基层医疗卫生机构绩效考核指标设计及评价
摘 要：考核指标是绩效管理的依据。如果指标制定得不够科学合理，必然导致考核结果对考核目标的偏离或背离。考核指标的编制主要有两种方法：目标细化法和科学制定法。如果依据功能评价法对两种方法编制的绩效考核指标予以评估及修正，可以制定出较为完善的基层医疗机构绩效考核指标体系。通过功能评价，文章提出基层医疗机构两大关键考核指标：医疗价值和医疗效果。
关键词：基层医疗机构，绩效考核指标，目标细化法，科学制定法，功能评价法
2010年11月时任安徽省常务副省长现任国务院医改办的孙志刚在《光明日报》上发表了一篇名为“基层医药卫生体制综合改革的实践与思考”的文章[1]，总结和推介安徽基层医疗卫生机构“双考核、双挂钩”的绩效管理制度。以此为样板，许多地方基层医疗机构开始了绩效管理制度的探索。绩效管理制度的核心在于绩效考核指标的编制，本文将以“激励”为视角对基层医疗机构绩效考核指标予以评价，并提出优化绩效考核指标体系的初步设想。
1 基层医疗机构绩效考核指标设置的情况及意义
考核指标是绩效管理的依据。如果指标制定得不够科学合理，必然导致考核结果对考核目标的偏离或背离。目前，我国许多地方卫生局为乡镇卫生院制定了两个关键绩效指标（Key performance indicators，简称KPI）：门诊量和均次门诊费用。设置门诊量考核指标是为了调动基层医务人员积极性，以解决基层群众的看病难问题；设置均次门诊费用考核指标是为了维护基层医疗机构公益性，以解决基层群众的看病贵问题。由于两个绩效考核指标符合我国基层医药卫生体制综合改革“维护公益性、调动积极性和确保可持续”的总体思路，所以备受地方卫生行政部门的青睐并大力推广。然而，依据门诊量和均次门诊费用两大关键指标对基层医疗机构进行考核的结果，是医务人员纷纷采取诱导轻病患者和推诿重症患者的策略行为以博弈卫生行政部门的绩效考核，而不是采取扩大门诊量和控制门诊均费的正常途径以符合卫生行政部门的考核要求[2]。可见，绩效指标的设计格外重要，不仅要关注考核目标，将考核目标细分为考核指标；还要关注考核对象的策略行为（Game Strategies），通过严密的指标体系防范考核对象利用考核指标的“漏洞”消解绩效考核效果和扭曲绩效考核功能。例如，在门诊量和均费率外添设患者满意度的关键指标，以防范医务人员推诿病人或诱导需求；在门诊量和均费率外添设医疗质量的关键指标，以防范医务人员为减少或扩大医疗服务数量而影响医疗服务质量。
那么，如何科学合理地设置绩效考核指标呢？
2 基层医疗机构绩效考核指标设计的思路及评价
2.1 绩效考核指标设计的两种思路
科学的指标体系是绩效管理制度的核心。绩效考核指标体系的地位和作用可以从两个方面予以分析，一是指标体系是绩效考核的依据，没有绩效指标就没有绩效考核；二是指标体系决定绩效考核的结果，没有科学的绩效指标就没有真实的考核结果。所以，建构科学合理的指标体系越来越成为基层医疗卫生机构绩效管理的重心，不仅学界在研究科学考核指标体系的创构，而且政府在探索科学考核指标体系的实践。目前，学者专家建立基层医疗卫生机构绩效考核指标体系的主要思路是，以美国医疗质量管理之父 AvedisDonabedian评价理论的结构、过程、结果架构[3]，用AHP(层次分析法)和改进的Delphi(德尔菲法) 建立评价指标体系及指标权重[4-5]，根据多目标决策的归一化原理用指数法进行评价和原因追溯。这个方法，笔者概括为绩效考核指标的科学制定法。与此对应，地方政府医改办及卫生行政部门建立基层医疗卫生机构绩效考核指标体系的主要思路是，依据维护公益性、调动积极性、确保可持续的基本精神建立绩效考核指标体系，例如设置人次费用或均此费用的关键指标，以落实维护基层医疗机构公益性的精神；设置门诊量或住院量的关键指标，以落实调动基层医务人员积极性的精神；设置收支平衡的关键指标，以落实确保公共财政可持续的精神。这个方法，笔者概括为绩效考核指标的目标细化法。
2.2 绩效考核指标设计思路的评价
专家学者的科学制定法和行政部门的目标细化法对绩效指标体系的思路大相径庭：目标细化法以科学方法为切入点，设计基层医疗机构的绩效考核指标体系；目标细化法以改革目标为切入点，设置基层医疗机构的绩效考核指标体系。两者其实各有优劣，科学制定法注重工具的科学性，力图借助层次分析和德尔菲法等科学工具建构精致的绩效考核指标体系。但是，由于对基层医药卫生体制改革的政策目标和实际情况关注不够，往往将简单问题复杂化，所以设置的绩效考核指标体系往往因为“好看不中用”而被束之高阁。而目标细化法注重目标的合理性，力图通过分解和细化医疗机构改革和发展目标的方式创设易行的绩效考核指标体系，但是由于对科学工具及技术方法运用不够重视，往往将复杂问题简单化，所以编制的绩效考核指标较为粗糙，极易导致考核对象利用考核指标体系的疏漏逃避监管以寻求自身利益最大化。科学制定法的劣势可以概括为过程目标化：以过程替代目标；目标细分化的劣势可以概括为目标过程化：以目标代替过程。因此，要编制科学合理的绩效考核指标，应该将科学制定与目标细分两种方法进行有机结合，通过学政两界的合作编制科学合理的绩效考核指标体系。
当然，编制科学合理的绩效考核指标，不仅需要科学合理的设计方法，更需要科学合理的评价方法。设计方法是绩效考核指标编制过程的“上游”，以确保绩效考核指标体系的科学性为目标，在绩效指标体系设置中发挥技术“攻关”作用；评价方法是绩效考核指标编制过程的“下游”，以确保绩效考核指标体系的合理性为目标，在绩效指标体系设置中发挥决策“把关”的作用。因此，绩效考核指标编制必须在优化设计方法的同时创设评价方法，以评价方法完善绩效考核考核指标。这个评价方法，笔者称作功能评价法。功能评价法主要依据“激励原理”（Motivate theory）和“博弈理论”（Game theory），从功能角度对科学制定方法和目标细化方法编制的绩效考核指标进行评估。于此，笔者提出以科学制定法设计绩效考核指标、以目标细化法完善绩效考核指标、以功能评价法评估绩效考核指标的综合化绩效考核指标体系创构思路。当前，对医疗机构绩效考核指标的科学制定法研究较多，对目标细分法实践较多，但是对功能评价法研究或实践较少。笔者主要尝试依据功能评价法评估基层医疗机构的绩效考核指标，并力图提出基层医疗机构的关键考核指标。
3 基层医疗机构考核指标设计的角度及评价
3.1 从结构角度设置绩效考核指标
从个人绩效角度看，从结构角度设置绩效考核指标，实际上是从医务人员职务、职称和资历角度设置绩效考核指标。从归因理论看，由于职务、职称和资历是提升医疗绩效的必要条件，但不是提升医疗绩效的充分条件，即职务、职称和资历与医疗绩效缺乏直接的因果关联，难以将高医疗绩效归功于高职务、高职称和高资历等条件，也难以难以将低医疗绩效归罪于低职务、低职称和低资历等条件，所以仅从结构角度设计考核指标是不够合理的，甚至以结构指标为关键考核指标也是不够合理的。另外，从绩效效果看，依据结构指标对医务人员进行绩效考核，极易形成两个结果，一是将绩效管理制度演变为论资排辈的“二锅饭”分配制度：依据职务、职称的高低进行工资分配，而不是依据医疗绩效进行工资分配，从而违背绩效管理制度“绩效与奖惩对称”的基本原则；二是激励医务人员提升职称和晋升职务而不是改善服务和提高技术。从组织绩效角度看，从结构角度设置绩效考核指标，实际上是从医疗机构人员、设备和技术角度设置绩效考核指标。所以，如果依据结构指标考核医疗机构，必然诱发医疗机构争抢双高人才、购置精尖设备、兴建豪华大楼的“军备”竞赛。这种激励效果是完全违背基层医疗机构的功能定位。一方面，基层医疗机构以初级诊治为定位，决定了基层医疗机构需要的主要是适宜人才、适宜技术和适宜规模，所以双高人才、精尖设备和豪华大楼完全是医药卫生资源的错配；另一方面，双高人才、精尖设备和豪华大楼是医疗服务的间接成本，最终会按一定比例分摊到医疗机构所提供的医药卫生服务中去，这必然抬高医药卫生服务价格并加重基层群众疾病经济负担。
可见，从结构角度设计基层医疗机构及医务人员的考核指标，无论从归因理论还是从激励理论看，均是不够合理的。改革开放前的历史已经证明这一点。然而，从目前情况看，以结构为关键绩效考核指标已经越来越被基层医疗机构所默认。以绩效财政补偿机制为例，卫生行政部门往往将财政补偿分为两个部分：基础性财政补偿和奖励性财政补偿，基础性财政补偿是调动医疗机构积极性的“保健”因素，主要依据医疗机构的结构指标进行拨付；奖励性财政补偿是调动医疗机构积极性的“激励”因素，主要依据医疗机构的过程指标进行拨付。这种绩效财政补偿机制看似符合弗雷德里克·赫茨伯格“双因素理论”(Two Factors Theory)，实则违背绩效管理论功行赏和论过行罚的基本原理，最终形成“上有奖励性财政补偿封顶，下有基础性财政补偿托底”的弱激励约束机制。以绩效工资分配制度为例，基层医疗机构将医务人员的工资分为两个部分：基础工资和奖励工资，基础工资是调动医务人员积极性的“保健”因素，主要依据医务人员的结构指标进行发放；奖励工资是调动医务人员积极性的“激励”因素，主要依据医务人员的过程指标进行发放。这种绩效工资分配看似符合“双因素理论”，实则违背绩效管理论功行赏和论过行罚的基本原理，最终形成“上有奖励工资封顶，下有基础工资托底”的弱激励约束机制[6]。
3.2 从过程角度设置绩效考核指标
从过程角度设置绩效考核指标，实际上是从医疗服务数量、质量、价格角度设置绩效考核指标，可以激励医务人员为患者提供高性价比的医药卫生服务。所以，过程结构考核指标比结构考核指标与医疗绩效的关联性大。但是，由于我国基层群众无序就医的存在，考核主体或缺乏医疗服务质量信息，或难以对医疗质量进行归因，所以卫生行政部门在设置绩效指标的时候往往忽视医疗质量指标或虚设医疗质量指标，这必然对基层医疗机构及医务人员形成“重量轻质”或“重价轻质”的激励效应。从医学理论角度看，医疗服务的数量不是越多越好，关键要看医疗质量和医疗需求：由医疗需求和医疗质量决定医疗服务的数量。但是，地方卫生行政部门仍然依据数量指标考核基层医疗卫生机构（例如设置门诊量指标），这必然导致基层医疗机构对患者诱导需求和过度医疗，而不仅仅是解决基层群众的看病难问题。另外，从经济学角度看，医疗服务的价格不是越低越好，关键要看医疗服务的合理性。如果是合理的医疗服务，那么价格高也是应该激励的；如果是不合理的医疗服务，那么价格低也是应该约束的。但是，地方卫生行政部门普遍依据价格指标考核基层医疗卫生机构（例如设置均次门诊费用指标），这必然扭曲医药卫生服务的价格并切断基层医疗卫生机构的发展动力。
可见，依据医疗服务过程设置绩效考核指标，既不能单向化，重医疗服务数量轻医疗服务质量、重医疗服务价格轻医疗服务质量；也不能片面化，必须树立医疗服务价格不是越低越好、医疗服务数量不是越多越好的观念。那么，我们是否能找到一个关键指标可以涵盖医疗服务数量、质量和价格呢？西方国家早已找到这个指标：性价比。“性”从过程角度看主要指医疗服务的数量和质量，“价”从过程角度看主要指医疗服务的价格，“比”主要指医疗服务数量和质量与医疗服务价格的均衡。以性价比为关键考核指标，意味者“物美价廉”的医药卫生服务是优质医疗服务，必须予以奖励。相反，“物劣价廉”或“物美价高”的医药卫生服务是劣质医疗服务，必须予以惩罚。医药卫生服务性价比又称医药卫生服务“价值”。所以，如果以医疗服务价值作为基层医疗机构的关键考核指标，那么必然可以避免基层医疗机构绩效管理制度的扭曲性激励功能，从而维持基本医药卫生服务在数量、质量和价格上的基本平衡。
3.3 从结果角度设置绩效考核指标
从结果角度设置绩效考核指标，实际上是从医疗服务效果角度设置绩效考核指标。效果和价值是两个概念，效果指标关注医疗服务价值的医学意义、经济意义和生命意义。所以，效果考核指标不仅可以激励医务人员关注“医学层面”的医药卫生服务价值，为此设置“效能”指标；而且可以激励医务人员关注“经济层面”的医药卫生服务价值，为此设置“效益”指标；更可以激励医务人员关注“生命层面”的医药卫生服务价值，为此设置“效用”指标。效果考核指标和过程考核指标是绩效考核指标体系的两大支柱，这一点不仅可以从美国医疗质量管理之父的评价理论获得佐证，也可以从绩效管理的“绩效”二字中获得印证。从概念上看，“绩”具有成绩的含义，实际上是指过程考核指标，“效”具有效果的含义，实际上是指结果考核指标，所以过程指标和结果指标应该成为医疗机构的关键考核指标。从关系上看，“绩”是“效”的途径，“效”是“绩”的目标，所以，过程指标和结果指标相互关联，如果缺乏结果指标的导向，过程指标必然误入歧途；如果缺乏过程指标的落实，结果指标必然泛为空谈。从主体角度看，“绩”是从医疗服务供方角度设置的考核指标，“效”是从医疗服务需方角度设置的考核指标，只有从供给和需求两个角度才能编制出科学合理的指标体系。当然，从地位角度看，效果指标地位要高于成绩指标，所以医疗机构的绩效考核指标体系设计应该且必须创建效果考核指标，并突出结果考核指标的重要地位。医疗服务“绩”和“效”的关系启示我们，我国基层医疗机构绩效考核指标体系的设置，仅仅关注医疗服务的成绩指标，更要关注医疗服务的效果指标。将成绩考核指标和效果考核指标作为基层医疗机构的两大关键指标。
4 基层医疗机构应以效果为关键考核指标
4.1 以效果为关键考核指标的内容
综观西方发达国家，以效果指标为关键指标的卫生系统的绩效评价已经成为主流趋势。因为从本质属性上看，医疗机构和医务人员的根本目标不是扩大医药卫生服务数量和控制医药卫生服务价格（“途径目标化”），而是改善医药卫生服务品质并扩大健康价值和提升生命质量（“回归医疗本质”）。所以，未来我国医药卫生系统的绩效管理也会趋向以价值与效果为双核心的考核指标体系。效果在不同的绩效考核体系中具有不同的内涵。如果依据效果指标考核医务人员的个人绩效，那么效果主要指医药服务对疾病诊治的性价比及患者对其的满意度评价（Degree of satisfaction）。如果依据效果指标考核医疗机构的组织绩效，那么效果主要指医药服务对维护健康的功能及群众对其的忠诚度评价（Degree of loyalty）。可见，效果指标在个人绩效管理中，主要关注医药卫生服务诊治疾病的价值；而效果指标在组织绩效管理中，主要关注医药卫生服务维护健康的功效。无论是个人绩效中的效果指标，还是组织绩效中的效果指标，均具有共同的特征：效果既是一种“以病为本”的客观性绩效考核指标（医疗价值或健康促进），也是一种“以人为本”的主观性绩效考核指标（患者满意度和群众忠诚度），这是由于医药卫生服务兼备技术和服务的双重性质决定的。
4.2 以效果为关键考核指标的依据
4.2.1 基层医疗机构的绩效管理以效果为关键指标是由我国的疾病模式决定的。我国的疾病模式已经开始从以急性传染性疾病为主的疾病结构，先过渡为以急性传染性疾病和慢性非传染性疾病为主的疾病结构，后转型为以非传染性慢性病为主的疾病结构，这决定了我国的基层医疗机构必须以防治非传染性慢性病为中心任务。由于非传染性慢性病具有易防难治的特征，所以我国基层医疗卫生机构应该将医药卫生服务的重心从中端的治疗向前端的预防移置。与此对应，考核指标也应该以“疾病诊治”为核心转变为以“健康促进”为核心指标。
4.2.2 基层医疗机构的绩效管理以效果为关键指标是由我国的医学模式决定的。我国医学模式将从生物医学模式向生物—心理医学模式过渡，并向生物-心理-社会医学模式转型（bio-psycho-social medical model），决定了我国基层医疗机构在提供基本医药卫生服务的过程中，不仅要关注群众及患者的“身”，以提高医疗质量；还要关注群众及患者的“人”，以降低医疗负担；更要关注群众及患者的“心”，以改善服务态度。与此对应，考核指标也应该从“医疗质量”的单个关键指标转变为“医疗质量”和“服务态度”的两个关键指标，再升级为“医疗质量”、“服务品质”和“经济负担”的三个关键指标。
4.2.3 基层医疗机构的绩效管理以效果为关键指标是由我国的体制模式决定的。我国医疗体制已从全民医疗服务模式向全民医疗服务和全民医疗保险的混合模式过渡，并正向全民医疗保险模式转型和向全民健康保险模式升级。不同医疗体制下的基层医疗机构绩效考核指标存在巨大差别。1）在全民医疗服务模式下（National Health Service），基层医疗机构主要从监管角度或供给角度设计绩效考核指标，从供给角度设计绩效考核指标是不够合理的，因为这种绩效考核本质上是自己设计指标考核自己，所以考核结果难以避免“成绩多多问题少少”的局面，绩效奖惩难以避免“小功大赏和大过小罚”的局面；从监管角度设计绩效考核指标是比较合理的，但是在政府和基层医疗机构管办不分的体制格局下，政府为基层医疗机构设计考核指标并进行绩效管理，本质上是父亲考核儿子，所以考核结果必然是“报喜不报忧”，绩效奖惩必然是“鞭子高高举起却轻轻放下”。无论是自己考核自己的绩效管理，还是父亲考核儿子的绩效管理，均无法获得真实的考核结果和公正的结果处理。2）在全民医疗保险模式下（National Health Insurance），基层医疗机构主要从需求角度或筹资角度设计绩效考核指标，从需求角度设计绩效考核指标实际上是从患者角度设计考核指标，所以考核指标必然符合“以人为本”的价值取向；从筹资角度设计绩效考核指标实际上是从保险角度设计考核指标，医疗保险是参保人的经纪人和医疗服务的购买者，即参保人和保险人之间存在激励相容的机制（利益一致），而医疗服务购买者和生产者之间具有相互制衡的契约关系（利益不一致），所以医疗保险必然从患者角度以科学为要求设计基层医疗机构的考核指标，以公开为要求考核基层医疗机构的医疗绩效，以公正为要求处理基层医疗机构的考核结果。3）那么，全民医疗保险模式和全民健康保险模式，在基层医疗机构的考核指标体系建构上有什么区别吗？实际上，全民健康保险模式是全民医疗保险模式是升级版，两者对医疗机构的考核主体、考核形式和奖惩手段上大体一致，主要区别在于考核指标上，全民医疗保险以“医疗质量”和“医疗价格”为主要考核指标，而全民健康保险以“健康促进”、“服务品质”和“医疗负担”为主要考核指标。可见，全民健康保险模式下的基层医疗机构绩效管理更加符合我国疾病模式和医学模式的转型。
4 主要结论
本文主要形成三条结论：
第一条结论：要编制科学合理的绩效考核指标，必须将科学制定与目标细分两种方法进行有机融合，通过学政两界的精诚合作编制基层医疗机构的绩效考核指标体系。
第二条结论：编制科学合理的绩效考核指标，不仅需要科学合理的设计方法，更需要科学合理的评价方法。提出以科学制定法设计绩效考核指标、以目标细化法完善绩效考核指标、以功能评价法评估绩效考核指标的综合化绩效考核指标体系创构思路。
第三条结论：1）慎用结构考核指标，以防基层医疗机构形成论大排强的“二锅饭”财政分配制度，以防医务人员形成论资排辈的“二锅饭”工资分配制度。2）整合过程考核指标，将医疗服务数量、质量和价格三个单向考核指标整合为医疗服务价值一个考核指标，医疗服务价值指标可以防范收支两条线制度下医疗机构和医务人员的诱导需求和推诿病人的行为模式。3）善用效果考核指标。价值指标和效果指标是基层医疗机构的两大关键考核指标，效果考核指标的介入符合了我国疾病模式、医学模式及医疗体制模式的转型。
参考文献
[1] 孙志刚.基层医药卫生体制综合改革的实践与思考[N].光明日报，2010-11-14.
[2] 朱恒鹏.基层医改逻辑新梳理[J].中国医院院长，2012，(7)：66-68.
[3] Donabedian A．Evaluating the quality of medical care．Milbank Memorial Fund Quarterly，1966，44：166-206．
[4] 王荚凯．基于德尔非法和层次分析法原理的科研项目评价模型．山西财经大学学报，2001，23（12）：148-149．
[5] 蒋烽，刘顺利．应用特尔菲（Deiphi）法筛选卫生事业管理指标．中国卫生统计，1988：5（2）：12．131．
[6] 赵云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径[J].中国医院管理， 2011，31（3）：1-4.
注：著者任职右江民族医学院公共卫生与管理学院，本文已在《卫生经济研究》2013年第4期上专题发表，欢迎提出宝贵意见！