公立医院改革困难重重，其中重要的原因之一在于补偿机制改革不利。

　　很多人，尤其是医疗卫生界的众多知名人士，将公立医院改革之艰难归因于政府补偿不足；简言之，政府没给够钱。与此相关的“学术性”说法是将政府投入、医疗服务和药品出售作为公立医院补偿的三渠道，而在以药养医遭受诟病的大背景下，主张将三渠道变为两渠道，即逐步取消药品出售这一渠道。这两种说法的指向都是要政府增加对医院的直接投入，而后一种说法则引出了“药品零差率”政策。然而，这些说法不仅在理论上似是而非，而且在实践中弄偏了公立医院补偿机制改革的方向，最终让公立医院改革陷入了泥潭。

　　2011年8月1日起，北京市启动6家医院试点按病种分组付费。按病种分组付费这种管理方式最重要的特点就是，调动医生个体的积极性，推动医生主动降低医药费用并提高诊治质量。

　　医保支付补偿机制占主导

　　实际上，无论是公立医院还是民办医院，都是提供医疗服务的机构。既然提供了服务，那么一定要通过收费来弥补成本。这就是所谓“补偿”一词的来源。提供了服务要收费，这个道理不证自明，不仅适用于医疗领域，也适用于所有社会经济领域。

　　所谓“补偿机制”，关键在于谁来补偿？以何种方式补偿？补偿多少？

　　谁来补偿或谁来付费？对于医疗服务来说，如果患者自付这种补偿机制占主导，不仅会导致很多人有病无钱医治，而且将永远无法解决医疗机构诱导消费的问题，整个医疗事业将毫无公益性可言。应该建立全民医疗保障体系，在患者和医疗机构之外引入第三方购买者。在全民医疗保险制度下，第三方购买者就是医保机构。即便是在全民免费医疗制度下，很多国家（如英国等）也专门设立了公立付费者，专门负责向医疗机构付费，这类机构在功能上与医疗保险机构没有两样。

　　在医疗保障体系相对健全的国家，医疗机构日常运营的成本主要由医保支付来补偿，次要由患者自付来补偿。值得一提的是，几乎所有国家，政府都对医疗机构有一定的补贴。事实上，补贴的对象并不限于公立医疗机构，也包括民营非营利性医疗机构，甚至在某些情况下对营利性医疗机构也有一定的补贴。无论补贴的对象是谁，一定要有理据，这体现在各国的公共预算过程之中。其中，为了提升医疗机构的服务能力，政府一般会对某些医疗机构的资本投入，例如基本设施建设和大型设备购买（一般是使用期超过三年者），给予一定的补偿。简言之，在世界各国，医疗机构的日常运营基本靠医保，资本投入有时靠政府。

　　对于任何医疗机构来说，补偿结构应该分为三部分：医保支付、患者自付、政府补贴，医保机构是主要的补偿者或付费者。补偿多少和补偿方式都是付费者与服务提供者谈判的结果。对医疗服务的补偿方式，也就是付费模式，究竟选择哪些、如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构应该提供的专业服务。

　　用付费方式遏制过度医疗

　　既然医疗服务的主要付费者是医保机构，那么补偿方式的问题，就应该是医保机构与医疗机构谈判的内容之一。

　　如果依然是按项目付费为主，医疗机构就没有积极性来控制成本，过度医疗现象会层出不穷，医疗费用总额（即补偿水平）会节节攀升。过度医疗不仅造成了浪费，而且有时还会为民众带来额外的健康隐患（例如多吃药常会引发副作用）。老百姓对过度医疗深恶痛绝，但多数国人希望卫生行政部门通过强化检查（或美其名曰“加强监管”）来遏制这一现象，完全是不切实际的。这种期望无异于把卫生行政部门想象成观世音。在世界各国，遏制过度医疗的职责在于医保机构。

　　当然，医保机构也不是孙悟空，练就火眼金睛，可以时时刻刻盯着医疗机构（时髦的说法是“实时监管”）。要害在于采用新的付费方式，或补偿机制，让医疗机构丧失过度医疗的动力。道理很简单，如果按项目付费，那么医疗机构很有可能会设法把项目数量弄多一点（例如多一些检查），每一个项目也尽量选择贵一点的东西（例如偏贵的药品或耗材）。如果采取各种具有打包付费特点的新补偿方式，即按照某一个标准在一定时间内向医疗机构支付一笔固定金额的款项，并确立超支自理、结余归己的游戏规则，那么医疗机构就会立刻丧失过度医疗的动力。这就是医保付费改革的总原则。只要切切实实落实了医保付费改革，医疗机构就再也不会过度医疗了。

　　打包付费的具体做法很多，其差别只是打包的依据不同而已。按人头付费是根据选择某一个医疗机构的参保者人数进行打包付费；按病种付费是根据医疗机构医治不同病种的例数进行打包付费；总额预付制是根据医疗机构一年内可能的医疗成本估算进行付费。

　　按人头付费常用于对普通门诊服务的付费，而按病种付费常用于对普通住院服务的付费。由于医保机构的筹资水平是有限的，那么依照以收定支的原则，在按人头付费和按病种付费的基础上设定一个总额付费额（也就是年度包干费用），也是可行和必要的。

　　

　　三渠道、两渠道误入歧途

　　然而，在我国，有一个通行的说法，认为公立医院的补偿结构或渠道由三部分组成，即医疗服务、药品出售、政府投入。这种说法不仅载入了大量政府文件，而且将补偿机制的改革导入歧途。

　　但是，由于对补偿机制的认识有误解，改革重点竟然放在取消药品加成上，也就是所谓“三渠道”变为“两渠道”。然而，除非政府大规模补贴，这基本上是一个不可能完成的任务。

　　首先，取消药品加成不合常理。药品使用和出售本身是一项服务，而提供这项服务的人力成本靠药品加成来补偿是天经地义的。更何况，按照药品零差率政策的思考逻辑，耗材加成也应该取消啊？检查加成为什么可以保留呢？

　　其次，既然加成取消了，又要让医疗机构维持运营，那么一定要想法子将损失补回来。很多人异口同声地说，如果政府补偿政策不落实，药品零差率政策没办法实施。这倒是不假。可是，药品加成表面上取消了，但政府又想办法补回来了，那么激励机制还是没有变啊！为什么要折腾呢？

　　再次，药品零差率政策的推动者说，政府补偿并不与药品加成丧失的金额挂钩，而是对医疗机构实施财务上的“收支两条线管理”。这是一种流行的思路。按照“收支两条线、药品零差率”思路的本来意愿，这种“改革”应该在全体公立医疗机构中实施，并且针对所有的药品来使用。但是，如此一来，必将天下大乱。于是，这一思路目前只能在公立基层医疗机构中试行，而且也只能针对范围较窄的“基本药物”。然而，这一缩水版的“改革”思路，有可能进一步向县医院放水。

　　这样的“改革”思路为什么会导致天下大乱。很显然，这种做法无异于回归计划经济体制。如何调动医疗机构及其医护人员的积极性，已经并且必将成为令卫生行政部门头痛不已的“新的挑战”。其实，在计划经济体制下如何调动积极性，是各行各业、各个国家、各个时期都无法解决的大难题，难道新医改能在医疗领域解决这个问题？因此，卫生部副部长黄洁夫在2008年的两会上曾做狮子吼：公立医院要搞收支两条线，那是死路一条！

　　盼医保支付水平可预测性

　　改革公立医院补偿机制很简单，就是提高医保支付的比重；换言之，降低患者的自付水平；改革医保支付的方式，让补偿标准和水平更具有可控性和可预见性。事实上，让医保支付和患者自付水平（也就是补偿水平）具有可预见性，是全球性医疗体制改革的流行趋势之一。

　　在过去的若干年，公共医疗保障体系的支出在公立医院补偿中的比重逐年增加。但即便我们将残存的公费医疗体系也计算进来，公共医疗保障体系的支出占公立医院业务收入（也就是看病治病收费所得）的比重，到2010年也不足65%（参见表1）。更何况，这一计算亦有些微的高估，因为少部分医保支出实际上流向了非公立医院。总而言之，提高医保体系的支付水平已经成为我国医保改革的既定政策目标之一，争取在短期内达到70%以上的水平，这一点无需赘言。

　　同时，改革医保支付机制，实际上也成为城乡医保体系最近两三年的工作重心之一。卫生部在多场合提到要将按病种付费当作新农合改革的重点，使之成为推进医疗体制改革的抓手。人力资源与社会保障部也在2011年6月份发布指导性文件，推进医保付费改革。事实上，我国已经确定了走向全民医疗保险的战略大方向。医险改革正稳步向前：覆盖面扩大；筹资水平提高了；保障水平范围正在扩大（从住院保险到门诊统筹）；支付水平也在逐步提高（见表）。可以预计，不久的将来，医保支付水平可以达到目录内医疗费用的70%以上。因此，医保机构将成为医疗服务的主要补偿者或付费者，已经一清二楚了。

　　只要切切实实推进医保付费改革，不出三、五年，医保支付的水平有望具有可预测性，患者自付的水平也具有可预测性。而且，在公开透明的情况下，医保机构、医疗机构和患者三方在支付水平的可接受性上达成动态的平衡，公立医院补偿机制的问题有望解决。

　　公立医院补偿机制改革的关键在于医保支付究竟应该占多大比重，以及医保付费方式如何选择，而不是政府补贴水平多大以及卖药是不是应该加价。把这一问题搞清楚，很多问题就可以迎刃而解。目前的流行说法，模糊了焦点，搞乱了思维，阻碍了合理改革思路的形成。