中国下一个五年新时期的主旋律大家都非常清楚，那就是科学发展观，不管是从07年十七大胡锦涛同志代表党中央国务院做的非常重要的决定，还是这次3月份国家“十二五”规划的重大决定，都非常明确地体现了我们后五年的重点方针政策，就是科学发展观。

　　在此摘录发改委主任在3月人代会上就“十二五”规划做的三点重要总结：

　　第一、一个主题“科学发展观”，一个主线“转变经济发展方式”、一个原则“民生优先”。

　　我也在看“十二五”规划，那么多字，看得很费劲，但看到他这种解读后我一下清晰了很多。当然了，关于科学发展观是在十七大正式写入我国发展方针的，我们当时讲了，它的内涵是以人为本，全面协调可持续发展，但科学发展观有一个非常重要的关健词就是“科学”本身，“科学发展观”要求我们要对“科学”做非常严格的界定，就这个问题，我觉得我们讨论得比较少。

　　事实上，在去年12月4号南开大学举办的一个中国留美经济学论坛上吴敬琏教授就谈到了这个问题，他说，我们谈这个问题年年都在谈，何为科学？共识非常少，如果科学本身不能达成共识，你用科学发展观来主导我们的工作，可能会有很多不确定在里面。就这个问题我查阅了一下资料，就科学的定义来说，在自然科学百科全书里这么说“科学是反映客观世界的本质联系及规律的知识体系。”

　　从历史上来看科学规律的思想家大概分成两类，一类是英国的培根，他主要是从经验中归纳出这些规律，这是一种科学，有点像我们的摸着石头过河，没有现成理论，从经验、实践、试验中做判断形成对规律的认识；另外一个是法国的笛卡儿，他讲的是理论的演绎，有个比较完整的理论性，有理论基础，有严厉的逻辑，可以推导它内在的联系和完整性。

　　不管英国培根的经验归纳还是法国笛卡儿的理论演绎，我觉得在这个问题上我们应该更严肃认真一些。

　　谈到我国医改和科学发展的关系，温家宝总理在去年的人代会上说过这样一句话：医改是世界性的难题，但是我们绝不退缩。

　　我对他这句话的理解有三个层面的意思：第一，这是一个非常庄严的政治上的承诺，因为在医改方案里我们提到要通过国家医改实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。刚才柯杨说了，什么叫“基本”？这个定义可不简单，就这点来说，温家宝总理作出了非常庄严的政治上的承诺。

　　与此同时，它也是一个重大的经济决策，你会看到，它对资源的消耗是无止境的；最后一点，它更是一个非常严肃的科学命题，这么庞大的资源要投到这个系统里去，如何科学地配置就需要我们考虑，如果说科学发展观要体现在医药卫生里，这一点是非常必要的，所以它应该是庄严的政治承诺、重大的经济学承诺，更是一个严肃的科学命题。

　　为什么它是重大的经济学承诺？大家请看，经济决策谈的是资源配置，医疗卫生资源占全球各个国家总GDP的比重是多少不管是低收入国家、中等收入国家还是发展中国家、发达国家、初级发达国家，医疗卫生在GDP里的比重，最少在4%，最高在17%，全球平均是9%，大家想想，一个部门要占这个国家总经济盘子的9%，你说是不是一个非常重大的经济学问题？

　　大家知道我们花了多少钱吗？五年前是1.5万亿不到，去年最新的统计数字是整整2万亿！花在了医药卫生系统里，它占我们GDP的接近5.2%，这么大的经济资源用于这个系统，一方面是好事，但作为我们从事科学的人来说，科学发展观作为引导我们前行的口号，我们没有任何理由不对这2万亿资源的科学配置进行思考，这不仅仅是财政拿出2万亿出来就够了，他会提出问题，这钱我敢不敢拿出来，如果你们不清晰严肃地研究这个资源配置的问题的话。

　　为什么说它是一个科学问题呢？我们知道，医疗卫生开支逐年上升是全球共同的增长规律，任何人、任何国家改变不了，从科学分析的角度我们今天就要问，什么是医疗开支最具决定性的因素？这是一个科学问题，中国的学者讨论过这些问题，外国的学者也讨论过，在这里我引用全球最权威的一篇论文《关于医疗开支的决定因素》，该论文是由哈佛大学的Newhouse教授写的，他是目前这个学界里《Journal of Health Economics》的主编，非常具有权威的学者。

　　他谈到医疗开支的决定因素很多，包括我们经常谈到的医生用药需求，包括医生防卫性的用药，包括老龄化，包括医疗保障将会助推医疗开支的上涨，国民收入的增加也会推进国民自愿要把更多开支用于医疗卫生，这是我们经常谈到的重要因素。根据Newhouse的研究，把所有因素加起来，都不足以解释医疗开支增长的50%，什么因素如此强大？可以解释剩下50%以上医疗开支的空间呢？Newhouse的结论是：现代医疗技术。

　　我们今天没有时间讨论他这篇论文究竟多科学，我只能告诉大家，这是目前引用率最高的一篇论文，我们暂且认为，这个研究还是有一定科学因素的。所以我们可以下这个结论，如果这个判断正确，那么医疗技术的评估将必然成为各个国家在合理控制医疗开支增长工作中最最重要的科学手段的选择，别无他路，如果我们认同Newhouse的判断，但到目前为止我还没有发现更好的解释，所以没有其它办法。

　　这是一个非常严肃、复杂的科学命题。科学命题就要求我们对问题进行科学分析，在这么多的医药服务中，我们总不可能眉毛胡子一起抓，而是要从里面选出重点，评估的重点是什么呢？在中国的医疗卫生服务结构中该从哪儿入手？重点从哪儿开始？我想我们可以看看医疗开支的结构：这是美国的图，蓝色是非药品的消费开支，红色的是药品的开支，全美是全世界最大的医疗服务占GDP比重的国家，所以很有代表性，它的药品占总医疗开支的费用占10-20%，在中国，大家都知道，不需要解释也不需要展开讨论，我们的药品占总医疗开支的比重不管是卫生部医院还是省级医院、县级医院，上面的红色都在40-50%之间，近年通过各项改革措施的推进有所缓解，但还都在40%左右，这可能是全世界最高的用药比重。

　　暂且不论它是好是坏，我们都有理由对它进行科学分析。

　　在现在3到4年的医改讨论中，我们熟悉了一个非常关键的词——以药养医，说这是医改重症，在很大程度上，大家肯定也认同这一点。就这个问题的科学思考来讲，我们知道这么一个现象，知道以药养医是一个问题，是事实，不需要争论。我们不知道什么呢？不知道达成什么共识来解决它，刚才柯老师说了很多，我在这里总结一下，我们说，药品加成政策导致了这个问题，我们说医生处方不良问题导致了这个问题，就推出了医药分家；我们说这是医院市场行为所致，就推出了收支两条线；我们说这是流通环节所致，就推出了政府统一招标采购的新规；我们说这是医疗劳务补偿不足所致，所以推出了要增加药师服务费的新规……

　　但发现没有，在如此多新规的推出中我们缺少一个更重要的科学思考命题，那就是如何系统思考整个中国国家药物制度和药物体系？确实没有，虽然大家有所讨论，但相对比较少，我们在各个局部进行突破，很少系统地思考中国国家的药物制度是什么，为什么我提出国家的药物制度？它和我们的基本药物制度是有非常大的差别的，作为中华人民共和国，国家药物制度的目标是什么？我查阅了一下其它国家的文献，在界定“国家药物制度”的时候至少有两点：第一，它要解决这个国家当前国民的用药问题，这和我们平时讲的可及性、安全性、有效性、经济性（相关），但除此而外，国家药物制度还要解决未来的国民用药问题，它需要非常重要的政策支持和激励机制促进创新，这样未来才会有更多、更好的药品从药商那里提供到我们这里，我们不能只有今天没有明天，这是国家药物制度的两大目标。

　　目前我们国家的基本药物政策主要是解决前者，它和国家药物制度还是有非常重大的区别，国家基本药物制度主要解决当前国民的普通所需，但即使是普通所需也非常复杂，是解决大病还是解决小病？这个问题到今天为止没有定论。

　　就以国家基本药物政策为例，这里面有两个问题：第一，遴选原则，使用安全、价格合理、管理规范，第二，进去后假设能够操作性地实施这些遴选原则，进去后定价，定价措施有两个层面，一是发改委对药品设定一个合理的价格上限，另外是在上限前提下各地方政府决定实际的供应价格，我们的财政和医保主要负责买单。

　　所以如果用科学发展观来思考这个问题，就必须回答或提出问题：遴选价格的科学机制是什么？尤其是第二个，地方政府决定实际的供应价格、供应主体。

　　我提出第一个问题，基药制度的理论基础是什么？在国家几大文件里，包括2009年国家基药目录管理办法，2009年国家基本医疗保险调整工作方案，还有发改委的2010年药品价格管理办法都在里面提出了具有一定科学成分的要求，我用红色标了出来，比如第一“要建立健全循证医学，药物经济学评价标准和工作机制科学合理”，这是写在中央文件里的；当然还有第二点，“在药品调入和调出时需要按照药物经济学原则进行疗效、价格的比较结果”，比较价格一定得考虑疗效，这是一个核心前提。

　　不管怎么样，中央文件也好，实施过程中我们也请了很多专家评估，根据所参考的临床数据、专家评测，关于各地的实际供应，我觉得我们的科学依据越来越少，全国各地有多种类型，影响最大的当属现在的双信封供应模式，由地方政府决定实际价格供应模式，影响越来越大，可能还会越来越大地影响到其它地方，所以今天我花两三分钟时间谈一谈双信封供应模式有什么好处和改善模式。

　　我先谈药物经济学，这是我们的科学指导方针，药物经济学的核心是什么？今天我不可能展开来谈，简单说就是进行疗效价格的比较分析，我们叫“性价”或“效价”的比较分析，两两之间进行比较，比较层次有三方面：药品和药品之间比较；药品治疗和非药品治疗比较；不同疾病之间还要进行医学技术和医学手段的比较。

　　不管是不同药品的比较、不同手段的比较还是不同疾病之间的比较都有两点，第一，你是进行两个处理手段或两个药品疗效之差的分析，这是前提，然后才说这两者之间的价格之差有多大，综合起来形成了药物经济学的基本决策原理，就这么简单。

　　当然做起来就很复杂了，你们手上有本书，非常复杂，但原理就这么简单，在疗效之差的前提下比较价格之差。

　　在进行比较时药物经济学里有一个非常简单、非常特殊的信息，如果我们幸运的话，找到这两种比较药品，它们的疗效质量相对比较一致，或者说比较近似，这样我们就可以使用药物经济学里的第一种方法——成本最小分析。也就是说，这时我们可以使用低价胜出的法则，前提是这两者的疗效相同或近似，实乃价廉物也美，前提是疗效质量一致或相似。

　　但大多数情况下我们没那么幸运，更普遍的情况是两个药品比较后，疗效、质量不同。这时的低价胜出原则自然就失去了它的判别基础，苹果和梨怎么比呢？没法儿比，这时我们需要更深入的药物经济学研究手段，包括我们常用的“成本效益分析”，在今天的指南里也都提到了，大多数情况下我们要进行更深入、系统的成本效益分析，并且前提是我们要确定两个比较产品的疗效和质量是一致的，如果把刚刚讲的原理应用到今天的实践中考察，我提出了第二个问题：目前影响最大的双信封供应模式有什么影响？

　　左边这个是目前双信封供应模式在技术方面的具体参数，这里不需要具体地看表，我只总结一下，它积极地推动了我国医改，在这里不展开谈，你们可以在各种宣传报道里见到，把问题总结一下，左边那张表是在实际过程中使用的，每个公司要填写并投表。

　　技术里分成企业规模大小和产品品种类型，一共就给出了56分，产品到卖出卖多少钱，这部分加起来就是56分，质量、可靠性，满分10分，疗效满分4分，疗效质量加起来14分，其它的占了30分，一共是100分。

　　大家想想，如果技术标准这样评价，我可以做非常极端的假定，两类药品，A药得了满分100分，B药得了80分，14分就差在质量上，也就是说这两个产品完全一样，一个产品拿了质量疗效的满分，一个产品拿了质量疗效的零分，这是非常可能的吧？也非常合理。

　　这两个药品如果被选中，都进入到第二次价格标，我们知道A药比B药唯一就差在14分的质量上，这两者完全不同，可在价格表里这整整14分的质量和疗效之差却不再发生任何作用，这时我们比较两个药品的价格，A药20元、B药10元，后者胜出。

　　这种情况太容易发生了。

　　所以我提出了这样一个科学思考的问题，这个模式有很多积极的作用，但从发展的角度来看，它确实是一个非常初级的模式，需要完善的地方太多了，我不是在这里否定这个模式，但至少我们要以发展完善的眼光来看这个目前影响巨大的模式，提出这个建议还是非常中肯的。

　　在其它地方要开始复制这个模式时，我希望大家能够完善它，至少价廉物美这个中国人熟悉的词应该进去吧？当然，如果放在科学平面上来看待，药物经济学评判的一般法则就可以用这组图清晰地表现出来：

　　横座标是两个药品比较的效果质量之差，越往右边走越高，纵座标是两个药品比较出来的价格之差，越往上走价格差别越大，一下就可以看出四个象限，在第二象限里，这个产品效果更好、价格便宜，这样的新产品当然是首选，不用考虑，如果在这个象限里我们就不需要做科学分析，既便宜，疗效还好。

　　第四象限是疗效不如以前的还比以前的药品贵，这显然是否定区域，问题是大多数情况不在第二和第四象限，而在第一和第三象限，好一点又贵一点，这就需要你作出评价，是药物经济学研究的重点，需要我们下工夫，所以给大家提供了药物经济学指南的参考。