第一章 总 则
第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系，根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）的要求，结合本区实际，制定本试行办法。
第二条 建立城镇居民医疗保险制度应遵循以下原则：
（一）坚持广覆盖，适度保障，逐步完善的原则。
（二）坚持与我区经济社会发展水平和参保人员经济承受能力相适应的原则。
（三）坚持个人缴费与政府适当补助的原则。
（四）坚持权利和义务相对应的原则。
第三条 参保范围和对象
全区非农户籍居民中，除已参加城镇职工基本医疗保险以外的所有人员，都应当以户或学校（幼儿园）为单位参加城镇居民医疗保险。具体对象为：
1．超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的老年居民。
2．年满18周岁未就业或丧失劳动能力且未参加城镇职工基本医疗保险的人员。
3．未满18周岁的人员及18周岁以上的全日制在校学生。
第二章 组织机构和职责
第四条 区政府领导全区城镇居民医疗保险工作，成立由相关部门组成的莲都区城镇居民医疗保险管理委员会（以下简称管委会）。管委会下设办公室，办公室设在区人劳社保局。管委会各成员单位按照各自职责配合做好城镇居民医疗保险工作。
第五条 相关部门工作职责：
（一）管委会：
负责城镇居民医疗保险政策的制订和完善。
（二）管委会办公室：
1．贯彻执行管委会的决定，负责全区城镇居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。
2．会同财政、审计等部门对城镇居民医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理，及时向有关部门提供基金预警报告，对运行中发现的问题，及时提出对策。
（三）区社保中心：
1．做好城镇居民医疗保险基金使用和管理等具体业务工作。
2．负责城镇居民医疗保险有关审核、审批、转院、报销、统计、财务报表上报等工作，并对城镇居民医疗保险基金运转情况进行分析、报告，确保基金正常运行。
3．负责确定定点医疗机构并与之签订服务协议，加强对医疗机构的监督管理，督促医疗机构提高服务质量和服务水平，合理用药，合理检查，合理收费，控制医疗费用，确保优惠承诺事项的落实；负责对违反医疗服务协议的医疗机构进行相应的违约处理。
4．负责与定点医疗机构的电脑联网，实行计算机管理。
（四）各乡镇人民政府、街道办事处：
1．做好城镇居民医疗保险工作的宣传和发动。
2．负责本辖区城镇居民医疗保险的资金收缴、登记造册和公布等工作。
3．负责本辖区城镇居民医疗保险管理工作。协助有关部门做好参加城镇居民医疗保险人员身份确认工作，并将审核后的人员名单，以电子表格形式上报区社保中心。
4．确定专人负责本辖区内外伤人员的调查、核实并出具证明。
第三章 资金筹集和管理
第六条 莲都区城镇居民医疗保险资金由城镇居民个人和财政共同筹集；按照个人缴费为主，财政适当补助、统一管理的原则，建立城镇居民医疗保险统筹基金。
第七条 城镇居民医疗保险的结算年度为当年的9月1日至次年的8月31日。保险费按年收缴，每年6月1日至8月31日为缴费期。凡属参加城镇居民医疗保险人员均应在每年规定的日期之内以户或学校（幼儿园）为单位一次性交纳居民医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受居民医疗保险待遇，中途不办理补交或退出手续。参保人员中断参保后再次参保的，其医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。
第八条 资金筹集标准及办法
（一）筹资标准：城镇居民医疗保险统筹基金筹集标准根据参保对象不同，分为两类：成年人筹资标准为每人每年280元，其中个人出资160元，政府补助120元；未成年人及18周岁以上全日制在校学生筹资标准为每人每年120元，其中个人出资50元，政府补助70元。
残疾人个人缴费部分凭残疾证从区残疾人保障基金中列支；低保户对象个人缴费部分由财政负担。
（二）筹资标准随着城镇职工基本医疗保险缴费基数的调整而作相应的调整。
第九条 城镇居民医疗保险基金按收支两条线、封闭运行、民主监督的原则，纳入区城镇居民医疗保险基金财政专户统一管理，专款专用，任何部门、单位、个人不得挤占和挪用。
第四章 医疗保障待遇
第十条 区城镇居民医疗保险统筹基金给付范围：凡参加区城镇居民医疗保险人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及在定点医疗机构发生的特殊病种的门诊费用。
第十一条 城镇居民医疗保险医疗统筹基金不予给付范围：交通事故、医疗事故、其他责任致伤、斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、整形美容、工伤、生育、出国及在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
第十二条 参加城镇居民医疗保险的人员，凭城镇居民医疗卡到各定点医疗服务机构门诊就诊，可减免5%的门诊费用。
第十三条 城镇居民医疗保险统筹基金起付标准为：三级医院1000元，二级医院600元，一级及以下定点医疗机构400元，特殊病种门诊起付标准为1800元。
参保人员在定点医疗机构住院治疗以及特殊病种门诊治疗的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由个人自付。
统筹基金年度支付最高限额为60000元。医疗保险基金起付标准以上到最高支付限额以下的医疗费用，按规定比例支付。
起付标准至5000元部分，基金支付35%；
5001元至10000元部分，基金支付40%；
10001元至20000元部分，基金支付45%；
20001元以上部分，基金支付50%。
城镇居民医疗保险待遇随着城镇职工基本医疗保险待遇调整作相应调整。
第十四条 在一个结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
第十五条 参加城镇居民医疗保险的外出务工、外地定居、经商、探亲、转院、出差等人员，患病在外地住院（当地城镇职工医保或城镇居民医保定点医疗机构），应在五个工作日内向区社保中心报告。经同意批准，先由个人自负10%后，再按规定标准予以报销，超过期限未报告的，其医疗费自行负责。
第十六条 参保人员在一个保险年度内参加多种政府举办的医疗保险的，只能享受一种医疗保险待遇。
第十七条 参加城镇居民医疗保险人员中有符合区城乡困难居民医疗救助政策者，可向其所在乡镇人民政府、街道办事处申请医疗救助。
第十八条 参加城镇居民医疗保险人员须持本人城镇居民医疗保险卡、本人身份证（户籍本）到本区范围内定点医疗服务机构住院治疗，享受医疗待遇。
参加城镇居民医疗保险人员住院因病情需要转到市内其他定点医疗机构住院治疗的，由医疗机构出具转院证明，办理入院手续，如需转省级特约医疗机构治疗的须持市三级医院转院证明，报区社保中心审核批准。凡住院期间发生转院的，起付标准按照其所住医院中等级最高医院起付标准执行。
急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并应在7天内补办有关手续。
在定点医疗机构就诊，7天内必须出示城镇居民医疗保险卡，超过期限未出示城镇居民医疗保险卡而没有进入计算机管理部分的医疗费用不予报销。
第五章 医疗服务及结算管理
第十九条 定点医疗机构应当严格执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗服务项目目录》。
第二十条 报销手续
（一）参保人员在定点医疗机构治疗发生的医疗费用，其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算，应由统筹基金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保中心直接结算。
（二）其他住院人员（包括长期外出务工、经商、探亲、出差、外地定居、转入省内定点医疗机构住院人员），须在出院后持定点医疗单位的有效发票、病历、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用清单、身份证（户口簿）、城镇居民医疗保险卡及银行存折到区社保中心审核后予以报销。
第二十一条 定点医疗机构于每季度首月15日前，将上季度出院的参保病人有关情况报区社保中心，经区社保中心核准后，于当月月底前拨付上季度应付医疗费用的80%，其余20%为医疗费用暂留款，根据日常医疗费用审核情况在扣除相应的费用后于次年12月底前结清。
第二十二条 定点医疗机构应当增强服务意识，建立健全各项规章制度,提高服务质量，满足城镇居民医疗服务的需求。
第二十三条 区社保中心在规定时间内与定点医疗机构签订医疗服务协议，对定点医疗机构进行监督、检查、考核、奖惩，具体办法参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第六章 奖惩与其他
第二十四条 对城镇居民医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
第二十五条 城镇居民医疗保险管理过程中弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员，根据有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十六条 定点医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，如发现违规的，除扣除违规费用外，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；对工作人员违规情节严重的，由有关部门依法追究其责任。构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。
第二十七条 参保人员伪造、涂改医疗保险有关票证，或者将医疗保险卡转借他人骗取医疗保险基金的，应当依法将其费用全额追回，并取消当事人当年待遇资格。对情节严重的，由有关部门依法追究其责任。构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。
第二十八条 本办法所指的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目及特殊病种范围参照市、区城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第二十九条 本办法规定的参保人员年龄，以每年的8月31日为计算日。
第三十条 本办法自发布之日起试行。