政府主导就是中国医改的路径选择吗？
朱中原
事实上，关于中国医疗体制改革的争论，早在几年以前就开始了。政府主导和市场主导是争论中的两大派别。很多人将“看病贵，看病难”归咎于医疗改革的市场化路径，再加上去年国务院发展研究中心的一份研究报告得出了“市场化医疗改革基本不成功”的论断，这一论断的出笼，加深了民众对现行医改模式的不满与批评。而今年以来，中央高层又一直在酝酿新的医改方案，先是卫生部放出风说即将实行医疗体制的英国模式，即实行全民医疗，再就是卫生部随后又有人出来发言说，并未有实行英国模式一说，后又说要实行英国模式（全民医疗和政府主导）和美国模式（市场主导）并重的医疗体制，但稍后相关部门又有人出来辟谣说，即将实行的医疗模式，既不是英国模式，也不是美国模式，而是中国模式，但是，这一说法显然是相当含混的。所谓的中国模式，其实就是所谓的政府主导加全民医疗的英国模式。
很显然，政府主导下的全民医疗体制已经成了官方的医改路径。但是，这一选择是否真正适合中国国情？恐怕未必如此。要理顺中国医疗体制及“看病难，看病贵”的问题，必须搞清以下两个最为根本性的问题：
一是中国医疗体制存在的根本问题是什么？到底是市场化之过还是垄断性之过？这个问题是解决医改路径之争的关节点。导致“看病贵，看病难”的根本原因真的是市场化之过吗？恐怕并非如此。市场化仅仅是医疗药品器材在资源配置及竞标上依赖于市场竞争而非政府拍板或垄断竞争，但并不涉及公立医院所推出的一系列有损医疗公平的暴利措施。公立医院的非盈利性与走市场化路径完全是两码事。市场化的根本目的就是为了要打击一些大的公立医院的垄断性特征。事实上，正是公立医院的垄断性特征才打破了医疗市场的自由、平等性竞争，特别是一些大的公立医院和大的制药商互相勾结，垄断药品市场，再加上药品流通环节的增多，一方面导致药价高企，另一方面导致广大中小民营医院不能平等地参加市场竞争，失去了市场资源，处于劣势地位，这样，老百姓就宁愿选择价格高一点的大医院而不会选择小医院。很多人将药价高企归罪于是市场化惹的祸，认为是医院实行市场化以后，将盈利作为自己的唯一目标而丧失了公益性，再加上医生收受高额回扣成风，将矛盾更加激化。事实上这种说法是不能成立的。医院盈利与否这仅仅是经营机制的问题，公立医院同样可以盈利，私立医院同样也会赔本，关键的问题是，如果说以提供公共服务为宗旨的公立医院的资源是通过其垄断地位来获得的话，那么，无论是其是否盈利，都是有损社会公平的，而这样的结果恰恰是导致了“看病贵，看病难”；如果说公立医院的盈利是通过公平、自由的市场竞争而获得的，那么这就应该是无可厚非的。公立医院的盈利与私立医院的亏本是垄断管制的结果而非市场竞争的结果，这是搞清中国医疗体制弊端的关节点。
二是中国的医疗财政分配制度及医疗福利体制的问题。如果说医疗垄断是导致“看病贵，看病难”的体制性障碍的话，那么，医疗财政分配、医疗福利及公共医疗保障的缺位，就是导致“看病贵，看病难”的政策性障碍。事实上，自改革开放以来，中国的农村卫生医保覆盖比率不足30%，而城市医保覆盖比率不足60%。事实上，中央政府在医疗保险及公共卫生方面的财政分配，一直存在着偏向，事实上，能够享受到优越医疗保障及福利待遇的人，基本上都是政府官员、公务员、企事业单位中高层管理者、国有垄断行业的职工、有较多社会财富的企业家、老红军、老干部以及其他社会精英，等等，事实上，这些群体基本上处于社会的中上层，而处于社会底层的弱势群体是无法享受到医疗保障待遇的。正是这一政策性的障碍，导致了所谓的“看病难”问题。尽管中央现在已经加大了对农村及城市中下层社会群体的医疗保障力度，但是，如果财政分配制度没有得到根本性的改革的话，那么长期以来所积累的弊端就很难在短时间内得到扭转。
靠政府主导的医疗模式，其实无非就是强调政府在医疗改革中的调控角色和威权力量。在当前的形势下，强调政府的角色显然是很有必要的，但是关键的问题是，政府究竟应该在医疗体制改革中具体做哪些工作？如果说政府在医疗财政制度、收入分配制度、医疗卫生保障制度、医药市场监管等方面发挥主导角色，那么，这对于医疗体制的顺利运行将是十分有益的；但是，如果说政府是以自己的意志强行代替市场行为去进行医疗资源配置，那么这无异是政府管制与垄断的继续加强，与改革的初衷是南辕北辙的，也会增加医疗的成本，可能会继续加重“看病贵，看病难”的问题。
另外，所谓的政府主导下的“全民医保”只不过是一个美丽的画饼而已。真正意义上的全民医疗是很难实现的，因为，在现有的政府体制下，即使是中央的全民医保款项落实到了政策与文件上，但是也很难到达全民手中，而是被地方政府或基层政府截留了，这样，所谓的全民医保，就恰恰可能演变成地方政府及基层政府的公款基金。