县级公立医院绩效型行政化改革模式评价


  摘  要  改革模式的选择关系到县级公立医院改革结果的成败。依据公益性和积极性的关系及顺序,县级公立医院主要存在两种改革模式,第一种是绩效型行政化改革模式:公益性和积极性均衡化改革模式;第二种治理型市场化改革模式:积极性和公益性均衡化改革模式。两种县级公立医院改革模式,在基本假设、管理体制、运行机制上存在根本差异。目前,我国许多县份积极探索绩效型行政化改革模式。文章重点探讨县级公立医院绩效型行政化改革模式的基本假设、制度安排及逻辑错误、主要弊端,并依此主张县级公立医院推行治理型市场化改革模式。

关键词  县级公立医院  公益性  积极性  绩效型行政化  行政管制 市场机制

2012年6月国家颁发《县级公立医院综合改革试点意见》(国办发〔2012〕33号),要求“在全国选择300个左右县(市)作为改革试点,力争2013年上半年总结评估,形成基本路子,为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础”。目前,学界和政界越来越认识到公益性(积极性)和积极性(公益性)均衡化发展模式是县级公立医院改革的战略选择,但是往往对公益性和积极性均衡与积极性和公益性均衡的认识混淆不清。

 1 县级公立医院改革的两大模式

1.1县级公立医院改革的两大模式

公益性和积极性均衡与积极性和公益性均衡,不仅是牵涉公益性和积极性在公立医院改革中权重排序的小问题,而且是牵涉公立医院综合改革切入点及后续性制度安排的大问题。如果依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革,那么公立医院改革的基本逻辑分两步,第一步思路是以维护公益性作为县级公立医院综合改革的切入点;第二步思路是维护公立医院公益性容易导致医务人员积极性淡化,所以配备以调动积极性为目标的后续性制度安排予以弥补。可见,公益性和积极性均衡的公立医院改革模式,本质上是以维护公立医院公益性为先导、以调动医务人员积极性为补充的制度选择,调动积极性的制度安排是对维护公益性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。此改革模式本质上绩效型行政化改革模式。如果依据积极性和公益性均衡推进县级公立医院综合改革,那么公立医院改革的基本逻辑分两步,第一步思路是调动积极性是县级公立医院综合改革的切入点;第二步思路是调动医务人员积极性容易导致公立医院公益性异化,所以配备以维护公益性为目标的后续性制度安排予以弥补。可见,积极性和公益性均衡的公立医院改革模式,本质上是以调动医务人员积极性为先导、以维护公立院公益性为补充的制度选择,维护公益性的制度安排是对调动积极性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。此改革模式本质上治理型市场化改革模式。

1.2县级公立医院改革的模式选择

我国公立医院改革的路径选择,一直存在政府主导派和市场主导派的分歧和交锋。政府主导派主要指卫生行政主管部门及支持卫生主管部门举办公立医院的专家学者,市场主导派主要指医疗保险主管部门及支持医疗保险主管部门购买医疗服务的专家学者。政府主导派主张依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革,即绩效型行政化改革模式;市场主导派主张依据积极性和公益性均衡推进县级公立医院综合改革,即治理型市场化改革模式。从改革试点上看,有些县份依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革,例如陕西省子长县的“平价医院”建设;有些县份依据积极性和公益性均衡推进公立医院综合改革,例如陕西省神木县推行“全民免费医疗”。当然,更多的县份往往依据公益性(积极性)和积极性(公益性)均衡的混合模式推进公立医院综合改革和科学发展:一方面依据公益性和积极性均衡的逻辑:以基本药物制度破除公立医院以药养医体制并构建公共财政补偿机制和绩效考核制度以实现公益性和积极性均衡;另一方面依据积极性和公益性均衡的逻辑:以医疗保险付费方式改革撬动政府职能转变、基层医疗体系建设、多元办医体制建设及公立医院管理体制、运行机制、分配制度和监管机制重构。

1.3县级公立医院改革的模式比较

依据公益性和积极性均衡的逻辑推动的县级公立医院改革路径,实际上是对公立医院进行绩效型行政化改革:以行政管制维护公立医院公益性性,以绩效管理调动医务人员积极性;依据积极性和公益性均衡的逻辑推动的县级公立医院改革,实际上是对公立医院进行治理型市场化改革:以医疗保险补偿机制调动医务人员积极性,以医疗保险付费制度及供给竞争机制、多元监管机制维护公立医院公益性;依据公益性(积极性)和积极性(公益性)均衡的逻辑推动的县级公立医院改革,实际上是对公立医院进行管制型市场化改革:将难以兼容的市场机制和行政管制进行撮合。笔者已经多次论述,公立医院的绩效型行政化改革,由于管理体制(行政管制)和工商管理制度(绩效考核)难以兼容,所以尽管可以切实维护公立医院公益性,但是难以充分调动医务人员积极性。依据坐标图衡量,这种公益性和积极性的“零和”状态是公立医院的居中运行状态。公立医院的管制型市场化改革,由于存在管理体制(行政管制)和运行机制(市场机制)存在难以调和的矛盾,不仅不能切实维护维护公立医院公益性,而且不能充分调动医务人员积极性。依据坐标图衡量,这种公益性和积极性的“双输”状态是公立医院最差的运行状态。而公立医院治理型市场化改革,由于管理体制和运行机制的相互兼容,不仅可以充分调动医务人员积极性,而且可以持续维护公立医院公益性。依据坐标图理论,这种公益性和积极性的“双赢”状态是公立医院最优的运行状态。对此,我们可以从制度安排的逻辑予以证明,并依据改革试点予以证实。

2 公立医院的绩效型行政化改革模式的内容

2.1 价格管制是改革模式的首要内容

依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革的基本假设是药物价格虚高,所以公立医院改革的中心任务是控制或降低药物价格,以维护公立医院公益性,例如药品集中招标采购、取消药品加成政策。但是,在公立医院以药养医体制下,控制或降低药物价格必然导致公立医院收入减少和医务人员利益受损,从而侵蚀医务人员提供基本医药服务的积极性。为了防止医务人员积极性因利益受损而大幅降低,政府必须对公立医院调整医疗服务价格并加大公共财政投入。调整医疗服务价格主要包括降低医学检查价格、提高技术劳务价格和增设药事服务收费三项内容,但是总基调仍然是抬高医疗服务价格以变革目前医疗服务价格虚低的局面,而且价格水平的提高幅度必须同取消药品加成造成的政策性亏损持平,否则调整医疗服务价格便没有意义。所以,从医疗负担角度看,医药服务价格“总量不变、结构调整”式的优化行政管制,对县域群众而言完全是“换汤不换药”,因为其严重背离了县域人民群众收入水平较低和医疗保险筹资水平较低的现实。对此,政府主导派的学者和卫生行政部门公开表示,提高医疗价格可以降低药物价格,因而可以降低群众疾病负担。但是我们认为,在行政管制体制下,以提高医疗价格的途径降低药物价格完全是天方夜谭,首先是医疗机构和医务人员作为“经济人”对利益的追求是无止境的,绝对不会因为提高医疗价格而主动降低药物价格。其次也是最重要的是,以行政手段降低药物价格,又以行政手段提高医疗价格,实际上是将公立医院行政管制下的以药养医体制转型公立医院行政管制下的以医养医体制,以药养医体制只是将医务收入和药品利润相挂钩,而以医养医体制是将医生和疾病的关系从水火不容的敌对关系异化为相互依赖的兼容关系:医疗机构及医务人员的地位、收入和名誉完全取决于人民群众所患疾病的数量及急危疑难程度。可见,以医养医体制的危害比以药养医的体制危害更大,如果说公立医院以药养医体制异化的是公立医院的公益属性,那么公立医院以医养医体制异化的是医疗服务的救死扶伤本质属性。因此,以行政手段将公立医院的以药养医体制转变为以医养医体制,实际上是在解决一个“小问题”的时候制造了一个“大问题”:得不偿失。

2.2 财政补偿和收支分离是改革模式的主要内容

为了防治公立医院以医养医体制的形成及医生利益和疾病状态的共容,政府不得不采取两个措施予以弥补,第一个是加大财政投入以降低提高医疗价格的压力并减轻患者的负担,第二个也是最根本的办法是对公立医院实行收支两条线管理,因为收支两条线管理不仅可以切断医生和药品的利益链条,也可以阻滞医生和疾病的兼容关系。在此情况下,以药物集中招标为引爆点、以取消药品加成为切入点、以调整医疗价格为后续性制度安排、以公共财政补偿和收支两条线为弥补性制度安排的公立医院综合改革路径基本形成。这种以维护公益性为宗旨的公立医院改革路径,对于维护公立医院公益性的功效是不容低估的,然而,这种看似完美的公立医院改革路径,却存在巨大的制度缺陷:淡化医务人员积极性。医务人员积极性淡化的根本原因是收支两条线的制度切断了医生收入和医疗收费的利益链条,直接原因是收支两条线下必然形成大锅饭分配制度。众所周知,医务人员积极性决定基本医药服务的“物美”:看病难的治理绩效;公立医院公益性决定基本医药服务的“价廉”:看病贵的治理绩效,所以在制度安排的过程中公益性和积极性并重和兼容才能确保基本医药服务的“物美价廉”:看病难和看病贵兼治。依此,公立医院收支两条线制度实际上是为了维护公立医院公益性而牺牲医务人员积极性,必然在确保基本医药服务价廉及解决人民群众看病贵的同时,导致基本医药服务的量少质劣及引发人民群众看病难。而且,此公立医院改革路径只是解决了公立医疗机构的公益性异化问题,但并未解决基本医药服务的公益性异化问题,因为在收支两条线的制度及大锅饭分配制度下,公立医院及医务人员必然产生推诿重症病人的常态性道德风险,此时如果病人放弃治疗,则必然增加由社会承担的间接疾病经济负担;如果病人选择高层级医疗机构救治,则必然增加由患者承担的直接疾病经济负担。所以,收支两条线制度力图强化公立医疗机构公益性(医药服务的低价格)却弱化基本医药服务的公益性(社会化和患者的低负担),完全是得不偿失。在此情况下,为了调动医务人员积极性,工商管理制度(主要指绩效管理制度和法人治理结构)引入公立医院管理势所必然:政府力图通过放权让利的法人治理结构调动公立医院管理层的积极性,并力图通过多劳多得的绩效管理制度调动公立医院业务层的积极性。工商管理制度引入公立医疗机构被认为是公共管理理念在公立医院管理中的应用,而备受卫生行政部门和政府主导学派专家的青睐。由此可见,依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革,本质上以行政手段降低药物价格为切入点、以行政手段提高医疗价格为后续性制度安排、以公共财政直接补偿和收支两条线管理为弥补性制度安排,并以法人治理结构和绩效管理为矫正性制度的改革模式。

3 公立医院绩效型行政化改革模式的评价

依据公益性和积极性均衡原理推动的公立医院改革模式,力图在切实维护公益性的同时充分调动积极性,但是无论制度安排如何优化,充分调动积极性往往变成缘木求鱼。主要有两个原因:

3.1收支两条线制度的危害

收支两条线制度下医务人员积极性难以调动,一是因为收支两条线的财务制度可以彻底切断医药服务和医药收入的利益链条,从而可以维护公立医院公益性(控制医药价格),但是医药服务和医药收入的利益链条也是医务人员提供医药卫生服务的根本动力源泉,所以切断医药服务和医药收入的利益链条也必然阻断医务人员提供积极性、主动性和创造性提供医药卫生服务的动力源泉。所以,公立医院的收支两条线制度必然导致公立医院公益性和医务人员积极性的零和格局。二是因为收支两条线制度本质上是政府对公立医院奖勤罚懒的制度安排,也难免造成医务人员“大锅饭”的分配制度。收支两条线制度的主要内容是公立医院全部收入上交,公立医院所需的合理支出由政府财政全部下拨,在此制度下,对公立医院而言,努力工作以扩大收入没有好处,消极工作而减少收入没有坏处,所以收支两条线的制度必然产生奖勤罚懒的负激励效应,必然导致劣币驱逐良币(消极工作战胜积极工作)的严重后果:公立医院丧失扩大医药服务数量、提高医药服务质量和优化医药服务结构的动力和压力。另外,公立医院收支两条线制度极易衍生医务人员的大锅饭分配制度。在收支两条线制度下,公立医院丧失可供分配的收支结余,自然也就丧失了可以推行按劳分配的资金保障。尽管医务人员的工资收入主要由政府财政负担,但是政府财政负担工资的形式主要是定岗定编定工资标准,由于依据岗位确定工作标准,而不依据绩效确定工作标准,所以收支两条线制度下的分配制度完全是大锅饭分配制度,如果这种大锅饭分配制度下存在工资收入高低差异,那也不是因为绩效高低决定的工资收入差异,而是论资排辈决定的工资收入差异。实际上,大锅饭分配制度的本质特征是工资收入和工作绩效完全脱钩,尽管切断医药服务和医药收费的利益链条,可以避免医生对患者的诱导需求和过度医疗,但是也可能引发医生对患者的推诿治理及违规转诊。可见,政府对公立医院实施的收支两条线制度,对公立医院而言是奖勤罚懒的制度安排,对医务人员而言是优劣同酬的制度安排,必须极大侵蚀公立医院的医疗效率和医务人员的服务绩效。

3.2工商管理制度的失灵

工商管理是弥补财政补偿机制及收支两条线制度下医疗效率损失的制度安排。但是,在私营企业中灵光的工商管理制度在镶入全面管制下的公立医院后难以避免地陷入失灵境地。工商管理制度失灵的直接原因是工商管理制度和政府行政管制的相互排斥。工商管理制度的基础性运行机制是市场经济,行政管制的基础性运行机制是计划经济,适宜于市场经济的工商管理制度移植到计划经济体制中,必然因价值矛盾、制度冲突而功能低效、扭曲和异化。工商管理制度失灵的根本原因是工商管理制度和政府举办医疗服务模式的相互排斥。政府对公立医院价格管制、财政直补及收支分离和绩效管理,均是政府举办基本医药服务体制下政府对公立医院的制度安排。工商管理制度适合于政府购买服务体制下的法人化公立医疗机构,而不适合于政府举办服务体制下的隶属化公立医疗机构。实际上,政府购买服务体制同法人治理和绩效管理是最精巧的组合,政府举办服务体制同行政管制和医德教化是最完美的搭配。如果要对公立医疗机构推行政府举办服务体制,那么优化行政管制是提升公立医院医疗效率唯一正确的选择:通过财政补偿确保医务人员“不必”对患者诱导需求,通过临床路径确保医务人员“不能”对患者诱导需求,通过制度监管确保医务人员“不敢”对患者诱导需求,通过道德教化确保医务人员“不愿”对患者诱导需求。如果要对公立医疗机构推行政府购买服务体制,那么破除行政管制是提升公立医院医疗效率唯一正确的选择:一方面通过法人治理和绩效管理制度解决公立医院管理层和业务层的积极性淡化问题,另一方面通过医保付费和竞争机制的建设防范公立医院管理层和业务层的积极性异化问题。相反,力图以政府举办服务体制下行政管制搭配政府购买服务体制下的工商管理制度,最终只能是价值矛盾、制度冲突以致徒劳无功。

那么,我们应该选择政府举办体制并以优化行政管制的方式调动医务人员积极性,还是应该选择政府购买服务体制并以破除行政管制的方式调动医务人员积极性呢?当然是后者较为合适,主要原因是我国的公立医院早已步入市场化的运行轨道。考察公立医院处在市场化运行机制,还是行政化运行机制,不能依据意识形态或管理体制,而应该依据收入结构和补偿机制。从收入结构看,我国公立医院的收入以服务收费为主要来源(包括药物收入和医疗收入),政府财政投入不到公立医院收入的10%;从补偿机制看,我国公立医院的补偿渠道主要是保险筹资补偿和患者自费补偿,财政补偿“大头”补医疗保险、“小头”补公立医院。因此,我国公立医院已经步入市场化运行机制,只不过这种市场化不是真正意义上的市场化,而是政府举办和行政管制下的市场化罢了。既然市场化已经成为公立医院的发展趋势和路径依赖,那么我们的主政者应该直面现实并顺势而为:完善市场化,建构真正意义上的市场化,而不替代市场化或干预市场化。当然,由于医疗卫生服务的特殊性(包括需求缺乏弹性和供求双方信息不对称),医疗为了领域市场化不应该是政府“无为”的放任型市场化,也不应该是政府“乱为”的管制型市场化,而应该是政府、社会、市场多元共治的治理型市场化。只有治理型市场化,才能在调动积极性的时候维护公益性,才能在维护公益性的时候调动积极性,最终积极性和公益性的均衡。

 4 主要结论

4.1对于患者难以承受的医药卫生费用,不能通过行政手段降低医药卫生价格的方式予以控制,而应通过医疗保险分担医药卫生费用的方式予以化解,如此才能确保公益心和积极性的均衡。

4.2对于药物价格虚高和医疗价格虚低的怪相,不能通过优化价格管制的办法调整医药价格结构,如此只能导致医药服务从一种价格扭曲转变为另一种价格扭曲;而应通过改革医保付费制度的办法理顺价格机制的形成机制,如此才能保障医药价格发挥医疗成本补偿、医疗行为管理和医疗资源配置的全方位功能。

4.3对于“以药养医”所导致的公立医院公益性淡化问题,及“以医养医”所导致医疗服务本质异化的问题,不能通过切断医药服务和医药收入的利益链条予以治标,而应通过优化医药服务和医药收入的利益链条予以治本。切断利益链条必然导致公益性和积极性失衡,优化利益链条才能实现积极性和公益性均衡。优化医药服务和医药收入的利益链条,只能通过政府购买服务体制下的医保预付费方式,而不能通过政府举办服务体制下的优化行政管制方式。

综上所述,依据积极性和公益性均衡推进公立医院综合改革,即治理型市场化改革模式,是我国县级公立医院改革模式的必然选择。此改革模式的本质上是以医保付费方式改革为切入点、以破除行政管制为后续性制度安排、以法人治理、供给竞争和多元监管为补充性制度安排的变革路径。

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                                                   来源:《中国医院管理》,2013年第7期