绩效管理制度作为社会主义新型分配制度，是医疗卫生服务供求双方激励相容的桥梁，是实现基层医疗机构公益性和基层医务人员积极性均衡的途径。绩效管理制度要在基层医疗卫生机构取得预期功效，必须具三个基本条件，第一个条件是在基层医疗卫生机构引入精尖的绩效管理技术，第二个条件是在基层医疗卫生机构建构先进的绩效管理制度，第三个条件是在基层医疗卫生机构创构与绩效管理制度适配的体制机制。（1）先进的绩效管理制度是基层医疗卫生机构绩效管理发挥预期功效的前提条件，要实施基层医疗卫生机构的绩效管理，一方面必须打破以药养医体制下创收分成制度所形成的“乱”激励和约束机制，另一方面要避免回归财政养医体制下大锅饭分配制度所形成的“弱”激励和约束机制。（2）适配的体制机制是基层医疗卫生机构绩效管理发挥预期功效的关键条件，如果基层医疗卫生机构的体制机制与绩效管理制度失配，必然引发体制机制与绩效管理制度的价值矛盾和功能冲突，从而导致基层医疗卫生机构绩效管理的失灵（Malfunction）。（3）引入精尖的绩效管理技术是基层医疗卫生机构绩效管理发挥预期功效的保障条件，适配体制下的绩效管理制度如果缺乏绩效管理技术的支撑，同样难以发挥绩效管理制度科学衡量绩效和公正奖惩优劣的近期功效，也难以发挥以“以评促建”和“以评促改”的远期功效。目前，我国基层医疗卫生机构实施绩效管理有三大难题：绩效管理制度残缺、绩效管理技术落后、绩效管理体制适失配，我们一一提出策略。
一、绩效管理制度：残缺与策略
绩效管理制度残缺主要体现在，将绩效管理简单地理解为甚至等同于绩效工资分配制度。从内容上看，将绩效管理与绩效工资等同，突显基层医疗卫生机构的绩效管理“重物质轻精神”的特征；从手段上看，将绩效管理与绩效工资等同，突显基层医疗卫生机构的绩效管理“重激励轻约束”的特征；从过程上看，将绩效管理与绩效工资等同，突显基层医疗卫生机构的绩效管理“重考核轻奖惩”的特征。因此，当前基层医疗卫生机构的绩效管理制度，以调动医务人员积极性为主要目标，但是难以达成充分发挥调动医务人员积极性的预期功效。为此，我们提出基层医疗卫生机构绩效“三原则”：
（一）物质与精神并重。以物质激活医务人员的经济属性及自然动力，以文化激活医务人员的社会属性及社会动力。对此有两个建议，一是将工资福利、职称评定和职务晋升全部纳入绩效管理制度，使得绩效奖惩手段更丰富和奖惩力度更强大，从而避免绩效管理制度的激励效能递减；二是将文化建设配套绩效工资，医院文化是提高医疗绩效的“无形手”和“软激励”，绩效工资是提高医疗绩效的“有形手”和“硬激励”，两者配合方能让绩效管理制度发挥巨大威力。
（二）激励和约束并用。绩效管理制度具有激励和约束两大功能，激励是为了推动医疗机构及医务人员凭借垄断地位和信息优势为患者“做好事”，约束是为了防范医务人员及医务人员利用垄断地位和信息优势对患者“做坏事”。在政策实践中，如果绩效管理“重激励轻约束”，必然导致基层医疗卫生机构形成“积极性有余、公益性不足”的乱局，必然导致基层广大群众陷入看病“不难但贵”的困局；如果绩效管理“重约束轻激励”，必然导致基层医疗卫生机构形成“公益性有余、积极性不足”的困局，必然导致基层广大群众陷入看病“不贵但难”的困局。因此，为了实现基层医疗机构公益性与积极性均衡，也为了实现基层广大群众看病难和看病贵兼治，必须在绩效管理中引入激励与约束并用的基本原则。
（三）奖惩与绩效挂钩。绩效管理制度本质上是论功行赏和论过行罚的过程，所以奖惩与绩效必须挂钩。奖惩与绩效挂钩体现在两个方面，一是性质挂钩：有功必赏、有过必罚。在管制型市场化格局下，性质脱钩已经成为医疗卫生领域的常态，例如为患者开廉价药的医生往往收入最低（“低工资”），为患者冒风险诊治的医生往往结局最惨（“高风险”），所以性质脱钩会在医疗卫生领域产生劣币驱逐良币（Bad money drives out good）的负面效应：激励医生开大处方、约束医生冒大风险。二是程度挂钩：大功大赏、大过大罚。在管制型市场化格局下，程度脱钩也已成为医疗卫生领域的常态，例如在医患事故的过程中，如果不被曝光，医院往往千方百计袒护医生，应该重罚而被轻罚；如果被曝光，医院往往从快从重惩罚医生，应该轻罚而被重罚。绩效与奖惩脱钩的危害是巨大的。以绩效财政补偿机制为例，在收支两条线的制度安排下，基层医疗卫生机构的业务收入必须全部上交，而医疗服务开展所需要的业务经费完全由财政下拨。这种计划体制虽然可以切断收入与收费的利益链条，但是也产生了“奖勤罚懒”的负面激励效果：干得好没意义，因为收入要上交；干得差没关系，因为支出有人付。
（四）提升绩效与能力提升和组织再造并举。传统的绩效管理主要包括考核和奖惩两大环节，考核以真实性为目标，奖惩以公正性为目标。但是，现代的绩效管理已经不仅仅是“科学考核和公正奖惩”的制度组合，而是已经“向前”加入绩效计划和绩效辅导的环节，“向后”加入绩效反馈和改进的环节。为什么要向前延伸和向后拓展绩效管理的制度安排呢？主要是为了扩展绩效管理制度对组织和个人的积极功能。例如，通过绩效管理的途径推动组织的管理体制改革和服务能力建设，通过绩效管理的途径推动个人技术能力的提升和服务品质的改善。这个功能已经被国内专家学者精确地概括为三个词：“以评促建”、“以评促改”和“以评促管”。绩效管理制度的演变启示我们，基层医疗机构的绩效管理制度，绝对不仅仅是为了考核医疗行为并予以奖惩，而是要以绩效管理为“抓手”改革基层医疗机构的弊制，并以绩效管理为“推手”推进基层医疗机构的发展。因此，基层医疗机构绩效管理制度的建设，必须在科学考核机制和公正奖惩制度建设的基础上，向前向后创构和完善基层医药卫生体制。
二、绩效管理技术：落后与策略
（一）绩效管理技术与绩效管理制度的关系
当前基层医疗卫生机构绩效管理的主要问题，不仅包括绩效管制制度的残缺，而且包括绩效管理技术的落后。绩效管理制度主要涉及考核结果的处理，包括论功行赏和论过行罚；而绩效管理技术主要涉及考核结果的形成，包括以指标为准绳和以信息为依据。可见，绩效管理制度是绩效管理的“后端”，绩效管理技术是绩效管理的“前端”。如果说绩效管理制度残缺的主要危害，是绩效奖惩不能公平和公正反映考核结果（即结果处理失公），那么绩效管理技术落后的主要危害，是考核结果不能真实和全面反映实际绩效（即考核结果失真），例如将业务优秀的医务人员考核为合格，而将业务平庸的医务人员考核为优秀。因此，绩效管理技术和绩效管理制度必须相互衔接的，前者决定考核结果的真实性，后者决定结果处理的公正性，两者共同实现奖惩与绩效对称的目标。
（二）绩效管理技术影响绩效考核结果
实际上，“是非颠倒”和“好坏不分”的考核结果在绩效管理的过程中经常出现，严重影响基层医疗机构及医务人员为患者服务的主动性和积极性。所以，必须大力引入绩效管理技术。基层医疗卫生机构绩效管理技术主要应用在三个方面，一是考核指标的确定，二是绩效信息的收集，三是考核方法的介入。
1.考核指标的不够科学是基层医疗机构绩效管理的首要技术难题
考核指标是绩效管理的依据，如果指定得不够科学合理，必然导致考核结果与考核目标的背离。例如，目前我国许多地方卫生局为乡镇卫生院制定了两个关键绩效指标：门诊量和均次门诊费用。设置门诊量考核指标的初衷，是为了调动基层医务人员积极性，以解决基层群众的看病难问题；设置均次门诊费用考核指标的初衷，是为了维护基层医疗机构公益性，以解决基层群众的看病贵问题。由于两个绩效考核指标均符合我国基层医药卫生体制综合改革“维护公益性、调动积极性和确保持续性”的基本目标，所以备受地方卫生行政部门的青睐并大力推广。然而，依据门诊量和均次门诊费用两个关键指标（Key Performance Indication）对基层医疗机构进行考核的结果，是医务人员纷纷采取诱导轻病患者（可以扩量）和推诿重症患者（可以控费）的策略行为博弈卫生行政部门的考核，而不是采取扩大门诊量和控制门诊均费的正常途径迎合卫生行政部门的考核。可见，绩效指标的设计格外重要，不仅要关注考核目标，将考核目标细分为考核指标；还要关注考核对象的策略行为，通过严密的指标体系防范考核对象利用考核指标的漏洞消解绩效考核效果和扭曲绩效考核功能。例如，在门诊量和均费率外添设患者满意度的关键指标，以防范医务人员推诿病人或诱导需求；在门诊量和均费率外添设医疗质量的关键指标，以防范医务人员为减少医疗服务数量而降低医疗服务质量。当然，从健康角度看，医疗服务的数量不是越多越好，所以设置门诊量的指标考核医疗机构和医务人员是不够合理的；医疗服务的价格也不是越低越好，所以设置均费率的指标考核医疗机构和医务人员也是不够合理的。为此，我们提出基层医疗卫生机构医疗服务品质的理念及性价比的考核指标。医疗服务品质不是医疗服务质量，而是医疗服务态度、数量、质量、结构和价格的最优组合；医疗服务性价比是落实医疗服务品质的考核指标。
2.绩效信息的不够充分是基层医疗机构绩效管理的关键技术难题
基层医疗卫生机构绩效管理的技术难题，不仅是考核指标的问题，也是绩效信息的问题。考核指标、绩效信息和结果奖惩是绩效管理的三大环节，绩效信息的充分性关系到绩效考核的真实性和效果奖惩的公正性，所以，绩效信息对绩效管理发挥着至关重要的作用。当前，地方卫生行政部门对基层医疗机构的绩效考核结果，往往难以受到基层医疗机构的认可，基层医疗机构对医务人员的绩效考核结果，也往往难以受到医务人员的认可，这说明我国基层医疗机构的绩效管理存在公信力较差和公正性较低的问题。究其原因，绩效管理存在公信力较差和公正性较低的问题，不止是绩效考核指标不够科学，更多是时候是考核主体对考核对象的绩效信息掌握不够充分导致的。笔者调查基层医疗机构绩效考核时发现，考核主体获取考核对象的绩效信息主要有两个途径，第一个途径是考核对象提供，第二个途径是考核主体搜寻。从效果上看，两种途径均未能确保绩效信息的全面性、真实性和及时性。这是因为如果以第一个途径获取绩效信息，结果往往是考核对象虚报信息，例如隐瞒有害信息和夸大有利信息；如果以第二个途径获取绩效信息，结果往往出现三种状况，一是考核主体因为“理性有限性”（Bounded rationality）难以及时获得考核对象真实和全面的绩效信息，主要体现在考核主体只搜寻“熟”的信息，而放弃“生”的信息。二是考核主体因为“信息不对称”（asymmetric information）难以获得考核对象真实和全面的绩效信息，主要体现在考核主体只搜寻“显性”信息，而放弃“隐蔽”信息。三是考核主体因为“对象喜恶性”难以获得考核对象真实和全面的绩效信息，主要体现在如果喜欢考核对象，则积极搜寻其优质绩效信息而忽视劣质绩效；如果讨厌考核对象，则积极搜寻其劣质绩效信息而忽视优质绩效信息。由于考核主体获得考核对象的绩效信息往往是残缺的、失真的、滞后的，所以考核结果是难以符合考核对象实际绩效的。
（三）绩效管理技术落后的策略
绩效考核指标难以科学的治理问题，笔者已经专题论述。本文重点探讨绩效信息难以充分问题的解决办法。那么，考核主体如何才能及时获得考核对象全面、真实的信息呢？一般而言，主要有两个途径，一是建立各方联通和共享的医疗服务信息平台，考核主体可以借助医疗服务信息平台及时获得考核对象（医方）较为全面和真实的医疗行为信息（主要指医疗绩效中“绩”的信息），因为医疗信息平台实际上是对考核对象医疗行为的记录、存储和分析。二是建立基层首诊和双向转诊的分级医疗体系，考核主体可以通过分级医疗服务体系及时获取服务对象（患者）的医疗质量信息（主要指医疗绩效中“效”的信息），因为分级医疗体系的重要意义在于让患者形成有序就医模式，从而帮助考核主体追踪和获取患者的看病就诊信息。可见，医疗信息平台有利于考核主体获取考核对象的医疗成绩信息（包括数量、价格等），而分级医疗体系有利于考核主体获取考核对象的医疗效果信息（包括质量、态度等）。因此，医疗信息平台和分级医疗体系堪称绩效管理的基础设施，对绩效考核的真实性发挥至关重要的作用。
当然，从激励理论看，医疗信息平台和分级医疗体系只是考核主体获取真实、全面和及时医疗信息的必要条件，而不是充分条件。这一是因为考核主体的“较真”程度，是充分医疗信息获取和真实考核结果形成的主观条件，如果缺乏这个条件，那么绩效考核制度将难以发挥预期功效。在政策实践中，绩效考核往往是吃力不讨好的任务，即“成本由自己承担”而“收益为患者享受”，所以考核主体大多对绩效考核不够较真必然是司空见惯的。解决考核主体不较真的根本办法是建构服务对象对考核主体的激励约束机制（The incentive and constraint mechanism），激励约束机制主要有两种形态，如果卫生行政部门是考核主体，那么必须建立民众对卫生行政部门的民主制约机制；如果医疗保险机构是考核主体，那么必须建立参保人与医疗保险机构的交易制衡机制。二是因为考核对象的“负责”程度，是避免主客双方策略博弈和提升医疗绩效的客观条件。由于医疗服务的复杂性，医疗信息平台和分级医疗体系只能帮助考核主体获取考核对象充分的显性公共信息，而不能获取充分的隐性私人信息（Private information）。隐性私人信息对医疗服务绩效的至关重要的，例如职业道德、专研精神、聪明才智等是看不见、摸不着但感得到、很重要的医疗绩效相关因素，但是考核主体力图通过制度建设和技术引入获取隐性私人信息往往是困难而徒劳的。那么，如何防范考核对象利用私人信息的隐性特征对患者实施不利行为，同时确保考核对象在拥有隐性私人信息条件下仍然全心全意为患者服务呢？解决这个问题只有一个办法，在考核对象与服务对象之间建立激励相容的机制（Incentive compatibility）。从卫生经济学看，“医疗保险预付费方式下的医疗服务供给竞争机制是医疗服务供求双方的激励相容机制”。在这个机制下，考核主体即使不能获取考核对象的充分医疗服务信息，考核对象也会忠实地全心全意为患者服务，因为这种为患者服务实际上是在为自己服务。上述分析对我们有两点启示，第一点启示是考核主体必先获取考核对象的充分医疗信息，才能保障考核结果的真实性。要获取充分的医疗信息，分级医疗体系是制度条件，医疗信息平台是技术条件，考核主体较真是主观条件。第二点启示是考核主体即使难以获取考核对象的充分医疗信息，也要确保考核对象全心全意为患者服务。在难以获取充分信息的情况下确保考核对象真诚为患者服务，激励相容的机制是必备条件。
四、绩效管理的体制机制：失配与策略
（一）绩效管理制度的类型
依据医疗绩效考核主体及考核方式的不同，基层医疗卫生机构的绩效管理制度可以分为绩效管制体制和绩效治理机制。如果从监管者（主要指卫生行政部门）角度设置基层医疗卫生机构的绩效管理制度，那么基层医疗卫生机构必然形成绩效管制体制；如果从付费者（主要医疗保险机构）角度设置基层医疗卫生机构的绩效管理制度，那么基层医疗卫生机构必然形成绩效治理机制。绩效管制体制和绩效治理机制的根本差异主要在于考核方式和奖惩手段的不同，绩效管制体制主要以行政检查和行政评估为方式考核基层医疗机构及医务人员，并以财政分配和工资分配为手段奖惩基层医疗机构及医务人员；而绩效治理机制主要以付费制度为方式考核基层医疗机构及医务人员，并以“结余归己”的激励机制和“超支自负”的约束机制奖惩基层医疗机构及医务人员。
（二）绩效管理制度的选择
那么，我们到底是应该选择绩效管制体制，还是应该选择绩效治理机制呢？这主要依据基层医疗卫生机构的体制机制。如果基层医疗卫生机构采取全民医疗服务模式（National Health Service），即政府举办并管制医疗机构的体制机制，那么基层医疗机构必须采取绩效管制体制以提升医疗绩效；如果基层医疗卫生机构采取全民医疗保险模式（National Health Insurance），即政府购买并监管医疗服务的体制机制，那么基层医疗机构必须采取绩效治理机制以提升医疗绩效。但是，当前我国的基层医疗机构处在全民医疗服务和全民医疗保险的混合型体制机制状态，所以基层医疗机构既可以选择绩效管制机制，也可以选择绩效治理机制。这种混合型体制机制不仅为绩效管理制度的选择增添复杂性，也为绩效管理制度的选择增添随意性。同时，由于混合型体制机制存在政府举办与政府购买的价值冲突，行政管制与市场治理的制度矛盾，监管制度与筹资方式的功能抵消，所以绩效管制体制和绩效治理机制，均不能发挥先天优势，也不能弥补后天缺陷。因此，基层医疗机构的绩效管理制度的选择，关键要看基层医药卫生体制的改革方向。一直以来，我国基层医药卫生体制改革的主要存在两种方向，笔者将其称作绩效型行政化路线（Efficient administrative control）和治理型市场化路线（Governed market mechanism）。从目前情况看，基层医药卫生体制改革仍然处在摸索阶段，所以国家仍未决定改革方向。因此，我们完全可以通过绩效型行政化和治理型市场化路线的优劣做理论比较和实践比较，然后依据比较结果选择绩效管理制度。
（三）绩效管理制度与体制机制的适配
理论和实践均证明，基层医疗机构采取治理型市场化体制机制较为适合，因为这完全符合党和政府对基层医药卫生体制改革的“保基本、强基层、建机制”的总体目标，也符合基层医疗卫生机构“维护公益性、调动积极性、确保可持续”的根本目标。依此，基层医疗机构适宜选择绩效治理机制以提升医疗绩效。西方国家“有管理的竞争制”和“竞争型首诊机制”的成功经验启示我们，治理型市场化机制与绩效管理制度是一个完美的制度组合，因为在治理型市场化机制下，考核主体和考核对象不存在管办不分的隶属关系，这决定了考核主体的中立性及考核行为的客观性；服务对象与考核主体和考核对象均有激励相容机制，这一方面决定了考核主体进行绩效考核的“较真”状态和绩效奖惩的“公正”状态，另一方面决定了考核对象即使在隐性信息存在及考核结果失真和结果处理失公情况下仍会“诚心”地为患者服务的状态。当前，我国基层医药卫生事业发展仍处初级阶段，经历了30多年的管制型市场化体制机制（Regulated of market mechanism）后，许多地方力图以绩效型行政化体制机制予以替代，并采取绩效管制体制提升基层医疗机构的医疗绩效，但是由于受到基层医疗机构体制机制的制约，例如考核主体与考核对象的隶属关系，服务对象与考核主体及考核对象的激励不容关系，这种基层医疗机构绩效管理制度往往陷入“失灵”状态：不是演化为“弱”激励约束机制，就是异化为“乱”激励约束机制。
综上分析，基层医疗卫生机构实施绩效管理制度，既是技术问题，也是制度问题，更是体制问题。如果技术出现问题，基层医疗卫生机构的绩效管理必然“低效”；如果制度出现问题，基层医疗卫生机构的绩效管理必然“失效”；但是如果体制出现问题，基层医疗卫生机构的绩效管理必然“失灵”。绩效管理“失灵”，是当前我国基层医疗机构实施绩效管理面临的重大难题。治理基层医疗卫生机构的绩效管理的失灵，关键不在于移植先进的绩效管理制度，也不在于介入精尖的绩效管理技术，而在于将基层医疗机构的管制型市场化或绩效型行政化的体制机制转型为治理型市场化的体制机制，并在这个基础上将基层医疗机构的绩效管制体制升级为绩效治理机制。