付费方式改革是破解我国医疗体制困局的关键。本文从主体、目标、路径、条件四个方面的分析医疗保险付费方式改革的关键问题，力图为医疗保险付费方式改革提供建设性意见。
1 付费方式改革的关键问题
1.1 改革主体的功能从社会保障部门“单头”推动医疗保险付费方式改革，扩展到社会保障部门和卫生行政部门“分头”推动医疗保险付费方式改革。由于卫生行政部门既管医疗机构又管合作医疗，所以付费方式改革既然注重“补偿”功能，又注重“控费”功能。但是，由于角色不清，而且医院代表的角色重于患者代表的角色，卫生行政部门推动的医疗保险付费方式改革难免演变为医疗机构补偿机制改革，其控制医疗费用的效果将大打折扣。由于社会保障部门只管医疗保险不管医疗机构，所以付费方式改革注重“控费”功能，但忽视“补偿”功能。因此，无论是卫生行政部门推动付费方式，还是社会保障部门推动付费改革，均难免陷入补偿和控费的两难困境。解决两难困境的根本途径在于重塑卫生行政部门和社会保障部门的功能定位。对卫生行政部门而言，关键是通过管办分开的改革提高卫生行政部门的中立性，即从公立医院的利益代表转变为医疗机构的行业主管；对社会保障部门而言，关键是通过委代关系的重构增强社会保障部门的代表性，即从医疗费用的支付者转变为医疗服务的购买者[2]。
1.2 改革目标的定位控制医疗费用是付费改革的重要目标，但不是付费改革的唯一目标。付费方式的目标呈现一种升级化的趋势。第一阶段为“提高报销水平”，主要体现为医疗保险机构注重医疗费用的分担，但不注重医疗费用的控制；第二阶段为“降低医疗费用”，主要体现为医疗保险机构既注重医疗费用的分担，又注重医疗费用的控制；第三阶段为“减轻医疗负担”，主要体现为医疗保险机构虽注重医疗负担的降低，但不注重医疗质量的保障；第四阶段为“享受质优价廉”，主要体现为医疗保险机构既注重医疗负担的降低，又注重医疗质量的保障。换言之，医疗保险付费方式改革将经历需方付费方式改革向供方付费方式转型的第一阶段（分担），后付费方式向预付费方式转型的第二阶段（分担+控费），预付费方式向预付费制度转型的第三阶段（减负），预付费制度向预付费机制转型的第四阶段（减负+保质）。
1.3 改革路径的选择医疗体制、医疗体系和医疗改革是付费方式改革路径的决定因素。首先，医疗体制决定付费方式改革的方向。若医疗体制是行政化和公立性的医疗体制，则付费方式适宜采取后付费方式。这是因为，行政化和公立性医疗体制已经承担了医疗费用的始端控制功能，需要的是一种终端分担医疗费用的付费方式，而不是一种始端控制医疗费用的付费方式。若医疗体制是法人化和竞争性的医疗体制，则付费方式适宜采取预付费方式。这是因为，法人化和竞争性医疗体制既具有增强医疗效率的优势，也存在抬高医疗费用的缺陷，所以所需要的付费方式是一种可以控制医疗费用的付费方式。其次，医疗体系决定付费方式改革的内容。付费方式的选择必须与医疗机构的功能一致，按人头预付费方式适配门诊医疗机构，因为其可以形成“主动预防”的激励机制；按病种预付费方式适配住院医疗机构，因为其可以形成“积极治愈”的激励机制；按总额预付费方式适配由门诊和住院组合而成的综合医疗体系，因为其可以形成“健康管理”的激励机制。最后，医疗改革决定付费方式改革的实施。医疗保险预付费方式控制医疗费用的主要机制，是让医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式。在“以成本为中心”的经营模式下，医疗机构以降低医疗服务成本为盈利模式，而不是以扩大医疗服务收入为盈利模式。对医疗机构而言，降低医疗成本既可以采取减少医疗服务的途径，也可以采取实施健康管理的途径。到底选择何种途径，往往取决于医疗体制。在公立垄断和行政保护的医疗体制下，医疗机构更多地采取减少服务的途径降低医疗成本。正是因为如此，我国的医疗保险付费方式改革出现一个困局：哪里有医疗保险付费方式改革，那里就有医疗机构推诿病人。要让预付费方式下的医疗机构采取健康管理的途径降低医疗成本，根本办法是政府与公立医院的“管办分开”，一方面使政府从医疗机构的“总院长”转变为医疗机构的“总行长”（提高监管能力），另一方面使公立医院从医疗服务的垄断者转变为医疗服务的竞争者（构建竞争机制）。
1.4 付费方式与经办机制的关系医疗保险付费方式改革从医疗保险付费方式“单兵突进”的第一阶段，扩展为医疗保险付费方式与医疗保险经办机制“联合作战”的第二阶段。后付费方式向预付费方式转变是医疗保险付费方式改革的基本方向。医疗保险预付费方式不仅是一种医疗费用的控制机制，而且是一种医疗质量的监控机制。然而，医疗保险预付费方式本质上是一种代理人支付机制。所谓代理人支付机制具有两层含义，一是医疗保险机构不是“花自己的钱”支付医疗机构的医疗费用，而是“花公家的钱”支付医疗机构的医疗费用。这种花钱机制决定了医疗保险机构必然缺乏动力控制医疗费用，因为医疗保险机构不会因为医疗费用高付出代价，也不会因为医疗费用低而获得好处。 二是医疗保险机构不是“为自己”购买医疗机构的医疗服务，而是“为患者”购买医疗机构的医疗服务。这种导向机制决定了医疗保险机构必然缺乏动力监控医疗质量，因为医疗保险机构不会因为医疗质量低而付出代价，也不会因为医疗质量高而获得好处。可见，代理人支付机制让医疗保险机构既缺乏动力控制医疗费用，又缺乏动力监控医疗质量。这种控费和保质动力的缺乏必然对医疗保险机构控费和保质功能的发挥产生“釜底抽薪”的负作用。为了让医疗保险机构既“能”控制医疗费用和监控医疗质量，又“愿”控制医疗费用和监控医疗质量，医疗保险经办机制改革势在必行。医疗保险经办机制改革，一是要将“行政化”的医疗保险经办机制转变为“法人化”的医疗保险经办机制。行政化经办机制向法人化经办机制的转变是为了让医疗保险经办机构的切身利益与控费效果挂钩，从而增强其控制医疗费用的动力。二是要将“垄断性的医疗保险经办机制转变为竞争性的医疗保险经办机制。垄断性经办机制向竞争性经办机制的转变是为了让医疗保险经办机构的切身利益与保质效果挂钩，从而增强其监控医疗质量的动力。
1.5 付费方式与医疗体制的关系医疗保险付费方式改革从医疗保险付费方式“单边改革”的第一阶段，扩展为医疗保险付费方式与公立医院体制机制“联动改革”的第二阶段，再深化到公立医院体制机制与医疗保险付费方式“协同改革”的第三个阶段。（1）在第一阶段，医疗保险主要唱“独角戏”，医疗保险机构一心控制医疗费用，不管这种医疗费用的控制会不会导致医疗收入骤减的后果（对医院不利），不管这种医疗费用的控制会不会导致医疗质量降低的后果（对患者不利）。这种医疗保险付费方式改革不仅受到医疗机构的反制，而且受到广大群众的质疑。（2）在第二阶段，医疗保险主要唱“配角戏”。具体体现为，公立医院改革以破除以药养医体制为主目标，以取消药品加成为切入点。公立医院取消药品加成后占据“半壁江山”的药物收入减少，为了弥补政策性亏损，医院必须采取两大措施，一是提高医疗收费价格，二是扩大医疗收费项目。提高医疗收费价格和扩大医疗收费项目都不仅会推高医院的医疗费用上涨，而且会加重患者的医疗费用负担。于是，控制医疗费用和分担医疗费用成为医疗保险付费方式改革的两大内容。这要求医保机构，一方面通过强化需方付费方式的办法分担医疗费用：提高补偿比例以减轻患者医疗费用负担；另一方面通过改革医疗保险供方付费方式的办法控制医疗费用：采取预付费方式以控制医院的医疗费用上涨。可见，医疗保险付费方式改革是为了配合公立医院破除以药养医体制。（3）在第三阶段，医疗保险主要唱“主角戏”。医疗保险付费方式改革配合公立医院改革，有利于确保公立医院改革的成功。但是，这种付费方式改革对公立医院而言，只能强化政府对公立医院行政管制，只能固化公立医院对医疗服务市场的垄断地位。这不符合公立医院改革“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和费营利性分开”的基本要求，也不符合《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》关于市场决定资源配置、公立医院去行政化、提高政府治理能力的精神和要求。这种付费方式改革对医疗保险而言，只能强化医疗保险的被动付费者角色，而不能形成医疗保险的主动付费者角色，更不能形成医疗保险的服务购买者角色。这不符合医疗保险是广大参保人“经纪人”的角色定位，也不符合“供求围绕需求转”的市场规律。在这种情况下，医疗保险付费方式改革必须根本转向：以医疗保险付费方式转变推动医疗服务价格机制转变，以医疗保险付费方式转变推动医疗资源配置机制转变，以医疗保险付费方式转变推动医疗行为激励机制转变，以医疗保险付费方式转变推动医疗机构补偿机制转变，以医疗保险付费方式转变推动医疗体制改革模式转变。
2 小结要成功推进医保付费改革需要注意四个问题：
一是在改革主体的功能方面要均衡补偿和控费的关系。医保付费改革必须平衡补偿和控费的关系，只有既给医疗机构充分补偿又让医疗机构积极控费，才能既解决群众看病难的问题又解决群众看病贵的问题。由于受到部门利益和角色定位的影响，卫生行政部门推动医保付费改革往往存在重补偿轻控费的问题，社会保障部门推动医保付费改革往往存在重控费轻补偿的问题。因此，由卫生行政部门推动的付费改革（新农合），要处理好补偿和控费的关系，切忌为了补偿而忽视控费；由社会保障部门推动的付费改革（职工医保+居民医保），重点是处理好控费和补偿的关系，切忌为了控费而忽视补偿。
二是在改革目标的定位方面要兼顾控费、报销和保质的关系。从宏观方面，医保付费改革要处理好控费和报销的关系，控费从“始端”上控制医疗费用，报销从“终端”上分担医疗费用，两者合力才能切实减轻群众的疾病经济负担；从微观方面，医保付费改革要处理好控费和保质的关系，控制医疗费用是为了解决“看病贵”的问题，实现医疗公平的目标；保障医疗质量是为了解决“看病难”的问题，实现医疗公平的目标，控制医疗费用和保障医疗质量并重才能实现公平和效率均衡，看病贵和看病贵兼治。
三是在改革路径的选择方面要关注付费方式和医疗体制的匹配性。首先，付费方式选择的依据是医疗体制。后付费方式适配行政化和公立性医疗体制，预付费方式适配法人化和竞争性医疗体制。目前付费改革的最大问题莫过于力图对行政化和公立性医疗体制采取预付费方式。其次，预付费方式的选择依据是医疗体系。医疗体系可以分为整合性的医疗体系和分裂性的医疗体系。对整合性的医疗体系适宜采取按人头付费方式或按总额付费方式，若整合性的医疗体系是垄断的，则对其适宜采取按总额付费方式；若这个整合性的医疗体系是竞争的，则对其适宜采取按病种付费方式。对分裂性的医疗体系适宜采取按人头付费方式和按病种付费方式，对基层医疗机构适宜采取按人头付费方式，对综合医疗机构适宜采取按病种付费方式。最后，付费方式改革要注意权变性和系统性，所谓权变性是指付费方式要依据医疗体制和医疗体系的转变而转变，所谓系统性是指承担不同功能的付费方式必须联动推进，例如对住院医疗服务采取按病种付费方式和对门诊医疗服务采取按人头付费方式应该同步进行。
四是在改革条件的保障方面要达成付费方式、医疗体制和管理体制的协同性。医疗保险付费方式改革不是医疗保险支付方式改革。换言之，医疗保险付费方式改革不仅是技术层面的改革，更主要的是体制层面的改革。这个体制层面的改革，不仅包括“后面”经办机制的改革、“对面”医疗体制的改革、“上面”管理体制的改革。体制机制的协同联动是付费方式改革成功的关键。当然，体制机制和付费方式不是一种单向关系，而是一种双向关系。一方面，体制机制可以保障付费方式改革；另一方面，付费方式可以推动体制机制改革。以医疗保险付费方式带动医疗保险经办机制法人化和竞争性改革并对动医疗服务体制机制法人化和竞争性改革，是医疗保险付费方式改革的重要目标。
参考文献
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