最近，央视《新闻1+1》报道了福建漳州的市直区县73家医院全部无一例外涉嫌在医药购销中收受贿赂。案件涉及全市1088名医务人员、133名行政管理人员，有九成医生涉案。仅医生退赃金额高达2049万元，人均受贿一万八，药价的50%竟是“公关费”。这种“全军覆没”的腐败规模和占药价50%的腐败成本，让人感到医疗腐败已到了泛滥成灾的地步。

医疗腐败案多年来频频发生，仅今年，从政府部门引以为傲的全国公立医院样板高州医院的轰然倒下，到国外葛兰素史克（中国）公司商业贿赂的入侵，再到这次震惊全国的漳州“全线失守”和“全军覆没”，仅有半年时间。日前又有媒体报道：医药巨头法国赛诺菲内部人自曝该公司向北京、上海、杭州及广州的79家医院、503名中国医生行贿。有人推测，如果全国都像漳州那样，由纪委组织进行医疗腐败全面检查（而不仅仅靠个别人举报），中国还能有多少不涉案的医院和医生？所以许多人担心，如果政府再拿不出有效的应对措施，医疗腐败在漳州的“全军覆没”也预示着医疗腐败离全国的“全军覆没”为期不远了，所以漳州的医腐案让原本对此已麻木的国人倍感震惊！

为何中国的医疗腐败久禁不止，甚至愈演愈烈，以至发展到现在泛滥成灾的地步？笔者认为主要原因是：

从理论到实践，我国的医疗行业绝不能再走计划经济的回头路，只能与其它行业一样，走社会主义市场经济之路。然而，医疗行业又不同于其它行业，有其特殊性，如果只是采用一般的市场手段应对特殊的医疗市场，不仅不能有效的遏制医疗腐败，也无法让群众看病不贵不难。笔者认为医疗行业的特殊性及其副作用主要表现在以下两个方面：

其它行业因是需方（消费者）点“菜”由需方买单——自己点“菜”自己买单，所以市场规律能正常发挥作用；而医疗行业却是供方（医生）点“菜”由需方（患者、政府和单位）买单——自己点“菜”别人买单，所以市场规律失灵。正是由于医疗行业具有“自己点‘菜’别人买单”的市场特殊性，所以，无论政府是否实行药品“差价率”（包括“零差率”，下同）管制，药厂和药商都有用“高定价、大回扣”为医生“开单提成”的冲动，医生也有为患者过度用药和用高价药的冲动。

为什么医疗服务行业有“开单提成”，而像饮食等其它服务行业却没有？根本原因是：前者是“自己点‘菜’别人买单”，而后者却是“自己点‘菜’自己买单”。试想，如果商场的营业员和饭店的服务员也像医生一样有权为消费者点“菜”，厂家和商家同样会用“高定价、大回扣”手段为商场的营业员和饭店的服务员“开单提成”。那么“开单提成”腐败现象也会在商场和饭店滋生和漫延。

因医疗行业有全民医保介入，所涉及的对象是中国13亿国民，而且业务范围不仅有商业保险还有社会保险，所以其保险介入的广度和深度是其它任何行业无法相比的。全民医保是让中国全体国民病有所医的关键措施，然而，由于保险具有“张三和李四共花王老五的钱（即第三方付费），不花白不花”的市场特性，因而医疗行业比其它行业的管理难度更大：因是花“王老五”（即医保经办机构）的钱，所以无论政府是否实行药品“差价率”和第二次议价管制，药厂和药商均有可能用“高定价、大回扣”公关，因而医院和医生均有可能更青睐有回扣的高价药，还有可能与患者合谋造假骗保。如果其它服务行业也是供方（商家）和需方（顾客）共花“王老五”（第三方）的钱，管理难度同样会加大。比如饮食服务业，在中央控制“三公经费”文件颁发之前，高档餐馆的生意很火，再贵的菜也有人点，这是因为有许许多多的人在花“王老五”（公家）的钱，更何况逢年过节餐馆老板还会给公款消费的点菜者和签单者发不菲的红包（这也可以说是“高定价、大回扣”在饮食行业的表现形式）；可是在今年中央控制“三公经费”文件颁发之后，许多高档餐馆却面临停业甚至倒闭的危机，因而不得不降低菜价，通过薄利多销吸引顾客，从而让许多普通百姓也能进高档餐馆消费。之所以出现这种大好形势，是因为上高档餐馆花“王老五”的钱的人少了，而掏自己腰包的人多了。正是因“让点菜者自己买单”，所以让高档餐馆的“高定价、大回扣”不正当营销手段自然而然失去其存在价值。

总之，由于我国绝大多数官员和专家只是把时间和精力都集中和停留在政府是否实行药品“差价率”和第二次议价管制等问题的争论，以及对“以药养医”的批评上，并未认识和重视医疗行业的上述两个特殊性及其副作用，政府也未针对特殊的医疗市场采取特殊的市场手段，这正是导致我国医疗腐败久禁不止、愈演愈烈，群众看病负担过重的首要原因。

在我国的医疗行业，不仅在药品使用环节有“自己点‘菜’别人买单”的不合理机制，而且在药品采购环节也有“自己点‘菜’别人买单”的不合理机制。因为我国的医疗市场基本上被公立医院（包括公立基层医疗机构）所垄断，而公立医院的决策者均不是公立医院的产权所有者（产权所有者一般都是政府），所以公立医院药品采购的点“菜”者并不是买单者。因是别人买单，无论是否政府实行药品“差价率”管制，无论政府是否允许第二次药品议价，同样有可能药厂和药商用“高定价、大回扣”向医院领导公关，因而医院领导有可能乱点“菜”（采购质次价高的药品）。因是别人买单，政府官员和医院其它管理人员也有可能会插手药品采购，也想从中分一杯羹，因而出现腐败窝案。

为什么药厂和药商不用“高定价、大回扣”向民营医院公关？原因显而易见：因为民营医院的老板在药品采购中既是点“菜”者也是买单者，只要老板的脑子没有进水，绝不会接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关。为什么这么多年，腐败案在公立医院（包括公立基层医疗卫生机构）频发，而在民营医院未见有一例报道，即便是这次漳州的公立医院及其医生“全军覆没”的情况下，也未见有一家漳州民营医院及其一个医生和管理人员涉案的媒体报道。这并不是民营医院比公立医院的道德和廉政教育搞得更好，而是因民营医院的药品采购是老板“自己点‘菜’自己买单”，因而老板会尽量避开中间环节，直接向厂家采购，并通过讨价还价用“底价”（即没有水份的价格）成交。因是“底价”成交，那么药厂和药商也就无力用药品回扣向民营医院的医生和其它管理人员公关。

为了防止公立医院在药品采购环节接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关，政府采用了集中招标采购的行政干预手段。然而，事实证明，这样做的结果并没有遏制药厂和药商的“高定价、大回扣”公关行为，而只是为药厂和药商用“高定价、大回扣”公关再增加一个环节和一次成本。这是因为在政府组织的药品集中招标环节，也是“自己点‘菜’别人买单”：药品的招标者并不是药品的使用者，招标者并不会为其不当招标所带来的损失买单。所以，当有药厂和药商用“高定价、大回扣”向其公关，招标者就有可能通过暗箱操作等方式让质次价高的药品中标。

由上可知，要让我国的药品在采购环节能遏制腐败和降低成本，关键措施是让我国绝大多数公立医院实行产权制度改革，而不仅仅是人事和分配制度改革，更不是那些提高专家挂号费和增加诊疗费等所谓消除“以药养医”的行政和经济手段。而只有通过产权制度改革，才能让药品（包括医疗设备和耗材）采购的点“菜”者也是买单者。也只有让点“菜”者买单，“高定价、大回扣”就会自动消失。而如果在药品采购环节也只是停留在政府是否实行“差价率”和第二次议价管制等问题的争论上，同时仅停留在对“以药养医”的批评上，其结果：药品的“高定价、大回扣”会依然如故；“以药养医”也会依然如故。即便没有了“以药养医”，也会被“以滥检查养医”、“以滥诊疗养医”和“以乱收费养医”所替代，那么医疗腐败和群众看病负担过重问题将永远无法解决。

如果绝大多数公立医院实行产权制度改革，政府的药品集中招标采购平台，就不再是强制的了，而只会变成像淘宝网一样，成为所有（包括公立和非公立）医药企业和医疗机构的自由、公平、公正的医药交易平台。如果这个平台服务不好，也可以不选择它，而选择其它平台，政府只是负责对所有交易平台的监管。

如果药品从招标到采购再到使用的各个环节都是“自己点‘菜’自己买单”，那么药品的“高定价、大回扣”也就没有了生存的土壤。

在计划经济体制下，我国的药品的产、供、销都是由政府严格管制，因而医疗腐败得到了最有效的控制。然而医疗服务行业不仅需要遏制腐败，也要提高效率，否则无法实现医改的最终目标：让群众看病不贵不难。所以医疗行业必须像其它行业一样实行有充分竞争的市场体制。然而，由于医疗行业的复杂性和特殊性，其市场体制和机制远不如其它行业完善，所以医疗行业成了腐败案高发区。

我国医疗行业的腐败主要表现为拿药品回扣，笔者认为，遏制药品回扣的途径可以有两种：一是让更多的人“不敢拿”回扣，二是让更多的人“不想拿”回扣。前者是通过依法严惩拿回扣者，不过还是有许多人因抱有侥幸心理而以身试法，尤其是当出现像漳州拿回扣的人数规模后就会法不责众；而后者是通过完善制度，增强自身免疫力：也就是让药品在招标、采购和使用的各个环节都由“点‘菜’者自己买单”，这样，谁还会愿意去拿由自己买单，且得不偿失的药品回扣？应当说，前者只能治标，而后者才能治本；前者事倍功半，而且后者却事半功倍。

可是由于政府一直只是把医疗行业的腐败案视同其它一般行业的腐败案，每发一个案便抓几个人，并未认真从制度上找原因，因而像割韭菜一样，每打击一次，不仅腐败并未遏制，反而愈演愈烈。腐败也由个别医院的个别医生及管理人员，发展到若干医院的若干医生及管理人员，最后发展到所有医院的几乎所有医生及管理人员涉案。漳州的医院和医生在医腐案中“全军覆没”就是最好的例证。

如果只有几条鱼有病则是鱼自身的问题；而如果是所有鱼有病那肯定是鱼池出了问题，那么鱼池必须重建，这是一个极其简单的道理。所以医疗腐败泛滥到如此程度，必然是制度出了问题，所以调整制度是必然选择。应当说，在这一点上，无论是医改的“市场派”还是“政府派”，均无异议。

根据上述分析，笔者对我国医疗腐败产生的原因综合如下：｛药品招标是自己（政府指派的组织）点“菜”由别人（公立医疗机构）买单 + 药品采购是自己（公立医疗机构的管理者）点“菜”由别人（政府）买单 + 药品使用不仅是自己（医生）点“菜”由别人（患者）买单，而且是张三（医生）和李四（患者）共花王老五（医保经办机构）的钱｝ + 政府一直未采用特殊的市场手段应对特殊的医疗市场 → 导致医疗市场规律失灵和混乱（任何行业如果是自己点“菜”别人买单市场规律都会失灵和混乱）→ 我国医疗腐败久禁不止、愈演愈烈，政府对医改投资效率越来越低，大多数患者实际看病负担越来越重。

那么，如何采用特殊的市场手段应对特殊的医疗市场？笔者建议我国的医疗行业应坚定不移的执行党的十八大明确的改革开放指导方针，转变政府职能，减少行政干预，在进一步开放医疗市场的基础上，在全国广泛建立由政府集中投资需方、非垄断的“四合一”医联体。通过这种特殊的市场手段，在有效遏制医疗腐败的同时让群众看病不贵不难。

附：什么是“四合一”医联体？

 

 “四合一”医联体是集四种机制于一身体的医疗联合体。这四种机制是：

1、让大医院与众多基层医疗卫生机构成为“一家人”（即建立紧密型医联体）缓解（城乡）居民看病难的机制；

2、让医联体自己点“菜”自己买单（即将参保人的门诊和住院与医联体实行医保按人头付费，并让参保人有定期自由选择医联体医保定点的权力）缓解居民看病贵的机制；

3、让医联体的防病与治病融为一体（即将全民医疗保险提升为全民健康保险，将预防保健与门诊和住院一道，实行按人头付费）进一步缓解居民看病贵、看病难的机制；

4、让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即实行“三个现代化”：现代医院管理制度的建立、现代医院管理人才的培养和使用、现代信息技术的利用），在居民享受质优价廉服务的同时，也让医联体自身得到健康、快速发展的机制。

建立由政府集中投资需方、非垄断的“四合一”医联体，体现了中国“四一三”健康保险理论与方法。

 

注：作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、中国人民健康保险公司江西分公司高级顾问

2013-8-11  完稿