最近一段时间，关于医疗改革方面的讨论骤然升温，参加讨论的范围非常广泛，除了引发讨论的决策咨询机构外，还包括看病的（患者）、治病的（医生），办医院的（院长）、管医院的（卫生部门），制药的（药厂）、卖药的（药商），以及主管医疗保险的劳动保障部门和专家学者等。但是，迄今为止，有两个很重要的部门尚未公开表态，一个是主管医疗卫生资源规划的发展改革部门，另一个是主管医疗卫生投入的财政部门。而恰恰是这两个部门的态度和取向，在很大程度上决定着这场讨论的走向和效果。我之所以这样说，是因为这几年我一直坚持这样的观点：医疗卫生资源的重新配置，是撬动城镇医疗卫生体制改革的杠杆。
1998年和1999年，我曾经参加过城镇医疗卫生体制改革总体思路的专题研究工作。在调研中，我曾反复思考一个问题：能否以医疗卫生资源的重新配置，来引导和带动城镇医疗卫生体制改革？引发我思考的，是现实中的两种现象：
一种现象是：享受公费医疗和劳保医疗的患者，以及城镇基本医疗保险的参保者，无论患大病或小病，全都涌入三级甲等医院等大医院。结果是，大医院门前“车水马龙”，大医院的医生“疲于应付”，而二级及以下的医院门前却“冷冷清清”。对此，卫生部的官员甚为忧虑：长此以往，恐怕大医院医生的医术也将下滑，同时导致医疗卫生资源的闲置和浪费。造成这一状况的直接原因，是所谓的合同医院或定点医院这种制度安排，因为不在合同医院或定点医院就诊，所发生的医药费是不予报销的。
另一种现象是：在推行城镇基本医疗保险制度过程中，有一个庞大的人群常常焦虑不安，那就是患有各种慢性病的中老年职工。这是一个特殊的人群，夸张点说都像是“药罐子”，每天吃的药比饭都多。这类人群一听到“医改”二字头都大，甚至产生了恐惧心理。如何稳定这个人群，对医疗改革的成败至关重要。
随后因工作调整，我不再参与城镇医疗卫生体制改革工作，但我对这个问题的思考没有间断。2000年，我在一篇关于社会保障改革的文章中建议：按照居民的医疗需求，建立三层次的医疗服务体系；2004年，我又进一步建议：搭建健康保健和医疗服务的新平台。其核心都是想撬动医疗卫生资源重新配置这个杠杆，推动城镇医疗卫生体制改革，具体建议是：
第一个层次：家庭健康保健。这个层次主要负责预防、保健和小病防治，由全科医生或家庭医生承担。在实施上，以家庭户为单位，在一定范围内选择全科医生或家庭医生。全科医生或家庭医生的经费，主要来源于两块：一是每个家庭交纳的年费，二是财政部门的定额补助。年费的标准由当地卫生行政主管部门会同物价部门确定和调整，财政定额补助数额由财政部门根据全科医生或家庭医生服务家庭的数量确定和调整。每个家庭交纳年费后，便可同全科医生或家庭医生签订服务协议，该协议一年一签，协议期满每个家庭有重新选择全科医生或家庭医生的权利。全科医生或家庭医生则依据服务协议数量，到财政部门申请财政定额补助，并承诺除年费外不得再向所服务家庭收取额外费用。
第二个层次：慢性病俱乐部。这个层次专门负责为诊断明确的慢性病患者服务，并以目前的社区医院或二级医疗机构为基础而组建。在实施上，按照“就近、方便”原则允许慢性病患者选择俱乐部，同时从鼓励竞争出发，也允许跨区选择。各种慢性病俱乐部的经费，主要来源于三块：一是加入俱乐部的慢性病患者的年费或会费，二是社会保障经办机构和商业医疗保险机构按慢性病病种所支付的定向补助，三是医药研制单位的新药特药研制试验费用。年费或会费的标准由当地卫生行政主管部门会同物价部门根据慢性病病种确定和调整；定向补助费的标准由社会保障经办机构和商业医疗保险机构根据国务院卫生行政管理部门每年公布的慢性病医药费平均标准而确定和调整。慢性病患者交纳年费或会费后，也要同所加入的俱乐部签订服务协议，并且也是一年一签，对俱乐部服务不满意同样可重新选择。社会保障经办机构和商业医疗保险机构则根据投保人的选择支付定向补助。
第三个层次：专科和综合医院。这个层次主要负责大病、重病及疑难病等诊治服务，非专科和综合医院莫属。
上述设想若能付诸实施，直接的结果有两个：一是能实现患者的合理分流，在更大范围内促进医疗卫生资源的优化配置；二是稳定住慢性病患者的情绪，更有助于推动公费医疗和劳保医疗制度改革。除此之外，还能在以下几方面获得益处：
1、有助于从根本上扭转“重医疗服务、轻预防保健”的倾向。这几年，经常听到医学研究专家对卫生工作的抱怨，即预防为主的方针在实践中已经被淡忘。近年来，我国医疗费用快速增长，除了医疗技术发展因素和医疗机构逐利行为外，忽视预防保健工作也是一个重要因素。2003年“非典”的肆虐，给我们上了一堂生动的“公共卫生课”。我认为，加强公共卫生也必须“两条腿走路”，一方面依靠卫生防疫部门，另一方面依靠家庭及家庭医生。前者侧重于公共场所疫情的监测和防治，后者侧重于抓住家庭这一源头，建立起“大卫生”的网络，从普及卫生预防保健知识入手，切实防范“不卫生酿成疾病”、“小病不治扛成大病”。
2、有助于在制度上保障医疗卫生领域引入竞争机制。1998年和1999年研究制订城镇医疗卫生体制改革总体思路时，国务院主管领导有两点指示非常具体、明确：一是要“三医联动”（行话叫“三项制度改革”），就是推动城镇基本医疗保险制度，离开医疗卫生服务体制和医药生产流通体制的改革寸步难行；二是一定要打破医疗机构和医生的垄断，允许患者选医院、选医生。当时，医疗保险机构只允许参保者选择3家医疗机构，由于领导同志坚持打破垄断，最终使这一限制有所放松。现在回过头了看，城镇医疗卫生体制改革坚持打破垄断的方向是完全正确的。遗憾的是，不触动城镇医疗卫生资源配置，患者不被分流，医疗卫生服务不分层次，垄断即使被打破也是有限度的。
我所提出的上述设想，在每个层次都对打破垄断、引入竞争机制做出了制度安排。比如，在第一个层次，特别强调家庭选择全科医生或家庭医生，而且服务协议一年一签，对所选择的全科医生或家庭医生的服务不满意，第二年可重新选择。全科医生或家庭医生被家庭所放弃，损失的不光是声誉，其年费收入和财政定额补助也会大幅减少，这对全科医生或家庭医生形成预算硬约束。在第二个层次，也有同样的制度安排。此外，在第一个层次，也一定要允许私人诊所加入，这对于打破垄断、引入竞争机制也具有重要意义。
3、有助于从源头上化解医疗服务领域的若干对立和矛盾。这些年来，医疗机构和药品厂商（简称医药）、医院和患者（简称医患）、医疗机构和社会保险经办机构（简称医险）、医疗机构和财政部门（简称医财）以及医疗机构和物价部门（简称医价）等之间的对立和矛盾日趋尖锐，甚至出现相互指责的倾向。这种对立和矛盾的焦点在于“以药补医”或“以药养医”机制。
过去，基于财政部门无力为医疗机构拨付更多的运转经费，政府不得已在政策上开了口子，即允许医疗机构实行药品价格加价，用药品加成收入弥补其经费不足，政策实施的结果是：药品收入成了医疗机构的主要收入来源，不少医院几乎变成了“药店”。更为严重的是，由于医疗服务上的信息严重不对称，使医疗机构及医生处于神圣的、不可动摇的垄断者：患者吃哪种药、吃多少，绝对要听医生的；药商要营销药品，又不可能绕过医院和医生。为打破医疗机构在药品销售上的垄断地位，“医药分家”的思路被引入，并得到了药品厂商的积极拥护。与此同时，为解决“看病贵”的问题，物价部门多次降低药价。医疗机构“被逼无奈”，一是不断要求物价部门提高诊疗收费标准，二是不断要求财政部门增加投入。就是在这样的情况下，医疗服务领域几乎“搅成了一锅粥”，各种对立和矛盾纵横交错，“剪不断、理还乱”。
公正地说，在三级医疗机构的收入构成中，药品收入所占比重相对较低；况且，在患者不被分流、医疗卫生服务不分层次的情况下，大病和小病、慢性病和疑难病都裹在一起，强行推动“医药分家”不仅不利于解决“看病贵”等问题，反而会剥夺医生因病用药的权力，继而影响诊治效果。在我上述三层次医疗卫生服务体系中，由于引入了竞争机制，特别是第一、第二个层次实行的是一种“包干制”，无论是全科医生或家庭医生，还是慢性病俱乐部，其预算约束是硬的，从自身利益出发也不会开“人情方”、“大处方”。在这样的体制和制度安排下，医药、医患、医险、医财、医价等之间，既是竞争者，又是合作者。
4、有助于医疗卫生行业实行标准化服务。这次关于医疗改革的讨论，总给人一种概念化的印象。诸如，“全民医保”是不是可行，市场化、产业化的方向是不是错了，医疗服务究竟是公共品还是私人品、是政府主导还是市场主导，等等。我倒觉得，与其大家去兜概念，倒不如为医疗卫生体制改革出些实招，扎扎实实地多做些基础性工作，标准化服务就属于基础性工作之一。
总体上看，医疗卫生服务属于个性化服务，实行标准化服务或许很难。但如果医疗卫生服务分层次，分门别类地制订服务标准，似乎不是不可能的。比如，在第一个层次，全科医生或家庭医生接到被服务家庭求诊，如何诊治、转院，应当有一套技术规范；如何为被服务家庭建立疾病档案，如何实现同城计算机联网，也应当有统一的规范要求。又如，在第二个层次，对不同的慢性病，从用药到定时体检，医疗费用的平均标准，以及如何防范并发症等，都应当制订出相应的技术规范或标准。
医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，只要坚持以人为本，困难再多、矛盾再大，总会有解决办法的。