前不久，成都成立了首个副省级城市的医管局，已经运行了半年多，在医院的效率提升上，目前有了一些改善。其改革思路是，加大对医疗保障体系的投入，通过需方对医疗机构的选择，促进医院提升效率、改善服务来吸引病人。相应地，政府对医院的直接投入减少，走的是一条管办分离的市场化路子。

　　如果我们撇开其他各种因素，单纯从体制的角度看，体制外的管办分离（即医管机构与卫生局分离）要比体制内（即医管机构设在卫生局内部）更有利。这有利于将管理权下放到医院，使得卫生局集中精力搞好行业监管。但是，管办分离要到达预想的目的，还需要有其他配套措施，例如价格管理体制、医院的融资体制、政府的监管体制等。还有人的因素也很重要，即医管机构领导者、医院管理者的素质、卫生局领导的管理素质，这些都会对改革的具体效果产生重要影响。

　　对于管办分离后的公立医院，政府资金的投入方式，可以以投入医保、补需方为主。但是，在医院的基本建设和大型设备的投资上，政府不应当完全让医院自己筹资，这样才能保证医院的长期发展不是完全从病人那里筹资。即使在美国的非营利医院，也要靠许多私人的捐款来进行基本建设筹资。而在我国，目前还无法依靠这种渠道来筹资。

　　管办分离后的公立医院享有独立的经营管理权，但是公立医院要能够有效运营，需要相应的外部条件：首先是合理的价格管理体制。在目前价格体制下，一些公立医院需要以药养医，这样会引起病人不满。

　　其次是合理的融资体制。医院的融资关系到医院的长期发展，关系到医院能否真正成为自主管理经营的实体。医院目前主要通过自身积累、银行贷款、政府支持进行扩大基本建设和大型设备购买活动。管办分离后的医院是否可以从资本市场融资？这是不少医院关心的问题。英国公立医院管办分离后，政府对医院的资本市场融资有严格限制，要求首先从政府那里获得贷款，只有当资本市场贷款利息低于政府贷款时才被允许进行。

　　第三是政府监管体制。在管办合一的情况下，政府对医院主要通过直接行政命令进行管理。而管办分离后，政府主要通过间接手段进行管理，例如医院绩效指标、经营效益指标、病人满意度指标等进行管理考核。这对政府的要求更高，首先必须建立一套指标体系，然后建立数据搜集和处理系统等。

　　第四是医院管理者的素质。管办分离后，医院经营的绩效主要取决于医院管理者，而不是上级政府。因此，对医院管理者的素质要求更高，他们不仅需要懂医疗，还要懂管理、法律、政策等。

　　医疗卫生是一种特殊的产业和服务业，有很大的社会性和一定程度的公益性特点，所以不能完全放任给市场。对于市场化经营的医院，更要求政府在各个方面具备有效的监控能力。公立医院改革在放权的同时，对于政府管理能力的要求更高。政府需要运用各种监管手段，包括市场准入、财务审计、质量监管、信息统计、政策法规等，从原来的直接管理向间接管理转化。

　　鉴于医疗卫生的特殊性，需要保持一定份额的公立医院，各种所有制医院的并存，也有利于形成一个良性的竞争环境。我们应当避免采取一种模式，而需要进行各种不同的改革尝试。鉴于产权改革的复杂性，公立医院改革可以首先将主要精力放在经营管理方式的改革上，避免马上将产权制度的改革作为重点突破。改革既要大胆，也要谨慎；既要允许做各种尝试，也要避免一窝蜂而上。应当从具体情况出发，先做试点，及时总结经验，然后再考虑推广。

　　实践是检验真理的唯一标准。由于每个地方的具体情况不同，而且差别很大，估计一下子很难有一个放之四海都成功的模式。一个原则是，将权力真正下放到医院，同时政府加强监管。至于管办分离是否能够达到各种目的，这也要看具体的模式和设计，各种配套条件是否具备，能不能够让病人满意，同时又调动医务人员的积极性，这是决定公立医院改革成功的关键。