摘  要：县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，而补偿机制是我国县级公立医院改革的切入点。梳理西方国家公立医院补偿机制的改革现状和发展趋势，为我国县级公立医院补偿机制改革的路径选择提供借鉴。对比我国县级公立医院补偿机制改革的理论路线和政策选择，为我国县级公立医院补偿机制改革的路径选择寻找出路。

　　关键词：县级公立医院，长效补偿机制，路径选择

　　县级公立医院（County-level public hospital）是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头。在城市公立医院改革招致重重挑战的情况下，县级公立医院将成为我国公立医院改革的突破口。2010年卫生部在陕西子长县召开全国县医院改革发展座谈会，表明了我国公立医院改革将转战县级公立医院的政策意图，并以陕西子长县医院改革为样板推进全国县级公立医院改革的政策思路。随后，《2011年公立医院改革试点工作安排》（2011）（国办发〔2011〕10号）提出了“优先发展县医院”的战略思想，并提出了“推进县级医院综合改革”的初步设想。2012年3月发布的《十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和2012年的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号）中明确，公立医院改革要以“县级医院为重点”，将选择300个左右的县（市）开展县级医院综合改革试点。2012年6月7日国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号），正式启动县级公立医院综合改革试点。至此，一条“由下到上”及“由农村夺取城市”的公立医院改革道路横空出世。由于县级公立医院改革仍处于探索阶段，笔者主要从“逆向思维”的角度对县级公立医院补偿机制改革的相关政策予以评价，并提出基于主观认识的粗略设想，以供学术探讨和决策参考。

　　1  国外公立医院补偿机制的现状和趋势

　　1.1  国外公立医院补偿机制改革的现状

　　公立医院补偿机制不仅是公立医院医疗卫生成本的弥补机制，也是人民群众医疗卫生费用的分担机制。所以，公立医院补偿机制的合理性和完善度不仅关系到公立医院公益性的维护，也关系到医务人员积极性的调动。各国均力图通过建构合理而有效的公立医院补偿机制实现医患双方合法利益的激励相容。公立医院补偿机制主要包括补偿结构（谁补偿）、补偿对象（补偿什么）、补偿数量（补偿依据）及补偿方式（如何补偿）、补偿功能五个方面。从国际经验看，公立医院的补偿机制因医疗卫生体制而不同。全民医疗服务（National Health Service）体制下的公立医院通常采用政府财政补偿为主的补偿机制；全民医疗保险（National Health Insurance）体制下的公立医院通常采用医疗保险筹资为主的补偿机制；在商业医疗保险体制下，有些公立医院主要采用政府财政投入为主的补偿机制（例如美国退伍军人医疗体系），有些公立医院主要采用保险筹资为主的补偿机制（例如美国为老人和穷人医疗体系）。尽管公立医院补偿机制因医疗卫生体制差别而异，但是随着公立医院补偿机制的改革，不同医疗卫生体制下的公立医院开始呈现“趋同”态势。一方面，全民免费医疗体制国家（以英国为例）在 “内部市场制”改革驱动下，公立医院的补偿机制从政府直接投入的补偿机制逐渐向政府直接投和政府购买服务的双重补偿机制转变：政府购买服务主要针对公立医院的日常运营（主要指以直接成本形式存在的医药卫生服务），政府直接投资主要针对公立医院资本投入（主要指以间接成本形式存在的基本建设、设备购置等；具有外部性特征的公共卫生、人才培养、科学研究等）。另一方面，全民医疗保险体制国家（以德国为例），在继续增强和优化公立医院日常运营的保险筹资补偿机制同时，开始加大对公立医院资本投资的财政补偿力度。于是，公立医院的补偿机制从保险筹资的补偿机制向政府财政投入和保险筹资的双重补偿机制转变。

　　1.2 国外公立医院补偿机制发展的趋势

　　两类医疗卫生体制国家的公立医院均从或供方补偿或需方补偿的单向补偿机制向供需双重补偿机制转型，体现了不同体制下公立医院补偿机制改革方向的趋同性。在商业医疗保险体制国家（例如美国），对公立医院的补偿机制改革呈现两种趋势，部分采取优化政府财政投入的方式改革公立医院补偿机制（如退伍军人医疗体系），部分采取将政府财政投入补偿机制向政府财政和保险筹资的双重补偿机制转变的方式改革公立医院补偿机制（如退老人和穷人医疗体系）。由此可见，供需双补的补偿机制已经成为国际公立医院补偿机制的主流模式。当然，国外公立医院补偿机制的改革不仅包括补偿结构和补偿对象的转变，还包括补偿数量的调整、补偿方式的变革及补偿功能的扩展。补偿数量方面，无论哪种医疗卫生体制国家，公立医院的收入来自政府的直接投入越来越少，而来自需方付费（包括英国的公立付费者和德国、美国的公立医疗保险）越来越多。补偿方式方面，无论那种医疗卫生体制国家，无论何种补偿结构及补偿对象，公立医院的补偿方式均从后付支付制向预付支付制转型，只是有些国家公立医院主要采用总额预付方式（例如加拿大），有些国家公立医院主要采用病种预付方式（例如德国和美国）。补偿功能方面，无论那种医疗卫生体制国家，都在扩展补偿机制对公立医院的功能，例如将补偿机制的功能从原先的成本补偿（对医院）和费用分担（对患者）功能向费用控制、服务管理、资源配置扩展。总之，尽管公立医院的补偿机制因体制而异，但是随着改革的推进不同体制的公立医院补偿机制开始突显“趋同性”：补偿结构上，单向补偿机制向双重补偿机制转变；补偿对象上，政府财政主要负责公立医院资本投资的补偿，医疗保险（包括公立付费者）主要负责公立医院日常运营的补偿；补偿数量上，医疗保险（公立付费者）替代政府直接投入成为公立医院收入的主要来源；补偿方式上，公立医院的补偿方式均从后付方式制向预付制方式升级；补偿功能上，公立医院补偿机制的功能设计均从传统的费用防控功能向现代的医疗管理功能转型。综上，由于各国公立医院存在“共性”，所以国外公立医院的补偿机制的变革“趋势”对我国公立医院补偿机制改革具有重要的启示意义和借鉴价值。我国县级公立医院改革不能以特殊国情为由或以中国特色为名排斥西方国家公立医院的先进管理制度。国际通行经验已经为我国县级公立医院改革提供了现成的“桥”，何必还要摸着石头过河呢？

　　2 我国县级公立医院补偿机制改革的路径选择

　　2.1  我国公立医院补偿机制改革的理论路线

　　改革开放后，随着政府对公立医院财政补贴比重的持续降低及公立医院以药养医体制的逐渐形成，人民群众看病难、看病贵的问题日渐突出，公立医院补偿机制的改革开始成为学界和政府关注的焦点。从现有文献看，学界对我国公立医院补偿机制的改革存在三种思路，一是主张以政府财政投入为主的补偿机制，持此观点的主要是以北京大学李玲教授、国务院发展研究中心葛延风为代表的“政府主导派”及其他研究者；二是主张以医疗保险筹资为主的补偿机制，持此观点的主要是以北京大学顾昕、刘国恩、周其仁教授与中国社会科学院朱恒鹏研究员为代表的“市场主导派”及其他研究者；三是主张政府财政投入和医疗保险筹资的双重补偿机制，持此观点的主要是以中国人民大学王虎峰为代表的“公共管理派”与复旦大学蔡江南教授为代表的“社会主导派”及其他研究者。

　　各大学派对我国公立医院补偿机制的设计均以攻克公立医院以药养医体制为对象，但是基本假设、理论基础及逻辑推导存在较大差异，因此对公立医院补偿机制的制度安排泾渭分明。例如，政府派专家认为，公立医院补偿机制改革的关键在于取消药品加层政策，并调整医疗服务价格和增大政府财政投入。而市场派认为，公立医院补偿机制改革的关键不在于取消药品加层政策，而在于取消药品加层管制，同时加大政府对医疗保险的财政投入，并通过医疗保险对公立医院进行“购买服务”式补偿。另外，同样是双重补偿机制的主张者，社会主导派及公共管理派对公立医院补偿机制的认识大相径庭。王虎峰等学者认为，对公立医院应该采取“政府财政投入和医疗保险筹资并重的双重补偿机制”，而蔡江南等学者认为，对公立医院应该采取“以医疗保险筹资补偿为主的政府财政投入和医疗保险筹资双重补偿机制”。此外，两者对医疗保险筹资的作用认识存在较大差异，前者仅从筹资公平及费用分担角度界定医疗保险筹资的功能，而后者则从风险分担、费用控制、激励约束、组织再造、资源配置的角度界定医疗保险筹资的功能。

　　2.2  我国县级公立医院补偿机制改革的政策路线

　　公立医院改革是我国医药卫生体制改革的重点和难点。在城市大型公立医院改革受阻的形势下，作为城乡医疗体系枢纽及县域医疗体系龙头的县级公立医院改革必然成为我国公立医院的突破口。县级公立医院改革是包括管理体制、运行机制、补偿机制、服务体系、多元办医在内的综合改革，而补偿机制改革则是公立医院综合改革的切入点。自新中国成立至今，关于公立医院补偿机制（包括县级）的理论研究及政策实践从未间断，只是在不同的历史时期，学界和政府对公立医院补偿机制的结构、对象、渠道、数量、方式及功能认识和主张不同而已。例如，1949—1955年，学界和政府主张对公立医院进行“统收统支”，1955—1960年，学界和政界主张对公立医院进行“差额补助”，1960—1978年，学界和政界主张对公立医院进行“定额补助”。

　　同学界理论主张相似的是，各级政府对公立医院补偿机制的政策实践也呈现三种路线，第一条路线是政府加大对供方的财政投入直接补偿公立医院，第二条路线是政府加大对需方的财政投入间接补偿公立医院，第三条路线是政府加大对供需双方的财政投入直接和间接补偿公立医院。以县级公立医院改革为例，不同地区公立医院采取不同类型的补偿机制建构，仅在陕西省就创建三种公立医院补偿模式，子长县加大政府投入，建立“平价医院”；神木县以补需方为主，建立“全民免费医疗体系”；府谷县创新“双补双管四结合”县域综合改革模式。面对县域公立医院补偿机制三种模式，新医改分管部门认识和选择分歧严重并凸显摇摆不定态势。例如，主管医疗服务供方的卫生部门主张以政府财政投入为主的公立医院补偿机制，主管医疗服务筹资的人保部门主张以医疗保险筹资为主的公立医院补偿机制，而发展改革部门则偏向对公立医院推行政府财政投入和医疗保险筹资的双重补偿机制。2009年的《公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）基于以药养医体制，提出公立医院补偿机制的三种改革路径供试点地区选择，一是调整公立医院补偿渠道，二是推进医疗保险支付制度改革，三是采取药品差别加价措施。在公立医院补偿机制的选择存在认识分歧及路径摇摆的条件下，医改主管部门应该在不同补偿机制充分讨论（未达成共识）的基础上，设计三套改革方案进行改革试点，然后通过实践经验及试点评估选择某个适宜方案或整合多个方案。

　　3 县级公立医院补偿机制改革的理论思考

　　从《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10号）及《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）看，政府对县级公立医院补偿机制改革的路径选择主要采取“补偿渠道减少+医药价格调整+收费方式改革”。（补偿渠道调整指在取消药品加层基础上，将公立医院补偿渠道由三个补偿渠道转变为二个补偿渠道；收费方式改革指公立医院的按项目收费方式转变为按病种支付方式）。补偿渠道减少其实是公立医院补偿结构的变革（谁补偿），医药价格调整其实是公立医院补偿水平的调整（补多少），收费方式其实是公立医院补偿方式的改革（怎么补）。作为公立医院补偿机制的核心内容，补偿结构、补偿水平和补偿方式的变化意味着公立医院补偿机制的重要变革。

　　然而，《工作安排》确定的县级公立医院补偿机制及其改革路径存在难以克服的严重缺陷。一是角度上错位：从供方角度而非需方角度设计制度；二是价值上缺陷：难以实现医疗服务供求双方的激励相容；三是制度上冲突：行政化改革路线与市场化改革路线的冲突；三是功能上局限：只能起到控制医疗卫生费用的单向作用，而难以发挥补偿机制在医疗卫生服务管理、医疗卫生资源配置、医疗卫生事业发展的全方位功能。总之，此公立医院补偿机制本质上是从医疗服务供给方角度设计的政策性亏损弥补机制和医药服务价格管制方案，难以实现医疗卫生服务供求双方的激励相容，也难以发挥公立医院补偿机制在资金筹资、风险防控、费用分担、激励约束、资源配置及事业发展的全方面功效，也难以承担撬动县级公立医院综合改革的杠杆性预设作用。道理很简单，因为自我革命无法达到彻底革命的目的。

　　另外，该公立医院补偿机制并未立足于县域经济状况，以调整补偿结构或提高补偿数额为公立医院补偿机制改革的主要内容，错置了公立医院补偿机制改革的方向，偏离了公立医院补偿机制改革的本质。众所周知，县域经济的最大特点是政府财政实力较弱、保险筹资水平较低和群众支付能力较低，所以对取消药品加层后形成的巨大缺口，无论由政府财政弥补，还是由保险基金支付、群众自费承担，均面临较大挑战。在此形势下，有必要寻求一种补偿机制，在不增加支出或少增加支出的情况下，通过改变花钱的方式促使公立医院以最低的医疗服务成本提供最优的医疗服务产品，这才是县级公立医院补偿机制改革的方向及本质。国际经验启示我们，公立医院补偿机制的改革绝不仅仅是补偿结构的调整或补偿数额的提高，而是在不增加投入或改变投入方向的情况下，通过补偿方式的变革将公立医院由收入中心转变为成本中心，并引导医务人员关注医疗卫生服务的性价比。2011年人力资源社会保障部颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号），国家发展改革委和卫生部颁布的《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号），为探索中的县级公立医院现行补偿机制的改革指明了正确的方向：从医疗保险付费制度探讨公立医院补偿机制改革。为此，我们主张从医疗服务需方角度设计以供求利益激励相容为根本价值，以不是增加投入而是改变花钱方式为基本思路，以资金筹资、风险防控、费用分担、激励约束、资源配置及事业发展为主要功能，以撬动公立医院综合改革为现实作用的县级公立医院长效补偿机制。

　　来源：《现代医院管理》杂志2013年第1期，欢迎提出宝贵意见！