摘 要 经办机制与付费方式的联动改革是新三医联动模式的重要内容。针对公立性行政化经办机制与预付费方式的错配组合，依据花钱办事理论提出破解策略，一是将行政化经办机制转变为法人化经办机制。行政化经办机制本质上是经办机构对医保基金缺乏收支结余分配权的经办机制，因而难以激发经办机构控制医疗费用的动力；法人化经办机制本质上是经办机构对医保基金具有收支结余分配权的经办机制，因而可以激发经办机构控制医疗费用的动力。因此，要让经办机构积极控制医疗费用，必须将行政化经办机制转变为法人化经办机制。二将公立性经办机制转变为竞争性经办机制。公立性经办机制是缺乏参保选择、经办竞争、政府放权让利的垄断性经办机制，所以必然让经办机构既缺乏动力又缺乏压力还缺乏能力保障医疗质量。因此，要让经办机构积极保障医疗质量，必须将公立垄断性经办机制必须转变为多元竞争性经办机制。
关键词 医疗保险；付费方式；竞争性经办机制；法人化经办机制；适配
行政化经办机制与打包制预付费方式，在控制医疗费用方面完全错配；公立性经办机制与打包制预付费方式，在保障医疗质量方面完全错配。因此，为确保医疗保险付费方式改革的成功推进，必须将行政化经办机制转型为法人化经办机制，必须将公立性经办机制升级为竞争性经办机制。目前，我国社会医疗保险经办机制改革在少数地方已经取得成功经验。例如，中国人保健康、中国人寿、太保寿险等公司分别创立了湛江、太仓、平谷、江阴、新乡、番禺、晋江等医保的经办模式，打破了社会医疗保险经办服务的公立垄断格局，并推动了社会医疗保险主管部门与经办机构的管办分开。另外，社会医疗保险经办机制改革已经成为一种政策在试点推行。例如，2012年4月11日卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室制定的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发[2012]27号）提出“商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设”。无论是医疗保险经办机制改革的地方实践，还是医疗保险经办机制改革的政策试点，都是将公立性行政化经办机制转变为竞争性法人化经办机制。那么，为何要将公立性行政化经办机制转变为竞争性法人化经办机制，又如何能将公立性行政化经办机制转变为竞争性法人化经办机制？对此，广大群众的“花钱办事”理论可以给出最完整和准确的答案。
1 行政化经办机制向法人化经办机制转变
花钱办事理论告诉我们，花自己的钱，必然精花钱；花别人的钱，必然乱花钱。在社会医疗保险行政化经办机制下，医疗保险基金是“公家的钱”，一方面，经办机构既不会因为医保基金的“结余”而获得好处，也不会因为医保基金的“亏空”而付出代价。所以，医疗保险经办机构既缺乏扩大医保基金结余的巨大动力，又缺乏防范医保基金亏空的强大压力。另一方面，医疗保险基金是“公家的钱”，所以医疗机构想从医保基金里“掏钱”，参保群众也想从医保基金里“掏钱”。医疗机构从医保基金里掏钱的主要办法，是对患者诱导需求和小病大治，提供不合理的医疗服务以达获取医保基金补偿的目的。由于医疗机构的掏钱行为，伤害的是公家的利益而不是自己的利益，“事不关己高高挂起”，所以医疗保险经办机构必然缺乏“动力”控制医疗机构的道德风险，以防范医疗保险基金的大量不合理支出。参保群众从医保基金里“掏钱”的主要办法，是对疾病小病大看和下需上求，力图获得超病所需的医疗服务，然后从医保基金里获得报销。由于参保群众的掏钱行为，伤害的是公家的利益而不是自己的利益，“不是我事何必操心”，所以医疗保险经办机构必然缺乏“动力”控制参保群众的道德风险，以防范医疗保险基金的大量不合理支出。可见，医疗保险行政化经办机制的根本缺陷，在于让医保基金成为“公钱”。公钱必然会产生两个负激励效应，一是将医保基金陷入“公用地悲剧”（tragedy of the commons）的困境，不仅医疗机构想占其便宜，力图将其据为己有；而且参保群众也想占其便宜，力图将其据为己有。二是让经办机构丧失认真管理医保基金的强大动力，具体而言：医疗保险经办机构作为医保基金的管理人，既缺乏动力防范医保基金被医疗机构套取，又缺乏动力防范医保基金被参保群众掏走（见表1和表2）。那么，如何才能有效管理医疗保险基金，以防被医疗服务供求双方掏走？根本办法不是加强政府对医疗保险基金的行政管理，而是将医保基金从“大家的钱”转变为经办机构“自己的钱”。将医保基金从“大家钱”转变为“自己钱”的关键，是将医疗保险的行政化经办机制转变为法人化经办机制。所谓法人化经办机制，简单说是指医疗保险经办机构可以从医疗保险基金收支结余中获得收益的激励机制，严格说是指医疗保险经办机构可以分配医疗保险基金收支结余的激励机制。如果经办机构可以从基金收支结余中获得收益，那么经办机构必然会千方百计扩大医保基金的收支结余。道理很简单，从盈和亏的角度看，医保基金若收支结余，则经办机构可以从中获得收益；相反，医保基金若收支亏空，则经办机构不能从中获得收益。从大和小角度看，医保基金的收支结余越大，则经办机构可以从中获得收益越大；相反，医保基金的收支结余越小，则经办机构可以从中获得收益越小。因此，在医保基金收支结余分配的激励机制下，医疗保险经办机构为了扩大收支结余，必然会严控医疗保险基金支出水平，竭尽全力防范医疗机构和参保群众的道德风险。例如，采取“超支自负和结余归己”的结算机制防范医疗机构“小病大治”的道德风险，采取“自费比例和分级医疗”的制度安排防范参保患者“小病大看”的道德风险。
可见，行政化经办机制本质上是经办机构对医保基金缺乏收支结余分配权的经办机制，这种经办机制难以激发经办机构控制医疗费用的动力；法人化经办机制本质上是经办机构对医保基金具有收支结余分配权的经办机制，这种经办机制可以激发经办机构控制医疗费用的动力。因此，要让经办机构焕发控制医疗费用的动力，必须将行政化经办机制转变为法人化经办机制。
（1）我们谈的医疗保险不是商业医疗保险，而是社会医疗保险，所以医疗保险经办机构法人化不是“绝对的法人化”，而是“有限度的法人化”。所谓绝对的法人化，是指医疗保险经办机构对医保基金收支结余具有自主分配权的独立法人制度；所谓有限度的法人化，是指医疗保险经办机构对医保基金收支结余具有部分分配权的相对法人制度。那么，为什么不对经办机构进行“绝对的法人化”改革，而是进行“有限度的法人化”改革？根本原因是如果采取“绝对的法人化”改革，必然将社会医疗保险异化为商业医疗保险。直接原因，一是医疗保险必须兼顾合理性医疗服务补偿和不合理医疗服务监控的关系。如果经办机构对医保基金收支结余具有自主分配权，必然会导致经办机构重视医疗服务监控而忽视医疗服务补偿，从而在控制医疗机构“小病大治”的同时导致医疗机构“大病小治”，甚至引发医疗机构“有病不治”。二是医疗保险必须兼顾合理性医疗需求满足和不合理医疗需求约束的关系。如果经办机构对医保基金收支结余具有自主分配权，必然会导致经办机构重视医疗需求约束而忽视医疗需求满足，从而在抑制参保患者“小病大看”的同时导致参保患者“大病小看”，甚至引发参保患者“有病不看”。总之，医疗保险必须兼顾医疗费用控制和医疗质量保障的关系，医保基金的收支结余部分可以分配，是为了调动经办机构控制医疗费用的积极性；医保基金的收支结余部分禁止分配，是为了防范经办机构为控制医疗费用而忽视保障医疗质量。
（2）我们谈的医疗保险不是商业医疗保险，而是社会医疗保险，所以医疗保险经办机构的法人化不是放任的法人化，而是有监管的法人化。当经办机构对医保基金收支结余具有分配权，必然会产生扩大收支结余的动机和行为。然而，经办机构扩大收支结余既可能会采取防范医疗服务供求双方道德风险的办法，也可能会采取扩大筹资水平和降低补偿水平的办法。前者是扩大医保基金收支结余的“好办法”，后者是扩大医保基金收支结余的“坏办法”。但是由于采取好办法的交易成本（transaction costs）比采取坏办法大，所以医疗保险经办机构很可能采取坏办法扩大基金收支结余而舍弃好办法扩大基金收支结余。因此，医疗保险经办机构法人化不能是放任的法人化，而只能是有监管的法人化。所谓有管理的法人化，是指政府监管下的法人化。政府对法人化经办机构实施监管是为了让经办机构采取好办法扩大收支结余，而放弃坏办法扩大收支结余。一般而言，政府会采取三项监管制度以实现目标呢？一是监管医疗保险的“筹资水平”，以防经办机构为扩大收支结余而任意提高筹资水平；二是监管医疗保险的“补偿水平”，以防经办机构为扩大收支结余而任意降低补偿水平；三是监管医保基金的“提成比例”，以防经办机构为享受收支结余而任意扩大提成比例。在政府监管制度下，扩大收支结余的坏办法被堵死，扩大收支结余的好办法被疏通，医疗保险经办机构只能采取好办法扩大收支结余，而放弃坏办法扩大收支结余。
综上分析，我们谈的医疗保险经办机制法人化是有限度的法人化和有监管的法人化。有限度的法人化是为了激励经办机构均衡医疗费用控制和医疗质量保障的关系；有监管的法人化是为了防范经办机制采取不合理的途径控制医疗费用。
2 公立性经办机制向竞争性经办机制转变
花钱办事理论告诉我们，办自己的事，必然认真负责；办别人的事，难免敷衍了事。以购买服务为例。如果一个人“为自己”购买服务，必然会关注服务的质量，从而可以获得“质优”的服务。这是为，这个人既是“高”服务质量的直接享受者，又是“低”服务质量的直接承受者，所以对服务质量非常敏感，有强大的动力获得优质服务。相反，如果一个人“为别人”购买服务，通常会忽视服务的质量，因而难以购到“质优”的服务。这是为，这个人既不是“高”服务质量的直接享受者，也不是“低”服务质量的直接承受者，所以对服务质量缺乏敏感，没有强大的动力获得优质服务。医疗保险体系实际上是医疗保险经办机构替代参保人购买医疗服务的第三方支付机制。医疗保险体系作为“购买者”的角色，决定了医疗保险经办机构“必须”承担医疗质量的保障功能；但是医疗保险体系作为“第三方”的角色，决定了医疗保险经办机构“难以”承担医疗质量的保障功能。医疗保险经办机构“难以”承担医疗质量的保障功能，是因为医疗保险经办机构缺乏保障医疗质量的动能。医疗保险经办机构缺乏保障医疗质量的动能，是因为医疗保险经办机构是“为别人”保障医疗质量，而不是“为自己”保障医疗质量，既不能享受高医疗质量带来的好处，又不承受低医疗服务质量导致的坏处，所以医疗保险经办机构必然既缺乏保障医疗质量的动力又缺乏保障医疗质量的压力。缺乏保障医疗质量的动力，往往导致医疗保险经办机构不愿采取有效办法激励医疗机构提高医疗质量，例如不愿采取合理的预付费标准激励医疗机构提高医疗质量。缺乏保障医疗质量的压力，往往导致医疗保险经办机构不愿采取有效办法防范医疗机构降低医疗质量，例如不愿采取科学的临床路径防范医疗机构降低医疗质量。
那么，如何才能让医疗保险经办机构既有动力又有压力保障医疗质量呢？通常的做法是政府加强对经办人员的道德教化和绩效考核。道德教化实际上是让经办机构积极采取有效措施保障医疗质量的“内生动力”，可以在一定程度上解决经办机构缺乏保质动力的问题；绩效考核实际上是让经办机构积极采取有效措施保障医疗质量的“外生压力”，可以在一定程度上解决经办机构缺乏保质压力的问题。然而，道德教化和绩效考核并非一个“治本”办法，而是一个“治标”办法。解决经办机构缺乏保质动力和压力的治本办法是让经办机构“像办自己的事一样办别人的事”，即像为自己（保险人）保障医疗质量一样为别人（参保人）保障医疗质量。让经办机构“像办自己的事一样办别人的事”，关键在于将公立垄断性经办机制转变为多元竞争性经办机制。
（1）公立垄断性经办机制实际上是一种缺乏参保选择的经办机制。这种经办机制有两个特点，一是强制参保，即政府强制所有居民参保；二是公立垄断，即居民只能向一家医保经办机构参保，而且只能向一家公立医保经办机构参保。在这种经办机制下，参保群众完全丧失对经办机构的奖惩权。具体体现为：医疗保险经办机构承不承担保障医疗质量的责任，参保群众都不能采取“用手投票”和“用脚投票”的方式奖惩经办机构，结果导致经办机构既缺乏保障医疗质量的动力又缺乏保障医疗质量的压力。用脚投票和用手投票是一种奖惩机制。用脚投票是用“选择权”奖惩医疗机构的机制，例如：如果医疗机制提供的医疗服务质量提高，那么看病群众必然大量增加（奖励）；如果医疗机制提供的医疗服务质量降低，那么看病群众必然大量减少（惩罚）。用手投票是用“支付权”奖惩医疗机构的机制，例如：如果医疗机制提供高质量的医疗服务，那么看病群众采取付费或多付费予以奖励；如果医疗机制提供低质量的医疗服务，那么看病群众采取不付费或少付费予以惩罚。
（2）公立垄断性经办机制实际上是一种缺乏经办竞争的经办机制。所谓缺乏经办竞争的经办机制，是指公立医疗保险经办机构垄断社会医疗保险经办服务的经办机制。例如，具有事业单位身份的“医保中心”垄断城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的经办权，具有事业单位身份的“新农合办”垄断新型农村合作医疗的经办权。在这种经办机制下，医疗保险经办机构承不承担保障医疗质量的责任，都不会付出丧失社会医疗保险经办资格的沉重代价，结果必然导致经办机构既缺乏保障医疗质量的动力，又缺乏保障医疗质量的压力。
（3）公立垄断性经办机制实际上是一种缺乏放权让利的经办机制。在公立医疗保险经办机构垄断社会医疗保险经办服务的经办机制下，经办竞争机制和参保选择机制完全陷入失灵困境，所以经办机构必然缺乏动力和压力保障医疗质量。一般而言，缺乏保质的动力和压力只会导致经办机构在保障医疗质量上“无为”。然而，在医疗保险预付费方式下，经办机构在保障医疗质量上的“无为”必然导致医疗机构在保障医疗质量上的“乱为”。原因非常简单，在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然竭力降低医疗成本。医疗机构降低成本可以采取减少不必要医疗服务的合理途径，这种途径既能控制医疗费用又能保障医疗质量；也可以采取减少必要性医疗服务的不合理途径，这种途径只能控制医疗费用但不能保障医疗质量。医疗机构采取何种途径降低医疗成本，关键看经办机构有没有动力和压力保障医疗质量。如果经办机构富有动力和压力保障医疗质量，那么医疗机构必然采取合理途径降低医疗成本，因为采取不合理途径降低医疗成本要付出沉重代价。如果经办机构缺乏动力和压力保障医疗质量，那么医疗机构必然采取不理合理途径降低医疗成本，因为采取合理途径降低医疗成本“吃力不讨好”。在这种情况下，政府必然委托主管部门对公立医疗保险经办机构实施行政监管，给公立医疗保险经办机构保障医疗质量的压力，以迫使其切实采取有效措施保障医疗质量。然而，行政监管实际上是一个“抱薪救火”式的办法，难以解决公立垄断经办的困境，因为行政监管的体制结构是主管部门与经办机构的“政事不分”和“管办不分”。在两个不分的行政监管体制下，公立医疗保险经办机构既缺乏医疗管理的权力（如医保定点管理权），又缺乏结余分配的权力（如医保收支分配权），结果导致社会医疗保险经办机构既“不能”采取有力措施保障医疗质量又“不愿”采取有效措施保障医疗质量。
综上分析，公立垄断性经办机制必然导致经办机构既缺乏动力又缺乏压力还缺乏能力保障医疗质量。具体而言：缺乏参保选择机制必然导致经办机构缺乏“动力”保障医疗质量，缺乏经办竞争机制必然导致经办机构缺乏“压力”保障医疗质量，缺乏放权让利机制必然导致经办机构缺乏“能力”保障医疗质量。在医疗保险预付费方式下，经办机构在保障医疗质量方面“三缺”是非常危险的（见图2），因为这会对医疗机构形成“惩善扬恶”的扭曲性激励机制，从而导致医疗机构采取不合理的途径降低医疗成本，而不采取合理的途径降低医疗成本。因此，公立垄断性经办机制必须转变为多元竞争性经办机制。
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