2009年5月27日,江西召开全省深化 医药卫生体制 改革工作会议,在全国较早启动 医改 工作。一年来,该省围绕推进基本医疗保障制度建设、执行国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和开展公立医院改革试点等5个重点领域和10大主要任务、49项工作目标,定时间,定目标,定责任,定措施,在稳步推进中积极探索创新。为此,本刊记者就江西 医改 的新举措、新方法进行了采访,期望能起到启迪和借鉴作用。

免费实施“光明.微笑”工程

江西从优先改善特殊群体健康状况入手,扎实推进基本公共卫生服务逐步均等化。2009年5月9日,该省在全国率先启动公共卫生服务项目——免费实施“光明.微笑”工程,集中时间,集中精力,集中资金,在两年内对所有具备手术适应症的白内障患者和唇腭裂患者,实施及时、免费的手术治疗。

江西省财政厅副厅长辜华荣表示,工程费用全部由省级筹措,各设区市、县市区不承担任何费用。这其中,资金来源包括:卫生部门的新农合资金、人保部门的医疗保障资金、民政部门的医疗救助资金、国际援助资金、卫生部补助的4000万中央财政资金以及由省级财政部门筹措安排的资金。

截至今年4月30日,该工程已累计完成白内障手术16.292万例、唇腭裂手术6540例,用1年时间基本完成了“一老一少”疾患群体的集中免费救治。

江西省 医改 办主任姚木根对《中国投资》表示:“在推进基本公共卫生服务逐步均等化的过程中,免费为全省具备手术适应症的白内障和唇腭裂患者实施康复手术,主要是考虑到这部分人大都家庭困难,最需要党和政府关心、帮助他们解决实际问题,是最直接、最现实的民生问题”。

试水公立医院取消药品加成

改革试点

作为公立医院改革试点的试金石,江西力图通过开展公立医院取消药品加成改革试点,为下一步公立医院改革试点探索建立3项机制。

一方面是探索建立合理的补偿机制。取消药品加成后的经费缺口通过调整部分技术服务收费标准、增设药事服务费和增加政府投入等途径解决。财政补偿资金采取上年预拨、下年结算办法,试点医疗机构2009年按2008年国家规定药品加成率(中药25%,西药15%)计算预拨资金,下一年度结算,以后年度政府补助经费根据运行情况适当调整。省级试点医疗机构所需财政补偿资金由省级财政负担;市、县级试点医疗机构所需财政补偿资金由省、市(县)级财政各负担1/2。为此,省财政每年将安排5000万元专项资金。

另一方面是探索建立规范的运行机制。加强医疗服务能力建设,深化人事分配制度改革,坚决维护试点医疗机构的公益性和社会效益原则,坚持以病人为中心,优化服务流程,规范用药、检查和医疗行为。配套进行人事、体制、机制改革,确保 医改 工作顺利进行。充分发挥试点医疗机构在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。

再一方面是探索建立科学的监管机制。根据试点医院的类别和现状,有针对性地设定了费用、效率、质量、服务4大类15个指标,作为试点工作的控制性目标和今后绩效评价的主要依据。在科学考核的基础上,将考核结果与财政补助挂钩,将财政补助资金的70%作为基数于上年年底前一次性拨付给医疗机构,其余30%作为绩效考核资金于当年年底前拨付,其中考核结果为合格以上等次的试点医疗机构按规定给予全额拨付,对考核结果为不合格的则扣减绩效考核资金。

为确保取得成效,江西省还将抓住“4个着眼点”,坚持“4个贯穿始终”,做到“4个对接”,渐进、可控、有效地推进试点工作。

多措并举

推进国家基本药物制度实施

作为 医改 的重中之重,同时也是改善群众“看病贵”问题的重要举措,江西在全省范围内较早启动实施了国家基本药物制度。2009年12月1日,该省在全省491所乡镇中心卫生院和3个设区市的所有公立社区卫生服务机构(共37个)正式启动实施国家基本药物制度试点,2010年2月底前,各试点单位已全部实施到位。

为确保国家基本药物制度能够长期有效地执行下去,江西省在机制建设和创新方面做了很多工作。

首先是建立财政经费补偿机制。财政补偿资金将按照定编医务人员数占40%、前两年卫生院业务收入占35%和基本药物实施绩效占25%进行测算分配。从2009年开始,江西省财政在市、县财政补助基础上,每年将安排专项资金(去年2.6亿元)用于乡镇卫生院在编人员基本工资发放,实现在编人员基本工资全额保障。2009年底,省、市、县财政又安排3亿元补助资金(省财政1.8亿元,市县财政1.2亿元),保障试点机构基本药物零差率销售。同时,省财政还筹措安排绩效工资专项补助资金,用于基层医疗卫生事业单位绩效工资改革。

其次,建立绩效考核机制。制定国家基本药物制度绩效考核办法,按照“核定任务、核定收支、核定补助、绩效考核”的补偿要求,以实施国家基本药物制度为重点,从公共卫生服务、医疗质量管理、群众满意度等方面,对乡镇卫生院进行考核;从工作质量、工作数量、医德医风等方面,对乡镇卫生院职工进行考核;从完成公共卫生任务、依法依规行医等方面,对乡村医生进行考核。同时,将考核结果直接与财政补助、职工个人绩效工资和乡村医生补助挂钩。从而,真正使基本药物医院愿意配,医生愿意开,病人愿意用。

再次是建立采购配送机制。对于政府举办的基层医疗卫生单位使用的基本药物,由省医药采购服务中心负责,实行以省为单位网上集中招标采购。同时,招标选择5-10家省级配送企业,并在11个设区市各招标确定1家配送企业,配送基本药物。

最后,江西省还建立了配备使用机制。在建立国家基本药物制度初期,乡镇中心卫生院和规模较大的公立社区卫生服务中心基本药物品种数量和销售额不低于药品总数和总销售额的70%,一般乡镇卫生院和公立社区卫生服务中心基本药物品种数量和销售额不低于药品总数和总销售额的80%。同时,规定3级综合医院配备的基本药物品种应不低于国家基本药物目录收载治疗性药品品种数量的95%,使用金额比例不低于15%;2级综合医院配备的基本药物品种应不低于95%,使用金额比例不低于30%;专科医院按专科特点,暂由医疗机构确定使用比例,并报省基本药物工作小组备案。将国家基本药物全部纳入 医保 报销范围,报销比例比非基本药物提高10个百分点。

国家基本药物制度实施之后,乡镇卫生院的看病人数均有增加,群众看病费用大幅度降低。但相应的,医院收入也有所降低。

南昌县蒋巷中心卫生院院长朱凤华对《中国投资》表示,从2010年1月1日开始实施国家基本药物制度,以阑尾炎手术的住院费用为例,由之前的2588元降到1816元,其中主要是药品的费用,从878元降到259.7元,减少618.3元。而在新余罗坊中心卫生院,2010年1-4月份,医院总收入151.4178万元,2009年同期252.1354万元,同比下降39.94%;其中药品收入74.5923万元,2009年同期为136.7674万元,同比下降45.46%。

在谈到医务人员对于收入降低的看法时,朱凤华表示:“大家对于政府的改革有信心,虽然目前具体的补偿操作办法还没有细化,但根据改革的方向,收入应该是增加的”。

此外,对于基本药物目录中规定的品类,朱凤华表示,80%的患者能够接受。但因为南昌县总体经济水平较好,因此部分群众会觉得药品种类不够多不够好。罗坊中心卫生院院长杨建中也表示:“目录中的药品品种偏少,医生用药选择范围较窄,特别是儿科和妇产科用药会有一些困难。有些药品比如维生素类只有一种剂型,而有些药品在基层很少使用,不利于医生临床用药。”他表示,一些不清楚情况的老百姓还会认为这是医院故意设置,没有利润的药品就不进货,有损基层医疗机构的形象。

着力破解基层医疗机构

经费补偿难题

作为江西省 医改 的特色之一,该省在破解基层医疗机构经费补偿难题上探索出了1条新路子——建立基层医疗机构多渠道补偿机制,明确了财政补偿、 医保 补偿、风险基金、激励机制、医疗服务等7个经费补偿渠道。

姚木根表示,过去财政对基层医疗机构是按项目进行补助,“可以说财政花了钱,但没有建立机制,这种补助办法是个无底洞,帐不容易算清,责任也不明确,容易走回计划经济体制的老路。而“多渠道补偿机制”有利于形成一个总体协调、机制健全、功能完善的体制机制,使政策的稳定性、可持续性和预期效果都得到提升。

在7种渠道中,“风险基金”是指从2010年开始,基层医疗卫生机构按其业务收入的2%按月提取医疗风险基金,专项用于基层医疗卫生机构医疗事故赔偿,防范债务风险。并需要在经常性支出中列支。

“激励机制”则是鼓励基层医疗卫生机构不断提高医疗服务水平,改善服务,合理创收。在核定收支、核定补助不变前提下,基层医疗卫生机构取得的利润,50%用于事业发展,50%用于发放绩效工资。

至于调整医疗服务技术收费和增设药事服务费,考虑到群众 医改 心理预期,在改革初期暂不实行,待条件成熟后再予以考虑。

探索药事服务费

医保 补偿操作办法

药事服务费作为一种新生事物,是取消医院15%的药品加成后,对因此而产生的医院收入损失进行补偿的一种新办法。《国务院关于深化 医药卫生体制 改革的意见》“对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点,引导医院合理用药”中,首次提出药事服务费这一新概念,其关键是要规范,引导医院合理用药。

目前,江西探索 医保 补偿药事服务费的具体操作办法是:对基本 医疗保险 门诊医疗费用的结算和目前对基本 医疗保险 住院费用按项目结算医疗费用的统筹地区,设立 医疗保险 药事服务费项目,药事服务费暂按参保人员在基层定点医疗机构基本药物(含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品)使用总量的15%,通过购买服务转换机制的方式,纳入 医疗保险 支付范围,由基本 医疗保险 基金按规定审核结算,逐月拨付到基层定点医疗机构,上月结算资金应在次月10日前拨付到位;对实施总额预付、定额结算、按病种结算和按人头付费的统筹地区,可综合考虑医疗服务和药品费用付费,由 医疗保险 经办机构在与定点医疗机构签订 医疗保险 服务协议书时,建立谈判机制,通过总额预付、定额结算、按病种结算或按人头付费等相关付费方式,实现 医疗保险 补偿;通过购买服务,促进机制转换等办法,如增加购买居民检查、治疗等项目,实现 医疗保险 补偿。

此前,有部分患者和专家质疑“药事服务费”是“变相增加患者负担”,而实际上,提出这一概念的意义在于通过鼓励医疗机构和医务人员使用有效、价廉的基本药物,从而降低患者药品费用,减少医疗费用总额。

因此,该项措施应该更多强调医院和医务人员合理用药的重要性,并且将药事服务费的收取标准与合理用药有效挂钩,才能真正发挥其作用。