中国医疗保障体制问题与对策综述
——根据两会代表发言整理
搜集并整理：谢文哲、陈少英、易丽芳、徐芳、吴兴竹、任丽娟、高娟
导师兼策划：董登新（教授）
在2006年3月初召开的全国两会期间，会议代表们就我国目前医疗保障体制的现状展开了热烈的讨论，纷纷提出了各自的想法、献计献策。根据近日来会议纪要或新闻报道，武汉科技大学社会保障专业的部分硕士研究生，他们围绕我国现行医疗保障体制存在的问题、原因及对策，认真学习了两会期间各位代表在医疗保障体制改革方面的发言，并作了概括性的归纳总结和文字再加工，形成此文以饷读者。
一、现行医疗保障体制存在的问题
1、药品市场药价畸高，看病难现象严重。
目前，我国药品的价格被层层加码，药品虚高定价。举个例子，1块钱的药，卖到百姓手里就涨到了10块钱。推销商、医院院长、主任、医生都要拿回扣，钱都摊在老百姓身上。现在到大医院让专家看感冒，非常不合理，而且大医院的高额医疗费，增加了患者的负担。
据在南京做的调查显示，即使降低很多药厂的药价，看病贵的问题仍然在增加，现在医疗费用又上升了。虽有一些药品降价了，这些都不能从根本上解决问题。现在医院用处方跟效益挂钩，就是医生开的处方价值越高，那他得到的奖金越高。药品的价格管理，光靠降药厂的价，降流通领域的价，基本上无效。
2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者应住院而没有住院的比例高达29．6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43．3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63．7％上升到75．4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33．4％。
2、医疗资金短缺，以药养医现象严重。
目前绝大多数医院收入的50%是来自药品收入。现在的许多药品，出厂价与零售价之间存在巨大的差距，不少药品的最终售价要高出成本价10倍以上。所以普通老百姓无法承担医院高昂的医药费用。例如人大代表戴菊芳在实地调查过程当中了解了很多情况，实际上有很多药品价格虚高，它关键问题就是从出厂到零售，这个波动范围太大。
也有调查结果表明，2004年江苏省的医院收入当中40％算低的，一般是50％—70％是靠药来补的。国家对此在一定程度上也是允许的，例如现在卫生厅规定大医院对药的依赖方面不能超过46％。
3、药品和医疗器械流通秩序混乱。
全国药品和医疗器械生产企业众多，有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。但国家有关部门对这些企业的监管不够。在利润的驱使下，药品和医疗器械流通秩序显得十分混乱：
（1）药品方面，从出厂到进入医院，环节众多，在医药代表的运作下，医院的院长、药剂科、科室主任、医生、库管员甚至划价员都可以利益均沾。例如，一支头孢拉定出厂价30元/支，零售价78元/支，除去医药公司5%的加价和医院15%加价和，仍有24元的差价。在丰厚的个人利益诱惑下，在“以药养医”的合法庇护下，逐渐滋生出一条集体腐败食物链，而处在最底端被吃的是病人。
（2）关于医疗器械的问题，医疗器械的购买途径，医疗器械的使用都有一些问题，比如每一个大型的医疗器械，还有院长、主管医生、主任，出国名义上是考察，实际上是去旅游，这个钱也加到医疗器械上，现在很多环节是不合理的。
（3）一些厂家利用老年人的心理去推广药品，老人的心理就是只要能延长寿命，只要对身体好，不会考虑是否假药、劣药、伪药的，由此可见销售渠道不够规范。
（4）伪劣假药肆意泛滥，严重危害群众健康。
4、在药品方面“崇洋媚外”，重西轻中。
中医很有优势和特色，如捏积、刮痧、拔罐、针灸，这些既能防病也能治病，既能保健也能治疗，既廉价又方便的方法手段，如今却被忽视。
药品监管部门在药品审批过程中，完全拿西药的标准去套中医药的审批。药监局只是简单的将药品区分为西药和中药，而不是以疗效为标准来进行区分和审批。有些老中医的经验方做成医院制剂，效果很好，但是现在一些医疗机构里面却不能再使用了。比如在天津，就有一些医院因为没有制剂室或是制剂室达不到西药制剂室的标准就不能搞医院制剂，其结果就是一些效果好的中医医院制剂不能做了，即使委托加工也不可以。
5、药品的研发不够科学，审批混乱。
药品的生产研发比较混乱，一个问题就是有的企业经常换一种名字或者换一个商家就开始在市场上广泛出现；有些企业一年之内报批特别多的，而药监局却未重点检查，导致科研上有造假行为；正常的新药申报按照正常的程序是没有问题的，作为企业来说，有些企业想通过申报以后把价格拉上去。
另外，药监局的药品监管过于刻板，不够科学和有效。高风险、高投资的生物技术制药，国家投入不足，远不及发达国家。
6、医药教育和实际需求脱节。
我们现在的教育内容和模式，在培养称职的医药学人才方面是比较欠缺的。比如药学教育，现在的药学院学生很少到临床实习，但实际工作中，需要一个药师在碰到病人时应该知道选择什么药，怎么用合理，如果出现问题又是为什么。虽然这对于临床药师是比较难的，但实际需要他们具有这种能力。也就是说，药品与临床是不可分割的，虽然医学院、药学院分开了，但是医学与药学知识要结合起来教授，理论学习和实习更应结合在一起。
7、医疗资源分配不合理。
全国的医疗资源80%在城市，20%在农村，农村的老百姓不能享受先进的医疗技术，资源分配极不合理；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，而农村落后地区连基本的医疗设施都没有具备，这样的分配是极不合理的。
总之，以上种种现象都可以归纳为老百姓“看病难、看病贵”。
二、成因分析
鉴于以上现象，我国医疗保险体制的改革已经势在必行，两会上多位人大代表就该问题存在的原因进行了深入的分析：
1、政府财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势。
上世纪八九十年代，我国卫生支出曾一度占到政府总支出的6％，而到2002年，下降到4％。在今年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。政府每年的拨款仅占医院总收入的7％～8％，其余90％以上都是靠医院自己组织医疗服务得来。如此，政府投入不够维系医院开支怎么办？公立医院获得药品加价15％的权力，“以药养医”格局逐渐形成，进而发展到医院“以利为纲”的地步，公民“看病难、看病贵”的现象也就在所难免了。
同时，政府对医药研发的投入不足。医药行业门槛太多，成本太大，所以很多企业不可能花精力再做新的药品的投入，做研发。这几年，国家在各方面的投入上，对药的投入一直不够，企业完全靠自主的资金去投入，有一定的难度，所以目前的医药企业整体的后劲不够，也就直接导致了目前医药市场上的紧张状况。
2、行政责任与市场责任区分不明。
目前，社会公众之所以对目前“小病抗着、大病等死”的医疗现状颇有怨言，从表面看固然有公立医院在享受补贴与税收优惠同时，又过度追求利润的不当，而民营医院则没政策优惠也没市场公平。然而如能在此基础上再往深处看，其问题的真正实质，实际上是现有的社会医疗体系没能分清什么是应由政府提供的公共医疗服务，什么则应是通过市场调节提供的医疗服务。也就是说，现有社会医疗体系的根本弊病是在于：一是应该提供公共医疗服务的主体缺位，二是医疗市场本身也存在不公平的现象。
3、政府监管不力。
（1）药品的监督管理工作未形成统一体系。
药品监督管理是一个体系，它不是说管理部门人越多，网络越多，机构越多，国家食品药品监督管理工作就能做好，必须全国上下包括地方各个区域，必须形成一个体系，这个药品、食品的监督管理才有效。比方说，打击制售伪劣假药。多年来国家局在打击的力度上加大以后，很多大要案破获的成功率比较高，但是在很多地区还是经常在发生，为什么会出现这个现象？因为一些地方官员、各级政府，没有负起地方的责任来。所以说要做好监管，单靠国家监督局的力量是不够的，必须让地方官员切实负起责任来。
另外，关于药品的价格层层的加码，根本在体制上，医疗体制真是害人不浅，医药不分业，缺乏监管，就会永远导致看病贵、看病难。举个例子，全国有200万个医生有处方权，那么200万个医生，不用多，有20％开大处方，那就是40万个医生，40万个医生一个医生一天看八个病人，每一个人都开一百块钱，一年300天，就多开出960亿人民币！虽然说国家局一直在强调药品监督管理的安全性、有效性，监管的力度也一天比一天加大，逐渐在规范，但是实际的触角却没有触到医院上去，200万个有处方权的医生，他就是抗生素为什么出现耐药性，乱用抗生素，这是一个根源，在这方面，显然我们做的远远不够。
（2）药品研发考核的监督不足。
目前，药监局对研发机构的检查工作并不到位，出现了很多虚报假报问题。比如说现在很多不法分子打的是报批公司，打的是科研公司，有的是抄了之后再报批的，而我们的法规却都给批了。这就姑息了科研上的造假行为，最后很有可能造成对医疗消费者身心权益的直接损害。
（3）药品电子商务的监督工作不到位。
现在，很多企业甚至个人没有经过互联网药品交易的审批，就擅自进行了互联网的药品交易行为；同时，现在SFDA，只出互联网药品交易管理的准入制度，对互联网药品交易行为的本身没有具体明确的规定，造成一些互联网药品交易行为的不规范，交易双方的权益得不到有效的保障。还有，对违法进行的互联网药品交易行为没有统一的法律和规章，没写应该怎么办，没有进行有效监管和处罚，违法行为日益猖獗，同时对人民群众的安全产生了很大的问题。另外，互联网违法药品广告，势必会给人民群众造成误导。
4、公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向。
目前，我国医疗卫生资源的投入极不合理，全国的医疗资源80％在城市，20％在农村；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。原因是投入大城市、大医院，看病的费用高，“回报”自然高一些。同时现在医院用处方跟效益挂钩，就是你开的处方价值越高，你得到的奖金越高。这种符合“利润最大化”原则的产业化思路，却导致公立医院愈来愈远地背离了其本该具有的公益属性。这种思路发展到极端，有些地方甚至出现了“医院反哺政府”的现象。
5、医学教育模式陈旧，医生的医药知识、职业道德有待全面提高。
古代称医学为仁术，要求医生考虑病人想什么，需要什么。这就要求在教育中，医德、医风、医术三者必须结合在一起，灌输到每一个学生身上。但我们现在的教育内容和模式，在培养称职的医药学人才方面是比较欠缺的。比如药学教育，现在的药学院学生很少到临床实习，但实际工作中，需要一个药师在碰到病人时应该知道选择什么药，怎么用合理，如果出现问题又是为什么。虽然这对于临床药师是比较难的，但实际需要他们具有这种能力。也就是说，药品与临床是不可分割的，虽然医学院、药学院分开了，但是医学与药学知识要结合起来教授，理论学习和实习更应结合在一起。比如，在台湾好多医学院的学生，一年级时每个星期有半天要到病房当护工，体会病人或病人家属的心理状况，了解他们都有什么期望和要求，作为医生应该怎么对待病人，作为药师又该怎样帮助医生治好这个病。在这种教育模式下出来的学生，在进入工作之前就自然形成了一个好的素质，而相比之下我们的医生却是相距甚远。
同时，很多医生职业道德差，在医院运行制度不合理的环境下，为了获得更多奖金、回扣，而乱开大处方，完全没有顾及患者的支付能力。
6、医药行业的门槛过高。
医药行业的资金投入实力要求很高，必须要通过GMP认证，而过不了GMP认证的话就不能生存。因为医药行业跟传统的高科技行业不一样，高科技行业如果投入科技力量去做研发，产品出来就能够进入市场。但是做药品不行，在这个过程当中投入是非常大的，而且投入一个生产线也只能做一种药，这对企业来说压力很大，这就无疑中把一些小企业排斥在了医药行业的门槛之外，从而也就造成了医药产品的价格长期居高不下。
同时，医药市场进入的成本非常高。一个药品要进入医院要过非常多的关卡，有的是药品已经进入这个医院了，每年还要再审批，每个医院对待的方法也不同，如果大家都是比较公正的或者公平的还好，可能也有很多的七七八八的因素，新的药品在进入医院的时候成本代价非常高。所以造成整个医药行业供不应求，人们看病的成本居高不降。
7、解决医疗卫生行业问题途径太单一。
社会已经多元化，出现了不同的层次，而我们却没有不同层次的医院、不同层次的医生、不同层次的药物去应对不同层次的人群需要。问题就出在这里，我们没有办法应对各个不同层次的需求。比如说药品，我们应该做到的是让困难的老百姓可以用上便宜的药，而对那些条件好的消费者，则提供高价药给他们用，只有这样社会才能和谐，矛盾才能减少。
三、对策建议
针对我国医疗体制存在的一系列问题，两会人大代表纷纷表达了自己的建议和看法，尤其是对医疗卫生事业发展缓慢和不均衡、政府财政投入不足监管不力以及药品和医疗器械生产流通秩序混乱等问题提出了相应解决措施：
（一）深化城市医疗服务体制改革，引入民营资本和境外资本
1、改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。2003年的统计表明，全国公立医院占医院总数的96％，社会办医院仅占4％。公立医疗机构的垄断局面没有改变。
2、国家对不同层次医院进行不同管理。目前对医疗机构实际上是按照所有制分类，把公立医院都定为非营利性，把社会办医院都定为营利性。公立医院绝大部分都在追求利润，但同时却又享受免税和政府补贴。而社会办医院既要缴税，政府也不给补贴。因此，我们的政策和管理是不公平的，这样做既放松了对公立医院的监管，也限制了民营医院的发展。
3、吸引社会资金发展医疗卫生事业，完善医疗机构分类管理的相关政策，明确公立医院的功能定位、运行机制和财政经费保障机制，保证公立医院的公益性质，促进多渠道办医格局的形成。
（二）建立以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系
发展社区卫生服务既是优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点。具体措施如下：
1、坚持政府主导，鼓励社会力量参与，多种形式发展社区卫生服务体系。
2、明确和完善社区卫生服务的性质和功能，强化社区卫生服务机构内部激励和外部监管机制，协调推进社区卫生服务发展，完善医疗保险、药品生产流通、医疗救助、教育、人事等相关配套政策，为群众提供安全、有效、便捷、经济的服务。
3、探索创新社区卫生投入机制，建立稳定的资金筹集机制，探索政府“花钱买服务”等资金投入、补偿方式，并随财力增长逐步增加投入。
4、建立分级医疗、双向转诊等制度，鼓励社区医院试行“首诊制”。国家大力发展社区医院，社区医院和中心医院要发生垂直关联，这是推行双向转诊的基础，让常见小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构，实现"小病不出社区，大病及时转诊"。大医院的医生要到社区医院锻炼，社区医院的医生要到大医院进修。
（三）建立新型农村合作医疗制度
加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度，缓解我国医疗卫生事业发展不均衡现象。具体如下：
1、增加政府对农村医疗卫生投入的力度。有条件的地方，可对乡村医生实行补助制度。而且中央对农村医疗的投入，必须有保障制度，使保障落实到农民身上，并提高农民的医疗费报销标准。
2、落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。
3、要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训,目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远，因而需要鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，从而提高他们自身的素质。
4、建设农村“两网”制度，做好食品、药品的生产监督管理工作。药监部门应加强监督，保证农民用药安全有效，使农村市场规范有序。
5、加大对中西部农村地区的财政转移支付力度。
（四）建立平价医院或平价病房
政府集中财力办好一批公立医院，加大投入、严格管理、转换机制，明确政策，真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。具体措施如下：
1、各地市都应选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点。对“平价医院”实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
2、清理和规范公立医院开办的特需医疗服务项目和内容，对公立医院开办特需医疗服务要实行必要的调控和干预，用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%，防止盲目扩大特需医疗服务规模，影响基本医疗服务供给。
3、政府的经费投入应该跟上，使医院做到真正的平价。
4、加强对公立医院的监管体制。应设立专门的医疗服务监督机构，会同各地建立对医院的评价和巡查制度。
5、平价医院应建立新的运行机制，进行精确的成本核算，降低运行成本；合理检查、合理用药，想方设法降低医疗费用；理顺分配体制，保证医护人员的合理待遇。
（五）实行真正意义的分类管理，明确各部门的职能
由于各部门间的职责分工较为粗放，界定不明确，各自的监管职能没有理顺，使这些部门在执法中存在责权不对称和职能交叉等情形。我们不能仅依靠单一的手段和单一的部门，而应该多管齐下，医院的管办分离，政府管卫生的机构，卫生部门、药监局和医院要分开。
（六）加强食品药品监管法制建设，加大打击假冒药品力度
1、国家应尽快出台食品安全法。食品安全法更具技术性和综合性，因此，是食品卫生法及其他法律所不能替代的。
2、规范药品的价格管理，不能光靠降药厂的价，还应该降流通领域的价。另外，规范药品的招标采购，建议取消可报销的药品的招标，有些可以招标采购，有一些部应该招标采购。纪检部门应介入价格听证，出问题的人要追究商业贿赂的责任。另外，卫生部门应介入医院药品采购招标，“医院要多少药，由卫生部门直接调配”。
3、在立法上，将《刑法》意义上的“假药”和《药品管理法》上规定的“假药”两者概念统一起来，便于行政执法和公安执法相衔接；对药品制假人员，要加大刑事打击的力度，给予药品监管部门一些必要的手段。其次，政府有关部门应协调配合，制定统一规范的操作方法，食品、药品和保健品的运输，应接受行业主管的检查；工商、技监、药监、公安等部门要明确权限，在打假手段的运用、案件的处理移交等环节有章可循，以形成打假的合力。
（七）重视开发和创新，推进中药产业现代化
国家食品药品监管局能对中药产业的发展进行全面的系统研究，在监管过程中支持中药的开发；有关部门要加大对中医理论和中药创新的人员和力量投入，使中药产业和中医同步发展。
（八）建立药品专卖制度
建立药品专卖制度，取消药品由企业自主定价，全部由国家定价，从源头上核准药品价格，保留企业合理的利润空间，药价虚高及由此带来的问题迎刃而解。建立药品专卖制度是解决药品购销领域不正之风的治本之策。药品专卖从制度上屏蔽药品生产企业、药品经销商与医院的直接联系，也就有效地避免了开单提成、回扣等不正之凤问题。
（九）改革现有的医学教育模式
1、对教育模式和内容进行改革，保证教育与实际需求相符。例如：医药学教育模式应改变，中医药的优势和特色不能忽视，医药市场也应多元化发展，让中医药走向世界。
2、加强对医生自身的教育，包括医德、医风、医术三者必须结合在一起。在市场经济条件下，这点至关重要，具有极强的现实意义。
总之，我们相信，“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，中国的医疗保险体制会越来越完善，老百姓“看病难、看病贵”的局面也将会得到极大地改变。