广东（深圳）穗江律师事务所李春华律师受患者家属既原告之委托，参与了本次庭审，庭审于2012年6月某日下午，在南昌市东湖区法院进行。

首先，由原告宣读起诉状。

（一）诉讼请求：

1、判令被告支付原告下列款项：（1）死亡赔偿金：5788.56×20=115771.2元；（2）丧葬费：29092/12×6=14546元；（3）护理费：29092/12/21.75×5=950.72元；（4）住院伙食补助费：50×5=250元；（5）营养费：20×5=100元；（6）原告多次赴昌处理纠纷、办理丧葬事宜的交通、食宿、误工损失等费用：10000元；（7）精神损害抚慰金：50000元，合计：191617.92元。2、本案诉讼费用2065元由被告承担。另外，增加赔偿项目及金额：（8）鉴定费：  元；（9）因鉴定所发生的交通食宿费用、原告的误工损失等：   元。以上共计人民币       元。

（二）事实与理由：

2011年9月2日，因发热、咳嗽，原告带其3岁的患儿到被告处检查。9月6日上午，正式到被告处入院接受治疗。9月9日下午，被告对患儿进行了手术，9月10日凌晨，被告知患儿死亡。

原告认为，被告在对患儿的诊断与治疗方面存在重大过错，最终导致患儿死亡，这给原告造成了无法弥补的物质损失与精神痛苦。事发后，原告申请省医调办调解，但未达成协议，原告特此向贵院提起诉讼，望贵院依法判处，以维护弱势患者家属方的合法权益。

被告南大一附院进行了口头答辩。

接着，由原告举证如下：

被告对上述证据进行了质证，之后提出其证据。原告针对被告的证据进行了质证，主要针对上海华医司法鉴定所的鉴定报告质证如下：

对其部分内容及结论有异议。鉴定结论明显依据不足或者片面偏颇，导致做出的鉴定结论对原告极不公平，也不合理。具体质疑如下：

第四点分析说明部分：

(一)被鉴定人的死亡原因：并发术后低心排出量综合征，导致重要脏器缺血性损害而死亡。

质疑：鉴定报告P6：1-6称“术后低心排出量综合征预后差，死亡率高”，这个说法很牵强。事实上，这只是一本书作者的意见，难道没有不同意见吗？为什么只引用该书作者的意见？退一步讲，即便死亡率高，那也只是相对而言，不能成为本案被告免责的理由。而鉴定报告选择性采用专家的意见，有失偏颇。另外，实施此类手术产生并发症的几率是多少？如果发生并发症的几率高且死亡风险大，为什么被告不将上述风险事先如实告知原告，由原告决定是否手术？如果原告事先知道此手术如此高风险，是不会同意手术的。华医鉴定报告P6：1-6称被告向原告交代了患者病情及可能的并发症，原告签了字，原告对此有异议。事实上，原告对此并不知情，即便签了字，那只是表示原告同意手术，并不知道可能产生并发症及危险。

鉴定报告与被告处死亡记录所载的死亡原因有所不同。被告死亡记录所载死亡原因：Ⅰ.直接死因：肺动脉高压危象，心功能衰竭；Ⅱ.主要死因：先天性心脏病：室间隔缺损（干下型），肺动脉高压；Ⅲ.辅助死因：水电解质紊乱。这说明被告并未充分认识到术后并发症的存在及危险，导致术后准备不足，最终造成患儿死亡。

（二）医院对患儿的医疗是否存在过错：

Ⅰ.术前诊断问题：不存在过错。（P6：16-21）

质疑：术前诊断存在重大失误。其一，在被告的入院记录第3页及手术记录单均承认，术前诊断为先天性心脏病（室间隔缺损）一项，术后诊断增加了肺动脉高压一项，即术前并未诊断出肺动脉高压。肺动脉高压患者，能否实施心脏手术？其二，华医鉴定报告P6：19-21称“心脏超声与手术中所见室间隔缺损大小有差异问题，是由于超声对切口的切面方向和主动脉瓣叶部分阻挡缺口所造成，不是诊断过错问题。”试问，心脏超声与手术中所见室间隔缺损大小有差异问题，是否存在误判之可能性？百分之一，甚至万分之一呢？如果有，鉴定人凭什么如此肯定心脏超声与手术中所见室间隔缺损大小有差异问题是由于超声对切口的切面方向和主动脉瓣叶部分阻挡缺口所造成，而不是诊断过错问题？

Ⅱ.手术治疗问题：室间隔缺损修补手术本身不存在手术操作失误问题。（P6：22-33）

质疑：

（1）本案例有室间隔缺损修补术的手术适应征（P6：27-28）；

患者也许有室间隔缺损修补术的手术适应征，但是不宜动手术的因素更多，比如年龄因素、肺动脉高压危象等等。

（2）不存在室间隔缺损修补术的手术反指征（P6：31）；

有异议。肺动脉高压难道不是室间隔缺损修补术的手术反指征吗？

（3）室间隔缺损修补手术本身不存在手术操作失误问题（P6：33-P7：1）。

有异议。术前诊断存在缺漏（未检出肺动脉高压），必然导致手术准备不充分。这样前提下的手术，能说不存在失误吗？

Ⅲ.术后治疗问题：院方没有考虑患儿术后低心排出量综合征的诊断，存在医疗不足，与患儿死亡后果之间存在间接轻微因果关系。（P7：2-10）

质疑：分析到位，但结论南辕北辙。分析中明确“术后低心排出量综合征是本案例术后死亡的主要原因”(P7:2)，且患儿术后的临床变化符合心血管术后低心排出量综合征征象(P7：4-5)，而当时院方仅考虑“血容量不足”，未考虑心血管术后低心排出量综合征(P7：5-6)。如果院方在当时能够识别该综合征的临床表现，做出诊断，也许可以在给予补充血容量、纠酸、强心、利尿等治疗的同时，采取更多一些治疗措施，或许对改善预后有所帮助(P7：6-8)。

换言之，如果当时院方真正负责任的话，及时发现上述征兆并积极采取应对措施，孩子的命就很可能保得住，但是院方并没有做到。因此，院方对于患儿之死应该承担全部责任。

第五点鉴定意见部分：

（一）被鉴定人张迁的室间隔缺损修补术术后死亡主要原因为术后并发低心排出量综合征（这只是主要原因，还包括术前、术后诊断及治疗等方面均存在问题）；

（二）被告对患儿的术前诊断及手术治疗不存在医疗过错；（异议：存在重大过错）

（三）被告在患儿手术后并发低心排出量综合征的早期诊断及相应治疗措施上有欠完善，该医疗不足与被鉴定人张迁死亡后果之间存在轻微因果关系，其参与度拟为10%左右。（异议：术前诊断、手术及术后诊疗方面均存在重大失误，被告应承担全部责任）

接下来是辩论部分。首先由原告辩论发言。原告的辩论意见主要有以下两点：

（一）上海华医的鉴定结论明显依据不足，导致做出的鉴定结论对原告极不公平，也不合理，恳请法庭依法重新审核认定其效力，或者准予重新鉴定。

根据《江西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第三十条规定，医疗过错鉴定结论属于民事诉讼证据，能否作为定案的最终依据，应由人民法院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定加以审核认定。而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在鉴定结论明显依据不足或者经过质证认定不能作为证据使用的其他情形之一的，人民法院应予准许。

鉴定结论依据不足之处：如上述。

（二）被告对于患儿之死存在直接因果关系，应该承担全部责任，而非华医鉴定报告所认为的间接轻微因果关系及10%左右的参与度。本案患儿进院之前除先天性心脏病外并无其他病象，而心脏病并不必然导致死亡。但在被告处手术后，患者一直未醒，直至死亡。原告认为，因被告的过错导致手术失败以及患者的死亡。被告的过错至少包括以下几个方面：

1、术前诊断存在缺漏，未检出肺动脉高压。

2、未向原告履行必要的告知、说明义务。根据《江西省高级人民法院民事审判第一庭关于审理医疗损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答》问6，未尽到必要的告知、说明义务的，可以推断医疗机构存在过错。《江西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第三十八条规定，因医方违反告知义务而使患方未能行使选择权，以致造成患者受到损害的，医方应承担相应的损害赔偿责任。有下列情形之一，医方能够将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患方并征得其同意而未告知的，应认定医方违反了告知义务：（1）对患者施行手术；（2）对患者施行特殊检查或特殊治疗；（3）对患者施行实验性临床检查和治疗；（4）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动。第三十九条规定，患方在麻醉同意单、手术同意书等协议上签字只应视为医方履行了告知义务，满足了患方的知情同意权，患方接受了告知并愿意承担正常的、依规定操作的手术治疗的风险，并不表示医方可以就该项诊疗行为正常风险以外的损害免责，也不影响医方对医疗活动中因过错造成患方的损害承担责任。

3、手术治疗存在过错。因术前诊断缺漏导致术中准备不足，加剧了患者的手术风险。

4、术后并发低心排出量综合征的早期诊断及相应治疗措施上欠缺，最终导致患者死亡。

被告对此进行了辩解。

最后，原告发表最终意见，恳请法庭依法重新审核上海华医的鉴定结论，全部支持原告的诉讼请求。

◆供稿：李春华律师，南昌大学法学硕士，郑州大学法学学士，广东（深圳）穗江所律师，曾执业于江西（南昌）添翼律师事务所，中华全国律师协会会员。联系电话：13410670837（深圳）、15970440151（南昌），QQ：1254733239，http://chunhuasuccess.fabao365.com