费用的具体分配是这样的：政府卫生支出1778.9亿元（18.1％），社会卫生支出
3210.9亿元（32.6％），个人卫生支出4853.5亿元（49.3％）。而城乡医疗卫生费用构成是这样的：城市6581.3亿元(66.9%)农村3262亿元（33.1％）。2006年是我们开始实现新农合，如果政府要努力减少个人支出等比例的话，在原来的水平上，三方各出1/3的话，政府要支出3261.1亿元，几乎多一倍，社会支出基本没有变，个人减轻了1/4左右，但是，一般百姓会感觉到看病贵或不贵？如果普及了全民医保的话，整个医疗卫生的总费用远远不止这个数。所以，政府是否有能力或者是否舍得拿这些钱出来呢？
如果新方案在补偿医院方面仅仅盯着药试图通过药事费等“结构调整”来弥补医药分开的话，百姓可能又成了医院补偿的提供者。
基本药物目录的建立是一个很好的做法，如果运用的好，确实可以造福百姓。至于在基层医疗机构能使用到什么样的药物呢？这是群众最关心的问题。所以基本药物的选择是很有技术性的。比如，同一个病种可以选择多少种药物进目录呢？三种还是两种？因为还与品规、药物过敏等因素有关。另外，在大医院制定好的治疗方案基本目录没有怎么办？尤其在社区。诸如此类都是很实际的问题。
7、本次指导意见专门指出“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”，那政府的作为会是怎么样的？由多部委联合推出的指导意见，以后哪个部委将会成为核心领导者？
可以说，如此多的部门参加一项设计千家万户的政策的制定，可见其难度！从整个方案来看，很显然是国家发改委成为牵头的部门。个部门的。有消息说，去年多套医改方案“过堂”之后，医改方案采取什么模式，采纳哪一个方案各部门“拍案而起”。在这之后，医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评，转而通过自身负责的项目“扩大地盘”。
社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医保框架初步形成；卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策，与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。
不管是谁成为核心领导者，如果过度地依靠市场机制指导这次医疗改革的，必定有是一次不成功的改革！
8、现在中国医疗现状的一个显著特色是“以药养医”，打破这种为人诟病的现状最直接的做法应该是什么？
打破以药养医的局面，最关键但是政府愿意出多少钱。“以药养医”的政策在过去的几十年里，为政府解决了大量的医院建设资金，要扭转这个局面依然要通过“解铃还须系铃人”的办法解决。
9、新的医改意见推出得到社会巨大反响，作为医疗主管官员，您是很早就知道了这一意见，据您了解，此次指导意见背后的博弈中最大的特点是什么？最大的难点又是什么？
由于补充细则没有出台，现在还是很难具体说出“博弈”的多方会如何出牌。在一个充满市场气息的国度里，要生存就得竞争，要发展就得寻到对策。而在这个市场大环境中，要找到公平与效率的平衡点，政府的干预作用是最主要的！希望新的医改方案是一个好的政策，鼓励人们积极向善，成为构建和谐社会的好政策！也希望新的医改政策不会是加深医患矛盾添加剂。