据媒体报道：北京市拟实行医保新政，要改变医保个人账户中的资金以往个人可以自由支取的做法，从今年年底起将实行专款专用、封闭管理。此项新政即刻在网上引致舆论大哗，公众的反应是：“既然是我的钱，为什么不能随意支取”。有相当一部分市民还直接采取行动，要在“封闭”之前将“自己的钱”悉数取出。因此，据说在医保账户所在的银行前排起了长长的取钱的队伍。

　　这个颇为吸引眼球的新闻事件背后可能涉及到两个问题：其一，公众为什么要无条件接受从“自由支取”到“封闭管理”的医保变法？其二，公众热望的是一个什么样的医疗保险制度？

　　第一个问题，实际上是对政府诚信的考量，现在公众的意见最主要集中在这一块。从社会保险制度的角度来讲，医保资金毫无疑问本来应该就是专款专用的，为什么在北京以往却可以“自由支取”，而且还被戴上了“科学”和“人性”的桂冠。这显然是政府的政策失误，如果不承认这一点，说变就变，那显然是说不过去的。

　　一直以来，不少行政机构是非常热衷于帮人民群众管理他们“自己的钱”的，譬如“住房公积金”，譬如“住房维修基金”。然而，这些钱一旦进了相关的行政机构的口袋以后，“自己”用起来就难了。即使是要买房或租房或装修，或者是住房的公共设施需要维修，“自己”都得上相关的行政机构办理一整套纷繁复杂的手续，该上N个章子，然后才能用上“自己的钱”。这就给人民群众造成了心理障碍，现在一听到医保管理机构又要封闭管理医保账户中的“自己的钱”，就不干了。反过来说，医保管理机构可能也知道公众的这种不爽的逆反心理，所以过去一直让公众自由支取医保账户中的“自己的钱”。于是，人民群众也习惯了这样的制度安排，多年来可以说是相安无事。但现在仅以近年来“城乡居民医保基金已接近赤字边缘，职工医保开始消耗往年结余”为由，就要封闭管理，不让自由支取，如此轻率的变法好像理由不够充分。

　　之所以这样说，是因为医保的个人账户是一个很奇怪的政策设计。从理论上说，所谓个人账户，就是一种强制储蓄。说白了，就是自己存钱自己用，并没有互助共济的成分。所以，即使将这部分资金封闭管理，也只是在数据上“减少”了医保基金的开支，实际上并不能解决医疗基金“接近赤字边缘”或“消耗往年结余”的实质性问题。

　　在医疗保险已经基本实现全覆盖的今天，个人账户几乎已经是个“鸡肋”。因为其中的钱一年积累下来也只有1000多元。按现在的医药价格，随便治个感冒也未必够。据现在的政策规定，北京市的“医保门槛”是1800元。也就是说，个人支出的医疗费用，先要花掉个人账户中的钱，然后再经过一个“自付阶段”，最后才能进入社会统筹。因为医保账户中的钱也同样是“自己的钱”，所以本来只需规定自己支付医药费用达1800元才可以进入社会统筹就行，为什么还要把“自己的钱”分成“医保账户里”和“医保账户外”？

　　试想，医保机构要让每个人（有单位的还包括其单位）都用“自己的钱”缴纳医疗保险费；然后又要把其中的一部分“自己的钱”划到个人账户中；然后还要建立机构、配置人员来管理医疗个人账户的“自己的钱”，最后这笔“自己的钱”又只能用于个人“自己”看病。这样的个人账户有什么意义呢？要知道，行政机构做什么事情都是要行政成本的，这笔行政经费是否花得有点冤枉。

　　这就涉及本文开头时提出的第二个问题：理想的医疗保险制度，应该是参保者缴纳了医疗保险费以后，看病就毋需再掏钱了。因为从理论上说，医疗保险本质上也是一种社会再分配。当今世界上，在所有的社会经济风险中，疾病风险是最特殊的。因为从出生到去世，疾病风险会伴随一个人整整一生。同时，一旦遭遇疾病风险，不但不能继续工作挣钱，而且还要付出难以预计的医疗费用，所以，“贫病交加”这个成语形容的便是一种最为悲惨的人生境遇。为了抵御疾病风险，德国人最早发明了医疗保险制度。医疗保险建立在这样的理论基础上：从微观看，可以说绝大部分人靠自己和家庭都是无法抵御疾病风险的——谁敢说，我有钱，我不怕生病？——然而，从宏观看，在同一个时点上，生病的人毕竟是少数，而不生病的人是大多数。所以，可以运用一种打“时间差”的办法——如果以不影响个人和家庭当前的基本生活为前提，大多数不生病的人都拿出一点钱来帮助少数的生病的人，这样大家就可以共度难关。再者，医疗保险是政府托底的，当个人和单位交的医疗保险费不敷用时，政府就还得“出血”。

　　当然，为了缓解医药价格的上涨，现在实施医疗保险的国家和地区也会让投保者再分担一些费用，譬如负担医疗费用的10—20%。如果中国的医疗保险制度在个人和单位缴纳了医疗保险费之后，看病时再交10—20%的费用（挂号费包括在内），人民群众肯定是欢迎的。从社会政策的立场看，政策架构越是简单明了，越是有助于公开透明，就越是好政策。在这个基础上实行专款专用，人民群众想必也不会有意见。

　　现在北京市的医保新政面临的困境是，因为医保个人账户的作用难以说清楚，所以把公众的思路带进了“自己的钱为什么不能随意支取”的狭隘空间中。不过，从现在到年底还有9个月的时间，马上将医疗保险制度改革到上述理想境地肯定是不现实的，但在封闭管理、专款专用之前，也要想方设法跟公众交代清楚此次医保变法的理由，以及会采取怎样的措施，使封闭管理、专款专用后的医保个人账户与以前相比对个人更有利，起码是在生病时能够很方便地用上“自己的钱”