最近，笔者看了一位朋友转给我的，关于由一地方学术团体主办的纪念我国医保改革20周年座谈会的报道，在座谈会上原国家有关部门的领导对“两江”医改试点和国务院44号文件作了评价和回顾。
有位群友对我说，熊教授，您也是当年九江医改办负责人，也直接参与了两江医改试点方案的调研和实施，也一直在关注当年的44号文件，在纪念全国医保改革20周年之际，也应发点感言。
两江试点已过去多年，已成为历史，许多事情已淡忘，本不想再提它。但当看到有些对两江试点和44号文件不客观、不全面的总结和评价后，也感到担忧：因为只有准确、客观的总结过去，才能正确、有效的引导当前和未来；反之，就有可能误导我国当前和未来的医保改革工作。出于对我国医保改革的历史、现在和未来负责的态度，深感自己应当说点什么。
一、两江试点和44号文件有成功经验，更有失败教训，无论成功还是失败都要正确面对
所谓两江医改试点就是江西九江和江苏镇江的全国医改试点。试点方案是由当时的国务院领导牵头，由众多国家相关部门参与制定的，业务把关应当是国家有关行政主管部门的领导。
九江试点方案的实施，开始是以当地政府“两医”部门（即主管医保的劳动局和主管医疗的卫生局）为主，但“两医”部门为争夺医保的管理权和经办权，从政策制定到组织实施经常吵得不可开交（就像后来制定国家新医改方案和讨论全国“三保合一”的情况差不多）。这让当时的市领导很头痛，所以决定将试点工作由市体改委牵头，因为市领导考虑到体改委没有自己的部门利益。
九江的医改试点是1994年下半年开始调研和制定方案。试点方案的实施是从2015年1月正式开始，而试点的结束时间却不得而知。因为当时的国家医保主管部门既没有召开总结会议，九江医改办也没有接到上级主管部门任何试点结束的通知。最后有点不了了之的感觉。
本人认为，九江医改试点，既有成功的经验，更有失败的教训。
九江试点成功经验主要体现在将我国多年来计划经济体制的公费和劳保医疗制度，顺利的过渡到能适应社会主义市场经济体制的社会医疗保险制度。此后在44号文件的推动下，逐步将医保的覆盖面扩大到了全体国民。这一成功经验得益于当年的国务院领导和各级地方党委、政府，以及包括医保和医疗在内的各级政府相关部门的领导和同志们付出的艰苦努力。
九江试点的失败教训主要表现在试点期间的医保费用完全失控：1995-1998年的4年期间，费用增幅每年以两位数递增，共超支医保统筹基金4251.29万元；1999年开始与44号文件接轨，医保费用仍然居高不下，1999-2000年统筹基金仍超支1058.61万元，其中2000年超支690.36万元。1995-2000年6年共超支统筹基金5309.90万元（以上数据仅为市直单位，不包括各县区）。当时据说，镇江的医保费用超支比九江还要严重。
九江由于费用严重超支，导致恶性循环：因医保基金严重超支，医保经办机构无力支付定点医院的医保费用；由于医院得不到医保费用只能拒收医保病人；由于医保病人有病得不到治疗便到市政府上访；上访人多了，市领导必然会批评医保部门领导工作不力；医保部门领导也感到很委屈。总之，最终导致医、患、保、政府各方都不满意。
在这种十分无奈的情况下，当时的九江市医保主管部门主要领导接受了本人的建议，于2001年采用了类似现在深圳罗湖和安徽天长的医保按人头付费等相关作法（其实这就是当时的科技部国家软科学研究项目）。这一年，在医保筹资水平下降的情况下（由前6年的双基数筹资降为单基数筹资，而且缴费比例也由职工工资11%降为10%），医保统筹其金出现了6年后的首次结余，共结余统筹基金514.07万元（还未包括市直企业职工医院结余的统筹基金）。统筹基金结余率为35.6%，与2000年相比，参保职工人均年医保统筹费用支出降幅为43.3%。九江医保机构将2001年结余的费用在2002年初全部补贴给2001年的大病和重病患者。同时医疗服务质量也有明显提高。1995-2000年，参保患者对医疗质量每年均有投诉，平均每年114人，最多一年高达361人，而在2001年却首次实现了患者0投诉。中国劳动保障报在2002年5月23日报道：“九江市经过逐步调整，终于在2001年底，实现了医疗保险‘三满意’：职工满意、医院满意、政府满意”。
九江市医保部门本想将2001年的新医保模式在2002年继续推行下去，可是他们既得不到当地卫生主管部门的支持，也得不到国家医保主管部门的支持。尽管他们作了极大的努力，但最终经行政干预而被迫终止。
为什么当地卫生主管部门不支持？是因为过去一直是实行医保按项目付费，医保定点医院没有任何压力；而在实行按人头付费后，医院的压力必然加大，因为管理不好就有亏损的可能，所以有部分医院极力抵制，并向其行政主管部门寻求支持。由于定点医院基本上都是公立医院，在管办不分的医疗体制下，卫生主管部门必然会帮医院说话。事实上2001年运行结果，除个别医院因管理不善有亏损外，其它医院均有不同的利润。尽管在前6年，按人头付费让医院通过过度服务获得较多的收入，可是因医保基金大量超支，政府支付不起医院的保费，那么也只能是“丰产不丰收”。所以医院总体上，2001年比前6年的收入更高。国家医保主管部门为何不支持，后面会有详细介绍。
两江医改是试点，既然是试点就必然有两种结果：要么成功，要么失败，所以失败也很正常。失败并不丢人，但千万别在失败后欺上瞒下，报喜不报忧，更不能不仅不从失败中汲取教训，反而拒绝和扼杀别人的成功经验。
二、两江试点和44号文件在医保费用控制上犯有方向性错误，今后必须引起为戒
九江从1995-1998年两江试点，再到1999-2000年执行44号文件，医保费用年年严重超支，最终导致职工、医院、政府和医保部门自己都不满意，而只有2001年试行了新医保模式后却实现了职工、医院和政府“三满意”（当然医保部门自己也满意）。为什么会出现以上两种完全不同的结果？
本人认为，从两江试点到44号文件，在医保控费问题上都犯有原则性和方向性错误：把费用控制的着力点放在需方（患者），而不是供方（医院和医生）。
稍微有点业务常识的人都知道，医疗消费与其它消费不同，其它消费的主动权是在需方（消费者本人），而医疗消费的主动权却是在供方。可是从两江试点到全国40多个城市扩大试点，再到44号文件制定和实施的整个过程，却一直贯穿着医保“费用分担制”的理念和方法：试图通过增加患者的看病负担来增强患者的费用意识，从而达到降低医保费用风险的目的。
比如，两江试点，当时从业界和学界都把它称之为“三段通道”医保模式。所谓“三段通道”就是参保人看病，先用自己的个人账户资金（即第一段），用完个人账户资金再由患者个人支付一定费用（即门坎费，也就是第二段），最后进入社会统筹（即按比例使用统筹基金报销，也就是第三段），从第一段到第二段再到第三段是相通的。由于“三段通道”模式有让患者门诊进入统筹基金报销的通道，为避免患者门诊给统筹基金带来风险，1998年出台的44号文件便把这个通道给堵死了，所以当时业界和学界把44号文件称之为“板块”医保模式。也就是患者的门诊费用再多，在用完个人账户资金后只能完全自己掏钱，而只有住院才能使用统筹基金报销。44号文件的这一作法，不仅不能有效控制不合理费用，而且还导致大量的门诊患者为了有报销，而不得不挂床住院，同时导致不少大费用慢性病患者不堪重负。所以近年来，许多地方对44号文件的这一作法作了较大的调整。
无论是“通道”模式还是“板块”模式，患者要想得到报销，必须得先“过五关斩六将”：除按比例自付费用外，还有“起付线”、“封顶线”和“三个目录”等种种限制。所以看似患者的医保报销比例不低，可是个人支付的费用并不少。由于患者的个人费用负担较重，必然会导致不少患者“小病拖，大病扛”，这也能在一定程度上而达到降低医保基金风险的目的。这也许就是“费用分担制”最能发挥作用的地方。
由于医疗消费的主动权在供方，试图通过加重需方负担来降低医保基金风险的作法，这就好比“老子得病逼儿子喝药——既无理也无效”。所以，医保“费用分担制”并不符合医疗保险的客观规律，更谈不上是支撑医疗保险的所谓支柱。
之所以2001年九江采用的新医保模式能取得“三满意”效果，正是因为当年的九江医保主管部门，严格遵循医疗保险的客观规律，将控费的着力点由需方转向供方，建立了以供方为主的供需双方激励和约束机制。
2001年九江的新医保模式实行的是“供方付费制度”（即医院“点菜”由医院自己“买单”制度），并取得成功。这就用事实证明，并非只有“第三方付费制度”才符合医疗保险客观规律，才是支撑医疗保险的三大支柱之一。
三、要实现“医保的初心和使命”，必须从克服部门保护主义和管办分离开始
为何当时两江试点和44号文件把控费的着力点放在需方，而不是供方？其实原因很简单：是管办不分的医保管理体制导致的部门保护主义所致。
如果要将医保控费的着力点由需方转向供方，方法当然是医保支付方式的改革与创新。可是从两江试点到扩大到40多个城市试点，再到44号文件，对医保支付方式的改革与创新只字未提。如果说两江试点是经验不足，那么在后来的全国40多个城市扩大试点的通知和44号文件中依然只字未提，那就另当别论了。
为何当时医保部门一直不重视医保支付方式改革与创新？
这是因为只有继续沿用计划经济公费医疗的费用支付方式才能继续保留医保经办机构和行政主管部门的既得利益。公费医疗的费用支付方式基本上都是按项目付费，而按项目付费所形成的利益格局是：由医院“点菜”，让别人（即患者、政府和企业）“买单”。因是别人“买单”，医院就有可能乱“点菜”，那么就必须由医保经办机构“签单”把关。而如果采取类似现在罗湖和天长的按人头付费，政府把费用都按人头包干给了医院，就是让“医院自己‘点菜’自己‘买单’”，那么医保经办机构“签单”就没有必要了。由于医保经办机构与医保行政主管部门是父子关系，如果儿子没有“签单”权（没有权也就没有了利），老子的利益也会受损。
可是按项目付费必然会导致医保费用过快增长，给一些地方的财政带来沉重压力，无法向当地政府交差，因而全国不得不普遍采用一种简单、粗暴的医保支付方式——总额预付。该支付方式虽然不能遏制医保基金的浪费和流失，同时有推诿病人等弊端，但它操作简单，能有效控制医保基金超支，避免给财政造成压力而不被政府问责，尤其是还能让医保部门有医保总额控制指标的分配权，因而一直受当时医保部门的青睐。
可以由于上海、保定和长沙等不少地方的医院因采用总额预付后，出现了严重的医院推诿医保病人事件并被媒体报暴光后，总额预付在全国广受诟病。
随着罗湖和天长医共体模式被国家所重视，并在全国推广后，该模式中的关键措施——按人头付费现已得到了广泛认可。可是当年的国家医保主管部门对按人头付费一直持排斥态度。
我记得在1999年，应合肥市政府的邀请参加了一个学术会议，当时在会上我提出了类似现在罗湖和天长模式中按人头付费的等相关思路。会后有一位安徽淮北市的医保部门领导与本人私下交流时说，本人的思路很有价值，但要实施会很难。我说为什么？他说他在一次全国高层医保会议上也提出过类似建议，可是当时主持会议的领导打断他的话说：如果把医保费用都交给医院去管理，那么你们这些人今后去管什么？言下之意，如果医保高层不支持，一切只能是空想。后来的事实完全证实了他的忠告：在此后很长时间，有关医保按人头付费的文章，在当时的国家医保部门控制的媒体均不予刊登。有的媒体不小心刊登了，主编也会受到批评，甚至被扣发奖金。
还有一位九江医保部门的朋友告诉本人，国家医保主管部门曾派调查组到九江考察2001年实行新医保模式的情况，因发现该模式中有按人头付费，调查组在临别时向九江医保部门领导指示：该模式仅限于学术研究，不得用于实际操作。
其实在全国医保系统内都清楚：之所以一直排斥医保按人头付费，只是因为它会伤害医保部门的既得利益，并非是操作上有困难。因为虽然采用医保按人头付费需要相应的条件，比如需要当地有由若干社区医疗机构与大医院组成的紧密型综合性医疗集团。这种医疗集团可以像罗湖和天长一样，先组建；也可以采用按人头付费及其相关配套措施，通过优胜劣汰整合医疗资源的方式再组建医疗集团。所以怕影响部门利益是排斥按人头付费应用的主要原因，这已是医保系统内公开的秘密。
客观的说，政府有部门利益和部门保护主义不足为怪，政府的医保部门是如此，政府的其它许多部门也是如此。因为无论是政府部门的领导还是一般工作人员，他们都是人，并不是神，人都会有私心。所以政府部门在出台政策和措施时，当群众利益与部门利益发生冲突时，都有可能首先保护自己的部门利益。要让政府部门克服部门保护主义，最有效的方法并不是思想道德教育，而是切切实实的落实中央十八届三中全会的简政放权和管办分离精神。只有这样才能割断其中的利益链，让政府部门客观、公正的制定政策和措施，全心全意为人民服务。
四、对国务院机构改革后的各级医保局充满期待，坚信全国医保改革将会取得突破性进展
自国务院机构改革，新成立了国家医疗保障局，并任命了年富力强的领导班子成员，地方各级医疗保险管理机构也已相继成立后，广大城乡居民和城镇职工对新成立的各级医疗保障局充满着期待，坚信我国今后的医保改革一定能取得突破性进展。理由是：
第一，通过顶层设计，现已将过去的“九龙治水”变成了“一龙治水”，国务院赋予了各级医保局更多的权力。权力大了，责任和压力也更大了。过去“九龙治水”时，政府部门把大量的精力用在争权上，而今后必然会把精力集中在探索高质、高效的医保管理方法上，把精力集中在让广大人民群众的医疗健康保障获得感上。
第二，中央高压反腐现已成常态化，以权寻租的成本和风险也越来越大。权力也是一把双刃剑，用得好，能为百姓谋利，也能保自己一生平安；如用得不好，也会给自己，甚至家人和亲友带来终身遗憾。所以政府部门从领导到普通工作人员，今后都会把该用的权必须用好和用到位，不该用的权都交给市场，认真落实中央的“放管服”改革精神。
第三，从本人近期对有关省市的医保调研情况看，已有不少地方正在逐步实行医保管办分离，比如有些地方因受人员编制和业务能力的限制，已将包括基本医疗保险在内的社会医保业务完全委托给了商业保险机构经办，政府则把精力集中在医疗保险服务质量的监管上。
第四，我们的医保人也越来越明白，让患者看病真正不贵不难，这不仅仅是普通老百姓的期待，也是我们医保人自己的愿望。也许医保人眼前看病有些方便条件，但任何人也不能保证一辈子能呆在现有岗位上。当自己退休或组织调动离开现有岗位时，必然同样会感受到让患者看病真正不贵不难是何等的重要（我有一位曾是市医保部门领导的朋友，退休后因身体不好常去医院。因不在位，过去的照顾已不复存在，看病一样需要老老实实排长队，一样不得不接受不必要的过度医疗）。所以，局部利益必须服从全局利益，眼前利益必须服从长远利益，这应当是我们医保人的眼光和境界。
也许上述四个理由正是推动我国当年和未来医保改革与创新的动力，在“三医”（即医保、医疗和医药）中，医保是关键和核心，只要医保工作搞好了，就能带动其它“两医”健康、快速发展，那么也就没有人再把医改说成是世界性难题了。
文章来源：https：//mp.weixin.qq.com/s/eRR7LPVhsQn_3QmsqrIPmg
附：九江市2001年试行科技部的国家软科学研究项目的报告内容：
https：//mp.weixin.qq.com/s/AXbdjlclhoFq94ykqm_Ihg